Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Эффективность средств пневматической компрессии
в предотвращении ТЭЛа в кардиохирургии*

Рок Рамос, MД; БарИ.Салем, MД, ФCCП;
Мария П. Де Павликовски, MД; Корди Курдес, MД;
СтивенЭйзенберг, MД; и РональдЛиденфрост, MД, ФCCП

Введение: Средства пневматической компрессии (СПК) ( прибор для механической компрессии нижних конечностей) были специально разработаны, чтобы снизить частоту послеоперационного венозного тромбоза (ТГВ). Тем не менее, их роль в профилактике легочного эмболии (ТЭЛ) остается неясной. Целью настоящего исследования было сравнить эффективность использования гепарина подкожно (ПГ) и одновременного использованием СПК и ПГ в предотвращении ТЭЛ в кардиохирургии .

Методы: Были обследованы 2,551 пациентов за 10 летний период, которым были сделаны кардио операции. Они были разделены на две группы . Группа А состояла из 1,196 пациентов, которым назначали 5,000 U гепарина подкожно каждые 12 ч. Группа Б включала 1,355 пациентов, где были использованы комбинированные средства профилактики : компрессионной терапии ( чулки и прибор) и гепарин.

Результаты: Диагностика ТЭЛ проводилась у 69 пациентов с помощью высокоточного вентиляционно- перфузионного сканирования , ангиограммы легочного ствола, аутопсии . Частота возникновения ТЭЛ в группе A составила 4% (48/1,196) и 1.5% (21/1,355) в группе B . Одновременное использование СПК и ПГ снизила частоту возникновения ТЭЛ на 62% по сравнению с профилактикой только ПГ (гепарин подкожно) ( p <0.001).

Выводы: Данные исследования предполагают, что метод комбинированной профилактики СПК и ПГ является наиболее эффективным для предотвращения ТЭЛ в кардиохирургии, чем использование только ПГ ( гепарина подкожно). ( CHEST 1996; 109:82-85).

ТГВ = тромбоз глубоких вен; СГК = средства градуированной компрессии ( чулки); СПК = средства пневматической компрессии ( прибор SCD ); ТЭЛ = легочный эмболия; ПГ = подкожно гепарин ; В/П = вентиляция перфузия

Тромбоэмболия является одной из основных причин смертности пациентов, переносящих сложные операции и примерно от 10 до 20% из них имеют потенциально летальный исход .1-2

Целью многих исследований было изучить роль подкожно вводимого гепарина (ПГ) в профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ТЭЛ). В настоящих исследованиях использование ПГ снизило общее число случаев указанных послеоперационных осложнений.3-7 Последние данные доказывают, что современные методы профилактики должны воздействовать не только на отдельно взятые компонента триады Вирхова: так с помощью сочетания физиологических методов, таких как градуированная компрессия или перемежающая механическая компрессия (СПК), ускоряется венозный кровоток , что приводит к уменьшению венозного стаза, и антикоагулянты предотвращают гиперкоагуляцию .81-12

Не смотря на доступность этих методов в уменьшении постоперационного риска тромбоэмблизма, их комбинированное действие на данный аспект остается не выясненным.13-15 По нашим данным, исследования касающиеся специфического использования этих комбинированных профилактических методов у пациентов, перенесших кардиологические операции, ранее не освещались. Настоящее исследование было организовано с целью узнать, улучшает ли процесс профилактики ТЭЛа у кардио пациентов комбинированное использование СПК с ПГ.

Материалы и методы

C 1984 до 1994, всего 2,786 пациентов подверглись операции на открытом сердце в нашем институте. Пациенты наугад были объеденены в одну из двух исследуемых групп.. Группе А была назначена профилактика ПГ, а группе Б профилактика комбинацией ПГ и СПК. Пациентов исключали из групп по следующим причинам: ТГВ в результате хирургического вмешательства, кровотечение, смерть во время операции, чувствительность к СПК, отказ от профилактического лечения перед началом основного лечения. Схема (Рис. 1) показывает распределение пациентов в каждой группе, и результаты вследствие применения профилактики против ТЭЛ.

Все пациенты с открытой операцией на сердце
2786
Группа Б (ПГ+СПК) Группа А (ПГ)
1412 1196
Продолжило Исключено Исключено Продолжило
1355 57 178 1196
ТЭЛ ТЭЛ
21 (1,5%) 49 (4%)
Рис 1. На таблице показано распределение исследуемых групп: ПГ = гепарин подкожно; СПК = средства для пневматической компрессии; ТЭЛ = легочная эмболия; символ = объем р < 0,001.

В обоих группах, 5,000 U из ПГ давалось каждые 12 ч. Пациентам группы Б были надеты специальные компрессионные шины длиной от лодыжки до бедра. Каждая шина имела трехсекционную структуру: две камеры на голени на лодыжке, и третья на бедре. Компрессионные волны генерировались прибором непрерывной компрессии ( SCD 5325 Кендал Компании ; Бостон). Компрессия осуществлялась последовательно: сначала нижних камеры, затем средние, затем верхние (соответственно давление от 45 , 40 до 30 мм рт.ст) Компрессионный цикл 11с - компресии. 60 сек - декомпрессии. Компрессионные шины снимались на время, когда пациенты начинали перемещаться самостоятельно.

Оба профилактических метода назначались сразу после операции и продолжались в течение 4-5 дней или до полной мобилизации пациента.

ТЭЛа, возникшая вследствие кардиооперации наблюдалась у всех пациентов с невыраженным диспноэ или выраженной гипоксией по отношению к основным показателям и не имели промежуточного интервала в рентгенограммах груди. Все подобные пациенты подверглись сканированию вентиляционной перфузии (V/Q) и/или ангиопульмонографии. Пациентов у которых V/Q сканирование показало среднюю или низкую вероятность оценивали так же с помощью ангиопульмонографии . Пациентов обоих групп объединили по всем исследуемым параметрам по средством тестов Х 2 и Мэнн-Уитни Ю. Двусторонний уровень P менее чем 0.05 были признаны статистически достоверными; 95% уровень достоверности так же использовался для сравнения методов лечения.

Результаты

Клинические и хирургические результаты сравниваемых групп A и Б отражены в таблице 1. Диагноз послеоперационного ТЭЛ был подтвержден у 69 пациентов, 25 из которых были диагносцированы с помощью В /П сканирования высокой точности, 42 с помощью ангиопульмонографии и 2 с помощью аутопсии.

Таблица 1. Характеристика больных и типа хирургического вмешательства.

Показатели: Группа A (ПГ) (n= l,196), No. (%) Группа B ( ПГ + СПК) (n=l,355), No. (%)
Клинические характеристики
Конституция

291 (24)

338(25)

Хроническое обструктивное заболевание легких

168(15)

225(17)

Сердечная недостаточность

49(4)

71(5)

Варикозное расширение вен

92(8)

123(9)

Превентивная катетеризация правых отделов сердца

186(16)

193(14)

Имевшийся инфаркт миокарда

388(32)

413(30)

Имевшаяся тромбоз коронарных артерий

66(6)

70(5)

Пол
Мужчина

814 (68)

968(71)

Женщина

382 (32)

387 (29)

Возраст , г.

65±11

63±13

Тип операции
АКШ

1,006 (84)

1,181 (87)

АКШ + протезирование клапана

82(7)

90(7)

АКШ + аневризмарафия

14(1)

17(1)

АКШ + кардиостимулятор с ф-цией кардиовертера

3 (.2)

4 (.2)

Протезирование клапана

57(5)

66(5)

Повторное АКШ

11(1)

13(1)

Резекция миксомы предсердия

2 (.2)

3 (.2)

*Статистические различия не значительны

Частота возникновения послеоперационной ТЭЛ у пациентов, получавших ПГ (группа A ) составила 4%, в то время как среди пациентов, получавших ПГ в сочетании с СПК (группа Б), частота случаев составила 1.5%. Комбинированный метод профилактики снизил риск развития ТЭЛ с 62% (95% уровень достоверности, 47.2 до 71.3%), по сравнению с профилактикой ПГ ( p <0.001) (рис. 1).

Анализ

Целью данных исследований было определить роль СПК в предотвращении ТЭЛ в кардио хирургии. Предполагалось, что венозный стаз возникающий в результате хирургического вмешательства, может повлиять на изменение размера диметра вен. Сопутствующий любой хирургической операции механический стресс может вызвать разрушение или повреждение эндотелиального слоя . Пациенты, перенесшие кардиооперацию обычно имеют выраженные повреждения эндотелия сосудов из-за забора участка большой подкожной вены ноги (V. Saphena magna ) из нижних конечностей. Все эти факторы и длительная иммобилизация пациентов повышают риск развития ТГВ16 .

