Разное

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


О.Е. Бобров, Н.А. Мендель, Ю.С. Семенюк, В.И. Бучнев

СУДЬБА ИДЕЙ, ОПЕРЕДИВШИХ ВРЕМЯ

(Современный взгляд на итоги дискуссии 1988-1990 гг. по статье В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского "Некоторые вопросы хирургии внепеченочных желчных протоков")

(Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика)

В 1988 году в журнале "Вестник хирургии им. И.И. Грекова" (№8, стр. 36-41) была опубликована статья В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского "Некоторые вопросы хирургии внепеченочных желчных протоков". Статья вызвала немалый резонанс и инициировала дискуссию, завершенную только в 1990 году. И редакционная коллегия журнала, и, принявшие участие в обсуждении статьи хирурги, причем некоторые из них, в недопустимой для научных дискуссий уничижительной форме, отстаивая корпоративную парадигму того времени, высказались резко отрицательно практически по всем вопросам, постулируемым авторами.

С тех пор прошло более 10 лет. Естественно, что билиарная хирургия не стояла на месте. Сегодня пересмотрены и детализированы многие, вчера, казалось бы, незыблемые положения диагностической и лечебной тактики, изменилась и технология операций. То, что недавно вызывало дискомфорт, огульно отвергалось и осуждалось, сегодня многими уже пропагандируется, причем в их числе и некоторые непримиримые вчера оппоненты и гонители "еретиков-новаторов", посмевших ревизовать устоявшиеся догмы. К сожалению, ничего необычного в этом нет. Традиционная схема движения любого нового всегда проходит три этапа: замалчивание, неудержимую критику, и, наконец, признание. Неизменен и путь возмутителей спокойствия. "Когда в мире появляется настоящий гений, - разъясняет Д. Свифт, - Вы можете с легкостью узнать этого человека по многочисленным врагам, которые объединяются вокруг него" (цит. по А.К. Сухотин, 1991).

За прошедшие годы многое изменилось в хирургическом мире. Не изменилось только одно. Как всегда забыты те, кто заострил ситуацию и разворошил устои ортодоксального догматизма властвовавших ретроградов. Нам показалось целесообразным попытаться восстановить историческую справедливость, поэтому и была предпринята попытка оценить, как на основе собственного опыта, так и анализа литературных данных, те положения статьи В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского, которые в конце 80-х годов подверглись наибольшей критической атаке эпигонствовавших оппонентов.

Основными положениями, вынесенными в статье на обсуждение, были:

  1. Возможно ли выполнение холецистэктомии из минилапаротомного доступа в правом подреберье без пересечения прямой мышцы живота?
  2. Целесообразно ли рутинное выполнение интраоперационной холангиографии?
  3. Какие состояния считать абсолютными показаниями к наложению желчеотводящих анастомозов?

Возможно ли выполнение холецистэктомии из минилапаротомного доступа в правом подреберье без пересечения прямой мышцы живота? Реакция оппонентов была единодушно отрицательной. По мнению А.И. Краковского (1990), рекомендованный В.С. Земсковым и М.Е. Шор-Чудновским подреберный разрез длиной 8-10 см, для доступа к желчным протокам недостаточен. Стремление к выполнению операции из такого небольшого разреза Л.И. Нечай и соавт. (1990) назвали "вредным", а О.Б. Милонов и А.А. Мовчун (1990), очевидно не найдя других аргументов, вообще обвинили авторов в подражании… "западноевропейской моде", когда "…пациентки считают наиболее квалифицированным того хирурга, который выполняет операцию из минимального разреза".

Подражание, а точнее стремление к внедрению прогрессивного, пусть даже и "западного", малотравматичного способа операции без сомнения имело место. Еще в 1976 году была опубликована работа P. Lindell et al., в которой были показаны преимущества сохранения прямой мышцы живота, а F. Dubois et al., (1982) сообщили об опыте 1500 холецистэктомий, выполненных без всяких осложнений, из подреберного разреза длиной от 3 до 6 см. Это ли не свидетельство того, что В.С. Земсков и М.Е. Шор-Чудновский чутко уловили зарождение в билиарной хирургии тенденции к снижению травматичности операций?

Уже в 90-е годы был отмечен лавинообразный рост количества работ, посвященных холецистэктомии из минилапаротомии. Важным выводом всех работ было признание того, что такой вид хирургического вмешательства по эффективности не уступает традиционной холецистэктомии, безопасен, т.к. частота осложнений не превышает 0,6-1,2%, а ближайшие и отдаленные результаты холецистэктомии из минилапаротомии - несравнимо лучше (А.А. Шалимов и соавт. 1994, О.Е. Бобров и соавт., 1998, E.P. Pelissier, 1990, A. Carbajal Ramos et al., 1991, N.F. Safatle et al., 1991, E.P. Pelissier et al., 1992, T. Nagakawa, 1993, A.J. McMahon et al., 1993, 1995).

