Обзор нейроаксиальной эпидуральной заболеваемости. Клинический опыт более 8000 случаев в одной клинической больнице

Christie M. Cameron, David A. Scott,
Wendy M. McDonald, Michael J. Davies

Введение: истинная частота серьезных нейроаксиальных осложнений - эпидуральной гематомы или абсцесса, связанных с послеоперационной эпидуральной инфузией все еще остается не определенной, отчасти вследствие неоднородности при мультицентровом сборе данных.

Методы: за 16-летний период «службой острой боли» (СОБ) были собраны проспективные данные. СОБ была основана в большом третичном клиническом учреждении с не-акушерской общей хирургической популяцией.

Результаты: за этот период 8210 эпидуральных катетеров были введены для послеоперационной анальгезии и 32 сканограммы - компьютерная томография или магнитно-ядерный резонанс - были выполнены для исключения возможных нейроаксиальных осложнений. Из них были диагностированы две спинальные гематомы (1:4105) и шесть эпидуральных абсцессов (1:1368). Только у одного больного потребовалась хирургическая декомпрессия. Ни у одного пациента не было отмечено длительных неврологических последствий. За прошедшие 6 лет частота исследования и диагностики эпидурального абсцесса уже возросла. В общем, сочетанная частота эпидурального абсцесса или гематомы составила 1:1026, (0,1%; 95% доверительный интервал 0,04-0,19%) с необходимостью оперативного вмешательства в 1 случае на 8210 проведенных методов (0,01%; 95% доверительный интервал 0,0-0,07%).

Выводы: спинальная гематома была очень редким осложнением (< 0,05%). Эпидуральный абсцесс был также редким (< 0,1%), но потенциально опасным осложнением. Ранняя диагностика с помощью магнитно-резонансного сканирования у пациентов с соответствующими клиническими признаками до развития неврологических симптомов дает возможность проводить консервативную терапию в большинстве случаев и может помочь предотвратить развитие серьезных неврологических последствий.

Эпидуральный абсцесс или гематома являются редкими, но потенциально серьезными осложнениями эпидуральной катетеризации, хотя истинную частоту этих осложнений определить трудно. Частота, указанная в литературе, широко варьирует [1-7]. Часто эти данные трудно экстраполировать на общую хирургическую популяцию. Причины вариабельности данных заключаются в типе исследуемых популяций, методах сбора данных и сделанных предположениях, а также в продолжительности катетеризации, различиях клинической практики и необходимости большого числа обследуемых пациентов для определения частоты редкого события.

Опубликованные исследования часто включали акушерские эпидуральные методы, пациентов с хронической болью и/или спинальную анестезию с однократным введением и эпидуральные процедуры [1]. Эти данные нельзя обобщать на обеспечение по поводу послеоперационной острой боли с длительной эпидуральной катетеризацией в течение нескольких дней. При обеспечении по поводу острой боли популяции, не включающей акушерских пациентов, Phillips с соавторами [ 4] сообщили о частоте эпидурального абсцесса равной 0,125% (3 случая у 2401 пациентов за 5-летний период). Здесь не было акушерских эпидуральных абсцессов, так что комбинированная частота, включающая акушерских пациентов, была более благоприятная, на уровне 0,04% (3 случая у 7401 пациентов). Частота эпидуральных абсцессов определенно более благоприятная при анестезиологическом обеспечении в акушерстве и менее благоприятная при анестезиологическом обеспечении по поводу хронической боли [ 4] , частота осложнений для пациентов с послеоперационной острой болью занимает срединное положение. Более вероятно, что это связано с периодом времени, в течение которого катетер оставляют «на месте», и с фоновыми заболеваниями пациента. Многие из опубликованных сообщений по этой теме не обращают в достаточной мере внимания на определение природы исследуемой популяции [2, 5, 7].

