Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АПРОБАЦИИ НОВОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ "БЕРЛАМИН МОДУЛЯР"

доктор медицинских наук профессор МАТВЕЕВ С.А.
доктор медицинских наук ХОРОШИЛОВ И.Е.

  Питательная смесь "Берламин модуляр" (производитель - фармацевтическая компания Berlln-Chemie AG, Германия) представляет собой сухой порошкообразный продукт (в герметичных упаковках по 360 г), содержащий все основные нутриенты (белки, жиры, углеводы, макро- и микроэлементы, витамины) и предназначенный для перорального и зондового искусственного питания взрослых и детей с различными заболеваниями, травмами, ранениями, а также беременных и кормящих женщин.
  Смесь "Берламин модуляр" содержит в 100 г сухого вещества 17 г белков, 15,2 г жиров и 61,2 г углеводов. Общая энергоценность 100 г смеси - 450 ккал, причем на долю белков приходится 15,1 %, жиров -30,4 %, углеводов - 54,4 %.
  По содержанию белков смесь "Берламин модуляр" занимает промежуточное положение между такими энтеральными диетами как "Изокал" (15,3 % белка) и "Нутризон" (18,8 % белка). В то же время "Берламин модуляр" содержит и молочный (как "Нутризон"), и соевый (как "Изокал") белки в соотношении 1:1. Такое сочетание животных и растительных белков является наиболее оптимальным для организма. Смесь не содержит глютена.
  В составе жиров 80 % представляют ненасыщенные жирные кислоты, в том числе 58 % - линоленовая кислота. Остальные липиды представлены эмульгатором диглицеридом.
  В углеводном компоненте преобладают мальтодекстрины (82,1 %) и мальтоза (15 %), т.е. олигосахариды. Содержание глюкозы в смеси 1,7 %, лактоза практически отсутствует (0,02 %).
  Питательная смесь "Берламин модуляр" содержит 14 из 15 незаменимых макро- и микроэлементов (за исключением селена). Для сравнения "Изокал" имеет в составе 12 из 15 незаменимых элементов. Одной упаковки "Берламин модуляр" достаточно для удовлетворения основных суточных потребностей организма в этих веществах.

Таблица 1. ОСМОЛЯРНОСТЬ РАСТВОРОВ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Название смеси Концентрация смеси в водном растворе
5 % 10 % 15 % 20 %
НУТРИЗОН 65 120 165 225
ИЗОКАЛ 50 120 190 260
БЕРЛАМИН МОДУЛЯР 100 170 260 340
ОВОЛАКТ 100 160 250 340
СУПРО ПЛЮС 105 200 350 500
БЕЛКОВЫЙ ЭНПИТ 130 230 400 490

  В "Берламине модуляр" содержатся все необходимые организму 9 водорастворимых и 4 жирорастворимых витамина. Одной упаковки питательной смеси достаточно для обеспечения суточной потребности организма в витаминах.
  В качестве вкусовой добавки питательная смесь "Берламин модуляр" содержит ванилин, что позволяет ее использовать не только через зонд, но и перорально.
  Нами проведено исследование осмолярности растворов питательной смеси "Берламин модуляр" различной концентрации, от 5 до 20 % (табл.1). Осмометрия выполнялась сотрудниками научно-исследовательской лаборатории питания академии с помощью автоматического миллиосмометра "МТ-2" (производство НПП "Буревестник" С.-Петербург). По показателю осмолярности растворы "Берламина модуляр" близки к отечественной смеси "Оволакт". Они занимают промежуточное место между "Нутризоном" и "Изокалом", имеющими меньшую осмолярность и смесями "Супро плюс" и "Энпит белковый" с более высокой осмолярностью. В целом, в используемых при проведении энтерального питания разведениях 15-20 % растворы "Берламина модуляр" практически изотоничны плазме крови (260-340 мосм/л). Это позволяет избежать возникновения осмотической диареи.
  Показаниями для назначения больному питательной смеси "Берламин модуляр" являются следующие:

  1. Невозможность перорального приема пищи.
  К этому могут приводить отсутствие сознания (при черепно-мозговых травмах, инсультах, коме); нарушения глотательной и жевательной функции (при переломе челюстей, операциях в полости рта, глотке, при ботулизме и т.д.); непроходимость пищеварительного тракта (например, при раке и стенозе пищевода, декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка).