Наиболее настойчивыми и последовательными в изучении эффективности холецистэктомии из минилапаротомии были Венгерские хирурги из группы I. Rozsos, (1993 - 1997). В 1993 году они сообщили о 412 операциях, в 1994 году о 607 операциях с частотой конверсии - 0,49%, релапаротомиями у 0,49% больных и летальностью - 0,16%, в 1995 году о 710, в 1996 голу уже о 1357 вмешательствах, а в 1997 году они располагали опытом 1575 холецистэктомий из минилапаротомии, с частотой конверсии 0,3% (I. Rozsos et al., 1993, 1994, 1994, 1995, 1996, 1997).

В 1994 году этими же авторами, на основе анализа отдаленных результатов операций у 575 больных, был сделан важный вывод о том, что использование малого доступа при холецистэктомии, из которого действительно невозможно провести ревизию брюшной полости, при соответствующем дооперационном обследовании не приводит к увеличению частоты "пропущенной" хирургической патологии. Так, при 575 холецистэктомиях из минилапаротомии сопутствующая внутрибрюшная патология не была обнаружена только у одного (0,17%) больного (I. Rozsos et al., 1994).

Этой же группе хирургов принадлежит и наиболее распространенная сегодня классификация минидоступов. "Микролапаротомией" они считали разрез длиной до 4 см, "современной минилапаротомией" - называли разрез длиной 4,1-6 см, "обычной минилапаротомией" - разрез длиной 6,1-10 см, а разрезы протяженностью свыше 10 см классифицировали, как "обычную лапаротомию". Авторам удалось у 90,6% больных выполнить холецистэктомию из "микролапаротомии", у 8,6% больных - из "современной минилапаротомии", и, только у 0,8% больных возникла потребность в "обычной минилапаротомии" или "обычной лапаротомии". Летальность после операции составила 0,14% (I. Rozsos et al., 1995). Уместно напомнить, что раздражение оппонентов В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского вызывала рекомендация по использованию подреберного доступа с сохранением прямой мышцы живота и длиной 8-10 см, т.е. такого, который с учетом критериев I. Rozsos et al., (1995) и минидоступом-то назвать нельзя.

Сегодня, т.е. спустя всего 12 лет после негативной оценки маститых рецензентов, холецистэктомия из минидоступа получила повсеместное распространение, в том числе и в клиниках, где работают недавние ее противники (Д.Л. Пиковский, 2001). Накоплен коллективный опыт многих сотен тысяч операций. Считают, что метод особо ценен там, где в силу экономических проблем невозможно использовать лапароскопическую технику (G. Belli et al., 1996, G. Rakos et al., 1997, R. Daou, 1998) или это невыгодно для бюджета больницы из-за установленного законом максимума (quota-annex-budgetizing system) оплаты за лечение (А.И. Никитенко и соавт., 2001, P.M. Go et al., 1997, H.P. Stevens et al., 1997). Частота осложнений при холецистэктомии из минидоступа не превышает 2,7-5,6%, летальность не более 0,14-0,7%, а потребность в конверсии возникает во время выполнения 0,3-2,9% операций (В.В. Грубник и соавт., 1994, М.И. Прудков и соавт., 1998, О.Є. Бобров та співавт., 2001, М.В. Кукош и соавт., 2001, N. Kobayashi et al., 1996, A. Gaetuni et al., 1997, M. Hashizume et al., 1997, K. Deredzhian et al., 1998).

Для качественного выполнения операций разработаны специальные наборы хирургических инструментов (М.И. Прудков и соавт., 1996, В.В. Бабышкин и соавт., 1998, А.Л. Шестаков и соавт., 1999, E.J. Grau-Talens et al., 1998), усовершенствованы способы операций (О.Е. Бобров и соавт., 2001, І.Я. Дзюбановський та співавт., 2001), обоснована концепция взаимного проникновения лапароскопических методик и технологий в "открытые" способы операций и наоборот (М.И. Прудков и соавт., 1996, М.С. Гойда та співавт., 2000, О.Е. Бобров и соавт., 2000), показаны преимущества сочетанного применения традиционных и эндоскопических методов хирургического лечения патологии желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (М.И. Прудков и соавт., 1998, В.М. Тимербулатов и соавт., 1999, R.V. Lord et al., 1998), наконец-то должное внимание стали уделять косметическим последствиям операции (M. Loke et al., 1995, A. Assalia et al., 1997, E.J. Grau-Talens et al., 1998). Кстати, даже оппоненты В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского по дискуссии 1990 года признали важность хорошего косметического эффекта операций (А.А. Мовчун и соавт., 1998, Д.Л. Пиковский, 2001).

