Узелки на эпидуральных катетерах: сообщение о случае и обзор литературы



J. F. Brichant,
V. Bonhomme, P. Hans
Университетское отделение анестезии и интенсивной терапии,
Hopital de la Citadelle,
Университетский госпиталь г. Льеж, Бельгия

Абстракт.

При удалении поясничного эпидурального катетера, введенного для обезболивания родов, возникли трудности. Пациентка была помещена в положение сидя, как при введении катетера, и после этого устойчивая и равномерная тракция позволила удалить катетер и выявить узел на расстоянии 4 мм от его верхушки. Введение в эпидуральное пространство катетера большой длины может вызывать это осложнение. Предлагаются меры по профилактике и снижению процента этого осложнения.

ВВЕДЕНИЕ

Длительная поясничная эпидуральная анальгезия через катетер является популярным и эффективным средством обезболивания родов . Образование узла на эпидуральном катетере является редким событием, но может приводить к трудности при удалении, а также проблемам для больного и для анестезиолога.

СООБЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ

28-летняя здоровая первобеременная пациентка поступила в первом периоде родов при сроке беременности 39 недель. Через 2 часа после поступления, выявлено открытие шейки матки 4 см и потребовалось проведение эпидуральной анальгезии.

Пациентку поместили в положение сидя, затем с помощью срединного доступа методом потери резистентности на воздух было выявлено эпидуральное пространство на глубине 5 см 18- g иглой Tuohy ( B . Braun , Melsungen A . G ., Melsungen , Германия). 20- g нейлоновый катетер с закрытым кончиком и тремя латеральными отверстиями ( B . Braun , Melsungen A . G ., Melsungen , Германия) был проведен на 9 см вверх от верхушки иглы. Затем игла Tuohy была удалена, 4 см эпидурального катетера были выведены, и 5 см длины катетера оставлены в эпидуральном пространстве.

Введение первоначального болюса в объеме 10 мл 0,125% бупивакаина, адреналина 1,25 мкг/мл и суфентанила 0,5 мкг/мл привело к эффективному обезболиванию родов. Последующие болюсы такого же раствора были назначены через 122 и 234 минуты. Через 1 час произошли роды без осложнений.

Через 2 часа после родов обезболивание было завершено, и акушерка попыталась удалить эпидуральный катетер. Он легко был вытянут до отметки 6 см , после чего было встречено значительное сопротивление. Был вызван анестезиолог, который попытался удалить катетер вытягиванием, но сопротивление сохранялось, несмотря на последовательное помещение пациентки в различные положения. После детального обсуждения с пациенткой и ее партнером, анестезиологом было принято решение применить устойчивую и равномерную тракцию катетера, при этом пациентка находилась в положении сидя. Этот маневр позволил удалить катетер интактным, без каких-либо осложнений, за исключением транзиторного дискомфорта в месте введения. В остальном течение послеродового периода прошло без особенностей, не было отмечено никаких неврологических последствий. Осмотр катетера выявил однократный узелок на расстоянии 4 мм от верхушки, дистальнее трех латеральных отверстий (рис. 1( a ) и ( b )).

Рисунок 1 (a) – небольшой узелок был отмечен на расстоянии 0,4 см от верхушки эпидурального катетера;
(b) – узел при увеличении.

ОБСУЖДЕНИЕ

Введение эпидурального катетера связано с риском нескольких известных осложнений. Они включают внутрисосудистую и спинальную миграции, трудности удаления, «застревание», разрыв и образование узла. Завязывание эпидурального катетера достаточно известное, но редкое осложнение.

Действительную частоту образования узла на эпидуральном катетере трудно оценить из литературы. На самом деле, большинство сообщений об этом осложнении являются простыми описаниями случаев. Изложенный случай – это первый случай на более чем 25 000 введений эпидурального катетера в нашем отделении начиная с 1991 года для акушерской аналгезии и анестезии, что согласуется с предшествующими данными. Случай, сообщенный Bromage , составил 1 на более чем 30 000 введений катетеров в его институте; Folk с соавторами сообщили об одном случае примерно на 20 000 введений, Macfarlane и Paech также сообщили об одном случае на более чем 21 000 проверенных эпидуральных введений [1-3]. Эти цифры согласуются с оценкой частоты образования узлов на эпидуральном катетере: 0,0015% [4].

Поиск в литературе выявил 17 сообщений о случаях подтвержденного образования узлов на эпидуральных катетерах начиная с 1965 года [1-3, 5-18].