  2. Катаболические состояния, сопровождающиеся повышением основного обмена, увеличением энерготрат организма и высокими потерями белкового азота с мочой.
  К этому приводят множественные и сочетанные травмы, распространенные и глубокие ожоги, сепсис и другие гнойно-инфекционные осложнения.

  3. Операции на пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке. Энтеральное питание смесью "Берламин", не содержащей лактозы, через назогастральный (назоэнтеральный) зонд может быть назначено уже со 2-3 суток после операций на пищеварительном тракте, за исключением обширных резекций (более 50-70 %) тонкой кишки.

  4. Злокачественные новообразования различной локализации.
  Показания для энтерального питания "Берламином" возникают при наличии раковой кахексии, анорексии, а также на фоне лучевой и химиотерапии, сопровождающихся выраженной тошнотой и рвотой.

  5. Глютеновая болезнь (целиакия).
  Смесь "Берламин модуляр" не содержит глютена и поэтому может быть рекомендована в качестве пероральной диеты больным глютеновой энтеропатией.

  6. Дефицит массы тела у пациентов с другими заболеваниями (при различных инфекциях, потере аппетита, нервной анорексии, сердечной кахексии, нарушении функции печени и почек, заболеваниях тонкой и толстой кишки).
  При этих состояниях может быть рекомендовано дополнительное пероральное или энтерально-зондовое питание смесью "Берламин модуляр".

  7. Состояния беременности и лактации.
  Они сопровождаются повышенной потребностью организма в незаменимых пищевых веществах, в частности, в белках, витаминах, макро- и микроэлементах. Их источником может быть дополнительный пероральный прием смеси "Берламин модуляр". Она может назначаться беременным женщинам в разгрузочные дни, что позволяет обеспечить организм необходимыми нутриентами при снижении потребления жиров и общей калорийности рациона.

  Противопоказаниями для назначения питательной смеси "Берламин модуляр" являются все состояния, при которых запрещается энтеральное питание:

1) полная анурия;

2) динамическая или спастическая кишечная непроходимость;

3) острый панкреатит;

4) продолжающееся желудочно-кишечное или пищеводное кровотечение;

5) непереносимость каких-либо компонентов питательной смеси (например, аллергия на молочный или соевый белок);

6) выраженные расстройства полостного и мембранного пищеварения, кишечного всасывания, а также непрерывно рецидивирующая рвота и профузная, некупируемая диарея.

  Клиническая апробация новой энтеральной питательной смеси "Берламин модуляр" проводилась в период с 2 по 27 сентября 1999 года на базе клиник военно-полевой хирургии, нейрохирургии, термических поражений, торакальной и абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург). Энтеральное питание было назначено 20 пациентам в возрасте от 15 до 87 лет (44,8±5,2 лет), в том числе 16 мужчинам и 4 женщинам, находившимся на лечении по поводу:

1) травм и ожогов - 10 больных. в т.ч.

  - черепно-мозговой травмы - 3 больных,

  - сочетанной травмы головы, груди, живота, таза - 3 больных,

  - распространенных глубоких ожогов - 4 больных;

2) заболеваний пищеварительной системы - 6 больных, в т.ч. - декомпенсированного стеноза желудка - 2 больных,

  - рака поджелудочной железы - 2 больных,

  - рака толстой кишки - 2 больных,

3) ишемического инсульта - 2 больных.

4) эмпиемы плевры - 2 больных.

  Энтеральное питание назначалось в суточной дозе от 100 до 360 г "Берламина модуляр" в сутки в виде 10-20 % раствора. Большая часть -14 пациентов получали смесь через назогастральный или назоэнтеральный зонд, 6-ти больным с сохраненной глотательной функцией она назначалась перорально.
  Клиническая переносимость энтерального питания была хорошей. Только у двоих больных отмечалась тяжесть в эпигастральной области после зондового введения смеси, самостоятельно проходящая через 1-2 часа. У одной пациентки с черепно-мозговой травмой и выраженным дефицитом массы тела на 2-е сутки энтерального питания наблюдалась транзи-торная диарея, купировавшаяся после назначения полиферментных препаратов без отмены введения смеси. Все пациенты, принимавшие "Берламин модуляр" перорально, высоко оценили его вкусовые качества.
  Рассмотрим клиническую эффективность энтерального питания смесью "Берламин модуляр" на примере отдельных категорий больных.