Некоторые авторы пишут об использовании средств механической компрессии в качестве профилактических мер против послеоперационного ТГВ.17-20 Эффект их воздействия заключается в уменьшении венозного стаза за счет ускорения интенсивности линейного кровотока и сокращения времени очищения венозного русла.

Основной целью профилактики ТГВ является уменьшение случаев возникновения ТЭЛ. Хотя многочисленные исследования 24-29 доказали снижение частоты возникновения ТЭЛ у пациентов получивших ПГ, они не повлияли на результаты данного исследования .30-32

Тем не менее, использование ТГВ профилактики основано на предположении, что снижение случаев возникновения ТГВ приведет к снижению случаев возникновения ТЭЛ.

Большинство венозных тромбов образуются в soleal сплетении вен голени. Примерно 20% таких не замеченных тромбов впоследствии могут стать внезапной причиной ТЭЛ.33 Тем не менее, у некоторых пациентов с ТЭЛ ТГВ нижних конечностей не наблюдается, что вероятно связано с тромбами, появившимися из области сосудов таза; таким образом, не удивительно что средства механической компрессии не смогли предотвратить осложнения у таких пациентов.

СПК воздействует на вены в относительно короткий период времени существенно ускоряя скорость кровотока. Тем не менее, средства градуированной компрессии (СГК – антиэмболические чулки) обеспечивают продолжительную компрессию, которая может стать определяющим фактором для лечения сложных ран. Так использование СГК обеспечивает среднее ускорение кровотока на 20-33% в венозном русле от основных показателей, в то время как СПК обеспечивает повышение до 240%.23,34,35 Сравнение данных более ранних исследований наглядно продемонстрировало, что СПК повышают линейную скорость кровотока больше СГК 36 . Другие исследования так же продемонстрировали сравнительную активизацию процесса фибринолиза во время использования СПК, хотя в результате применения СГК такого эффекта не возникало.37,38 Не смотря на полученные результаты, использование СПК не может быть показано как основной способ механической профилактики по сравнению с другими механическими средствами для предотвращения тромбоза; тем не менее, его использование является наиболее приемлемым для пациентов подвергшихся кардио операциям, особенно для тех, которым была осуществлена забора участка большой подкожной вены ноги (V. Saphena magna ).

Несостоятельность моно метода в профилактики ТГВ, подстегнула развитие, дополнительных методов профилактики помимо антитромботических средств. Соответственно появились сочетания : гепарин и дигидроэрготамин; СГК и декстран; СГК и СПК; СГК и гепарин.36, 39-44 В большинстве данных исследований компрессионные средства применялись только на одной ноге, в то время как вторая была использована как контрольная. Далее обнаружилось, что профилактический эффект по снижению риска послеоперационного ТГВ был различен.

Настоящее исследование было организовано с целью узнать, является ли комбинированное применение гепарина с СПК более эффективным, чем использование одного гепарина в послеоперационный период с целью профилактики ТЭЛ. Мы не рассматривали СПК как третье звено из-за того что не хотели отвергать традиционные рекомендации применения профилактики гепарином в послеоперационном периоде. Таким образом мы не сравнивали эффект от отдельного применения СПК и гепарина.

Вывод

Данные, полученные в результате исследования показывают, что комбинированное применение СПК и ПГ уменьшает риск развития ТЭЛ до 62% после кардиохирургии по сравнению с использованием только ПГ. Эти результаты, а так же данные, опубликованные другими исследователями 44,45 предполагают, что комбинированное использование средств механической компрессии и гепарина могут в дальнейшем сократить количество осложнений среди пациентов, после хирургических операций.

