Эпидуральная анальгезия в родах и гипертермия матери



Е. М. Шифман1, Е. Г. Гуменюк2, Е. Ю. Шакурова3
1МУЗ «Родильный дом им. К. А. Гуткина»,
2Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ,
3Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск

Лихорадка в родах – это повышение температуры тела роженицы выше 38° С. Чаще всего она возникает у пациенток, которым проводят эпидуральную анальгезию (ЭА), по сравнению с роженицами, получающими опиоиды [2]. В первые о повышении температуры тела матери при ЭА в родах сообщили в 1989 г . L.  Fusi с соавт. [9]. Согласно этому исследованию у 6 – 23 % таких рожениц развивается лихорадка – > 38° С. Степень повышения температуры составляет 1° С на каждые 7 ч анальгезии. Таким образом, клиническое проявление гипертермии в родах возникает через 5 ч от начала ЭА. Вследствие того, что частота этого осложнения ЭА составляет от 1 – 4 до 10 – 15 % , можно сделать вывод, что она возникает у первородящих и при продолжительных родах [33]. Озноб во время родов бывает у 20 % рожениц на фоне ЭА [31]. Интересным является тот факт, что опиоиды, а особенно петидин, способны купировать озноб и подавлять цитокининдуцированную лихорадку [30]. В большинстве исследований роженицы, которым парентерально вводились опиоиды, рассматривались как контрольная группа при изучении побочных эффектов ЭА [36].

Таким образом, существуют предположения, что лихорадка, связанная с ЭА, может быть следствием инфекции, воспаления, выброса цитокинов, что не устраняется ЭА, но купируется при введении опиоидов. При обсуждении данных этих исследований возникают определенные противоречия, которые можно выразить в 2 основных вопросах:

1) Как и почему повышенная температура матери связана с обезболиванием родов?

2) Может ли эта гипертермия оказывать вредное воздействие на состояние плода и новорожденного?

Хотя показатели температуры тела в родах варьируют, можно предположить причинную связь с выполнением ЭА. Вариация данных об изменении температуры тела рожениц, представленная в различных публикациях, объясняется паритетом, базальным уровнем температуры тела до ЭА, индивидуальной склонностью разных популяций к инфекциям и внешней температуре. Окружающая температура в родильном зале обычно высокая для предотвращения гипотермии новорожденного. Это также может играть весомую роль в появлении гипертермии у матери. При эпидуральной блокаде возникает дисбаланс между процессами продуцирования и рассеивания тепла, что приводит к лихорадке, особенно в помещении с высокой температурой.

Чем выше температура в родильном зале, тем более выражен эффект. Тем не менее согласно исследованию, проведенному в группе первородящих пациенток, не найдено зависимости между базальным уровнем температуры тела, который был до манипуляции, и степенью выраженности гипертермии [23].

Хотя связь между ЭА и лихорадкой четко установлена, причина этой связи еще обсуждается. Большинство исследователей полагают, что поводом для лихорадки является не инфекция, а нарушение терморегуляции в родах. Потеря тепла путем конвекции и радиации в нижней части тела усиливается из-за вазодилатации вследствие ЭА. На фоне некоторого снижения активности скелетной мускулатуры ввиду адекватного обезболивания это должно приводить к снижению температуры тела. Однако снижение гипервентиляции вследствие обезболивания, потоотделения после симпатической блокады и реактивная вазоконстрикция верхней половины тела ведут к уменьшению потери тепла [12]. Существуют доказательства, что диссоциация между блокадой холодовой и тепловой чувствительности во время ЭА приводит к раннему угнетению тепловой чувствительности при сохранении реакции на холодовые стимулы [8]. Это приводит к активации центра терморегуляции и тепловых механизмов, что и ведет к лихорадке. Также ЭА повышает порог потоотделения [10].

Существует теория инфекционной этиологии лихорадки во время ЭА, основанная на увеличении продолжительности родов и длительности безводного промежутка [10]. Однако у пациенток без ЭА повышение температуры не наблюдается независимо от продолжительности родов [4]. В ходе проспективного исследования 5000 пациенток из группы низкого риска L. Impey и соавт. выявили связь между лихорадкой и ЭА. При этом связи со временем отхождения околоплодных вод отмечено не было [16]. L. Goetzl и соавт. предложили неинфекционную теорию для объяснения лихорадки в родах. Во время исследований они обнаружили более значительное повышение уровня IL6 в крови матери и пуповины плода при повышении температуры тела. Процессов инфицирования отмечено не было [11].