15 случаев были сообщены в английской литературе и два в немецкой . Один из случаев, найденных в английской литературе, был также сообщен и во французской публикации как письмо к редактору, комментирующее другое сообщение о случае неудачной попытки удаления эпидурального катетера, предположительно связанного с узлом [1-19]. В одном случае причина введения эпидурального катетера не была определена [1]. Большинство же катетеров ( n = 15, или 88%, включая наш случай) были использованы для акушерской эпидуральной аналгезии и/или анестезии, в то время как только 2 (12%) были применены при не-акушерских операциях. По сообщению в одном из исследований, эти данные схожи с частотой использования эпидуральных методов, выполняемых по акушерским процедурам (84%) и для не-акушерских операций (16%) [20]. Катетеры были введены каудально ( n = 2,11%) [5], пояснично ( n = 15,83%, включая текущий случай) [1-3, 7-14, 1-18] или на грудном уровне ( n = 1,6%) [15]. Хотя рентгенографические исследования показали, что длина эпидурального катетера, которая может быть введена в эпидуральное пространство без скручивания, загиба или образования петель, больше на грудном уровне, меньшее число случаев образования узлов грудных катетеров более вероятно связано с меньшим числом катетеров, вводимых на этом уровне [21]. На самом деле, большинство катетеров, видимо, вводятся на поясничном уровне, так как более чем в 80% случаев применение эпидуральных методов осуществляется для акушерские пациентов [20].

Наиболее часто (87% случаев) узлы возникают на расстоянии менее 3 см от верхушки, близко к дистальному концу катетера . В 5 из 18 случаев (28%), петля связана с узлом [6, 9, 12, 14,16-18]. Можно теоретически допустить, что узел и связанная с ним петля формируются из 2 петель, образовавшихся при введении катетера. Во время вытягивания катетера, одна из петель затягивается на основании другой. В другом случае (6%), катетер завязывается узлом вокруг желтой связки [8].

В 13 случаях (72%) катетер был вытянут интактным, без применения тракций. В одном случае тракция была проведена у больного под общей анестезией и при параличе мышц, так как предшествующие попытки не дали результатов [13]. В четырех случаях (22%) применение тракций на катетер привело к разрыву катетера, в связи с чем дистальная часть катетера удалялась хирургическим путем [6, 8, 9, 16]. Однако данные о хирургическом удалении оставшихся частей сломанных катетеров у бессимптомных больных не всегда публикуются. Наиболее часто, оставленные частички катетеров не вызывают клинических последствий или симптомов, так как они стерильны и инертны [22, 23]. Один из катетеров, который сломался, завязался в узел вокруг желтой связки [8]. Другие три катетера свернулись петлей и завязались узлом [6, 9, 16]. Хирургического удаления удалось избежать только в двух из шести случаев, где катетеры завязались узлом и свернулись в петлю [12, 17, 18]. Наличие петли и узла на катетере связано с более высоким риском разрыва катетера, так 4 из 6 катетеров, которые имели петлю, связанную с узлом, разорвались во время попытки их удалить. В одном случае (6%), завязанный в узел и в петлю катетер был удален хирургом интактным с помощью тупого рассечения после нескольких попыток удаления, которые не имели успеха. Рентгеновские снимки показали узел на эпидуральном катетере [14].

Так как возможность образования узла может быть связана с вытягиванием из эпидурального пространства катетера слишком большой длины, несколько авторов рекомендовали для снижения этого риска ограничить длину катетера, вводимую через кончик иглы, [1, 7, 8, 13, 24, 25]. Оптимальная вводимая длина , однако , остается спорной . Для оптимизации аналгезии, и одновременного снижения риска осложнений, таких как смещение катетера или внутривенная катетеризация, катетеры с одним отверстием должны быть оставлены на глубине 2 см в эпидуральном пространстве, если ожидаются быстрые роды, и 6 см , если роды затянуты или есть риск кесарева сечения [26]. Для катетеров с несколькими отверстиями , 5 см будут оптимальной длиной [24]. Многие анестезиологи, однако, вводят эпидуральный катетер более чем на 7 см в эпидуральное пространство и позднее вытягивают его, оставляя в эпидуральном пространстве желаемую длину. Первоначальное введение чрезмерной длины катетера может приводить к отклонению его направления, скручиванию, завиванию, образованию петель. Рентгенографическое исследование показало, что средняя длина эпидурального полиэтиленового катетер, которая может быть введена на поясничном уровне без завивания, составляет 4,5 см , если применяется традиционный метод введения [21]. Следовательно, поясничные эпидуральные катетеры не следует проталкивать более чем на 5 см в эпидуральное пространство. Для грудных катетеров, в эпидуральное пространство может быть введена большая длина, так как средняя длина прямого грудного катетера составляет 10 см [21]. Если ограничить длину катетера, вводимого в эпидуральное пространство, то, вероятно, можно снизить риск образования узла, однако это предположение не было исследовано. Сообщалось также об образовании узлов на эпидуральном катетере даже при введении в эпидуральное пространство не более чем на 3 см [10, 11].

Существует множество предложений по ведению больных в случае «неудаляемого» катетера. Необходимо всегда детально обсудить с пациентом и/или родными возникшую проблему, объяснить, что произошло и какие основные способы могут быть предложены для ее решения. Если при удалении эпидурального катетера возникли трудности, любые дальнейшие попытки удалить его должны быть отложены, пока не пройдут все эффекты обезболивания. Если при удалении катетера возникают неврологические симптомы, такие как парестезия или корешковые боли, процедура должна быть прервана, получено изображение катетера и рассмотрен вопрос об операции.

Для того чтобы облегчить удаления катетера и уменьшить риск его разрыва, следует применить легкие и устойчивые тракции на катетер, при этом пациент должен находиться в том же положении, что и при введении катетера. Усилия при удалении минимальны, если положение введения и удаления совпадают [27, 28]. Если эти попытки остаются безуспешными, можно попробовать проделать то же самое, поместив пациента в другие положения с различной степенью поясничного изгиба или вытягивания.

Эластичное сопротивление эпидуральных катетеров широко варьирует в зависимости от материала, из которого они сделаны и способа их введения [29, 30]. Диапазон вариации значений, о котором сообщалось, составил от 0,51 до 4,31 кг . Наиболее прочными являются полиуретановые катетеры [29, 30]. Некоторые эпидуральные катетеры могут быть растянуты без разрыва более чем на 300% от их первоначальной длины, в то время как максимальное растяжение других гораздо меньше [2, 30]. Эти механические свойства изменяютсяпри повреждении катетера, например, скосом иглы, стальным пинцетом или скальпелем [29, 30]. Если приходится применять значительную силу на катетер или происходит его чрезмерное растяжение, катетер должен быть осмотрен с помощью рентгенографии или компьютерной томографии (КТ). Если катетер не визуализируется, в катетер должно быть введено контрастное вещество, или если катетер закупорен, тонкий проволочный проводник катетера проводится вниз [5, 14]. Изображения КТ выполняются для определения места среза, запутывания или петли катетера [16, 31, 32]. Магнитно-резонансная томография может дать более точную информацию, но на настоящий момент не было сообщений о ее применение по этому показанию. Ультразвуковое исследование не дает полезной информацией [9]. Данные, полученные этим методом, должна быть использованы для руководства последующего введения больного, которое может включать операцию, например, в случае инфекции или неврологических симптомов.

ВЫВОД

Образование узла на эпидуральном катетере являются редким событием, с которое однако может периодически возникать. Ограничение длины катетера, введенного в эпидуральное пространство, может снижать риск образования узла. Если эпидуральный катетер не может быть легко удален простыми методами, т.е. с помощью легкой и устойчивой тракции катетера у пациента в различных положениях, начиная с положения введения эпидурального катетера, то необходима визуализация катетера с помощью рентгенологического или, возможно, МРТ изображения. Когда изображение получено и нет противопоказаний, таких как «захват» нерва, следует предпринять дальнейшие попытки удаления катетера до тех пор, пока он не будет удален полностью или не разорвется. Хирургическое удаление частей эпидурального катетера не рекомендуется, пока у пациента нет симптоматики, так как частота миграции и/или осложнений от оставленных кусочков эпидуральных катетеров является низкой.