Литература

  1. Маршал ДжС. Профилактика тромбоза глубоких вен и легочного эмболия. Сан Дж Хир. 1991; 34:551-54
  2. Хубер O , Боунамеаукс Х, Борст Ф, и др. Послеоперационная легочная эмболия после клинической выписки : недооценка риска. Арх Хир 1992; 127:310-13
  3. Каккар В, Мюррей В. Эффективность и безопасность низкомолекулярного гепарина в предотвращении послеоперационного тромбоэмболии : сравнительное исследование. Бр Дж Хир 1985; 72:786-91
  4. Колидз Г, Туден Р, Остер Г. Уровень венозного тромбоза после основной хирургии: комбинированные результаты выборочных клинических исследований Ланцет 1986: 2:143-46
  5. Коллинз Р, Скримгеур A , Юсуф С, и др. Уменьшение смертности от легочного эмболии и венозного тромбоза в постоперационном периоде при применении гепарин подкожно . Н Ингл Дж Мед 1988; 318:1162-73
  6. Монреаль М, Лафоз Е, Олив А, и др. Сравнение подкожно вводимого нефракционного гепарина с низкомолекулярным гепарином у пациентов с венозной тромбоэмболией и противопоказания применения . Тромб Гемост 1994; 71:7-11
  7. РД гепарин артропластическая группа . Сравнение РД гепарина с варфарином для предупреждения венозного тромбоэмболии в результате тотальной артропластики бедра или колена. Дж Бон Сустав Хир 1994; 76:1174-84
  8. Скиллман Дж, Коллинз Е, Кое Н, и др. Предупреждение тромбоза глубоких вен у нейрохирургических больных : контрольное, выборочное исследование внешней пневматической компрессии. Хирургия 1978; 83:354-58
  9. Турпи ГГА, Дельмор Т, Хирш Дж, и др. Предупреждение тромбоза вен спомощью перемежающей последовательной компрессии голени у больных с внутричерепным заболеванием . Тромб Рес 1979; 15:611-16
  10. Турпи ГГА , Хиш Дж. Венозный тромбоэмболия: II . Сегодняшние концепции . Госп Мед 1984; 3:13-41
  11. Зигель Б, Эльдельштейн А Л, Феликс В, и др. Компрессия системы глубоких вен нижнего отдела ног в период не активного периода . Арх Хир 1973; 106:38-43
  12. Левис С Е, Энтони Дж, Мюллер С, и др. Эластическая компрессия в предотвращении венозного стаза . Ам Дж Хир 1976; 32:739-43
  13. Маршал Дж. Профилактика тромбоза глубоких вен и легочная эмболия . Сан Дж Хир 1991; 34:551-54
  14. Бергквист Д. Профилактика послеоперационного тромбоза вен в Швеции : результаты хирургии. Мир Дж Хир 1980; 4:489-95
  15. Конти С, Дашбах М. Профилактика венозного тромбоэмболия: обзор применения в Соединенных Штатах . Арх Хир 1982; 117:1036-40
  16. Комерота А Дж, Стеварт ГДж, Уайт ДжВ. Комбинированный дигидроэготомин и гепарин профилактика постоперационного тромбоза глубоких вен : предложенный механизм действий. Ам Дж Хир 1985; 150:39-40
  17. Холфорд С. Ступенчатая компрессия для предотвращения тромбоза глубоких вен . БМДж 1976; 2:969-70
  18. Скарр ДжХ, Ибрагим С, Фабер Р, и др. Эффективность средств градуированной компрессии в предотвращении тромбоза глубоких вен . Бр Дж Хир 1977; 64:371-73
  19. Уэльс П, Ленсинг В, Хирш Дж. Средства градуированной компрессии в предупреждении послеоперационной тромбоэмболии. Арх Интр Мед 1994; 154:67-72
  20. Зальзман Е, Платз Дж, Бентман М, и др. Интраоперацинооный внешняя пневматическая внешняя компрессия голени для для проведения длительной профилактики против тромбоза глубоких вен у урологических больных. Хирургия 1980; 87:239-41
  21. Амолди С. Влияние эластической компрессии на скорость кровотока глубоких вен ног . Угескр Легер 1976; 138:274-78
  22. Вильямс А, Болтон Дж, Ли Кеснель ЛП. Использование градуированной компрессии в профилактики постоперационного венозного тромбоза . Бр Дж Хир 1983; 70:172-74
  23. Мееровиц Б, Нельсон Р. Параметры скорости кровотока в венах нижних конечностей с использованием и без компрессии. Хирургия 1964; 56:481-86
  24. Международные многоцентровые проверки. Предотвращение фатальной постоперационной пульмонарной эмболии низкими дозами гепарина . Ланцет 1975; 2:45-51
