Интраоперационное назначение кислорода не снижает частоту и тяжесть тошноты или рвоты, связанных с нейроаксиальной анестезией при кесаревом сечении

Thomas W. Phillips, David M. Broussard,
William D. Sumrall, Stuart R. Hart

Основание для исследования: дополнительная подача кислорода во время общей анестезии может снижать послеоперационную тошноту и рвоту. Данное исследование было разработано для оценки эффективности назначения кислорода в целях снижения тошноты и рвоты у пациенток, которым проводилась нейроаксиальная анестезия по поводу кесарева сечения.

Методы: мы провели проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование у женщин, получавших стандартизированную нейроаксиальную анестезию и послеоперационную анальгезию по поводу кесарева сечения. После перевязки пуповины женщины были произвольно распределены по группам для получения 70% или 21% кислорода во время операции. Тошнота и рвота регистрировались на протяжении трех временных интервалов – от индукции до извлечения ребенка, от момента извлечения до окончания операции и через 24 часа после операции. χ² и t -тесты Стьюдента использовались для определения значимых различий.

Результаты: исследуемые группы имели схожие демографические характеристики и параметры вмешательства. Не было найдено значимых различий между группами в средней частоте тошноты и рвоты. В группе, получавшей кислород, частота тяжелой тошноты (оценивалась пациентками) до извлечения ребенка, после извлечения ребенка и в послеоперационном периоде составили 3%, 7% и 9%, соответственно, а в группе «медицинского газа» - 3%, 9% и 7%, соответственно. Тяжелая рвота (> 2 эпизодов) как в группе, получавшей кислород, так и в группе «медицинского газа» была отмечена у 0%, 2% и 4% пациенток в соответствующие временные интервалы. Эти различия не были статистически значимыми.

Вывод: назначение дополнительного вдыхания кислорода во время операции кесарева сечения под нейроаксиальной анестезией не снижает частоту или тяжесть интраоперационной или послеоперационной тошноты или рвоты.

До настоящего времени остается спорным вопрос - снижает ли частоту послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) назначение высоких концентраций кислорода во время общей анестезии. Например, в одном исследовании применение 80% кислорода снижало частоту ПОТР почти в два раза по сравнению с группой пациентов, получавших FiO₂ = 0,3 во время общей анестезии [1]. В действительности было показано, что применение высоких концентраций кислорода во время общей анестезии у женщин по поводу лапароскопических гинекологических операциях является таким же эффективным средством, как ондансетрон для снижения ПОТР, но с меньшей стоимостью [2]. С другой стороны, современный обзор поставил под сомнение - является ли успешным назначение дополнительно кислорода всем пациентам для снижения ПОТР после общей анестезии [3]. По нашим данным, на сегодняшний день нет исследований влияния высоких концентраций кислорода на снижение ПОТР при регионарной анестезии.

В Соединенных Штатах многим женщинам проводится родоразрешение операцией кесарева сечения под нейроаксиальной анестезией [4]. Тошнота и рвота - обычные явления во время кесарева сечения и в раннем послеоперационном периоде. На самом деле, есть несколько физиологических изменений, связанных с беременностью, которые могут предрасполагать беременных женщин к возникновению рвоты, например, задержка опорожнения желудка, повышенная секреция гастрина плацентой, расслабление нижнего пищеводного сфинктра и аортокавальная компрессия (гипотензивный синдром в положении на спине). Во время родоразрешения операцией кесарева сечения под нейроаксиальной анестезией может также присутствовать ятрогенный фактор, который приводит к тошноте или рвоте, например, маточные манипуляции или выведение матки в рану, гипотония, симпатэктомия и применение утеротонических препаратов, антибиотиков или опиоидов [5]. Хотя большинство анестезиологов рутинно назначают дополнительно кислород матери перед родоразрешением, многие прекращают его подачу после извлечения ребенка. Согласно гипотезе этого исследования – продолжающаяся подача кислорода после извлечения ребенка и в интраоперационном периоде будет снижать интра- или послеоперационную тошноту и рвоту у женщин, которым проводится кесарево сечение под нейроаксиальной анестезией.

