Клинические аспекты

Клиническое обоснование спинномозговой анестезии

Научные исследования указывают на то, что в специфических клинических ситуациях СА имеет значительные преимущества перед другими видами анестезии.

Множество других исследований подтверждают преимущество эпидуральной блокады перед общей анестезией, в частности, когда эпидуральная блокада продолжается в течение 24 часов и более после операции. Такие же результаты можно ожидать в отношении продленной СА, но надежных данных, подтверждающих это предположение, опубликовано пока недостаточно.

Ответ на хирургический стресс

Травма, включая хирургическое вмешательство, порождает ноцицептивные импульсы, которые передаются в головной мозг. Они в свою очередь вызывают эфферентные импульсы к определенным эндокринным органам, обусловливая эндокринные и метаболические изменения, которые наблюдаются вскоре после начала хирургической операции, и продолжаются в послеоперационном периоде. Операции, проводимые под общей анестезией ингаляционными анестетиками, увеличивают в плазме концентрации кортизола, адольстерона, ренина, вазопрессина, гормона роста, адреналина, норадреналина, декстрозы и лактата. Эти изменения связаны с хирургической травмой, а анестезия ингаляционными анестетиками не подавляет афферентные и эфферентные пути, ответственные за этот, так называемый, стрессовый ответ. СА сама по себе не изменяет эндокринных функций и метаболической активности до начала хирургической операции, за исключением небольшого увеличения конценции глюкозы в крови и снижения уровня катехоламинов. Изменения в плазме уровней катехоламинов связано с уровнем блока. СА до верхнегрудных дерматомальных уровней вызывает снижение концентраций адреналина и норадреналина в артериальной крови, тогда как низкие грудные блоки не обусловливают никаких значимых изменений.

Хотя общая анестезия не влияет заметным образом на реакцию в ответ на хирургический стресс, СА, распространенная до среднегрудных дерматомов предотвращает значительные изменения уровней, как адреналина, так и норадреналина во время и после операции. Что касается метаболических изменений, СА подавляет хирургически индуцированное увеличение уровней глюкозы и кортизола в крови (Табл.5.1).

Табл. 5.1.Влияние спинальной анестезии на изменения эндокринных/метаболических функций,
вызванные хирургическим вмешательством.

Считается, что блокада ноцицептиных афферентных или эфферентных путей или же их обоих ответственна за подавление эндокринных и метаболических изменений, происходящих в связи с хирургическим стрессом. Подавление высвобождения гормонов слизистой, обусловленное СА, возможно связано с блокадой афферентных ноцицептивных путей. Однако то, что секреция кортизола во время операции, проводимой под СА, не увеличивается, может быть обусловлено подавлением эфферентных, или, что более вероятно, афферентных волокон, которые в свою очередь предотвращают высвобождение АКТГ из желез слизистой оболочки. Точно так же, более низкие уровни норадреналина и адреналина во время операций с высокой грудной СА, вероятно, связаны с блокадой эфферентных путей вегетативной нервной системы, идущих к мозговому веществу надпочечников.

Кровопотеря

Ряд исследователей оценивали влияние анестезии на периоперационную кровопотерю во время различных хирургических процедур, таких как полное протезирование бедра и простатэктомия (Табл. 5.2). Например, Thorburn с соавторами сообщил о средней кровопотере, равной 420 ± 41 мл во время операции полного протезирования бедра, проводимой под СА, в сравнении с 848 ± 61 мл под общей анестезией. Davis с коллегами сообщил о средней кровопотери, равной 527 мл, когда полное замещение бедра проводилось под СА, в сравнении с 671 мл при общей анестезии. Полагается, что снижение кровопотери во время СА происходит из-за артериальнй гипотонии, вызванной симпатическим блоком. Гипотензивная анестезия с галотаном и нитропруссидом натрия также приводит к подобному снижению интраоперационной кровопотери.

Табл. 5.2.Интраоперационное кровопотеря во время общей и спинальной анестезии.

Уменьшение кровопотери во время определенных хирургических процедур, проводимых под СА, влечет за собой снижение потребности в трансфузии препаратов крови (Табл. 5.3).

Табл. 5.3.Частота трансфузий крови во время общей и спинальной анестезии.

Тромбоэмболия

Частота глубоких венозных тромбозов у пациентов, перенесших плановую операцию протезирования бедра, согласно сообщениям составила при общей анестезии 54% в сравнении с 29% при СА. Доказательство глубокого венозного тромбоза было представлено в 76.2% случаях пожилых пациентов, у которых восстановление сломанной шейки бедра проводилось под общей анестезией, и в 40% при СА. Эти данные можно объяснить тем, что в результате симпатической блокады, которая сопровождает спинномозговую или эпидуральную анестезию, увеличивается приток крови к нижним конечностям.

Легочные осложнения

Опубликованные результаты исследований, касающихся послеоперационного состояния легких у пациентов, которым проводилась спинальная или общая анестезия для различных хирургических процедур, являются противоречивыми. Значительное снижение P а O 2 наблюдалось в течение первого часа после восстановления перелома шейки бедра, проведенного под общей анестезией. Никакого значимого изменения не наблюдалось при использовании спинальной анестезии. С другой стороны значительно более низкое РаО2 и более высокое РаСО2 наблюдалось через 4 часа после полной артропластики коленного сустава и бедра, проведенных под спинальной анестезией в сравнении с пациентами, которые получили общую анестезию. Частота послероперационных респираторных инфекций была зарегистрирована у 33% пациентов, которым проводилась общая анестезия для сосудистой хирургии нижних конечностей, и только у 16% из тех, которые получали спинальную анестезию для этой же операции. Однако в другом исследовании 35% пациентов, у которых развились послеоперационные респираторные инфекции, когда применялась спинальная анестезия для восстановления сломанной шейки бедра, в сравнении с 24% пациентов, которые получали общую анестезию. В этом исследовании пациенты, которым проводилась спинальная анестезия, имели большую частоту респираторных проблемы до операции, и это, возможно, повлияло на частоту послеоперационных респираторных осложнений.

Прочие осложнения

В ретроспективном исследовании среди пациентов, имевших кишечные и ректальные анастомозы, после операции страдали расхождением анастомозов при проведении общей анестезии 23.1% в сравнении с 7.4% пациентов, которые получали спинальную анестезию. Существует также статистически значимая зависимость между частотой послеоперационного смещения бедра, сопровождающего обширное хирургическое вмешательство на бедре, и методом анестезии. Никакого смещения бедра не наблюдалось у 112 пациентов, получавших спинальную анестезию, тогда как 6 из 132 пациентов страдали смещением бедра после операции при проведении ее под общей анестезии. Из-за этой разницы в частоте послеоперационного смещения бедра среднее послеоперационное нахождение в палате в этом конкретном исследовании было на 3.5 дня короче в группе пациентов, которые получали спинальную анестезию. Другие исследования не смогли обнаружить статистически значимую разницу в продолжительности госпитализации в зависимости от выбора местного анестетика, используемого для специфических хирургических вмешательств.

Исследования смертности

Некоторые исследования сравнили частоту немедленной и отдаленной смертности у пациентов, которым проводилась спинальная и общая анестезия (Табл. 5.4).

Табл. 5.4.Послеоперационная смертность после обширной ортопедической операции
на нижней конечности, проведенной под спинальной или общей анестезией.

Большая часть их включала гериатрических пациентов, перенесших ортопедические вмешательства на нижних конечностях. Например, в одном исследовании, включавшем 55 пациентов, средний возраст которых составил 76 лет, 31% получивших общую анестезию, умерли в течении первого месяца послеоперационного периода наблюдения. С другой стороны только один летальный исход был зафиксирован среди пациентов, которые получали спинальную анестезию. Второе исследование обнаружило частоту летальных исходов, равную 16% в течение 2 недель после восстановления сломанной шейки бедра, проводимого под общей анестезией, в сравнении с летальностью в 4% при спинальной анестезии. Однако частота отдаленной выживаемости не отличается друг от друга. Например, хотя частота летальных исходов в течение 2 недель послеоперационного периода была значительно ниже при применении спинальной анестезии, частоты выживаемости в пределах от 2 месяцев до 1 года были эквивалентными. Обширное исследование 578 пациентов, продолжавшееся в течении 2 лет после хирургического восстановления переломов шейки бедра, проводившегося под спинальной или под общей анестезией, обнаружило небольшое, но незначимое снижение частоты летальных исходов в группе со спинальной анестезией в пределах от 2 до 4 недель послеоперационного периода. Однако коэффициенты выживаемости были близки к идентичным в период от 6 до 24 месяцев после хирургического вмешательства в обеих группах. Интересно, что в этих исследованиях смертности многие из летальных исходов, наблюдавшихся в группе общей анестезии в течение первого месяца после операции, были связаны с тромбоэмболическими осложнениями. С другой стороны среди пациентов с тромбоэмболическими осложнениями, получавших спинальную анестезию, летальные исходы регистрировались относительно редко. Эти данные вновь позволяют предположить, что спинальная анестезия приводит к более низкой частоте глубоких венозных тромбозов.

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии

Как спинальная, так и эпидуральная анестезии являются эффективными в предотвращении боли у хирургических и акушерских пациентов. Основное преимущество эпидуральной анестезии связано с нахождением катетера в эпидуральном пространстве и обеспечением непрерывной анальгезии в течение длительного периода времени. Катетер можно также разместить в субарахноидальном пространстве и обеспечить продленную спинальную анестезию. Однако до недавнего времени эта методика не пользовалась популярностью в связи с высокой частотой постпунктационных головных болей. Обе методики имеют свои преимущества.

Эпидуральная анестезия выгодна тем, что

1. Для нее не нужно пунктировать твердую мозговую оболочку и, таким образом, она не связана с постпунктационными головными болями. Однако непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки во время проведения эпидуральной анестезии встречается в 0.5-1% случаев.
2. Более медленное наступление симпатической блокады приводит к меньшей частоте развития артериальной гипотонии.
3. Путем грудной эпидуральной блокады можно добиться дискретной анальгезии.
4. Используя низкие концентрации бупивакаина можно разделить сенсорную и моторную блокаду.

Спинальная анестезия выгодна тем, что

1. Она относительно легко проводится
2. Определение локализации кончика иглы более объективна, благодаря наличию СМЖ в просвете иглы.
3. Наступление анестезии более быстрое.
4. Анестезия более выраженная.
5. Уровень анестезии может контролироваться путем использования растворов анестетиков различной баричности, а также изменением положения пациента.
6. Местные анестетики никогда не могут вызвать системную токсическую реакцию, даже если случайно сделана внутрисосудистая инъекция.

Большинство недостатков спинальной анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией, заключаются в вероятности возникновения постпунктационной головной боли и артериальной гипотонии, которая может появиться в связи с быстрой блокадой симпатических волокон. Также, если случайно интратекально введена раздражающая субстанция, то имеет место более высокий риск неврологического повреждения. Доступ в субарахноидальное пространство ограничен люмбальной областью, тогда как эпидуральный блок можно проводить в любом межпозвонковом пространстве. Сердечно-сосудистые эффекты спинальной и эпидуральной анестезий были сравнены на добровольцах, которые получали гипербарический 5% лидокаин интратекально или 2% лидокаин эпидурально, достаточный для продуцирования средней до уровня Т5 сенсорной анальгезии (Табл. 5.5)

Табл. 5.5. Реакция сердечно-сосудистой системы на спинальную
и эпидуральную анестезию одинакового сенсорного уровня.

Артериальное давление снизилось на 21% в спинальной группе в сравнении со средним снижением всего на 9% после эпидуральной блокады. Сердечный выброс снизился примерно на 18% в спинальной группе в сравнении с 5% в эпидуральной группе. Ударный объем снизился на 25% после индукции спинальной анестезии в сравнении с 10% при эпидуральной анестезии. Увеличение частоты сердечных сокращений и снижение периферического сопротивления было одинаковым в обеих группах. Различные гемодинамические эффекты без сомнения являются следствием более медленного наступления симпатической блокады, сопровождающей введение местных анестетиков в эпидуральное пространство, которое дает время для компенсаторных сердечно-сосудистых изменений. Степень и распространенность симпатической блокады, следующей за спинальной анестезией, может также быть больше, чем та, которая наблюдается в связи с эпидуральной блокадой. Когда адреналин (5 ? г/мл) был добавлен к раствору местного анестетика, введенному в эпидуральное пространство, периферическое сопротивление и среднее артериальное давление снизились, тогда как частота пульса, сердечный выброс и ударный объем возросли. Эти бета-эффекты адреналина обязаны его системной абсорбции.