Один из механизмов озноба после ЭА возможно связан с наличием термочувствительных тканей в спинномозговом канале, которые были установлены при быстром появлении озноба после введения холодного раствора анестетика [35]. Эфедрин – вазоконстриктор, вводимый матери для купирования артериальной гипотонии, – повышает продукцию тепла у животных посредством окисления углеводов [44] и, следовательно, может также способствовать развитию гипертермии в родах. Другие препараты, используемые при ЭА, могут изменять контроль температуры посредством других механизмов. Например, наркотические анальгетики, которые купируют озноб [41] и таким образом напротив способствуют снижению температуры. Терморегуляторные реакции значительно снижают не только опиоиды, но и другие седативные препараты [40].

Можно предположить, что повышенное количество влагалищных исследований может стать важным фактором при объяснении более высокой частоты лихорадки среди женщин, получивших ЭА. Так как у женщин с ЭА отмечаются роды большей продолжительности, следует ожидать, что они будут иметь в среднем большее количество влагалищных исследований, чем женщины, которым не проводится эпидуральная анальгезия.

Создается впечатление, что для рассматриваемого нами генеза лихорадки необходимо 3 компонента: первые роды, длительные роды и ЭА.

Как повышение температуры тела матери влияет на плод? Температуру тела плода определяет температура матери. Плод генерирует тепло от процессов метаболизма, и единственным способом потери тепла является передача посредством материнского кровотока через плаценту (менее 20 % теряется из-за прямой конвекции через околоплодные воды). Согласно второму закону термодинамики, температура плода должна быть выше, чем температура в матке, таким образом, чтобы тепло шло по нисходящему градиенту к матери. Когда температура тела матери повышается, температура плода также повышается. Оральная температура ниже внутриматочной на 0,6° С [39]. Температура плода выше внутриматочной на 0,5° С и в некоторых случаях может превышать 1° С [47]. Значит, если оральная температура матери достигает 38,5° С, то температура плода составляет 40° С. В исследовании J.  H.  Macaulay и соавт. 5 % плодов имели температуру тела около 40° С [27]. В ставшем уже классическим экспериментальном исследовании беременных бабуинов гипертермия при отсутствии инфекции была связана с развитием фетальной гипоксии, артериальной гипотонии и метаболического ацидоза [29].

Лихорадка и неонатальные проблемы. Интранатальная лихорадка у матери может приводить к серьезным неонатологическим осложнениям. В ходе Western Australian case - controlled study N .  Badawi и соавт. отметили четырехкратное повышение частоты неонатальной энцефалопатии при температуре у матери более 37,5° С [1]. Проспективное когортное исследование L.  Impey и соавт. подтвердило эти данные и указало на пятикратное повышение частоты неонатальной энцефалопатии при температуре свыше 37,5° С [16]. Причиной лихорадки считается ЭА, а не длительный безводный промежуток. В ретроспективном анализе 25000 срочных родов J .  M .  Perlmann отметил повышение частоты реанимационных мероприятий: массаж сердца, интубация трахеи младенцев, у чьих матерей наблюдалась лихорадка в родах свыше 38° С [32]. E.  Lieberman и соавт., оценивая необходимость в реанимации и наличие глубокой артериальной гипотонии у новорожденных, отметили трех- и четырехкратное увеличение количества эпилептических припадков у младенцев, чьи матери страдали от лихорадки в родах [24, 26].

Неонатальная энцефалопатия и судороги являются клиническими индикаторами проблем неврологического развития в позднем детстве. В данном контексте ретроспективное исследование J . Grether и K. B. Nelson имеет огромное значение. Они изучали детей с массой тела при рождении более 2500 г и неясным спастическим церебральным параличом [13]. При температуре матери выше 38° С риск развития паралича повышается в 9 раз. Авторы отнесли причину лихорадки к инфекции. Однако в данном исследовании причиной лихорадки считался хориоамнионит без других доказательств инфекции. Таким образом, возможно, что исход, состояние новорожденного отражали влияние гипертермии, а не инфекции.

Лихорадка у матери связана с риском развития неонатальной энцефалопатии, а причинными механизмами считаются инфекция или воспаление плаценты, что приводит к выработке цитокинов и воспалительному поражению головного мозга у новорожденного. Отмечается связь лихорадки у матери и судорожных припадков у плода [24]. Также известно, что лихорадка может усиливать повреждение мозга, и возможный отрицательный эффект на плод и новорожденного отбрасывать нельзя. Для подтверждения потенциального риска лихорадки и способов ее лечения нужны дальнейшие исследования. Однако на данный момент не существует доказательств того, что значительное повышение частоты использования ЭА в развитых странах в течение последнего десятилетия привело к повышению неонатальной неврологической заболеваемости. Был проведен анализ компьютерной базы данных по 1909 новорожденным, поступившим для лечения в детские отделения в течение 30 месяцев, от матерей у которых в 60 % в родах применялась ЭА. Лихорадка в родах была отмечена у 32  % матерей при эпидуральном обезболивании и у 12,5 % матерей, не получавших ЭА в родах ( χ2 94,11, p < 0,00001). Матери с ЭА, у которых имела место лихорадка, наиболее часто получали антибиотики (p < 0,05), кроме того, доношенным новорожденным от матерей с ЭА и лихорадкой значительно чаще проводились лабораторные тесты и антибактериальная терапия (p < 0,001) без какого-либо доказательства сепсиса с подтвержденной культурой. Продолжительность пребывания в стационаре у последних новорожденных в среднем составила 6,7 дня, против 3,0 дней для детей, рожденных от матерей, у которых не отмечено повышение температуры после ЭА [17]. В другой клинике, где проводилось исследование всех новорожденных, матери которых перенесли лихорадку в родах, частота лихорадки на 8400 живорожденных (все сроки беременности) была рассчитана 5,7% с частотой примерно 2,5% у женщин без ЭА и 7,5% у женщин с ЭА [34]. Следует указать, что, несмотря на большое число исследований на сепсис, частота инфицирования новорожденных крайне низкая (4/1657) и полностью не связана с применением ЭА. M. K. Yancey и соавт. изучили влияние ЭА на лихорадку матери и неонатальную инфекцию в Tripler Army Medical Center [49]. Значительное увеличение количества ЭА с 1 до 83 % было связано с показателями повышения температуры в родах: более 38° C в 0,6 – 11 % случаев (относительный риск 18,3; 95 % ДИ 5,8, 57,8). Однако значительного повышения количества случаев неонатальной инфекции отмечено не было, несмотря на более пристальную оценку инфекционного статуса новорожденных. Другие исследования подтвердили увеличение частоты гипердиагностики сепсиса у новорожденных без повышения признаков инфицирования [33].

Какая гипертермия является потенциально опасной? Достаточно ли умеренного повышения температуры тела на фоне ЭА для того, чтобы создать определенные проблемы для плода и новорожденного? Эти вопросы имеют очень важное клиническое значение. Исследования на животных показали, что повышение температуры головного мозга на 10° С увеличивает степень поражения мозга при гипоксическом ишемическом инсульте [45]. У людей после инсульта более высокая температура тела связана с усилением тяжести заболевания, размером инфаркта и смертности [37]. Экспериментальные исследования, выполненные на взрослых крысах, показали, что хотя воздействие на липополисахарид во время гипоксии/ишемии усиливает повреждение мозга, данный эффект не проявляется при предотвращении липополисахаридиндуцированной гипертермии [43]. Это свидетельствует о том, что лихорадка у матери во время родов может оказывать повреждающее воздействие на плод, повышая риск неврологической травмы независимо от инфекции. Концентрация возбуждающих аминокислот (глутамат и глицин) в спинномозговой жидкости выше у пациентов с гипертермией после 12 ч от начала инсульта. Это поддерживает гипотезу о том, что некоторые побочные эффекты возникают вследствие действия возбуждающих нейротрансмиттеров [5].

С другой стороны, в ходе экспериментальных исследований на животных была показана защитная роль гипотермии [3, 50]. Наиболее стойкий и дозозависимый эффект гипотермии с целью предотвращения повреждения нервной системы отмечен во время инсульта (первичная фаза повреждения) [7]. В клинической акушерской практике это нельзя применить, так как большинство нарушений нервной системы формируются еще до рождения. Эффект гипотермии при неврологическом повреждении крайне узок для применения. Продолжительная гипотермия во вторичную фазу имеет определенный потенциал, но оптимальные параметры и продолжительность еще нужно определить. Многие полагают, что наилучших результатов можно добиться во вторичную фазу при применении терапевтической гипотермии в течение 6 ч после рождения [48]. Трудности в определении оптимального времени начала терапии, транспортировка новорожденного и создание гипотермии являются важными факторами для достижения успеха. А значит самое эффективное – первичное предотвращение гипертермии у матери.

Остается неясным, наблюдаются ли тяжелые последствия гипертермии только при наличии сопутствующей гипоксии и ишемии. Необходимо уточнить показатели критической температуры и продолжительность воздействия. Большинство исследований проводят в рамках модели ишемического инсульта. Однако роды сами по себе – это уже потенциальная гипоксия. Таким образом, если лихорадка у матери является причиной для беспокойства, то необходимо принимать меры хотя бы для мониторинга температуры при каждых родах на фоне ЭА.

Акушерские осложнения лихорадки. Диагноз «хориоамнионит» чрезвычайно трудно поставить на фоне ЭА. Известно, что повышение температуры тела матери усиливает ЧСС плода. При эффективной ЭА трудно оценить болезненность матки. На вспомогательные параметры, такие как лейкоциты и С-реактивный белок, в родах полагаться нельзя, а посев так быстро выполнить невозможно. Таким образом, при лихорадке у матери и повышении ЧСС плода акушер-гинеколог ошибочно склоняется к хориоамниониту и начинает антибактериальную терапию. Исследования D. C. Mayer и соавт. показывают, что у пациенток с ЭА часто отмечается лихорадка, и они получают антибактериальную терапию без микробиологических и патологических доказательств хориоамнионита [28]. Некоторые исследования доказывают, что лихорадка, связанная с ЭА, повышает частоту дорогостоящих бактериологических исследований и применение антибиотиков [21]. Необходимо выработать единый стандарт для назначения в этих случаях диагностических исследований на предмет сепсиса и назначения антибактериальной терапии.

Учитывая вышеприведенные данные, существует острая потребность в исследованиях по развитию технологий для продолжительного мониторинга температуры тела матери во время родов и эффективных методов предотвращения лихорадки, обусловленной ЭА. Если хоть один из потенциальных побочных эффектов гипертермии будет подтвержден, то нам понадобятся универсальные методы для ранней диагностики и предотвращения лихорадки у матери [22].

Заключение. ЭА обеспечивает максимально возможное обезболивание для рожениц. Не говоря уже о купировании боли у матери, есть и другие положительные моменты, которыми обладает ЭА в родах. Они включают улучшение маточно-плацентарного кровотока, особенно при преэклампсии [19], снижение циркулирующего уровня гормонов стресса [38, 42] и метаболического ацидоза у плода [18], снижение материнской смертности при кесаревом сечении [14]. Было бы очень обидно, если все эти положительные моменты будут нивелированы из-за обнаружения эффектов, имеющих в большей степени эпифеноменологическое значение.

Литература

  1. Badawi N., Kurinczuk J. J., Keogh J. M . Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study // B.M.J. – 1998. – V. 317. – P. 1554 – 1558.
  2. Banerjee S., Steer P. J. The rise in maternal temperature associated with regional analgesia in labour is harmful and should be treated // Int. J. Obst. Anesth. – 2003. – V. 12. – P. 280 – 286.
  3. Bona E., Hagberg H., Loberg E. M., Bagenholm R., Thoresen M . Protective effects of moderate hypothermia after neonatal hypoxia-ischemia: short- and long-term outcome // Pediatr. Res. – 1998. –V. 43. – P.  738 – 745.
  4. Camann W. R., Hortvet L. A., Hughes N., Bader A. M., Datta S . Maternal temperature regulation during extradural analgesia for labour // Br. J. Anaesth. – 1991. – V. 67. – P.   565 – 568.
  5. Castillo J., Davalos A., Noya M . Aggravation of acute ischemic stroke by hyperthermia is related to an excitotoxic mechanism // Cerebrovasc. Dis. – 1999. –V. 9. – P.  22–27.
  6. Curran M. J. A . Epidural analgesia for labor and delivery // Anesth. Clin. North. Am. – 1990. – V. 8. – P. 55 – 75.
  7. 7. Dietrich W. D., Busto R., Alonso О ., Globus M. Y., Ginsberg M. D . Intraischemic but not postischemic brain hypothermia protects chronically following global forebrain ischemia in rats // J. Cereb. Blood Flow Metab. – 1993. – V.  13. – P.  541–549.
  8. Fruhstorfer H., Zenz M., Nolte H., Hensel H . Dissociated loss of cold and warm sensibility during regional anaesthesia // Pflugers. Arch. – 1974. – V. 349. – P. 73 – 82.
  9. Fusi L., Steer P. J., Maresh M. J., Beard R. W . Maternal pyrexia associated with the use of epidural anaesthesia in labour // Lancet. – 1989. – P. 1250 – 1252.
  10. Glosten B., Savage M., Rooke G. A., Brengelmann G. L . Epidural anesthesia and the thermoregulatory responses to hyperthermia-preliminary observations in volunteer subjects // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1998. – V.  42. – P. 442 – 446.
  11. Goetzl L., Evans T., Rivers J., Suresh M. S., Lieberman E . Elevated maternal and fetal serum interleukin-6 levels are associated with epidural fever // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – V. 187. – P.  834 – 838.
  12. Goodlin R. C., Chapin J. W. Determinants of maternal temperature during labor // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1982. – V.  143. – P.  97–103.
  13. Grether J. K., Nelson K. B. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight // JAMA – 1997. – V.  278. – P.  207 – 211.
  14. Hawkins J. L., Koonin L. M., Palmer S. K., Gibbs C. P. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979 – 1990 // Anesthesiology. – 1997. –V. 86. – P. 277 – 284.
  15. Herbst A., Wlner-Hanssen P., Ingemarsson I. Risk factors for fever in labor // Obstet. Gynecol. – 1995. – V.  86. – P. 790 – 794.
  16. Impey L., Greenwood C., MacQuillan K., Reynolds M., Sheil O. Fever in labour and neonatal encephalopathy: a prospective cohort study // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 2001. – V.   108. – P. 594 – 597.
  17. Jeanette R. Pleasure, Gary E. Stahl Epidural Analgesia and Neonatal Fever // Pediatrics. – 1998. – V. 101. – N 3 – P.  345 – 348.
  18. Jouppila R., Hollmen A. The effect of segmental epidural analgesia on maternal and fetal acid base balance, lactate, serum potassium, and creatine phosphokinase during labor//Acta Anaesthesiol. Scand. – 1974. – V. 53. – P.  113 – 119.
  19. Jouppila P., Jouppila R. Hollmen A., Koivula A . Lumbar epidural analgesia to improve intervillous blood flow during labor in severe preeclampsia // Obstet. Gynecol. – 1982. – V.   59. –P.  158 – 161.
  20. Kapusta L., Confino E., Ismajovich B., Rosenblum Y., David M. P. The effect of epidural analgesia on maternal thermoregulation in labor // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 1985. – V.  23. – P.  185 – 189.
  21. Kaul B., Vallejo M., Ramanathan S., Mandell G . Epidural labor analgesia and neonatal sepsis evaluation rate: A quality improvement study // Anesth. Analg. – 2001. – V.   93. – P.  986 – 990.
  22. Leighton B. L., Halpern S. H. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – V.  186. – P.  69 – 77.
  23. Lieberman E., O'Donoghue C . Unintended effects of epidural analgesia in labor: a systematic review // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002 –V.  186 – P.   311 – 368.
  24. Lieberman E., Eichenwald E., Mathur G. et al. Intrapartum fever and unexplained seizures in term infants // Pediatrics – 2000. – V.  106. – P.  983 – 988.
  25. Lieberman E., Lang J. M., Frigoletto Jr. F., Richardson D. K., Ringer S. A., Cohen A . Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation // Pediatrics – 1997 –V.  99. – P.   415–419.
  26. Lieberman E., Lang J., Richardson D. K., Frigoletto F. D., Heffner L. J., Cohen A . Intrapartum maternal fever and neonatal outcome // Pediatrics. – 2000. – V.  105. – P. 8–13.
  27. Macaulay J. H., Bond K., Steer P. J. Epidural analgesia in labor and fetal hyperthermia // Obstet. Gynecol. – 1992. – V.  8. – P. 665–669.
  28. Mayer D. C., Chescheir N. C., Spielman F. J. Increased intrapartum antibiotic administration associated with epidural analgesia in labor // Am. J. Perinatol. – 1997. – V. 14. – P.  83 – 86.
  29. Morishima H. O., Glaser B., Niemann W. H., James L. S. Increased uterine activity and fetal deterioration during maternal hyperthermia // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1975. –V. 121. – P. 531 – 538.
  30. Negishi C., Lenhardt R., Ozaki M. et al . Opioids inhibit febrile responses in humans, whereas epidural analgesia does not // Anesthesiology. – 2001. – V. 94. – P.  218 – 222.
  31. Panzer O., Ghazanfari N., Sessler D. I. et al . Shivering and shivering-like tremor during labor with and without epidural analgesia // Anesthesiology. – 1999. – V.   90. – P. 1609 – 1616.
  32. Perlman J. M . Maternal fever and neonatal depression: preliminary observations // Clin. Pediatr. – 1999. – V.  38. – P.  287 – 291.
  33. Philip J., Alexander J. M., Sharma S. K., Leveno K. J., Mclntire D. D., Wiley J . Epidural analgesia during labor and maternal fever // Anesthesiology. – 1999. – V. 90. – P.  1271?1275.
  34. Pleasure J. R., Stahl G. E . Do epidural anesthesia-related maternal fevers alter neonatal care? // Pediatr. Res. – 1990. – V.  27: 221A.
  35. Ponte J., Collett B.J., Walmsley A . Anesthetic temperature and shivering in epidural anaesthesia // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1986. – V. 30. – P. 584 – 587.
  36. Ramin S., Gambling D., Lucas M. et al . Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor // Obstet. Gynecol. – 1995. – V.  86. – P.  783 – 789.
  37. Reith J., Jorgensen H. S., Pedersen P. M . Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome // Lancet. – 1996. – V.  347 – P.  422–425.
  38. Sangoul F., Fox G. S., Houle G. C. Effect of regional analgesia on maternal oxygen consumption during the first stage of labor // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1975. – V.  121. – P.  1080 – 1083.
  39. 39. Sciscione A. C., Zainia T., Leet T., Winn J. N., Winn H. N . A new device for measuring intrauterine temperature // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – V.  184. – P.  1431 – 1434.
  40. Sessler D.   I . Temperature monitoring. In: Miller RD , ed. Anesthesia. New York , NY : Churchill Livingstone; 1994: 1377.
  41. Sevarino F. B., Johnson M. D., Lema M. J., Datta S., Ostheimer G. W. The effect of epidural sufentanil on shivering and body temperature in the parturient // Anesth. Analg. – 1989. – V.  68. – P.  530 – 533.
  42. Shnider S. M., Abboud T. K., Henriksen E. H., Stafani S. J., Levinson G. Maternal catecholamines decrease during labor after lumbar epidural anesthesia // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1983. – V. 147. – P.  13 – 15.
  43. Thornhill J., Asselin J . Increased neural damage to global hemispheric hypoxic ischemia (GHHI) in febrile but not nonfebrile lipopolysaccharide Escherichia coli injected rats // Can. J. Physiol. Pharmacol. – 1998. – V.  76. – P.  1008 – 1016.
  44. Vallerand A. L., Jacobs I., Kavanagh M. F . Mechanism of enhanced cold tolerance by an ephedrine-caffeine mixture in humans // J. Appl. Physiol. – 1989. – V. 67. – P.  438 – 444.
  45. Wass C. T., Lanier W. L., Hofer R. E., Scheithauer B. W., Andrews A. G. Temperature changes of ?1 °C alter functional neurologic outcome and histopathology in a canine model of complete cerebral ischemia // Anesthesiology. – 1995. – V. 83. – P. 325 – 335.
  46. Webb P. J., James 3rd F. M., Wheeler A. S. Shivering during epidural analgesia in women in labor // Anesthesiology. – 1981. – V. 55. – P.  706–709.
  47. Wood D., Beard R. W. Temperature of the human foetus // J. Obstet. Gynaecol. Br. Commw. – 1964. – V. 71. – P.  768 – 769.
  48. Wyatt J. S., Thoresen M. Hypothermia treatment and the newborn // Pediatrics. – 1997. – V. 100. – P.  1028–1030.
  49. Yancey M. K., Zhang J., Schwarz J., Dietrich 3rd C. S., Klebanoff M. Labor epidural analgesia and intrapartum maternal hyperthermia // Obstet. Gynecol. – 2001. – V. 98. – P.  763 – 770.
  50. Zhao W., Richardson J. S., Mombourquette M. J., Weil J. A., Ijaz S, Shuaib A. Neuroprotective effects of hypothermia and U- 78517F in cerebral ischemia are due to reducing oxygen-based free radicals: an electron paramagnetic resonance study with gerbils // J. Neurosci. Res. – 1996 . – V. 45. – P.  282–288.