Методы

Исследование было одобрено этическим комитетом клиники. Информированное согласие было получено у всех женщин. Критериями включения в исследование были класс по ASA I - III , знание английского языка, возраст от 18 до 35 лет, кесарево сечение под спинальной или эпидуральной анестезией. Для участия в исследовании были приглашены женщины, запланированные для родоразрешения операцией кесарева сечения, а так же пациентки, которым в родах потребовалось не-экстренное родоразрешение. Пациентки были исключены из исследования, если была отмечена рвота за 1 час до родоразрешения операцией кесарева сечения или если они получали противорвотные препараты в предшествующие 24 часа. Во всех случаях анестезиологические пособия были проведены по стандартизированным протоколам. Перед операцией кесарева сечения вводили внутривенно метоклопрамид в дозе 10 мг и перорально натрия цитрат 30 мл. Женщинам при плановом кесаревом сечении выполнялись инфузии лактата Рингера в объеме 1000 мл перед эпидуральным введением и 2000 мл перед спинальной анестезией. Если показания для кесарева сечения были поставлены в родах, то для прегидрации были использованы кристаллоиды в объеме 500-750 мл. При проведении эпидуральной анестезии были использованы 20 мл 2% лидокаина с адреналином 1:200000, фентанил 100 мкг, морфин 3 мг без консервантов. Спинальная анестезия была выполнена с помощью 1,6 мл гипербарического 0,75% бупивакаина, фентанила 10 мкг и морфина 150 мкг. Дополнительное внутривенное введение растворов и смещение матки влево было использовано для поддержания систолического давления выше 100 мм.рт.ст. или в пределах 20% от предоперационного уровня. Гипотония, если она происходила, купировалась внутривенным введением эфедрина в дозе 5 мг и/или фенилэфрина 50 мкг по выбору анестезиолога. После индукции анестезии все женщины получали дополнительно кислород через лицевую маску безвозвратного дыхания ( NBR -маска) со скоростью 10 л/мин - рутинная практика. После перевязки пуповины женщины были произвольно распределены с помощью компьютера и запечатанных конвертов для получения «медицинского газа» (МА-группа) или кислорода (О-группа) со скоростью 15 л/мин через NBR -маску до окончания процедуры. В пилотном исследовании мы установили, что потоки газа через NBR -маску приводят к FiO₂ = 0,21 и 0,7, соответственно. Ни анестезиолог, ни пациентка не были информированы о применяемой концентрации кислорода. После родоразрешения всем пациенткам вводили цефазолин 1-2 г внутривенно и окситоцин 20-40 Ед на 1000 мл лактата Рингера. При спонтанной жалобе на тошноту или при рвоте, NBR -маска удалялась, и вводился ондансетрон в дозе 4 мг внутривенно для купирования рвоты. При необходимости дополнительного послеоперационного обезболивания проводилась внутривенная пациент-контролируемая аналгезия с морфином. Частота и тяжесть тошноты и рвоты регистрировались трижды: до извлечения ребенка, после извлечения ребенка и через 24 часа в послеоперационном периоде. Тяжесть тошноты расценивалась пациентками как легкая, умеренная или тяжелая. Рвота рассматривалась как легкая, если было отмечено 1-2 эпизода, как тяжелая, если было отмечено более 2 эпизодов в течение периода исследования. Женщины были исключены из исследования, если артериальная десатурация снижалась менее 90%, отмечалась персистентная систолическая гипотония ниже 100 мм.рт.ст. или 20% от исходного уровня давления после трех попыток лечения вазопрессорами и дополнительного назначения кристаллоидов, был переход к общей анестезии, неспособность держать NRB -маску, значительные изменения в плане операции или любые нарушения протокола исследования, сделанные анестезиологом в интересах пациента.

Все результаты показаны как среднее значение ± среднеквадратическое отклонение или процент. Первичным параметром исследования была ПОТР в интервале между извлечением новорожденного и окончанием операции. Сила была определена как a priori и оценена, по крайней мере, 92 женщины в каждой группе для определения значимого различия 50% между двумя группами с силой 0,8 и α 0,05 ( P≤0,05). χ² и t -тесты Стюдента были использованы для оценки различий между двумя группами исследования.

Результаты

Мы включили в исследование 220 женщин. 5 женщин были исключены из О-группы по причине: отказа дышать через маску с кислородом = 3, дополнительной анальгезии ингаляцией закиси азота =1, отсутствия документации =1. В группе МА были исключены 10 женщин: 3 отказались дышать через маску, у 2 развилась гипоксия и диспноэ, в 2 случаях потребовался переход на общую анестезию, 1 пациентка случайно получила противорвотный препарат, и не было получено данных у 2 пациенток. Таким образом, 205 женщин завершили исследование: 95 в О-группе и 110 в МА-группе. Женщины в двух группах были похожи по демографическим данным (таблица 1) и параметрам вмешательства (таблица 2). Применение спинальной и эпидуральной анестезии было равно распределено между двумя группами исследования (таблица 2).

Таблица 1. Демографические показатели.

Таблица 2. Интраоперационные показатели.

Не было найдено значительных различий в частоте тошноты между двумя группами исследования. Например, частота тошноты в период времени от индукции до извлечения ребенка составила 8% для О-группы и 13% для МА-группы. В период от извлечения ребенка до окончания операции частота тошноты в О- и МА-группах была 24% и 36%, соответственно. Длительное дополнительное применение кислорода у матери после извлечения новорожденного не снижало частоту тошноты в первые 24 часа после родоразрешения. Эпизоды рвоты были отмечены с одинаковой частотой в обеих группах.

Тяжесть тошноты и рвоты была подобной в двух группах исследования (рисунок 1 и 2). Частота тяжелой рвоты была идентична в двух группах в каждый временный интервал.

Рисунок 1. Тяжесть тошноты у матерей в группе, получавшей кислород (О), и «медицинский газ» (МА) в период от индукции до извлечения ребенка (до извлечения ребенка), от рождения ребенка до окончания операции (после извлечения ребенка) и в течение первых 24 часов после кесарева сечения (после операции).

Рисунок 2. Рисунок 2. Тяжесть рвоты у матерей в группе, получавшей кислород (О), и «медицинский газ» (МА) в период от индукции до извлечения ребенка (до извлечения ребенка), от рождения ребенка до окончания операции (после извлечения ребенка) и в течение первых 24 часов после кесарева сечения (после операции).

Внутривенное применение ондансетрона в дозе 4 мг в качестве противорвотного средства не различалось между двумя исследуемыми группами (таблица 3). Утеротонические средства, включая инфузию окситоцина, метилэргоновина и простагландина F 2-α, были назначены с равной частотой в обеих группах исследования (таблица 3). Однако женщины в О-группе получили бoльшую дозу окситоцина внутривенно болюсно, чем женщины МА-группы ( P <0,005) (таблица 3). Не было найдено значимых различий в частоте гипотонии и применении вазопрессоров между двумя группами (таблица 2 и 3). Хотя частота гипотонии незначительно различалась между женщинами, получившими спинальную анестезию и эпидуральную анестезию; у пациенток, получивших спинальную анестезию, независимо от получения кислорода или «медицинского газа», было отмечено статистически значимое большее применение вазопрессоров и более частое назначения кристаллоидов.

Обсуждение

До настоящего времени остается спорным вопрос применения высоких концентраций дополнительного кислорода для снижения тошноты и рвоты. Например, уже сообщалось, что частота тошноты может быть уменьшена вдвое, а частоты рвоты в четыре раза при дополнительном назначении кислорода пациенткам при транспортировке в машине скорой помощи [6]. Применение высоких концентраций вдыхаемого кислорода для снижения ПОТР довольно противоречиво [3]. Например, применение 80% кислорода во время общей анестезии приводит к заметному снижению частоты рвоты при сравнении с меньшим FiO₂ [1, 2]. И наоборот, другие исследования сообщают, что высокие концентрации вдыхаемого кислорода во время общей анестезии не снижают частоту ПОТР [7, 8]. Этот недостаток эффективности отчасти достоверен при процедурах высокого риска по развитию ПОТР, таких как операции на щитовидной железе, по поводу косоглазия и на молочных железах [9-11]. Механизм, посредством которого высокие вдыхаемые концентрации кислорода потенциально снижают ПОТР, неизвестен. Однако в более ранних исследованиях предполагалось, что кислород снижает субклиническую ишемию кишечника во время абдоминальных процедур [12]. Альтернативно, другие авторы предположили, что кислород может снижать ПОТР, повышая высвобождение допамина и серотонина из каротидных телец [13].

Существует особый интерес к применению дополнительного кислорода для снижения частоты ПОТР у женщин, родоразрешаемых операцией кесарева сечения. Краткосрочное назначение кислорода может быть легко мониторировано пульс-оксиметрией и анализом газов. Есть положительный момент - отсутствие неблагоприятных эффектов или аллергии, а также меньшая стоимость при сравнении с другими традиционными противорвотными средствами. Беременные, родоразрешаемые операцией кесарева сечения, имеют повышенный риск развития ПОТР при сравнении с не-беременными пациентками, имеющими другие виды операций [5, 12]. Этот риск был связан с физиологическими изменениями вследствие беременности, а также может быть следствием ряда других факторов, возникающих в связи с кесаревым сечением, например: манипуляции и выведение матки в рану, аортокавальная компрессия, приводящая к гипотонии во время нейроаксиальной анестезии, а также применение утеротонических препаратов [5]. Кроме того, женщины, родоразрешаемые кесаревым сечением, по сравнению с другими хирургическими пациентками, часто получают нейроаксиально опиоиды для послеоперационного обезболивания, что также может повышать ПОТР. Другие преимущества дополнительного назначения кислорода помимо предотвращения ПОТР заключаются в том, что не будет повышаться седация и подавление чувствительности, что позволяет матери ухаживать за ребенком и исключает проблемы грудного вскармливания. Было найдено, что послеоперационная подача кислорода не является эффективным лечением ПОТР после общей анестезии для кесарева сечения [13]. Однако, в Соединенных Штатах у большинства женщин кесарево сечение проводится под нейроаксиальной анестезией [4].

Наши данные предполагают, что дополнительное назначение 70% кислорода в период от индукции до извлечения ребенка при кесаревом сечении под нейроаксиальной анестезией не снижает частоту и тяжесть тошноты или рвоты интраоперационно или в течение первых 24 часов после родов. Как нам известно, это первое исследование оценки эффективности дополнительного назначения кислорода для снижения ПОТР во время нейроаксиальной анестезии по поводу кесарева сечения. Однако, учитывая все современные доказательства предполагающие, что «беспорядочное» назначение дополнительного кислорода матери может привести к фетальной гипероксии и выработке свободных радикалов у плода, учитывая недостаточный успех дополнительного кислорода на снижение ПОТР, следует назначать кислород только при явных материнских показаниях, и не назначать рутинно матерям при кесаревом сечении под нейроаксиальной анестезией [14, 15].

Считается, что сами роды могут повышать частоту тошноты и рвоты. Однако, в наше исследование были включены роженицы, а также беременные, запланированные для кесарева сечения. Эта смешанная популяция пациенток более адекватно отражает популяцию женщин, которым проводится кесарево сечение, и добавляет универсальность нашим данным. Может быть, предпочтительнее было бы иметь гомогенную группу для кесарева сечения, таким образом, избегая потенциальный вклад родов в частоту тошноты и рвоты. Однако, в отличие от рожениц, беременные, запланированные на кесарево сечение, не едят всю ночь перед операцией, и могут иметь большую частоту гипотонии, т.е., по сути, могут способствовать возникновению тошноты и рвоты [16]. Тем не менее, мы не нашли значимых различий между двумя группами женщин в зависимости от типа операции – плановая или в родах. И мы не знаем ни одного исследования, которое показывало бы, что роженицы имеют большую частоту тошноты и рвоты во время кесарева сечения при сравнении с нерожающими женщинами. Мы перестали назначать исследуемые газы в послеоперационном периоде, как делали в предыдущих исследованиях, так как мы считаем это непрактичным у здоровых женщин, которым нужно ухаживать за детьми, а не находиться в кровати с аппаратом для получения кислорода.