  25. Панграззи Дж, Донати M Б, Ромео M , и др. Есть ли еще доля вероятности избежать послеоперационных тромбоэмболических затруднений при помощи гепариновой профилактики: результаты наблюдений. Дж Клин Эпидемиол 1993; 46:371-77
  26. Йоргензен ЛН, Уайл-Джоргензен П, Хуч O . Профилактика постоперационной эмболии с низким молекулярным весом гепарина. БрДж Сург 1993; 80:689-704
  27. Агенелли Г. Антикоагуляция в предотвращении и лечении пульмонарной эмболии . Чест 1995; 107(изд. 1):39 S -44 S
  28. Коллинс Р, Скримгеур A , Юсуф С, и др. Повреждения при фатальной пульмонарной эмболии и венозном тромбозе при постоперационной применении подкожно гепарина . Н Ингл Дж Мед 1988; 318:1162-73
  29. Тербланш Дж, Бентар СР, Именльман E Дж. Профилактика против фатальной постоперационной пульмонарной эмболииХирургия 1982; 91:534-36
  30. Ковей T Х, Шерман Л, Бауэр A . Низкие доза Гепарина у постоперационных пациентов . Арк Хир 1975; 110:1021-26
  31. ТЭЛнборг Дж, Бергстром K , Фрмман Л, и др. Эффект низкой дозы на частоту возникновения послеоперационного пульмонарного эмболияа определяемого с помощью фото сканирования . Ланцет 1974; 1:329-31
  32. •  Хаас С.Европейские рекомендации по предотвращению венозной тромбоэмболии . Кровь Коагул Фибринолиз 1993;4 (супл 1): С5-8
  33. Хисман M , Буллер Х, тэн К a т e Дж. Неожиданное высокое превалирование скрытой легочной эмболии у пациентов с тромбозом глубоких вен . Чест 1989; 95:498-502
  34. Турнер Г M , Коль С E , Брукс ДжХ. Эффективность средств градуированной компрессии в предотвращении тромбоза глубоких вен после большинства гинекологических операций . Бр Дж Акуш Гинекол 1984; 91:588-91
  35. Николайдес A , Милес C , Хоар M , и др. Перемежающая последовая компрессия ног и средства, сдерживающие развитие тромбоэмболии в профилактике послеоперационного тромбоза глубоких вен. Хирург. 1983; 94:21
  36. Кейт С, МкЛафлин Д, Андерсон Ф, и др. Имеют ли средства возрастающей компрессии и пневматическая еомпрессия совокупный эффект на пиковую скорость венозного кровотока ? Арх Хир 1992; 127:727-30
  37. Гуйтон ДП, Кайат A , Шребер Х. Средства пневматической компрессии и синтез простагландинов: путь фибринолиза? Крит Пом Me д 1985; 13:266
  38. Каприн Дж, Чукер Дж, Зукерман Л, и др. Профилактика тромбоза с использованием внешней компрессии . Хир. Гинекол Акуш 1983; 156:599
  39. Хэнсберри K Л, Томпсон И M , Бауман Дж, и др. Возможное сравнение тромбоэмболических средств, средств для внешней нарастающей компрессии, и гепарина содиум/дигидроэрготамин месилат для профилактики тромбоэмболических осложнений в урологической хирургии. Дж Урол 1991; 1415:1205-08
  40. Торгрен T . Малые дозы гепарина и компрессионные средства в предупреждении постоперационного тромбоза глубоких вен . Бр Дж Хир 1980; 67:482-84
  41. Бергквист Д, Ундбланд Б. Тромбопрофилактический эффект от постепенной компрессии эластическая компрессия в комбинации с декстраном . Арх Хир 1984; 119:1329-31
  42. Турпи A Г, Хиш Дж, Гент M , и др. Предупреждение тромбоза глубоких вен у потенциальных нейрохирургических больных: выборочные пробы для сравнения средств ступенчатой компрессии или средств ступенчатой компрессии плюс перемежающая пневматическая компрессия с контролем . Арх Интерн Мед 1989; 149:679-81
  43. Кристенсен СВ, Йоргенсен П, Берг-Нильсен A , и др. Предотвращение тромбоза глубоких вен в результате тотального смещения бедра, с использованием эпидуральной анестезии . Акта Ортоп Белг 1989; 55:58-61
  44. Йоргенсен П , Троуп Дж, Фишер A , и др. Гепарин с и без средств ступенчатой компрессии в предотвращении тромбоэмболических затруднений при большинства абдоминальной хирургии : выборочные исследования . Бр Дж Хир 1985; 72:579-81
  45. Кое Н , Коллинс Р, Кляйн Л, и др . Предотвращение тромбоза глубоких вен у урологических больных : контролируемые выборочные исследования низких доз гепарина и обуви для внешней пневматической компрессии. Хирургия 1978; 83:230-34

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта