Оптимизация обезболивания в послеоперационном периоде у больных нетоксическим зобом

М. И. Неймарк, Е. В. Котляр, Т. В. Понимаскина, М. А. Неклюдова
ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава,
Кафедра анестезиологии и реаниматологии, НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД»,
Отделение эндокринной хирургии, биохимическая лаборатория

Цель исследования. Сравнительная оценка анальгетической активности и степени влияния на систему гемостаза двух наиболее часто используемых для послеоперационного обезболивания НПВП — кеторолака и кетопрофена у больных, оперированных по поводу диффузно-узлового нетоксического зоба. Материал и методы. На этапах хирургического лечения у 90 больных, разделенных на три группы в зависимости от метода послеоперационного обезболивания (кеторол, кетонал, промедол), исследовали выраженность болевого синдрома по ВАШ и показатели системы гемостаза. Результаты. Установлено, что послеоперационное обезболивание больных с нетоксическим зобом кеторолом и кетоналом по своему качеству не уступает промедолу и не сопровождается возникновением клинически значимых осложнений, присущих НПВП. Кеторол обеспечивает более быстрое, продолжительное и эффективное послеоперационное обезболивание, чем кетонал. Кеторол в меньшей степени, чем кетонал, влияет на систему гемостаза. Заключение. Анальгезию кеторолом можно считать методом выбора послеоперационного обезболивания у больных нетоксическим зобом. Ключевые слова: кеторол, кетонал, гемостаз, обезболивание.

Широкое внедрение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в практику послеоперационного обезболивания обусловило необходимость проведения сравнительной оценки их анальгетической активности и безопасности для больного. Считается, что кеторолак является самым мощным анальгетиком среди НПВП [1], исследования по этому вопросу единичны. Так, М. U. Naidu et al. [2] показали, что 10 мг кеторолака с целью послеоперационного обезболивания оказались эффективнее комбинации 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. L M. Rusy et al. [3] обнаружили, что кеторолак более эффективен при лечении боли после тонзиллэктомии у детей по сравнению с ацетаминофеном. L. G. Patrocinio et al. [4], установили, что кеторолак лучше купировал болевой синдром после увулопалатофарингопластики, чем кетопрофен. Учитывая кратковременность использования НПВП с целью послеоперационного обезболивания, наиболее опасными осложнениями при их применении являются расстройства системы гемостаза. Ясности в этом вопросе до сих пор нет. Ряд авторов связывают гемостазиологические нарушения, обусловленные применением НПВП, с подавлением агрегационной способности тромбоцитов [5]. В то же время другими авторами показано, что кеторолак подавляет только агрегацию тромбоцитов, индуцированную арахидоновой кислотой и коллагеном, но не влияет на агрегацию, стимулированную АДФ [6]. Р. Н. Лебедева, В. В. Никода [7] даже в комбинации 60—120 мг/сутки кеторолака и 15—20 тысяч ЕД/сут гепарина не обнаружили изменения агрегационной способности тромбоцитов. S. Sharma et al. [8] продемонстрировали отсутствие увеличения риска возникновения гематом после реконструктивных операций на молочной железе при использовании кеторолака. Мультицентровое рандомизированное Европейское исследование, включавшее 11254 пациента, показало отсутствие связи между возникновением послеоперационных кровотечений и назначением НПВП [9].

Цель нашей работы — сравнительная оценка аналгетической активности и степени влияния на систему гемостаза двух наиболее часто используемых для послеоперационного обезболивания НПВП — кеторолака и кетопрофена.

Материалы и методы

Обследовано 90 больных, в возрасте от 35 до 66 лет (66 женщин и 24 мужчины), оперированных в условиях НЛА с ингаляцией закиси азота по поводу диффузно-узлового нетоксического зоба. Критерии включения в исследование: пациенты старше 18 лет, больные с морфологически верифицированным диагнозом диффузно-узловой нетоксический зоб, пациенты с физическим состоянием, не превышавшим III класс по классификации ASA. Критерии исключения из исследования: непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, известные противопоказания к их применению (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, гипокоагуляция, геморрагические диатезы, почечная и печеночная недостаточность), беременность, кормление грудью.

В зависимости от характера послеоперационного обезболивания пациенты были разделены на три группы по 30 человек в каждой. У больных I группы в 1-е сутки послеоперационного периода применяли кеторолак (кеторол фирмы Dr REDDY'S Laboratories) внутримышечно в разовой дозе 30 мг, в суточной дозе 90 мг. Во II — использован кетопрофен (кетонал фирмы Lek) в разовой дозе 100 мг, в суточной 300 мг. Пациентам III группы (группа сравнения) назначали промедол в разовой дозе 10 мг, в суточной 30 мг. В последующие двое суток препараты применяли в тех же разовых дозах по мере необходимости. По шести основным признакам (пол, возраст, характер заболевания, объем и продолжительность оперативного вмешательства, метод анестезии) группы были репрезентативны.

Выраженность болевого синдрома и эффективность проведенной анальгезии оценивали в послеоперационном периоде по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). До операции, в 1-е, 3-и сутки послеоперационного периода изучали систему гемостаза. Активированное парциальное тромбопластиновое время свертывания (AНTB), протромбиновое время свертывания (НТВ), тромбиновое время свертывания (ТВ) исследовали на коагулометре «Start» (фирмы Roche). Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) изучали ортофенантролиновым методом по В. А. Елыкомову и А. П. Момоту. Уровень плазминогена, антитробина III (AT III), ХПа - зависимого фибринолиза определяли набором реактивов фирмы «Технология — Стандарт». Содержание фибриногена определяли по методу Gauss, агрегацию тромбоцитов, индуцированную ристомицином, — набором «Агрескин», подсчитывали число тромбоцитов.

Результаты и обсуждение

При сравнительной оценке аналгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена учитывали показатели ВАШ до и после обезболивания, время наступления аналгезии и ее продолжительность. Полученные результаты приведены в табл. 1.

Таблица 1
Сравнительная оценка анальгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена

Примечание. Р₁ — достоверность разницы показателей с группой сравнения; Р₂ — достоверность разницы показателей I и II групп.

Проведенные исследования показали, что применение промедола у данной категории больных после резекции щитовидной железы не имело никаких преимуществ по сравнения с НПВП, поскольку ни по одному из исследованных показателей группа сравнения принципиально не отличалась от I и II групп.

Болевой синдром, потребовавший обезболивания, возникал в среднем через два часа после операции и его выраженность у пациентов I и II групп была одинаковой, соответственно 58,2±1,2 мм и 58,7±1,7 мм (р>0,5). После 1-го обезболивания показатель ВАШ в I группе снизился до 22,2±0,9 мм, во II — 26,0±1,0 мм (р<0,05). Перед повторным обезболиванием в I группе интенсивность болевого синдрома оценивали в 47,1 ±0,9 мм, во II — 50,0±0,8 мм (р<0,05). После второго обезболивания изучаемые показатели составили соответственно 20,0±1,0 мм и 23,4±0,9 мм (р<0,05). Перед третьим обезболиванием они достигали 45,0±1,0 мм и 48,9±1,1 мм (р<0,05), а после него 18,0±0,7 мм и 21,7±1,0 мм (р<0,05). В последующие двое суток послеоперационного периода анализируемые показатели у пациентов I и II групп статистически достоверно не различались. Следовательно, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что кеторолак оказывает более эффективное анальгезирующее действие, чем кетопрофен в 1-е сутки послеоперационного периода.

Время наступления анальгезии после первого обезболивания в I группе составило 25,2± 1,2 мин, во II — 30,6±1,3 мин (р<0,01). Продолжительность первого обезболивания в I группе достигла 7,4±0,3 ч, во II — 6,2±0,4 ч (р<0,05). Продолжительность второго обезболивания равнялась в I группе 8,4±0,2 ч, во II — 6,9±0,3 ч (р<0,001). Продолжительность третьего обезболивания в I группе составила 8,0±0,3 ч, во II — 7,0±0,2 ч (р<0,05). В дальнейшем исследованные показатели статистически достоверно не различались.

Субъективная оценка анальгезии пациентами в первые двое суток после операции представлена в табл. 2 и 3.

Таблица 2
Субъективная оценка (в %) анальгезии после первого обезболивания

Таблица 3
Субъективная оценка (в %) анальгезии после второго обезболивания

Таким образом, по нашим данным, кеторолак обеспечивал более быстрое, продолжительное и эффективное послеоперационное обезболивание, чем кетопрофен.

Всего за трое суток послеоперационного периода потребовалось семикратное введение препаратов в I и II группах. Чаше всего НПВП применяли по три раза в первые двое суток и однократно на третьи. Никаких побочных эффектов, связанных с их применением, не отмечено. Ни у одного из анализируемых больных не зарегистрировано повышение температуры тела выше 37,2°. В группе сравнения промедол вводили в среднем 5 раз. Это обстоятельство связано не только с более выраженными анальгезивными свойствами препарата в сравнении с НПВП, но и отказом 6-и пациентов (20%) от обезболивания после 2-кратного введения промедола в связи с возникновением побочных эффектов (тошнота, диспепсия, головокружение, выраженная сонливость). В III группе в 1-е сутки после операции у 22-х пациентов (73,3%) отмечалась гипертермия выше 38°, причем у 4-х (13,3%) она сохранялась на 3-и сутки после операции, хотя никаких воспалительных осложнений не зарегистрировано.

Изменений гемостаза у больных группы сравнения (с использованием промедола) в послеоперационном периоде не отмечено за исключением повышения концентрации фибриногена в среднем на 0,6 г/л (р<0,01) на 3-и сутки после операции по сравнению с контролем, что свойственно раннему послеоперационному периоду. Сдвиги, обнаруженные нами у пациентов I и II групп, расценены как прямое влияние НПВП на эту систему.

До операции не установлено существенных изменений изучаемых параметров гемостаза у больных I и II групп по сравнению с контрольными величинами. На 3-и сутки послеоперационного периода у пациентов I группы установлено удлинение протромбинового времени, укорочение тромбинового времени свертывания при нормальных показателях АПТВ (табл. 4).

Таблица 4
Изменения показателей гемостаза у больных I группы в раннем послеоперационном периоде (М±m)

Примечание. Здесь и в табл. 5: Р₁ — достоверность разницы показателей с контрольной группой; Р₂ — достоверность разницы показателей с дооперационным этапом исследования; Р₃ — достоверность разницы показателей на 3-и сутки после операции по сравнению с первыми.

Во II группе АПТВ было укороченным, протромбиновое время удлинено, а тромбиновое время свертывания не отличалось от контрольных параметров (табл. 5).

Таблица 5
Изменения показателей гемостаза у больных II группы в раннем послеоперационном периоде (М±m)

Выявленные противоположно направленные сдвиги в общих коагуляционных тестах могут свидетельствовать о развитии ДВС-синдрома. Это предположение подтвердилось исследованием уровня РФМК. Уже в 1-е сутки после операции в повышенной концентрации в среднем 10,3±0,8/100 мл, они обнаружены у 13,3% пациентов II группы. На 3-и сутки после операции РФМК определяли у 23,3% больных I группы в средней концентрации 7,5±0,6/100 мл и 66,7% больных II группы в средней концентрации 9,9±0,7/100 мл. Формирование ДВС-синдрома было обусловлено угнетением ХПа-зависимого фибринолиза и истощением антитромбина III. В 1-е сутки после операции продолжительность фибринолиза была существенно удлинена по сравнению с контролем, причем в большей степени во II группе — 19,2±0,8 мин и 22,0±0,9 мин (р<0,05). На 3-и сутки после операции этот процесс стал еще более выраженным, а разница между группами сохранилась - 34,8±0,9 мин и 38,8±0,9 мин (р<0,05). Угнетение фибринолиза определяли снижением уровня плазминогена. Уже в 1-е сутки после операции он был достоверно снижен по сравнению с контролем, но между группами статистически достоверного различия мы не обнаружили — 103,1±2,2 и 107,1±2,4% (р>0,05). На 3-и сутки после операции уровень плазминогена в обеих группах снизился еще больше и оказался ниже во II группе на 8,9% (р<0,05). Активность антитромбина III в 1-е сутки после операции оказалась сниженной у больных II группы по сравнению с контролем и показателем I группы на 7,6% (р<0,05). На 3-и сутки после операции исследуемый показатель снизился в обеих группах соответственно до 89,8±2,1% и 82,1±2,2%, причем достоверно в большей степени в группе, где использовался кетопрофен (р<0,05).

Изменений параметров агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомицином, и их числа мы не обнаружили ни на одном из этапов исследования.

Следовательно, по нашим данным, влияние НПВП на систему гемостаза свелось к умеренному угнетению ХПа-зависимого фибринолиза из-за снижения уровня плазминогена и незначительному истощению антитромбина III, что обусловило формирование ДВС-синдрома. ДВС-синдром носил латентное течение и не сопровождался какими-либо клиническими проявлениями. Достоверно в большей степени указанные гемостазиологические сдвиги были присущи кетопрофену, чем кеторолаку.

Заключение

Проведенные исследования показали, что послеоперационное обезболивание больных с нетоксическим зобом кеторолаком и кетопрофеном по своему качеству не уступает промедолу и не сопровождается возникновением клинически значимых осложнений, присущих НПВП. Кеторолак обеспечивает более быстрое, продолжительное и эффективное послеоперационное обезболивание, чем кетопрофен. Кеторолак в меньшей степени, чем кетопрофен, влияет на систему гемостаза.

Литература

1. Джаппуев М., Щеголев А., Марущак Е. и соавт. Применение кеторола в послеоперационном периоде у хирургических больных. Врач 2008;4:15-17.
2. Лебедева Р. Н., Никода В. В. Фармакотерапия острой боли. М.: Аир-Арт; 1998. 183.
3. Страчунский Л. С, Козлов С. Н. Нестероидные противовоспалительные средства. Смоленск; 1997. 70.
4. Fottest J. В., Camu F., Greer F. A. et al. Ketorolac, diclofenac and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery, British J. Anaesthesia 2002; 88 (2): 227-233.
5. Nuidu M.U., Kumar T.R., Jagdishchandra U. S. et al. Evaluation of ketorolac, ibuprofen-paracetamol and dextropropoxyphene-paracetamol in postoperative pain. Pharmacotherapy 1994; 14 (2): 173-177.
6. O-Yang С., Kenesz D.J., Khige A. F. et al. Synthesis and platelet aggregation inhibition activity of a series of enantiomeric bicyclo[3.2.0|hep-tane-6-oximinoaoetic acids. Prostaglandins 1984; 27 (6): 851—863.
7. Patrocinio L. G., de Ohveira AT., Viziara G. S. M. et al. A comparative study between ketorolac and ketoprofen in postoperative pain after uvulopalatopharyngoplasty. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2007: 73: 3.
8. Rusy L., M., Houck C. S., Sullivan L.J. et al. A double-blind evaluation of ketorolac tromethamine versus acetaminophen in pediatric lonsil-leclomy: analgesia and bleesia and bleeding, Analg. 1995; 80 (2): 226-229.
9. Sharma S., Chang D. W., Koutz С. et al. Incidenct of gematoma associated with ketorolac after TRAM flap breast reconstrucuon. Plast. Reconstr. Surg. 2001; 107: 352-355.

Общая реаниматология, 2008, IV; 6