Как спинальная, так и эпидуральная анестезии могут продуцировать эффективную хирургическую анестезию, обеспеченную методиками и правильно проводимую с использованием подходящих растворов местных анестетиков. Сравнение у ортопедических пациентов, которые получали 15 мг гипербарического бупивакаина или 100 мг бупивакаина эпидурально показало, что спинальная анестезия дает более удовлетворительную анестезию. Хотя уровень анестезии Т5 контроле методом «прикосновения иглы» был достигнут в обеих группах, поддерживающая парентеральная анальгезия и седация потребовались для 73% пациентов с эпидуральной анестезией, по сравнению с 6% спинальных пациентов. Кроме того, частота боли от жгута была больше при эпидуральной анестезии.

Итак, как спинальная, так и эпидуральная анестезия являются эффективными для хирургических и акушерских операций. Спинальная анестезия очевидно проще в выполнении, обеспечивает большую глубину блокады проведения и, таким образом, может быть более предпочтительной для хирургических пациентов. С другой стороны продленная эпидуральная анальгезия предпочтительна для прологированного обезболивания в связи с более низкой частоты постспинальных головных болей и возможностью достигать более эффективного разделения сенсорной и моторной блокады.

Спинальная анестезия для хирургических операций

Спинальная анестезия обеспечивает интенсивную блокаду тех спинальных нервов и спинного мозга, которые подвергаются воздействию введенного местного анестетика. Соматическая боль и моторная функция отсутствуют в блокированных сегментах. Предотвращается также и висцеральная боль, если блокированы соответствующие афферентные нервы. Симпатическая система, которая выходит из спинальных сегментов T1- L2 также испытывает влияние различной степени в зависимости от высоты распространения блокады.

Сакральные парасимпатичекие афферентные нервы, восходящие из тазовых органов виртуально блокируются во всех случаях. Однако главный парасимпатический нерв, вагус, является краниальным нервом, и на него не распространяется влияние спинальной анестезии. Его вклад в висцеральную боль является, вероятно, минимальным потому, что его афферентные волокна в основном ответственны за чувство голода и тошноты. Важно помнить, что поскольку вагусный нерв остается неблокированным, у некоторых пациентов может иметь место вазовагальная реакция.

После операции анальгезия будет продолжаться только до тех пор, пока сохраняется эффект местного анестетика. До тех пор пока действует анестетик, будет сохраняться и паралич нижних конечностей.

Показания

Спинальная анестезия может применяться для всех хирургические операций в абдоминальной области, промежности и нижних конечностях. Поскольку спинальная анестезия проводится в основном с использованием единственной инъекции, ее применение обычно ограничено операциями, которые могут быть завершены в пределах продолжительности действия одной инъекции. Следовательно, это особенно подходит для урологических вмешательств и операций на нижних конечностях (Табл.5.6).

Табл. 5.6. Хирургические вмешательства,
которые могут быть проведены под спинальной анестезией.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для спинальной анестезии немного. Каждый конкретный случай должен рассматриваться отдельно, с целью внимательно оценить его достоинства и, связанные с ними, отношения - риски/преимущества. Очевидные противопоказания, такие как сепсис кожи в области участка люмбальной пункции и аллергия на препараты, встречаются крайне редко. Другими условиями, которые неободимо рассмотреть являются:

Гиповолемический шок. Пациенты, у которых артериальное давление должно поддерживаться интенсивной вазоконстрикцией являются очень чувствительными к быстрой и возможно опасной гипотонии, когда спинальная анестезия начинает влиять на выходящие симпатические пути. Несмотря на это, как правило, многим пациентам можно провести адекватную предоперационную подготовку, если у них нет массивного кровотечения. Если же приоритетом является остановка кровотечения хирургическим способом, то применение спинальной анестезии лучше избегать. Если кровотечение не является причиной гиповолемии, то обычно можно сначала возместить объем под внимательным контролем всех показателей до того момента, когда спинальная анестезия станет допустимым методом, например в случае ущемленной паховой грыжи или перелома шейки бедра.

Бактериемия . Менингит и/или эпидуральный абсцесс, следующий за спинальной анестезией, являются крайне редкими даже при наличии бактериемии. В большинство случаев эпидурального абсцесса были обнаружены организмы, переносимые кровью и предположительно колонизировавшиеся в гематоме, но такие случаи также возникают и спонтанно, когда ни спинальная, ни эпидуральная инъекция не проводилась.

Доклиническая стадия неврологических заболеваний. После того, как мы рассмотрели абсолютные противопоказания, совершенно очевидно, что обострение центральной нервной блокадой доклинической стадии таких заболеваний, как рассеянный склероз, крайне маловероятно.

Повышенное внутричерепное давление . Проведение люмбальной пункции у этой категории пациентов имеет определенный риск.

Геморрагический диатез. Тяжелые случаи обычно заставляют отменить операцию при любых обстоятельствах. Однако были большие дискуссии о том, разумно ли сочетать спинальный или эпидуральный блока с современной практикой минигепаринизации, и большинство сошлось на мнении, что это не является противопоказанием. Спинальная пункция в общем рассматривается как менее травматичная, чем эпидуральная пункция и катетеризация, но обе методики могут привести к повреждению сосудов. В сомнительном случае анализ свертываемости крови (коагуляционный тест) может показать, имел ли гепарин чрезмерно большое влияние на свертывание крови. В некоторых случаях рекомендуется провести полный скрининг коагуляции.

Полагается, что операционная гепаринизация, низкие дозы гепарина и терапия аспирином могут увеличивать риск при спинальной анестезии, но опросы показали, что проблема является больше теоретической, чем реальной.

Отказ пациента . К этому надо отнестись сочувственно и с пониманием, особенно, если применение спинальной анестезии особенно важно в данном конкретном случае.

Ведение хирургических пациентов во время спинальной анестезии

Предоперационная оценка.Как при подготовке любого вида анестезии предоперационный визит крайне важен не только для обследования пациента, но и для описания и объяснения анестезиологической процедуры. Тогда как большинство пациентов будут принимать решение анестезиолога, как то, что является наилучшим для них, некоторые имеют опасения перед спинальной анестезией и таких пациентов приходится убеждать. Некоторые не желают оставаться в сознании во время операции, и в большинстве случаев им может быть предложена седация. Если все-таки важно, чтобы сопротивляющийся пациент был в сознании, то его необходимо убедить в преимуществах предлагаемой анестезии. Неправильно настаивать на частном методе анестезии, если пациенты остаются, непреклонны в том, что они не хотят этого или для этого нет показаний.

Когда пациенты остаются в сознании, отношение всей хирургической бригады является важным для успеха операции. Сестры, хирурги и анестезиологи должны относиться с сочувствием и поддержкой к пациенту и воздерживаться от замечаний, которые могут встревожить его. Хирург должен работать с разумной аккуратностью и скоростью. Если только пациент почувствует дискомфорт или беспокойство, анестезиолог должен суметь успокоить его и ввести анальгетики и/или седативные препараты.

Премедикация.Премедикация дается обычно за час перед операцией и наиболее часто используются пероральный и внутримышечный пути введения. Что именно будет использовано: опиоид, или седативный препарат, или и то, и другое вместе, - диктуется персональными предпочтениями. Опиоид будет снижать дискомфорт во время проведения блокады.

Седативные препараты и анальгетики.Часто требуется введение препаратов во время операции, поскольку пациент испытывает тревогу или дискомфорт. Противотревожные препараты широко применяются в регионарной анестезии. Они эффективно приводят пациента в спокойное, сонливое и послушное состояние. Однако у них нет анальгетических свойств, и они не должны использоваться сами по себе, если пациент жалуется на боль. Диазепины, например диазепам, темазепам и мидозалам, обычно вводят внутривенно отдельными дозами до достижения требуемой седации. Они имеют относительной длинный период полувыведения и являются мощными амнезическими средствами. Они также подавляют функцию дыхания.

Также используется седация короткодействующими гипнотическими препаратами, такими как тиопентал, метокситон, пропофол и хлорметиазол (не разрешенный в США), вводимые внутривенными инфузиями. Седация может быть легкой или глубокой, в зависимости от требования, и обычно восстановление наступает быстро, как только прекращается инфузия.

Опиоиды являются препаратами выбора, когда основной жалобой пациента является боль или дискомфорт. Аналогично внутривенное введение отдельными дозами до тех пор, пока пациент не почувствует себя комфортно, дает наилучшие результаты. Все обычные опиоиды имеют седативные свойства, но они также обусловливают тошноту и рвоту, и респираторную депрессию. Альтернативой опиоидам, которую предпочитают некоторые врачи, является кетамин.

Сопутствующая общая анестезия.Комбинация спинального блока и легкой общей анестезии является прекрасной формой сбалансированной анестезии с широким спектром показаний. Она может использоваться для операций, которые нежелательно проводить у пациентов, находящихся в сознании, таких как операции на верхней абдоминальной области. Этот вид анестезии имеет следующие преимущества:

1. Пациенты часто предпочитают спать, в частности, во время длительных операций.

2. Любая боль от несовершенного блока не ощущается пациентом.

3. Отсутствует давление на хирургическую бригаду, накладываемое ситуацией, когда пациент находится в сознании.

4. Если управляемая гипотония проводится с целью минимизировать кровопотерю, артериальное давление может быть немедленно снижено увеличением глубины общей анестезии. Пациенты, находящиеся в сознании плохо переносят гипотонию.

5. Если полная общая анестезия становится необходимой (например, неожиданно долгая операция или расширение операционного поля за пределы блокированных сегментов) это легко достигается, не вызывая тревоги у пациента и хирургической бригады. Пациенты всегда должны быть подготовлены к возможности проведения общей анестезии, плановой или срочной.

Важно помнить, что общая анестезия должна быть настолько легкая и простая, насколько возможно. Не рекомендуется обеспечивать мышечную релаксацию или анальгезию, если спинальный блок частично неэффективен. Часто нет необходимости интубировать трахею, поскольку масочный (ингаляционный) анестетик, вводимый преорально или через ларингеальную маску, позволяет придерживаться более легкого плана анестезии, чем в случае с интубацией трахеи. Однако интубация пациента остается на усмотрение анестезиолога.

Искусственная вентиляция не требуется для подавляющего большинства операций, проводимых под комбинированной спинальной и общей анестезией, и сохранение спонтанного дыхания является одним из преимуществ этого метода. Например:

а) не требуются релаксанты;

б) пациент не может придти в сознание, не проявив очевидных признаков;

в) легко оценивается адекватность спинального блока;

г) случайное отсоединение наркозного аппарата будет быстро замечено и не повлечет несчастья;

д) наблюдение за резервуарным мешком ясно указывает на газовый обмен в легких, и адекватность дыхания может быть легко измерена методами оксиметрии и капнографии.

Периоперационное ведение. Крайне важен мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления и ЭКГ. Если сознание пациента отключено, то необходимо следить за его дыханием и проходимостью дыхательных путей. Спокойное обычное дыхание указывает на то, что у пациента удовлетворительный блок, и он находится в состоянии сна. Апноэ может иметь место из-за слишком поверхностной анестезии, обструкции дыхательных путей, угнетения дыхания или остановки кровообращения. Оксиметрия и/или капнография должны использоваться везде, где это возможно.

Гипотония. Гипотония должна лечиться немедленно, если только она не вызвана для того чтобы уменьшить кровотечение. Проведение пациентам преинфузии растворов кристаллоидов объемом 500-1000мл часто помогает предотвратить гипотонию. Для лечения гипотонии лучше всего использовать препараты вазопрессоров (например, эфедрин 5-15 мг), которые оказывают быстрый эффект (иногда требуется более одной инъекции) независимо от того, вызвана ли гипотония симпатической блокадой, вазовагальным обмороком или и тем, и другим вместе. В качестве альтернативы такой препарат, как мезатон может вводиться внутривенной инфузией, при этом доза титруется в зависимости от ответа артериального давления пациента. Гипотония обсуждается детально в отдельном разделе. Если во время операции имеет место массивное кровотечение, оно может обусловить выраженную гипотонию при наличие широко распространенной симпатической блокады. Такая гипотония требует безотлагательного лечения введением жидкостей, плазмы и крови по необходимости. Поднятие кровяного давления с помощью вазоконстрикторов в этих условиях не оправдано.