ССЫЛКИ

  1. Bromage P. R. Epidural Analgesia. Philadelphia : W B Saunders, 1978.
  2. Folk J. W., Joye T. P., Duc Jr. T. A., Bailey M. K. Epidural catheters: the long and winding road. South Med J 2000; 93: 732-733.
  3. Macfarlane J., Paech М . J. Another knotted epidural catheter. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 240-243.
  4. McGregor P. J. In reply. Anesthesiology 1990; 73: 1293.
  5. Hard B. C. Complication associated with use of extradural catheter in obstetric anesthesia. Anesth Analg 1965; 44: 245-247.
  6. Chun L., Karp М . Unusual complications from placement of catheters in caudal canal in obstetrical anesthesia. Anesthesiology 1966; 27: 96-97.
  7. Browne R. A., Politi V. L. Knotting of an epidural catheter: a case report. Can Anaesth Soc J 1979; 26: 142-144.
  8. Blass N. H., Roberts R. B., Wiley J. K. The case of the errant epidural catheter. Anesthesiology 1981; 54: 419-421.
  9. Riegler R., Pernetzky A. Unremovable epidural catheter due to a sling and a knot. A rare complication of epidural anesthesia in obstetrics. Reg Anaesth 1983; 6: 19-21.
  10. Saberski L. R., Schwartz J. I. , Greenhouse B. B., Kennedy T. M., Ullman D. A. A unique complication of a lumbar epidural catheter. Anesthesiology 1988; 69: 634-635.
  11. Fibuch E. E., McNitt J. D., Cussen T. Knotting of the Theracath after an uneventful epidural insertion for cesarean delivery. Anesthesiology 1990; 73: 1293.
  12. Striebel H. W., Dopjans D. Knotting of a peridural catheter. Reg Anaesth 1991; 14: 104-105.
  13. Gozal D., Gozal Y., Beilin B. Removal of knotted epidural catheters. Reg Anesth 1996; 21: 71-73.
  14. Renehan E. M., Peterson R. A., Penning J. P., Rosaeg O. P., Chow D. Visualization of a looped and knotted epidural catheter with a guidewire. Can J Anaesth 2000; 47: 329-333.
  15. Hsin S. T., Chang F. C., Tsou M. Y., et al. Inadvertent knotting of a thoracic epidural catheter. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 255-257.
  16. Dam-Hieu P., Rodriguez V., De Cazes Y., Quinio B. Computed tomography images of entrapped epidural catheter. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 517-519.
  17. Karraz M. A. Knotting of an epidural catheter like a tie. Anesth Analg 2002; 95: 257.
  18. Karraz M. Difficulty of withdrawing epidural catheter due to a knot. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21: 825-826.
  19. Dounas M., Peillon P., Lebonhomme J. J., Guittard Y. Difficulties in the removal and rupture of a peridural catheter. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21: 600-602.
  20. Clergue F., Auroy Y., Pequignot F., Jougla E., Lienhart A., Laxenaire M. C. French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology 1999; 91: 1509-1520.
  21. Muneyuki M., Shirai K., Inamoto A. Roentgenographic analysis of the positions of catheters in the epidural space. Anesthesiology 1970; 33: 19-24.
  22. Perebin A. Hazards of local and regional anesthesia. In: Taylor T. H., Major E., eds. Hazards and Complications of Anesthesia. 2nd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1993: 591-612.
  23. Brown D., Gottumukkala V. Spinal, epidural and caudal anesthesia: anatomy, physiology and technique. In: Chestnut D . H . , ed. Obstetric Anesthesia Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia : Elsevier Mosby, 2004: 171-189.
  24. Benin Y., Bernstein H. H., Zucker-Pinchoff B. The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space. Anesth Analg 1995; 81: 301-304.
  25. More D. C. Regional Block. 4th ed. Springfield , IL : Charles C Thomas, 1971.
  26. D'Angelo R., Berkebile B. L., Gerancher J. C. Prospective examination of epidural catheter insertion. Anesthesiology 1996; 84: 88-93.
  27. Boey S. K., Carne L. E. Withdrawal forces during removal of lumbar extradural catheters. Br J Anaesth 1994; 73: 833-835.
  28. Morris G. N., Warren B. B., Hanson E. W., Mazzeo F. J., DiBenedetto D. J. Influence of patient position on withdrawal forces during removal of lumbar extradural catheters. Br J Anaesth 1996; 77: 419-420.
  29. Nishio I., Sekiguchi M., Aoyama Y., Asano S., Ono A. Decreased tensile strength of an epidural catheter during its removal by grasping with a hemostat. Anesth Analg 2001; 93: 210-212.
  30. Ates Y., Yucesoy C. A., Unlu M. A., Saygin B., Akkas N.. The mechanical properties of intact and traumatized epidural catheters. Anesth Analg 2000; 90: 393-399.
  31. Jongleux E. F., Miller R., Freeman A. An entrapped epidural catheter in a postpartum patient. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 615-617.
  32. Moore D. C., Artru A. A., Kelly W. A., Jenkins D. Use of computed tomography to locate a sheared epidural catheter. Anesth Analg 1987; 66: 795-796.

International Journal of Obstetric Anesthesia (2006) 15, 159-162