Методология сбора данных влияет как на надежность, так и на точность данных. Проспективное исследование, вероятно, более достоверно захватывает все случаи, чем ретроспективный обзор таблиц. Некоторые исследования ссылаются на частоту серьезных осложнений относительно числа выполненных эпидуральных методов; другие ссылаются на число поступлений в стационар. Иногда осложнения обсуждаются без каких-либо ссылок на знаменатель [2]. Одно из самых больших исследований сообщенных до сегодняшнего дня – это исследование Wang с соавторами [7]. Несмотря на впечатляющий абсолютный размер исследования (оцененное число эпидуральных методов равное 17372), методы сбора данных варьировали от компьютеризированной регистрации эпидуральных анестезий в некоторых отделениях до оценки групп населения с поправкой на исключение у других. В редких случаях необходимо набрать большое число пациентов, но при точно идентифицированной частоте необходимо описать знаменатель. Этот недостаток есть в большинстве других опубликованных исследований.

Истинная вариация частоты осложнений будет также существовать между стационарами или странами. Этому могут способствовать много факторов, например: различия в методах соблюдения стерильных условий или в практике, а также в факторах больного и в периоде времени, в течение которого катетеры остаются «на месте» . Например, «протокол клиники» описанный Royakkers с соавторами [5] включает «ношение хирургического колпака, маски и стерильных перчаток», но нет упоминания о наличии или отсутствии стерильного халата.

Служба острой боли (СОБ) в нашем институте уже собрала детализированные данные по всем пациентам, получавшим обеспечение начиная с момента возникновения службы в 1990 году. Этот проспективный клинический обзор дает возможность провести анализ данных длительной заболеваемости с точным знаменателем в одном большом третичном клиническом учреждении.

Материал и методы

Этот проект был выполнен как инициатива улучшения качества, такие исследования не требует отдельного одобрения Научного и Этического Комитета клиники Св. Винсента (клиника Св. Винсента, Мельбурн, Виктория, Австралия). База данных СОБ клиники Св. Винсента - это проспективно собранные данные по всем пациентам, которые получали обеспечение с участием СОБ начиная с 1990 года. Каждый пациент в СОБ имел регистрационную запись, начатую анестезиологом, вводившим эпидуральный катетер; запись осуществлялась сразу же после введения катетера, в тот момент, когда назначалась инфузия эпидурального препарата. Карта наблюдения содержала исходные данные относительно процедуры и детали эпидурального метода. В ней также регистрировалась ежедневная информация по оценке боли, развитие моторного блока, наличие каких-либо осложнений (тошнота, зуд, инфекция в месте введения катетера) и «свободные комментарии». В редких случаях, карта наблюдения СОБ не заполнялась или была утеряна, тогда служба боли получала информацию и начинала вести карту наблюдения, когда регистратор СОБ был вызван для эпидурального обеспечения или при необходимости удаления эпидурального катетера. После выписки больного из стационара, эти данные вводились в компьютеризированную базу данных (включая свободные комментарии). Любой пациент, возвращавшийся в стационар с проблемой, связанной с обеспечением СОБ, имел соответствующие дополнительные комментарии, внесенные в карту консультирующим анестезиологом, регистратором или начиная с 2002 года медицинской сестрой службы острой боли. Поиск в этой базе данных был выполнен для случаев тяжелой эпидуральной заболеваемости или при подозрении на эпидуральную заболеваемость, а именно эпидуральные абсцессы и гематомы. Предварительно кодированные поля включали инфекцию места введения (определенную как два или более участка нагноения, участок эритемы или припухлость в месте введения), лихорадка (температура выше 38,5° C в течение более 6 часов), чрезмерный моторный блок и преждевременное прекращение инфузии (т.е., раньше, чем планировали). Поля со свободными комментариями искались по ключевым терминам, включая абсцесс, гематома, сканирование, магнитно-ядерный резонанс (МЯР), компьютерная томография (КТ), боль в спине, слабость, паралич, мочевой пузырь, воспаление, гной, нагноение, антибиотики и коагуляция. Карты больных, выявленных таким образом, были отобраны и пересмотрены. Кроме того, были оценены все оригинальные записи СОБ. Случаи не-нейроаксиальной эпидуральной заболеваемости, например, зуд, гипотония, тошнота и рвота не рассматривались в дальнейшем, раньше под-образец этих данных уже был опубликован [8]. Наши данные были перекрестно проверены на соответствие диагностической группы и расчетной базы данных, которая заполнялась медицинским персоналом после выписки больного из стационара. Детализированный поиск по медицинским картам клиники был выполнен по кодам эпидуральное кровотечение и внутричерепной и внутриспинальный абсцесс, оба состояния отдельно кодировались как диагнозы с января 1990 года по декабрь 2005 года.

Определение «знаменателя» (т.е., общего числа эпидуральных катетеров введенных и поддерживаемых в палатах после операции) было также возможно из базы данных СОБ и, таким образом, была определена точная частота осложнений. Необходимо особо отметить, что база данных не включила эпидуральные методы с однократным введением, эпидуральные методы, где катетер был введен или удален в условиях операционной (например, неудавшийся блок, только эпидуральная анестезия) или другие нейроаксиальные блокады (например, спинальные анестезии).

Статистика

Данные были собраны из компьютеризированной базы данных ( Microsoft Access ; компания Microsoft , Редмонд, Вашингтон). Двумерные категорийные данные были проанализированы с помощью хи-квадрата, точного теста Фишера или логистической регрессией, соответственно. Ранжированные ординарные данные были снижены до двух категорий для логистической регрессии. Значение P меньше 0,2 было использовано для принятия компонентов в последовательном множественном анализе, а значение P менее 0,05 рассматривалось как статистически значимое. Отношение шансов (ОШ) выражалось 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Средние значения выражались как среднее ± стандартное отклонение (СО). Анализ был выполнен с помощью статистического пакета STATA версия 8.0 (Корпорация Stata , Техас).

Результаты

Демографические данные

За 16 лет с февраля 1990 года до конца декабря 2005 года 8210 эпидуральных катетеров были введены с целью обезболивания в послеоперационном периоде в клинике Св. Винсента и затем наблюдались СОБ. Ежегодное число пациентов показано на рисунке 1. Средняя продолжительность инфузии составила 2,8 ± 1,3 дня (среднее ± стандартное отклонение), в пределах от 1 дня до 13 дней, 32 пациента получали инфузию в течение 7 дней и более. Средний возраст составил 59,3 ± 16,6 лет (среднее ± стандартное отклонение). Наиболее частыми кодами хирургической процедуры были обще-хирургические операции, включающие операции на верхнем отделе брюшной полости (31% всех случаев). Детали эпидурального обеспечения и хирургические процедуры показаны в таблице 1.

Рисунок 1. Количество пациентов с ежегодной послеоперационной эпидуральной инфузией (правая ось, линейный график) и частота нейроаксиальных случаев (левая ось) - спинальная гематома (не заштрихованные столбики) и эпидуральный абсцесс (заштрихованные столбики).

Таблица 1. Типы операций и детали эпидуральной инфузии.

Таблица 1 (продолжение). Типы операций и детали эпидуральной инфузии.

В течение изучаемого периода 30 исследований МЯР и 2 КТ были выполнены для выявления возможных нейроаксиальных осложнений. С середины 1990-х годов МР-сканирование использовалось предпочтительнее КТ из-за большей точности выявления интраспинальной патологии [5]. Общее число исследований МЯР, выполняемых ежегодно в нашем учреждении начиная с 1994 года, показано на рисунке 2 вместе с числом, назначенным СОБ. В 16 случаях подозревался эпидуральный абсцесс; в 10 случаях показанием для исследования было подозрение на гематому; в 4 случаях рассматривалась возможность каждого из осложнений. Следовательно, исследование по поводу возможного абсцесса имело место в 1 случае из 410 эпидуральных методов (0,24%), а изображение по поводу возможной гематомы произошло в 1:586 эпидуральных методов (0,17%). Эпидуральный абсцесс подтвердился на 6 сканограммах, эпидуральная гематома была подтверждена на 1, субарахноидальная гематома подтвердилась на 1 сканограмме (рисунок 1 и таблица 2).

Рисунок 2. Ежегодная частота исследований. Исследование (компьютерная томограмма или МЯР-сканограмма), назначенная службой СОБ (левая ось, заштрихованные столбики). Исследование, выполненное стационаром (правая ось, линейный график) .

Таблица 2,

Таблица 2(продолжение),

Эпидуральный абсцесс

Из 8210 пациентов у 6 был диагностирован эпидуральный абсцесс (1:1368 или 0,073%; 95% ДИ 0,015-0,135%). Пять пациентов были успешно пролечены только антибактериальной терапией. У одного пациента потребовалась хирургическая декомпрессия (1:8210 или 0,01%; 95% ДИ 0-0,07%). Клиническими признаками, которые послужили показанием для выполнения исследований МЯР/КТ для исключения возможного абсцесса ( n = 20 больных), были - инфекция в месте введения эпидурального катетера (12 случаев), лихорадка (8 случаев), инфекция в месте введения эпидурального катетера плюс лихорадка (7 случаев), боль в спине (4 случая) или неврологические симптомы (1 случай) (таблица 2). Сочетание лихорадки и инфекции в месте введения эпидурального катетера присутствовало у 5 из 6 пациентов с эпидуральным абсцессом (болезненность в месте введения была отмечена у оставшегося больного). 7 из 20 МЯР исследований были выполнены в связи с подозрением на эпидуральный абсцесс у больных с лихорадкой и с инфекцией в месте введения эпидурального катетера; следует отметить, что сочетание этих проявлений присутствовало в целом только у 30 пациентов (0,36%).

Чтобы убедиться, что ни один случай эпидурального абсцесса не был утерян, мы перекрестно «сверили» 8210 больных СОБ со 171 эпидральным абсцессом с пациентами, которые были выявлены поиском по медицинским картам стационара за тот же период времени. Эти больные совместно рассматривались по отдельным записям и вновь (отдельно) по фамилиям в нашей базе данных СОБ. Этот процесс выявил только одного дополнительного пациента с «возможным эпидуральным абсцессом»; однако, при обзоре списка, это кодирование ошибочно уже было отмечено по примечанию, сделанному регистратором инфекционных заболеваний, «подозрение на эпидуральный абсцесс» - перед получением нормальной сканограммы МЯР и последующим наблюдением без особенностей.

Инфекция в месте введения эпидурального катетера

Вертебральный уровень введения катетера был от средне- до нижне-грудного (T6-T11) у 87% больных (медиана уровня введения представлена в таблице 1). Частота инфекций в месте введения эпидурального катетера была независимо связана с уровнем введения: 2,8% на грудном уровне (T6-T11) при сравнении с 0,8% на поясничном (L1-L4) уровне (P<0,01, n = 6,266). Однако средняя продолжительность нахождения катетера была больше для грудных катетеров, чем для поясничных катетеров (грудной 3,0 ± 1,3 дня; поясничный 2,1 ± 1,2 дня; P < 0,01), по большей части вследствие запланированного применения эпидуральной анальгезии в течение максимум 48 часов у прооперированных пациентов в ортопедии. Был выполнен анализ логистической регрессии относящийся к инфекции в месте введения эпидурального катетера (184 случая) по возрасту больного, продолжительности нахождения катетера, спинальному уровню введения и типу операции (n = 5115 для всех включенных категорий). Четкая связь была выявлена между инфекцией в месте введения эпидурального катетера и длительностью катетеризации (в днях: ОШ 1,4; 95% ДИ 1,2-1,6; P < 0,001), т.е., для каждого дня после операции с эпидуральным катетером «на месте» риск инфекции в месте введения повышался на 40% в день. Кроме того, общая абдоминальная или грудная операция была связана с более высоким риском инфекции в месте введения, чем ортопедическая или сосудистая хирургическая процедуры (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,7-6,4).

Другие факторы

Бупивакаин (0,1%) в сочетании с фентанилом (0, 2 или 4 мкг/мл) был преобладающим местным анестетиком, использованным для послеоперационной инфузии до 1996 года. С 1996 года практически исключительно использовался ропивакаин (0,2%) в сочетании с фентанилом (0, 2 или 4 мкг/мл).

За 16-летний период были отмечены две смены типов раствора для обработки кожи: водный повидон-йод (1990-1993 г.г.), спиртовой раствор хлоргексидина (1994-2003 г.г.) и спиртовой раствор йода (2004 -2005 г.г.). Эта информация вместе с ежегодной частотой инфекции в месте введения отражена на рисунке 3.

Рисунок 3. Ежегодная частота инфекции в месте введения эпидурального катетера показана относительно растворов для обработки кожи, использованных перед эпидуральным введением.

Эпидуральная гематома

Были диагностированы две спинальные гематомы (1:4105 или 0,024%; 95% ДИ 0 – 0,06%), хотя только одна из них была истинной эпидуральной гематомой (таблица 2). Ни в одном случае не потребовалось хирургического вмешательства, и не было отмечено неблагоприятных последствий. Клиническими показаниями для исследования при подозрении на спинальную гематому были - неожиданно пролонгированная (не разрешилась в течение 12 часов) слабость в ногах в 13 случаях, в одном из этих случаев также имелась боль в спине и ногах; по одному случаю - боль в ноге, боль в области шеи и смещение катетера во время полной антикоагуляции. Число необходимых исследований уже повысилось за последние 6 лет сообщенного периода. Несмотря на это, ни один случай эпидуральной гематомы не был выявлен за это время.

Низкомолекулярные гепарины были внедрены в нашем учреждении для тромбопрофилактики у пациентов группы высокого риска (например, в ортопедии) в 1992 году. Начиная с этого времени схема стандартной тромбопрофилактики в нашем учреждении включает введение 5000 ЕД далтепарина один раз в день с началом профилактики через 6-12 часов после операции.

Особый интерес представляет риск смещения эпидурального катетера на пике антикоагулянтной активности. Частота случайного смещения катетеров остается относительно постоянной на уровне 9,9% за 16-летний период. Наиболее часто происходит смещение катетеров на грудном уровне (T6-T11, 10,9%), чем на поясничном (L1 L4, 9,8%; P < 0,01, точный тест Фишера). У одного пациента субарахноидальное кровотечение (пациент 3) было связано с удалением катетера примерно через 1 час после подкожного введения 5000 ЕД далтепарина.

Мы перекрестно «сверили» наших 8210 пациентов СОБ со 115 пациентами с эпидуральными гематомами, которые были выявлены на основе поиска по медицинским картам за тот же период времени. Эти пациенты были отобраны по отдельным случаям и вновь (отдельно) по фамилиям проверены по нашей базе данных СОБ. Не было отмечено дополнительных совпадений.

Исходы

Сочетанный риск серьезных нейроаксиальных осложнений (абсцесс или гематома), следовательно, был равен 1:1026 или 0,10% (95% ДИ 0,04-0,19%). Необходимость для проведения хирургического вмешательства составила 1:8210 (0,01%; 95% ДИ 0-0,07%). Решение о ведении больных консервативно или оперативно было основано на наличии и прогрессировании неврологической симптоматики и было сделано после консультации специалистами - неврологом, нейрохирургом и инфекционистом. Ни у одного больного не наблюдалось постоянного неврологического нарушения.

Обсуждение

Мы показали, что частота большого неблагоприятного нейроаксиального осложнения, связанного с применением эпидурального катетера для послеоперационной анальгезии, составляла приблизительно 1:1000. Это согласовывалось с данными, сообщенными в других больших исследованиях [4, 6]. Отличительным аспектом наших данных было то, что они были собраны проспективно и в одном учреждении; следовательно, была известна согласованность данных, клиническая практика и истинный знаменатель. Эпидуральный абсцесс был диагностирован в 6 случаях (0,07%) после 20 исследований при подозрении на это осложнение, и был связан с инфекцией в месте введения эпидурального катетера и лихорадкой. Спинальная гематома была найдена в 2 случаях (0,02%).

Ранняя диагностика эпидурального абсцесса является важной, так как задержка терапии может привести к постоянным неврологическим нарушениям. В этом исследовании, сочетание инфекции в месте введения эпидурального катетера и лихорадки (>38,5° C ) отмечено в 30 случаях, в 5 из них диагностирован эпидуральный абсцесс. Оставшийся пациент с подтвержденным эпидуральным абсцессом имел инфекцию в месте введения эпидурального катетера без лихорадки. Короткий период времени до выполнения исследования в этих случаях, благодаря раннему вмешательству невролога, нейрохирурга и инфекциониста, способствовал эффективности консервативного ведения (4-7 месяцев антибактериальной терапии) у пяти больных. Изображение абсцесса в нашем исследовании было выполнено через 5 - 11 дней после размещения катетера. У пациента, потребовавшего хирургического обеспечения (случай 8), при клиническом подозрении (лихорадка, инфекция в месте введения эпидурального катетера, боль в спине) было проведено первоначальное МЯР исследование, которое было в пределах нормы (и пересмотрено как нормальное) (рисунок 4 A), в связи с чем пациент был выписан домой. Через 2 дня (11 дней после введения катетера) этот пациент поступил повторно с неврологической симптоматикой. Было выполнено повторное МЯР исследование (рисунок 4 B), на котором был выявлен эпидуральный абсцесс на уровне T1-T9, потребовавший проведения хирургической декомпрессии. Этот случай освещает важность последующего длительного наблюдения, так как прогрессирование эпидурального абсцесса с точки зрения клинической диагностики обычно занимает дни, а не часы.

Рисунок 4. МЯР изображение для случая 8. (A) Нормальная сканограмма, полученная за 2 дня до диагностики эпидурального абсцесса. (B) Сканограмма, подтверждающая эпидуральный абсцесс.

Инфекция в месте введения эпидурального катетера является явным фактором при формировании эпидурального абсцесса. Мы уже показали четкую связь с длительностью нахождения катетера (ОШ 1,4), что уже отмечалось другими авторами [1], и с процедурами на верхней половине туловища (абдоминальные или грудные) (ОШ 3,3). Следует отметить, что стерильные методы введения были использованы при всех эпидуральных введениях в течение полных 16 лет. Метод включал стерильную обработку рук, ношение стерильного халата, перчаток и маски, а также обработку кожи и стерильную укладку. Смена растворов для подготовки кожи на спиртовые растворы в 1994 году была основана на рекомендациях нашего отделения микробиологии, так как спиртовые антисептики считаются более эффективными, чем водные растворы. Этот факт уже подтвержден современными исследованиями [9].

Отсутствие диагностированных эпидуральных абсцессов , а не эпидуральной гематомы , до 2000 года может быть связано с рядом факторов . Частота инфекций в месте введения эпидурального катетера значительно не различалась в течение этого периода, и более вероятно, что сниженный клинический интерес вместе с повышенной доступностью сканограммы МЯР способствовали росту числа выполненных сканограмм, и это в свою очередь могло привести к более частой диагностике эпидурального абсцесса. Несмотря на то, что МЯР сканирование уже было доступно в нашем учреждении с 1991 года, более новые сканеры были закуплены в 1996 году, что повысило эффективность, разрешение изображения и доступность. Рисунок 2 показывает устойчивое ежегодное повышение числа выполненных МЯР исследований, особенно за прошедшие 2 года. В настоящее время МЯР – это исследование выбора при подозрении на эпидуральный абсцесс или на гематому [5, 10]. Чтобы снизить до минимума возможность потери хотя бы одного случая эпидурального абсцесса в течение этого периода времени, что могло бы повлиять на общую частоту в этом исследовании, мы оценили базу данных медицинских карт нашего стационара. Поиск, который мы выполнили, восстановил коды заболевание-группы для эпидурального абсцесса и гематомы с января 1990 года по декабрь 2005 года. Мы не нашли ни одного дополнительного случая при этом поиске.

Мы рассматриваем возможность, что усиленная бдительность в ответ на сообщения в литературе в конце 1990-х годов относительно высокой частоты эпидуральной гематомы и абсцесса привела к выявлению инфекций эпидурального пространства, которым могут не предшествовать «неврологически-угрожающие» абсцессы. Редкость неврологических симптомов на момент диагностики и реакция на консервативную терапию в нашем исследовании поддерживают эту теорию. В первой половине 1990-х годов инфекции в месте введения эпидурального катетера часто были вызваны флюклоксациллин -чувствительными штаммами Staphylococcus aureus , и возможно, что лечение этих местных инфекций могло непреднамеренно лечить более глубокие инфекции, которые не были выявлены по КТ и МЯР сканограммам. И наконец, редкость этих случаев подчеркивает значение больших исследований, таких как представленное здесь, так как даже образец более 5 лет может значительно недооценить или переоценить общую частоту.

Клинический критерий, согласно которого выполняется МЯР сканограмма, является важным, что обсуждалось выше. Royakkers с соавторами рекомендуют МЯР у любого пациента после эпидурального метода, если у больного появляется боль в спине с признаками местной или системной инфекции независимо от присутствия или отсутствия неврологических симптомов [5]. Мы могли бы поддержать этот принцип, но предполагаем, что более четкий критерий будет клинически более разумным. А именно, сочетание инфекции в месте введения эпидурального катетера с лихорадкой могло бы оказаться четким основанием для исследования с помощью МЯР, а наличие любого третьего фактора (включая конечно, неврологические изменения или боль в спине) могло бы требовать проведения немедленного исследования. Несмотря на то, что лихорадка после операции имеет ряд причин, и они должны быть изучены, лихорадка остается важным клиническим признаком в сочетании с инфекцией в месте введения эпидурального катетера. Экономическое влияние на здоровье при компрессии спинного мозга вследствие эпидурального абсцесса значительное, и, следовательно, применение МЯР сканирования в случаях высокого клинического подозрения имеет оправдание - это может привести к двум или менее дополнительным сканированиям в год в нашем исследовании на основе вышеуказанных критериев.

Внедрение низкомолекулярных гепаринов с 1992 года уже было выявлено как фактор роста частоты послеоперационных эпидуральных гематом [11]. Мы выявили только одну интраспинальную гематому, связанную с применением низкомолекулярных гепаринов за этот период времени, несмотря на то, что есть четкое повышение диагностических исследований по этому поводу, например: устойчивый моторный блок при подозрении на нейроаксиальные осложнения.

В заключение, за 16-летний период мы выявили частоту эпидуральных абсцессов = 1:1368 и частоту спинальной гематомы = 1:4105. Эти показатели согласуются с текущей литературой. Эпидуральные абсцессы были связаны с инфекцией в месте введения эпидурального катетера и с лихорадкой во всех случаях, за исключением одного. Инфекция в месте введения катетера была в свою очередь связана с абдоминальной или торакальной операциями, а также с продолжительностью эпидуральной инфузии. Ни у одного больного не было выявлено длительных неврологических осложнений. Низкая частота хирургических вмешательств и отсутствие любых длительных последствий является характерным признаком нашего исследования.

Ссылки

1. Grewal S., Hocking G., Wildsmith J.A. Epidural abscesses. Br J Anaesth 2006; 96: 292-302.
2. Lee L.A., Posner K.L., Domino K.B., Caplan R.A., Cheney F.W. Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s. A closed claims analysis. Anesthesiology 2004; 101: 143-52.
3. Moen V., Dahlgren N., Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-9.
4. Phillips J.M., Stedeford J.C., Hartsilver E., Roberts C. Epidural abscess compli­cating insertion of epidural catheters. Br J Anaesth 2002; 89: 778-82.
5. Royakkers A.A., Willigers H., van der Ven A.J., Wilmink J., Durieux M., van Kleef M. Catheter-related epidural abscesses: Don't wait for neurological deficits. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 611-5.
6. Rygnestad T., Borchgrevink P.C., Eide E. Postoperative epidural infusion of morphine and bupivacaine is safe on surgical wards: Organisation of the treat­ment, effects and side-effects in 2000 consecutive patients. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 868-76.
7. Wang L.P., Hauerberg J., Schmidt J.F. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia: A national 1-year survey. Anesthesiology 1999; 91: 1928-36.
8. Scott D.A., Beilby D.S., McClymont C. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine: A prospective analysis of 1,014 patients. Anesthesiology 1995; 83: 727-37.
9. Parienti J.J., du Cheyron D., Ramakers M., Malbruny B., Leclercq R., Le Coutour X., Charbonneau P. Alcoholic povidone-iodine to prevent central venous catheter colonization: A randomized unit-crossover study. Crit Care Med 2004; 32: 708-13.
10. Gosavi C., Bland D., Poddar R., Horst C. Epidural abscess complicating insertion of epidural catheters. Br J Anaesth 2004; 92: 294.
11. Horlocker T.T., Wedel D.J., Benzon H., Brown D.L., Enneking F.K., Heit J.A., Mulroy M.F., Rosenquist R.W., Rowlingson J., Tryba M., Yuan C.S. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-97.

Anesthesiology 2007; 106: 997-1002