Как указано ранее, нейроаксиальные опиоиды для обезболивания в послеоперационном периоде после кесарева сечения могут быть связаны с тошнотой и рвотой. По этим причинам, мы стандартизировали назначение опиоидов, используемых во время регионарной анестезии и для послеоперационного обезболивания. В действительности, если женщине требовались адъюванты во время процедуры, или есть отклонение от протоколов анальгезии, пациентки были удалены из исследования.

Таким образом, по результатам нашего исследования длительные высокие вдыхаемые концентрации кислорода, назначаемые в период от извлечения ребенка до окончания операции кесарева сечения, не снижали частоту и тяжесть интраоперационной или послеоперационной (в течение 24 часов) тошноты или рвоты у женщины, обезболенных нейроаксиальной анестезией по поводу кесарева сечения.

Ссылки

1. Greif R., Laciny S., Rapf B., Hickle R.S., Sessler D.I. Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999; 91: 1246–52.
2. Goll V., Akca O., Greif R., Freitag H., Arkilic C.F., Scheck T., Zoeggeler A., Kurz A., Krieger G., Lenhardt R., Sessler D.I. Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2001; 92: 112-17.
3. Gan T.J. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2006; 102: 1884-98.
4. Bucklin B.A., Hawkins J.L., Anderson J.R., Ulrich F.A. Obstetric anesthesia work force survey: twenty-year update. Anesthesiology 2005; 103: 645–53.
5. Balki M., Carvalho J.C.A. Intraoperative nausea and vomiting during caesarean section under regional anesthesia. Int J Obstet Anesth 2005; 14: 230–41.
6. Kober A., Fleischackl R., Scheck T., Lieba F., Strasser H., Friedmann A., Sessler D. I. A randomized controlled trial of oxygen for reducing nausea and vomiting during emergency transport of patients older than 60 years with minor trauma Mayo Clin. Proc., 2002; 77: 35-8.
7. Apfel C. C., Korttila K., Abdalla M., Kerger H., Turan A., Vedder I., Zernak C., Danner K., Jokela R., Pocock S. J., Trenckler S., Kredel M., Biedler A., Sessler D.I., Roewer N . A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med, 2004; 350: 2441-51.
8. Purhonen S., Turunen M., Ruohoaho U.M., Niskanen M., Hynynen M. Supplemental oxygen does not reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting after ambulatory gynecologic laparoscopy. Anesth Analg 2003; 96: 91-6.
9. Joris J. L., Poth N. J., Djamadar A. M., Sessler D. I., Hamoir E. E., Defechereux T. R., Meurisse M. R., Lamy M. L. Supplemental oxygen does not reduce postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy. Br J Anaesth 2003; 91: 857-61.
10. Treschan T.A., Zimmer C., Nass C., Stegen B., Esser J., Peters J. Inspired oxygen of 0,8 does not attenuate postoperative nausea and vomiting after strabismus surgery. Anesthesiology 2005; 103: 6-10.
11. Purhonen S., Niskanen M., Wustefeld M., Mustonen P., Hynynen M. Supplemental oxygen for prevention of nausea and vomiting after breast surgery Br J Anaesth 2003; 91: 284-87.
12. Borgeat A., Ekatodramis G., Schenker C.A. Postoperative nausea and vomiting in regional anesthesia. Anesthesiology 2003; 98: 530-47.
13. Ghods A.A., Soleimani M., Narimani M. Effect of postoperative supplemental oxygen on nausea and vomiting after cesarean birth. J Perianesth Nurs 2005; 20: 200-5.
14. Backe S.K., Lyons G. Oxygen and elective caesarean section. Br J Anaesth 2002; 88: 4–5.
15. Shaw K.S., Wang C.C., Ngan Kee W.D., Pang C.P., Rogers M.S. Effects of high inspired oxygen fraction during elective Caesarean section under spinal anaesthesia on maternal and fetal oxygenation and lipid peroxidation. Br J Anaesth 2002; 88: 18-23.
16. Marx G.F., Dourant M.F., Costin M. Potential hazards of hypoglycaemia in the parturient. Can J Anaesth 1987; 34: 400-2.

Anesth Analg 2007; 105: 1113-7