1. Апробация смеси "Берламин модуляр" у пациентов с травмами и обширными ожогами

  Всего обследовано 10 больных, находившихся на лечении в клиниках военно-полевой хирургии, нейрохирургии и термических поражений Военно-медицинской академии.
  Трое больных (истории болезни 12475,12583, 12654) с сочетанными и множественными травмами головы, груди, живота, таза, конечностей. 2 мужчин и 1 женщина. Возраст 20, 33 и 35 лет. Энтеральное питание смесью "Берламин модуляр" начиналось со 2-3 суток после поступления и выполненного экстренного оперативного вмешательства, после выведения больных из состояния шока. Ежесуточно вводилось от 1 до 2 литров 10-20 % раствора (от 100 до 360 г смеси) через назогастральный или назоэнтеральный, установленный во время операции зонд, капельно, со скоростью 15-30 капель в минуту (50-100 мл в час).
  Таким образом, каждый больной получал энтеральным путем 61 г белка, 55 жира, 220 г углеводов и 1620 ккал в сутки. Учитывая, что рассчитанные нами фактические энерготраты этих пациентов были выше (2270-2970 ккал), дополнительно парентерально вводилось от 1 до 1,5 л 10-20 % раствора глюкозы.
  Переносимость энтерального питания смесью "Берламин модуляр" всеми больными была хорошей, рвоты и диареи не наблюдалось. В динамике отмечалось увеличение общего белка крови с 57,6 ± 3,3 до 67,6 ±1,5 г/л (р < 0,01).
  Трое больных с открытой и закрытой тяжелой черпно-мозговой травмой. 2 мужчин и 1 женщина. Возраст 27, 52 и 60 лет. Два пациента с отсутствующим сознанием получали ежесуточно до 2 литров 20 % раствора "Берламина модуляр" через назогастральный зонд, один пациент, находящийся в сознании - перорально. Один из больных (и.б. 12480) с переломом основания черепа и субдуральной гематомой скончался на третьи сутки лечения в стационаре. Двое других больных переносили энтеральное питание вполне удовлетворительно. Хотя, как уже отмечалось, на 2-е сутки у одной пациентки с выраженным исходным алиментарным истощением (и.б. 12182) наблюдалась транзиторная диарея в течение двух суток, купировавшаяся после назначения полиферментных препаратов без отмены энтерального питания. У этой больной через 11 суток отмечено увеличение окружности средней трети плеча с 15 до 17 см (на 2 см) и толщины кожно-жировой складки над трицепсом с 5 до 6 мм (на 1 мм), а также повышение содержания общего белка крови с 66 до 77 г/л и гемоглобина со 102 до 110 г/л. У другого пациента (и.б. 12055) с ушибом головного мозга, принимавшего смесь "Берламин модуляр" перорально. в динамике через 11 суток отмечено увеличение окружности средней трети плеча с 21,5 до 23 см (на 1,5 см) и толщины кожно-жировой складки над трицепсом с 3 до 4 мм (на 1 мм), повышение содержания общего белка крови с 72 до 77 г/л и гемоглобина крови со 144 до 158 г/л.
  Четверо больных (и.б. 34125, 34173, 34213, 34331) с распространенными глубокими ожогами. 3 мужчины и 1 женщина. Возраст 15,18, 22 и 33 года. Площадь ожогов от 48 до 70 %. в т.ч. глубоких - от 8 до 50 % кожного покрова.
  Ежесуточно вводилось до 2 л 20 % раствора (360 г смеси "Берламин модуляр") через назогастральный зонд. Учитывая, что рассчитанные нами фактические потребности этих пациентов в белках достигали 182 г/сут., а в энергии - 4600 ккал/сут., дополнительно парентерально вводилось от 800 до 1200 мл "Полиамина", 250 мл "Интралипида" и 1-1,5 л 10 % раствора глюкозы в сутки.
  Переносимость энтерального питания смесью "Берламин модуляр" была хорошей. Лишь у одного пациента (и.б. 34125) наблюдалась однократно тяжесть в эпигастральной области, что объяснялось чрезмерно высокой скоростью введения смеси через зонд (более 100 мл/час). У двоих пациентов ранее отмечалась диарея на фоне введения смеси "Супро плюс" (Бельгия-США), которая полностью исчезла после начала энтерального питания смесью "Берламин модуляр". У двух пациентов с ожогами масса тела в процессе наблюдения оставалась стабильной, у одного пациента - увеличилась за 12 суток на 3 кг, еще у одного обожженного (и.б. 34125) прогрессивно уменьшалась за 12 суток на 12 кг, что объясняется большой площадью ожоговых ран - 70 %, в том числе глубоких ожогов (Шаб - IY) степени - 50 % кожного покрова, а также массивной некрэктомией отторгающихся тканей, выполняемой при ежедневных перевязках.
  В динамике за 12 суток наблюдения окружность средней трети плеча у одной пациентки оставалась стабильной, у другого больного увеличилась с 20,5 до 22 см (на 1,5 см) и еще у двоих обожженных уменьшилась соответственно с 24,5 до 23 см (на 1,5 см) и с 31 до 28 см (на 3 см).
  У всех обожженных наблюдалось последовательное увеличение общего белка крови, в среднем,, с 53,5±3,6 до 67,2±2,7 г/л.

2. Апробация смеси "Берламин модуляр" у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы

  Обследовано 6 больных, оперированных по поводу декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка язвенной этиологии (2 пациента), рака поджелудочной железы (2 пациента) и рака толстой кишки (2 пациента) . Больные находились на стационарном лечении в клинике абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии. Возраст пациентов от 40 до 80 лет, 5 мужчин и 1 женщина.
  Четверо больных в пред- и раннем послеоперационном периодах получали энтеральное питание смесью "Берламин модуляр" через назогастральный (назоэнтеральный) зонд, двум пациентам со злокачественными новообразованиями и неполной анорексией смесь назначалась перорально. Ежесуточно вводилось от 100 до 360 г "Берламина модуляр" в виде 20 % раствора.
  Переносимость энтерального питания пациентами была хорошей. Не отмечалось ни рвоты, ни диареи. Лишь у одного пациента, прооперированного по поводу рака головки поджелудочной железы, в первые 3 суток после операции отмечалась преходящая тошнота и тяжесть в мезогастрии после медленного капельного введения смеси через наложенную еюностому. Начиная с 4-х суток после операции больной начал принимать раствор "Берламина" перорально по 100-200 мл 20 % раствора в час и до 1,5-2 литров в сутки, никаких побочных явлений не возникало. У пациентов наблюдалось увеличение массы тела через 2 недели лечения на 2-3,5 кг, а также положительная динамика общего белка и гемоглобина крови.

3. Апробация смеси "Берламин модуляр" у пациентов с ишемическим инсультом

  Двое мужчин, 50 и 68 лет (и.б. 12059, 12674) находились на лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии. Учитывая, что больные были в бессознательном состоянии, проводилось искусственное питание смесью "Берламин модуляр" через назогастральный зонд - до 2 литров 20 % раствора в сутки.
  Клиническая переносимость энтерального питания больными была хорошей - тошноты, рвоты, диареи не возникало. Отмечалось увеличение окружности средней трети плеча, в среднем, на 1 см за 11 суток лечения и увеличение содержания жира в организме, в среднем, на 1 % от исходного.

4. Апробация смеси "Берламин модуляр" у пациентов с эмпиемой плевры

  Двое мужчин, 28 и 87 лет (и.б. 12080, 12515), находились на лечении в клинике торакальной хирургии Военно-медицинской академии. Больные получали базисную диету N 15 (70 г белка, 80 г жира, 350 г углеводов, 2500 ккал), но, учитывая, что фактические потребности этих пациентов в белке составили 105 и 111 г/сут, а также наличие неполной анорексии, было назначено дополнительно 180 г "Берламина" в сутки перорально в виде 20 % раствора.
  Клиническая переносимость смеси была хорошей. Пациенты высоко оценили ее вкусовые качества. В динамике отмечалось увеличение общего белка крови на 6-10 г/л за 12 суток наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  Таким образом, проведенная клиническая апробация новой энтеральной питательной смеси "Берламин модуляр" (Berlin-Chemie, Германия) показала, что она может использоваться для перорального и зондового искусственного питания пациентов с множественными тяжелыми травмами, ожоговой болезнью, декомпенсированным стенозом желудка, злокачественными новообразованиями органов пищеварения, ишемическим инсультом, эмпиемой плевры. Клиническая переносимость энтерального питания смесью "Берламин модуляр" указанных категорий пациентов была хорошей. Только в одном случае наблюдались явления быстропреходящей диареи. У пациентов, получавших "Берламин модуляр", отмечалась положительная динамика массы тела, увеличение окружности плеча, содержания жира в организме и общего белка в сыворотке крови.
  Питательная смесь "Берламин модуляр" является полноценной сбалансированной безлактозной и безглютеновой энтеральной диетой, и может использоваться у взрослых и детей старше 3 лет с полностью или частично сохраненной функцией желудочно-кишечного тракта при недостаточности или невозможности естественного питания.


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта