Е.М.Шифман.

Анестезиологическое обеспечение преждевременных родов: двадцать вопросов и ответов.

[ Предыдущий вопрос | Список вопросов | Следующий вопрос ]

6. Каковы механизмы пато- и танотогенеза осложнений, обусловленных токолитической терапией бета-адреномиметиками?
    Cердечно-cосудистая система. К третьему триместру беременности сердечный выброс увеличивается на 25-50%. На этом фоне стимуляция b1-адрено-рецепторов увеличивает сердечный выброс до 300%, что аналогично пробам с физической нагрузкой, при которых выявляются скрытые формы ишемической болезни сердца. Изменения ЭКГ, которые регистрируются у пациенток, получающих b-адреномиметики, подтверждают развитие у них ишемических нарушений. У 76% этих пациенток наблюдаются транзиторные изменения ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца T, а 20% предъявляют жалобы на боли и чувство дискомфорта за грудиной. В большинстве случаев изменения ЭКГ и клинические симптомы не сопровождаются увеличением активности "миокардиальных" ферментов. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы также включают в себя артериальную гипотонию, аритмии и острую левожелудочковую недостаточность. Артериальное давление и пульс возвращаются к норме только спустя 30-90 мин после прекращения инфузии препарата.
    Частоту осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы можно значительно уменьшить, применяя минимальные терапевтические дозы препарата. Более того, токолитический эффект значительно уменьшается в тех случаях, когда применяются дозы, увеличивающие частоту сердечных сокращений матери более чем на 20-30%. Таким образом, одна из мер профилактики осложнений - начинать инфузию или приём препарата внутрь с минимальных доз. Вполне оправдана комбинация b-адреномиметиков с препаратами прогестерона, что позволяет уменьшить дозу, а значит и вероятность опасных осложнений.
    Положение значительно ухудшается, когда возникают различные состояния, сами по себе увеличивающие сердечный выброс (СВ) у беременной или роженицы. При применении токолитической терапии у женщин с многоплодной беременностью риск развития отёка лёгких значительно выше. В 19% случаев развития кардиогенного отёка лёгких при токолитической терапии регистрируется многоплодная беременность. Объясняется это изначально большим увеличением СВ, объёма циркулирующей крови и преднагрузки по сравнению с небеременными или при одноплодной беременности. Стимуляция b1-адрено-рецепторов вызывает со стороны системы кровообращения гипердинамическую реакцию, что значительно увеличивает потребность в кислороде и увеличивает гидростатическое давление в сосудах малого круга кровообращения. b-адреномиметики тормозят лёгочную гипоксическую вазоконстрикцию, усиливая гипоксию при развивающемся отёке лёгких. В результате нарушается компенсаторный механизм, отводящий ток крови в сторону от зон гиповентиляции. При развитии интерстициального, а тем более альвеолярного отёка лёгких, обусловленного токолитической терапией, гипоксия значительно больше рентгенологических проявлений отёка лёгких. Основная причина - утрата лёгкими способности к ауторегуляции и эффективному распределению кровотока.
    Потребление кислорода также значительно увеличивается вследствие возрастания уровня метаболизма. Чтобы убедиться в возникновении гипоксии, не стоит дожидаться цианоза, для проявления которого необходимо хотя бы 5 г восстановленного гемоглобина в периферической крови. Так как насыщение гемоглобина кислородом венозной крови у беременных очень редко бывает ниже 40%, то при концент-рации гемоглобина 120 г/л и ниже в периферической крови, беременной женщине просто не собрать пяти граммов восстановленного гемоглобина, чтобы сигнализировать доктору синюшностью своих кожных покровов. При парэнтеральном введении токолитиков необходимо проведение пульсоксиметрии.
    Кроме того, целесообразно перед началом инфузии токолитиков, а также во время лечения осложнений, проведение эхокардиографии для определения конечно-диастолического объёма (КДО) левого желудочка, отражающего в определённой степени состояние наполнения сосудистого русла.
    b-адреномиметики обладают положительным инотропным и хронотропным действием, что приводит к резкому увеличению влияния первой составляющей известной формулы Старлинга. Можно было бы не ожидать никаких катастроф в малом круге кровообращения, если бы первой составляющей уравнения Старлинга могла противостоять вторая. Что же в данной ситуации происходит с ней?

    Волемические и метаболические нарушения. В механизме развития волемических нарушений играют роль два основных фактора.
    Во-первых, это гипертрансфузии жидкости при внутривенном введении этих препаратов. Повидимому, было бы более целесообразно прибегать к различного рода дозирующим устройствам (инфузоматам). В данном случае речь идёт не только о более точном дозировании токолитиков, но и уменьшении количества растворов, используемых при инфузии препарата.
    Во-вторых, непосредственный антидиуретический эффект, оказываемый самими препаратами. Во время инфузии b-адреномиметиков увеличивается синтез ренина, ангиотензина и антидиуретического гормона (АДГ). Уровень антидиуретического гормона возвращается к исходному уровню только спустя 6 часов после прекращения инфузии препарата. Ренин и ангиотензин увеличивают сопротивление периферических сосудов и ухудшают почечный кровоток, что сопровождается увеличением канальцевой реабсорбции натрия и воды. Оставшаяся свободной вода подвергается реабсорбции за счёт влияния АДГ в области прямых канальцев почек. Ограничение приёма натрия у женщин, получающих токолитическую терапию, способствует уменьшению задержки жидкости.
    Во время инфузии b-адреномиметиков коллоидно-осмотическое давление плазмы (КОДп) уменьшается с 25,1 до 19,3 мм рт.ст. Это ведёт к подавлению сил, определяющих вторую составляюшую формулы Старлинга, и создаёт идеальные условия для увеличения транссосудистого тока жидкости, если даже коэффициенты фильтрации и отражения отказываются подыгрывать какой-либо из сторон. Не трудно догадаться на чьей стороне окажется коэффициент отражения при возникновении у беременной любого критического состояния, связанного с поражением эндотелия. Наиболее опасно развитие отёка лёгких при уменьшении КОДп до уровня 12 мм рт.ст. и менее.
    Длительная инфузия токолитических препаратов, стимулируя b2- адренорецепторы, сопровождается увеличением концентрации в плазме инсулина и глюкозы. Стимулируется аденилциклаза гепатоцитов, что приводит к увеличению синтеза глюкозы из печеночных запасов гликогена. Гипергликемия достигает пикового уровня после 3 часов непрерывной инфузии и возвращается к изначальным показателям только спустя 24 часа после прекращения введения препарата. У беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом эти препараты часто являются причиной диабетического кетоацидоза.
    На фоне гипергликемии и гиперинсулинемии в плазме резко уменьшается концентрация калия, который переходит в клетку. Этому также способствует прямое стимулирующее действие на b2- адренорецепторы скелетных мышц, в результате чего увеличивается активность Na+-K+- АТФазы. Спустя 3 часа после начала инфузии токолитиков уровень К+ плазмы уменьшается на 0,6-1 ммоль/л, в то время как общее количество калия в организме не изменяется. C целью обеспечения безопасности токолитической терапии необходим мониторинг электролитов плазмы.
    В результате усиления липолиза отмечается увеличение содержания в плазме жирных кислот. Гипергликемия и кетонемия может значительно ухудшить состояние беременных с сахарным диабетом. Если токолитическая терапия проводилась непосредственно перед родами, гипергликемия матери и плода может приводить впоследствии к гипогликемии новорождённого. В связи с этим, детям, родившимся от матерей, которым проводилась токолитическая терапия b-адреномиметиками, в течение первых суток жизни необходимо тщательное наблюдение за уровнем глюкозы крови.
    Накопление вышеописанных метаболитов может приводить к развитию гиперосмолярного синдрома. С целью профилактики волемических нарушений необходим правильный выбор объёма и качественного состава растворов для инфузионной терапии.
    Комбинация b-адреномиметиков и кортикостероидов. Довольно часто, если позволяет время, кортикостероиды назначаются с целью ускорения созревания лёгких плода. Мы не будем выступать арбитрами в акушерском споре о целесообразности этой терапии. Тем не менее, сочетание кортикостероидов и b-адреномиметиков значительно увеличивает у беременных риск развития отёка лёгких. В исследованиях D.Desai семь из восьми пациенток, у которых развился отёк лёгких на фоне терапии b-адреномиметиками, получали кортикостероиды*. Некоторые из них сами по себе могут вызывать задержку жидкости. Назначение кортикостероидоидов может также маскировать такие вялотекущие инфекции, как пиелонефрит беременных и хорионамнионит. Используемый с этой целью дексаметазон увеличивает потребление кальция гладкомышечными клетками за счёт активации протеинкиназы С. Кроме того, кортикостероиды увеличивают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, в результате чего обостряется агрессивность b-адреномиметиков по отношению к органам малого круга кровообращения.
    Роль кортикостероидов в механизме развития жизненно опасных осложнений значительно уменьшится при внимательном отношении к назначению их в группе риска и рациональном выборе препаратов с минималь-ным эффектом в отношении задержки натрия и воды.
    Инфекция. Эндотоксины провоцируют выход большого количества медиаторов, увеличивающих проницаемость эндотелия сосудов лёгких. При этом отмечается серьёзное увеличение транссосудистого тока жидкости и увеличивается риск развития отёка лёгких. Наиболее часто генерализованное повреждение эндотелия наступает при сочетании инфекции и токолитической терапии. В данном случае в механизме развития жизненно опасных осложнений играет роль куму-лирующий эффект, который оказывают беременность, инфекция, анемия и многоплодная беременность в отношении производительности сердца. Наиболее серьёзная группа риска - это беременные, у которых имеется хорионамнионит или пиелонефрит. Не случайно, что в списке причин развития у беременных синдрома острого лёгочного повреждения пиелонефриты занимают одно из ведущих мест.
    Повреждение эндотелия. В условиях генерализованного повреждения эндотелия (сепсис, преэклампсия и т.д.) увеличивается чувствительность бета-адренорецепторов не только по сравнению с нормальной беременностью, но и у небеременных. Следовательно, при этих состояниях можно ожидать увеличение вероятности развития различных осложнений, обусловленных токолитической терапией адреномиметиками. Продукты метаболизма b-адреномиметиков, аналогично катехоламинам, оказывают токсическое действие на лёгочной эндотелий. Результат этого воздействия хорошо известен на примере пациентов, умерших от феохромоцитомы. При аутопсии у них обнаруживают облитерирующий эндартериит леёгочных сосудов, по морфологической структуре схожий с изменениями при токолитической терапии. Наряду с этим, многие авторы отрицают прямое повреждающее действие b-адреномиметиков на эндотелий при отсутствии септицемии. В пользу увеличения проницаемости эндотелия говорит тот факт, что чаще всего при развитии отёка лёгких у этих пациентов давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) остаётся без изменений.