Индуцированная гипотония. Поскольку гипотония плохо переносится пациентами, находящимися в сознании, гипотензивная спинальная анестезия, применяемая с целью уменьшения кровопотери, должна проводится только в сочетании с общей анестезией. Это особенно важно в случаях радикальной хирургии, вызывающей значительную кровопотерю (радикальная гистерэктомия, абдоминально-паховая резекция прямой кишки и др.), хотя такое сочетание бывает полезно и при менее обширных операциях (напр., экстирпация матки), когда даже небольшое количество крови может закрыть операционное поле.

Методика заключается в сочетании спинальной анестезии и глубокой общей анестезии. Артериальное давление редко снижается до достаточно низкого уровня при легкой общей анестезии и может быть необходимым увеличение концентрации мощного ингаляционного анестетика. Уровень гипотонии должен оцениваться степенью кровотечения на операционном участке. Спинальная анестезия может снижать кровопотерю при многих операциях и без гипотонии.

Послеоперационное ведение пациента. У пациентов, которым проводилась спинальная анестезия и не применялась глубокая седация, ментальные функции обычно восстанавливаю быстро. Даже когда добавлялась общая анестезия, пациент быстро приходит в сознание и восстанавливает все рефлексы, необходимые для поддержки дыхания, обычно до наступления послеоперационной боли.

Артериальное давление может быть нестабильным в течение первого часа после операции, хотя гипотония редко вызывает какие-либо проблемы. Если давление все-таки слишком низкое, его можно быстро и легко увеличить до нужного уровня. Поднимите ножной конец кровати, чтобы предотвратить накопление крови в соответствующих венах. Внутривенная инфузия 250-500 мл кристаллоидов в течение 15-30 мин часто увеличивает артериальное давление до приемлемого уровня. В тяжелых случаях или когда требуется быстрый ответ, может быть введен вазопрессор, напр., эфедрин (5-15 мг) и повторен, если необходимо. Внутримышечная инъекция эфедрина (25-50 мг), введенная одновременно с внутривенной дозой, будет поддерживать давление более долгий период.

Ситуации, когда к вазопрессорам приходится прибегать более одного раза, возникают достаточно редко. Действительно, в таких случаях должны быть рассмотрены альтернативные причины гипотонии, такие как массивное кровотечение.

Поскольку онемение и паралич ног может сохраняться некоторое время, пациента необходимо успокоить и уверить в полном восстановлении.

Спинальная анестезия в акушерстве

До недавнего времени в акушерстве больше предпочитали применять эпидуральную блокаду, чем спинальную. Однако теперь многие анестезиологи находят спинальную анестезию более подходящей, в частности, для кесарева сечения. Ее основными преимуществами являются более быстрое наступление блока и более пролонгированное действие.

В срочных случаях спинальная анестезия предлагает много преимуществ, исключая при этом ингаляционные опасности общей анестезии у беременной женщины, у которой относительно долгое время наступления эпидуральной блокады может подвергнуть плод риску. При спинальной анестезии большинство матерей могут быть подготовлены к операции в течение 5-10 мин. после инъекции. Хотя у некоторых клиницистов вызывает тревогу быстрое наступление симпатического блока, это не должно быть особенной проблемой, если мать находится в латеральной позиции и если осуществляется адекватный мониторинг артериального давления, а гипотония немедленно лечится эфедрином.

Для обезболивания в родах эпидуральная блокада является, бесспорно, предпочтительней спинального блока, потому что врач может легче обеспечить дифференцированную нервную блокаду. Однако есть одна ситуация, в которой спинальная блокада может быть использована для анальгезии, а именно - случайный прокол твердой мозговой оболочки. Обычной практикой в этом случае является удаление иглы и попытка достичь эпидурального пространства через смежный межпозвоночный промежуток. Однако это может привести к значительной путанице, поскольку СМЖ, вытекающая в эпидуральное пространство, может попасть в повторно введенную иглу, таким образом, имитируя повторный прокол твердой мозговой оболочки. Также в этих случаях возникает неопределенность в отношении того, насколько местный анестетик может достигать субарахноидального пространства. Кажется, что наиболее логично ввести катетер в субарахноидальное пространство и должным образом уменьшить количество местного анестетика.

Кесарево сечение

Подготовка. Когда вы объясняете матери действие спинальной анестезии, очень важно не обещать полной анальгезии во время операции. Хотя это будет достижимо у большинства пациентов, все же некоторые будут ощущать определенную степень дискомфорта или боль, и анестезиолог должен объяснить, как он будет это устранять. Невыполненные обещания могут отрицательно влиять на моральное состояние пациентки. Необходимо предупредить о возможности возникновения послеоперационной головной боли.

Высота блока. Большинство авторитетов сходится на том, что высота блока для кесарева сечения должна находиться примерно на уровне Т4-Т6. Очевидность этого однако подвергается сомнению, поскольку можно провести операцию без боли при блоке до уровня Т9, тогда как определенная степень боли может ощущаться даже при блоке до уровня Т2. Боль во время кесарева сечения, безусловно, является висцеральной болью, исходящей из матки, мочевого пузыря или брюшины, и большее значение имеет интенсивность нервной блокады, чем ее высота.

Поскольку беременная пациентка более чувствительна к влиянию местных анестетиков, для спинальной анестезии ей обычно вводится меньшее количество препарата. Наиболее широко используемыми препаратами являются гипербарический и изобарический бупивакаин. Дозы, которые обеспечивают хорошие операционные условия, составляют: лидокаин,75 мг; бупивакаин 12.5 мг. Если используется лидокаин, операция не должна продолжаться дольше 45-60 мин. Изобарический бупивакаин (15 мг) также применяется при спинальной анестезии для кесарева сечения.

Гипотония. Поскольку маточный кровоток зависит от артериального давления, гипотония плохо переносится плодом. Изменения циркуляции, встречающиеся во время беременности и родов, а также наложенные на это эффекты спинальной анестезии, дают сложную картину. Гипотония может быть внезапной и выраженной, и возникнуть в любое время с момента инъекции местного анестетика до родов. Гипотония после родов встречается редко, если нет значительного кровотечения.

Причиной гипотонии может быть симпатическая блокада, аорто-кавальная компрессия или массивное кровотечение. Гипертония может возникнуть в результате родов после освобождения от аорто-кавальной компрессии, от избыточных доз вазопрессоров и прекращения плацентарного кровотока, который усиливает увеличенный на поздних сроках беременности объем крови и сердечный выброс. Введение существенных объемов жидкости, электролитов или коллоидов, для предотвращения гипотонии является почти повсеместной практикой. Однако эффективность этой меры не столь очевидна, и частота неудач (которая оценивается необходимостью ввода вазопрессоров) в большинстве опубликованных работ является существенной (25-60%). Важным является предотвращение аотро-кавальной компрессии, и с этой целью необходимо избегать положения лежа на спине до тех пор, пока не родился ребенок. В начале операции необходимо поместить пациентку в положение полулежа, на левом боку, но при этом надо помнить, что и в этом случае аорто-кавальная компрессиия может иметь место. Во время наступления спинальной анестезии разумнее размещать женщину полностью на боку. Поскольку это может привести к одностороннему блоку, лучше всего сделать спинальную инъкцию на одной стороне, а затем после инъекции перевернуть пациентку на другую сторону.

Лечение. Основным спусковым крючком для развития гипотонии является симпатическая блокада, приводящая к, широко распространяющейся, вазодилатации. Это само по себе может обусловить гипотонию, но в поздних сроках беременности к этому может присоединиться аорто-кавальная компрессия, то есть меняется вазоконстрикция, с помощью которой организм многих матерей поддерживает нормальное артериальное давление при наличие полной или частичной аорто-кавальной компрессии. Наконец, симпатическая блокада может привести к тяжелой гипотонии с внезапной брадикардией и синкопе.

Вазопрессоры, следовательно, являются наиболее логической формой лечения. Если избегать применения агентов, о которых известно, что они снижают маточный кровоток, то гипотония будет быстро проходить вместе с симптомами и признаками вагальной гиперактивности, если таковые имеют место. Единственной опасностью является передозировка, которая может не проявиться до окончания родов, когда ВКО полностью уйдет и наступит драматическое снижение маточного кровотока.

Артериальное давление и частота пульса должны находиться под постоянным наблюдением после спинальной инъекции и любое снижение должно быстро лечиться. При выборе вазопрессоров необходим индивидуальный подход, но большее предпочтение в рекомендациях отдается в/в инфузии, чем болюсным инъекциям. Однако периодические инъекции 5-10мг адреналина рассматриваются многими как метод выбора. Атропин не лучший выбор даже в присутствии выраженной брадикардии.

Вагинальные роды

Применение спинального седельного блока для поздних стадий вагинальных родов широко практиковалось, особенно в Северной Америке. Это обеспечивает безболезненные роды с использованием или без инструментов и при проведении эпизиотомии. Для обезболивания сокращений матки, однако, блок должен достигать Т10.

Люмбальная пункция проводится пациентке, находящейся в положении сидя. Вводится небольшое количество местного анестетика, например, 0.5-1 мл 0.5% гипербарического бупивакаина, и женщина остается в положении сидя в течение нескольких минут пока анестезия развивается в области промежности.

Задержка отделения плаценты

Спинальная анестезия часто предпочтительнее общей анестезии для удаления оставшейся плаценты, поскольку обусловливает менее тяжелую кровопотерю.

Спинальная анестезия в педиатрии

Спинальная анестезия, в основном, применяется у недоношенных младенцев, которые выжили в раннем неонатальном периоде и которым требуется хирургическое вмешательство ниже пупка, поскольку эти младенцы могут пока только лежать и в связи с этим после общей анестезии у них может развиться опасное для жизни апноэ и/или брадикардия. Рандомизированное слепое исследование показало, что спинальная анестезия без адъювантов, проведенная у младенцев, которые родились недоношенными, не вызывает послеоперационных эпизодов апноэ с брадикардией в сравнении с 31% младенцев, которые получали общую анестезию, и 89% у тех, кому проводилась седация в/м введением кетамина (1-2 мг/кг) перед введением спинальной анестезии.

Abajian et al. были первыми, кто описал использование спинальной анестезии для хирургии у младенцев высокого риска. Младенцам, не поддерживаемых в/в питанием, разрешается нормальное пероральное кормление вплоть до 4 часов до операции и проводится премедикация в/м введением атропина (0.02 мг/кг). Должен осуществляться мониторинг электрокардиограммы, тонов сердца и дыхания, артериального давления и насыщения кислородом крови. Наложение манжеты для измерения артериального давления на нижнюю анестезированную конечность снижает вероятность пробуждение младенца во время операции. С присоединенными мониторами младенец помещается в положение лежа на боку, его подборок должен быть приподнят. У младенцев выдвинутый подбородок облегчает слежение за проходимость дыхательных путей и, следовательно, оксигенацией во время люмбарной пункции. После получения свободного истечения спинномозговой жидкости использует 1 мл инсулиновый шприц для введения местного анестетика. Дозы, используемые для спинальной анестезии у младенцев, показаны в таблице 5.7.

Табл. 5.7. Выбор местного анестетика для младенцев
на основе ожидаемой продолжительности операции.

После удаления спинальной иглы, младенец перемещается в положение лежа на спине и его ноги осматриваются с целью обнаружить признаки паралича, который обычно наступает через 2 мин. Затем начинается внутривенная инфузия в анестезированную ступню или лодыжку. Это позволяет избежать тревоги младенца перед проведением люмбальной пункции. Хотя введение спинальной анестезии перед началом инфузии является спорным, это является общепринятой практикой, поскольку спинальная анестезия у младенцев вызывает небольшие изменения артериального давления и частоты пульса.

Хотя у педиатрических пациентов более старшего возраста спинальная анестезия, не используемая широко, она может с успехом применяться для операций короткой продолжительности (45-60 мин.) у новорожденных и недоношенных младенцев. Она удобна для таких операций, как удаление паховой грыжи и хирургические вмешательства на внешних гениталиях и нижних конечностях. Полный паралич конечности, обеспечиваемый спинальной анестезией, в значительной степени облегчает хирургическое ведение тех младенцев, которые не получали общей анестезии. Спинальная анестезия у новорожденных и младенцев может быть удивительно короткой продолжительности даже при использовании местных анестетиков длительного действия.

Лечение боли

Субарахноидальная инъекция может использоваться для пролонгированного обезболивания, особенно у пациентов, страдающих раком. Доступны три отличительные возможности: (а) повторные инъекции или продолжительная инфузия опиоидов, (б) деструкция спинального нерва использованием нейролитического агента, такого как фенол или алкоголь и (в) чрезкожная кордотомия с использованием высокочастотной диатермии.

Интратекальные опиоиды

(В настоящее время в нашей стране не разрешено введение опиоидов интратекально.)

Интратекальные опиоиды утверждены сейчас для лечения раковой боли, которая не может адекватно контролироваться более простыми методами введения опиоидов. Возможность порождения сегментарной анестезии без нервной блокады является значительным преимуществом. Поскольку для интратекальной инъекции требуется гораздо меньшая доза в сравнении с эпидуральной, это особенно удобно для имплантированных инъекционных устройств.

Угнетение дыхания не характерно для пациентов, которые получают или недавно получали большие дозы опиоидов перорально или парентерально.

Для продолжительных инфузий доза морфина составляет 0.5 мг на 24 часа, увеличивая, если необходимо, до 2.0 мг на 24 ч. Другие опиоды, такие как фентанил или его производные могут использоваться в дозах эквивалентной мощности.

Интратекальный невролиз

Интратекальный невролиз может снять боль на продолжительный период у безнадежно больных пациентов. Целью является разрушение нервов, способствующих боли, не оказывая влияния на смежные нервы и настолько ограничивая эффект на задние корешки спинальных нервов, насколько это возможно. Всегда имеет место риск серьезно подорвать сфинктер разрушением контролирующих его вегетативных нервов. У каждого пациента возникают индивидуальные проблемы и невролитические процедуры должны рассматривать только тогда, когда другие методы обезболивания были опробованы и не принесли результатов. Наиболее часто используемыми агентами являются алкоголь (гипобарический) и фенол (гипербарический). По вопросам техники и дозировки необходимо обратиться к специальной литературе.

Чрезкожная (транскутанная) хордотомия

Чрезкожная хордотомия является элегантной техникой борьбы с раковой болью. Под радиологическим контролем спинной мозг в области шеи визуализируется после интратекальной инъекции контрастного вещества. Задний спиноталамический тракт стимулируется электрическими импульсами, порождающими ощущение жары или холода или парестезии на переднебоковой стороне. Как только подходящие спинальные тракты, вовлеченные в боль, идентифицированы, они разрушаются термокоагуляцией. Наилучшие результаты получены у пациентов с односторонней болью и в большинстве случаев только пациенты с ограниченным прогнозом должны рассматриваться для проведения данной методики.

Препараты и дозировка

Препараты местных анестетиков, используемые для спинальной анестезии, полностью описаны в предыдущих главах.

Уникальность спинальной анестезии состоит в том, что небольшое количество препарата быстро дает широко распространенную анестезию. Требуемая доза составляет только 10% от той, которая необходима для эпидурального блока, и, следовательно, системная токсичность не вызывает тревогу.

Однако многие факторы влияют на распространение препарата, как только он был введен в субарахноидальное пространство, и возможны широкие индивидуальные вариации. Хотя в последние годы многие из этих факторов были изучены и измерены, клиницисты хотят иметь ответ на вопрос: «Сколько и какого препарата я должен ввести данному больному для данной операции?» Несмотря на наше увеличивающееся знание о том, как спинальная анестезия может варьировать в зависимости от дозировки, баричности, положения пациента, участка люмбальной пункции, возраста и веса пациента и др., рекомендация прагматического подхода по-прежнему во многом оправдана. Анестезиолог должен постараться обеспечить обезболивание у 100% своих пациентов, и чтобы достигнуть этого, многие пациенты будут получать дозы, превышающие строго требуемые для них. Необходимо быть готовым к последствиям этого, а именно чрезмерно высокой блокаде и/или гипотонии. С другой стороны при столкновении с неадекватным блоком стратегия также должна быть выработана заранее.

Однако спинальной анестезией можно управлять в определенных пределах посредством следующих параметров.

Выбор препарата

Поскольку все препараты, обычно используемые для спинальной анестезии, дают быстрый и выраженный нервный блок, выбор препарата основывается на ожидаемой продолжительности операции.

Вводимая доза

Общая доза более важна, чем объем или концентрация. Как упоминалось, зависимость между дозировкой и высотой блока не линейна. Варьируя объем между 2-4 мл препарата одной и той же концентрации, можно обеспечить небольшие различия в высоте блока. При инъекции в люмбальной области весь cauda equine ( L1- S5) доступен для препарата, но чтобы достичь верхних грудных сегментов, препарат должен преодолеть значительное расстояние (рис.1.24, урок "Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга"). Более того, препараты распространяются в стороны в дуральные манжеты спинальных нервов, а так же в краниальном направлении. Следовательно, более высокая доза может влиять на нервы, находящиеся за пределами сегмента, увеличивая в большей степени продолжительность блока, чем его распространенность. Это объясняет хорошо документированные наблюдения того, что увеличение дозировки скорее продлевает анестезию, чем увеличивает высоту блока.

Баричность

С помощью инъекций небольших объемов и максимального использования эффекта гравитации, т.е. помещая пациента в положении сидя, можно заставить местный анестетик распространяться каудально с помощью гипербарического раствора или краниально, используя гипобарический раствор.

Однако, применяя более значительные объемы, управлять высотой блока таким способом становится более затруднительно. У пациента, помещенного в положение Тренделенбурга или положение лежа на боку, можно повлиять на начальное распространение, но как только пациент перемещен в горизонтальное положение лежа на спине конечное распространение различается минимально. Так, односторонний блок может быть получен, используя гипербарический раствор у пациента, находящегося в положении лежа на боку, но он вскоре перейдет в двухсторонний, когда пациент примет положение лежа на спине.

Возможна более интересна разница в поведении между гипербарическим и изобарическим растворами, когда эффекты гравитации не используются, т.е. пациент постоянно находится в положении лежа на спине. Гипербарические растворы без вариантов производят более высокий блок, чем изобарические растворы, и вообще очень трудно обеспечить среднегрудной блок с помощью изобарических растворов, если не используются большие объемы (4-5 мл). Более существенная способность гипербарического раствора достигать краниальных нервов возможно в большей степени касается их более слабой смешиваемости, чем баричности. Так, введенное вещество остается несмешанным с СМЖ в течение более долгого времени, обеспечивая увеличиваемое распространение. В любом случае, изобарический раствор является отличным выбором для хирургии на нижних конечностях, в особенности у пожилых, для которых очень высокий блок не нужен и нежелателен, тогда как гипербарический раствор более подходит для абдоминальной хирургии.

Данные пациента

Такие показатели, как возраст, пол и вес могут не приниматься во внимание, как факторы, которые влияют на субарахноидальное распространение раствора местного анестетика. С другой стороны рост должен, согласно основным принципам, иметь некоторый эффект, поскольку у высоких индивидуумов препарат должен переместиться дальше, чтобы достичь того же уровня блока. Однако не имеется убедительных данных, которые бы подтверждали это допущение относительно роста. Наиболее вероятной причиной этого является тот факт, что длина спинномозгового столба намного менее вариабельна, чем рост индивидуумов. Чрезвычайно высокие или низкие люди обязаны своим телосложением в основном длине нижних конечностей. В любом случае высота 90% популяции, включая мужчин и женщин, варьирует около 17% (1.56 до 1.82), и изменения в дозировке на эту величину позволяют приводить ее в соответствие с ростом.

Позиция иглы и метод инъекции

Теоретически все субарахноидальные инъекци могут быть сделаны через 4 межпозвоночных промежутка от L2/3 до L5/S1. Следовательно, за некоторыми исключениями, использование того или иного промежутка мало влияет на распространение спинальной анестезии.

Ориентация скоса иглы краниально, каудально или латерально имеет незначительное различие для больших игл, но вероятно не имеет эффекта на распространение при использовании игл меньшего диаметра.

Барботаж был популярной методикой, когда применялись большие иглы, но теоретически это невозможно провести, используя иглы с маленьким отверстием, поскольку повторная аспирация и реинъекция занимают много времени.

Добавления сосудосуживающих препаратов

В других видах регионарной анестезии вазоконстрикторы увеличивают продолжительность путем уменьшения абсорбции местного анестетика из участка инъекции.

Вазоконстрикторы, в частности адреналин и мезатон, могут также увеличивать продолжительность спинальной анестезии, хотя их принцип действия неясен. Снижение кровотока в капиллярах, ответственное за абсорбцию местного анестетика в структурах, находящихся в пределах субарахноидального пространства, не было доказано и, в действительности может быть потенциальным риском, если оно и имеет место. Другие возможные механизмы включают снижение рН, обусловленное добавлением вазоконстриктора или модуляцию нейронной активности в нисходящих спинальных путях, вовлеченных в ноцицепцию. Клиницист должен спросить себя, будет ли добавление таких препаратов клинически значимым для данного пациента. Тогда как контролируемые двойные слепые испытания показали, что спинномозговая блокада пролонгируется добавлением вазоконстрикторов, степень пролонгации варьирует в значительных пределах. Так, считается, что пролонгация не имеет большого клинического значения для бупивакаина и лидокаина, но полезна при введении тетракаина. Даже те, кто объявляет о значительной пролонгации, обнаружили большую вариабельность между индивидуумами, а некоторые пациенты могут иметь большее увеличение продолжительности блока при использовании простого раствора, чем другие с вазоконстриктором.

Хотя сосудосуживающий препарат в очень различной степени влияет на увеличение полезной продолжительности спинальной анестезии, добавление его к анестетику обычно увеличивает время полного восстановления, увеличивая время пребывания в восстановительной палате.

Рекомендации для использования растворов местных анестетиков

Операции могут быть произвольно разделены на категории относительно того, требуют ли они нервной блокады выше или ниже первого люмбального (L1) дерматома (Табл.5.8).

Табл. 5.8. Рекомендации по использованию растворов местных анестетиков
для проведения спинальной анестезии.

Выше L1

1. Герниорафия
2. Хирургия внутри абдоминальной области.
3. Операции на мочеполовых органах (трансуретральная резекция, цистоскопия и операции на шейке мочевого пузыря)
4. Гинекологические операции, требующие уровня до T10 дерматома
5. Кесарево сечение

Для этих хирургических процедур рекомендуются гипербарические растворы. У пациента, находящегося в положении лежа на спине, эти растворы распространяются до уровня Т4-Т6, надежно обеспечивая адекватный уровень анальгезии.

Ниже L1

1. Ортопедические операции на нижних конечностях (включая бедра)
2. Операции на мочеполовых органах
3. Операции на паховой области
4. Операции на сосудах нижних конечностей
5. Ампутация нижних конечностей
6. Ректальные операции
7. Вагинальные роды

Для этой категории операций рекомендуется изобарический раствор, который имеет тенденцию оставаться в нижних дерматомах, обеспечивая интенсивную анестезию длительной продолжительности. Однако можно применяться и гипербарические растворы, хотя они могут обусловливать высокие блоки, в которых нет необходимости, если путем положения пациента не ограничивать их краниального распространения.

Растворы местных анестетиков, используемые для изобарической спинальной анестезии не должны содержать консервантов или антиоксидантов, таких как метилпарабен, сульфит натрия или метабисульфит натрия.

Хотя гипобарические растворы применяются для операций ниже дерматома L1, операции в этих областях с тем же успехом могут проводиться и при использовании изобарических растворов.

Гипобарические растворы обычно предназначаются для ректальных, паховых операциях и операций на нижних конечностях, проводимых у пациентов в положении лежа на боку или положения складного ножа с наклоненным головным концом.