Таким образом, можно утверждать, что сегодня налицо триумф холецистэктомии из минимального доступа.

Целесообразно ли рутинное выполнение интраоперационной холангиографии? Идея об отказе от рутинного использования интраоперационной холангиографии была высказана В.С. Земсковым и М.Е. Шор-Чудновским (1988) не в первый раз. Еще в 1985 году в журнале "Клиническая хирургия" в порядке дискуссии была опубликована их работа "Об обязательности рентгенологического контроля полноты удаления конкрементов во время операции". В работе был проанализирован опыт хирургического лечения 1616 больных с острым и хроническим холециститом, из которых только у 4 (0,24%) была произведена интраоперационная холангиография. Резидуальный холедохолитиаз был выявлен только у 6 (0,37%) из 1616 больных. У 5 больных впоследствии камни были извлечены неоперативными методами, а у одного больного выполнена релапаротомия, холедохолитотомия. Авторы сделали вывод о нецелесообразности рутинной интраоперационной холангиографии. К сожалению, эта работа не была замечена широкой хирургической общественностью, и обмен мнениями на страницах журнала не состоялся.

В 1988 году В.С. Земсков и М.Е. Шор-Чудновский вновь вернулись к обсуждению этого вопроса. В статье были приведены данные о 2927 операциях без интраоперационной холангиографии. Резидуальный холедохолитиаз после операции был диагностирован только у 20 (0,68%) больных. У 18 больных камни из желчных протоков впоследствии были удалены с использованием эндоскопической техники и только у 2 (0,06%) они послужили причиной релапаротомии. Цифры более чем убедительно свидетельствовали о ненужности рутинной интраоперационной холангиографии. Авторы рекомендовали проводить такое исследование по строгим показаниям. Это положение вызвало возмущение. Наиболее агрессивным был отзыв А.И. Краковского (1990), который обвинил авторов в "несерьезности" и "…недостаточном опыте" (и это при материале о 2927 операциях), а нередкие ошибочные результаты холангиографии также отнес на "…опыт хирурга, рентгенолога и качество исследования", хотя сам бесцеремонно называл "эндоскопическую папиллотомию" - "ретроградной папиллотомией" (очевидно спутав названия исследования и эндоскопической операции). Обвинения в "негуманности и неэтичности" отказа от рутинной холангиографии прозвучали и в отзыве О.Б. Милонова и соавт., (1990), которые указали, что при повторных вмешательствах: "…не диагностированные и не устраненные во время первой операции поражения желчных протоков наблюдаются в 37,1% случаев". Хотелось бы знать, случаев чего (?), а также скольким из этих больных при первой операции холангиографию выполняли и на сколько это оказалось эффективным?

Ленинградские хирурги (М.А. Трунин, Б.В. Поздняков и И.Н. Зубаровский, 1990) также критиковали идею авторов об ограничении показаний к интраоперационной холангиографии стриктурами и аномалиями желчных протоков и тубулярным стенозом терминального отдела холедоха, хотя и согласились с ненужностью исследования у некоторых больных, когда до операции были использованы способы прямого контрастирования желчных протоков (чрескожная чреспеченочная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиография). Эти же авторы пропагандировали достаточно трудоемкий, травматичный и длительный способ "селективной" проксимальной и дистальной холангиографии при помощи зондов с раздувными обтурирующими манжетками, как метода контроля за "…адекватностью вмешательств на желчных протоках". Понятно, что комментарии здесь излишни.

Значительно умереннее и более взвешены были позиции Д.Л. Пиковского (1990) и Л.И. Нечая и соавт., (1990). Указав, что при билиарной гипертензии, интраоперационная холангиография является обязательным методом исследования, оппоненты допускали аргументированный отказ от ее использования при остром обтурационном холецистите, водянке, эмпиеме желчного пузыря, т.е. примерно у 10-12% больных. Важно учитывать то, что ни Д.Л. Пиковский (1990) ни Л.И. Нечай с соавт. (1990) во время дискуссии не приводили ни одного статистического доказательства своей правоты, хотя ознакомление с их данными об обнаружении резидуального холедохолитиаза после операций с проведением интраоперационной холангиографии представляло бы несомненный интерес и придало бы отзывам конструктивный научный характер. Напомним, что В.С. Земсков и М.Е. Шор-Чудновский (1988) применили интраоперационную холангиографию только у 0,9% больных, при этом частота резидуального холедохолитиаза составила только 0,68%. Разве это не достаточный аргумент? Кроме того, авторы не отказывались от проведения интраоперационной холангиографии вообще. Они пришли к выводу о нецелесообразности его рутинного применения и показали насколько можно сократить количество интраоперационных исследований без ущерба для результата вмешательства. Кстати это положение во время подведения итогов дискуссии, хотя и не в такой категоричной форме, было поддержано ведущими специалистами института хирургии им. А.В. Вишневского (М.В. Данилов и соавт., 1990).

Несомненный интерес представляет и изучение работ оппонентов В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского, опубликованных после дискуссии. Не изменил своих взглядов Д.Л. Пиковский (2001), который до сих пор считает, что возможность удаления "забытых" камней желчных протоков при помощи эндоскопической папиллотомии - "…цинична в своей основе". Напротив, А.И. Нечай (1998) стал не таким категоричным и указал, что "…обоснованно можно отказаться от операционной холангиографии у 52% больных хроническим калькулезным холециститом". При этом, по его мнению, важно определять не показания к проведению холангиографии, а признаки, при сочетании которых, такое исследование можно не проводить. Автор ввел термин "селективная" интраоперационная холангиография, обозначая так избирательность в показаниях к ее выполнению.

В отличие от А.И. Нечая, другие оппоненты В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского, (Б.В. Поздняков и соавт., 1993), "селективной" - называли холангиографию с использованием обтурирующих зондов, для избирательного заполнения желчных протоков. В работе 1993 года они продолжали пропагандировать такое исследование, даже после проведенных до операции ретроградной холангиографии или чрескожной чреспеченочной холангиографии. Очевидно, что такой подход надолго прижиться не мог, поэтому в работе, вышедшей из той же клиники несколько позже (Б.И. Мирошников и соавт., 1996) - авторы уже умолчали о роли такой "селективной"" интраоперационной холангиографии, и, на основании анализа результатов лечения 274 больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой, указали, что ведущим методом диагностики является ультрасонография. Использование такого метода дооперационной диагностики позволило им у 96,1% больных установить природу желтухи. Этим авторы фактически подтвердили мнение В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского о возросшем значении и возможностях дооперационной диагностики патологии желчных протоков.

Наиболее важным итогом обсуждения вопроса о роли интраоперационной холангиографии, на наш взгляд, было то, что инициаторы дискуссии указали иные пути оценки состояния желчных протоков. Базируясь на принципах интраоперационной диагностики, сформулированных A. Gelber et al., (1982) авторы предложили схему исследования желчных протоков, включавшую специальные приемы: пальпацию желчных протоков после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, исследование проходимости протоков и большого дуоденального сосочка зондами, проведенными через культю пузырного протока и, наконец, пальпацию желчных протоков на зонде. В дальнейшем, в диссертационной работе О.Е. Боброва (1990), вышедшей из клиники В.С. Земскова, было доказано, что использование во время операции комплекса из трех способов диагностики, а именно: пальпации, измерения ширины протоков и их зондирования, по информативности сопоставимо с интраоперационной холангиографией.

В настоящее время большинство хирургов интраоперационную холангиографию используют избирательно (селективно) (K.K. Madhavan et al., 1995, B.L. Robinson et al., 1995, L.L. Snow et al., 2001). По данным В.І. Русина та співавт., (2001) показания к такому исследованию возникают не более чем у 50% больных с острым холециститом.

Сократили до 6% частоту интраоперационной холангиографии V.K. Thumbe et al., (1999), при этом, частота резидуального холедохолитиаза составила 0,14%, а ятрогенные повреждения общего желчного протока были у 0,26% больных. Всего у 1,7% больных с частотой резидуального холедохолитиаза 0,3% использовали такой вид исследования B.J. Leibl et al., (2001). Полностью отказались от холангиографии в пользу интраоперационной ультрасонографии N.J. Soper, (2000), W.L. Biffl et al., (2001).

Дискуссия о целесообразности проведения рутинной интраоперационной холангиографии - неисчерпаема. Неисчерпаемость ее обусловлена "синдромом страуса". Так мы называем лукавство при публичных выступлениях, когда докладчики говорят об обязательности того или иного исследования, в том числе и холангиографии, хотя всем известно, что большинство хирургов ее рутинно не применяют. Огромная заслуга В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского состоит в том, что они впервые открыто сказали правду и привели объективные сведения об истинной частоте и ценности такого вида интраоперационной диагностики.

Какие состояния считать абсолютными показаниями к наложению желчеотводящих анастомозов?

Как ни странно, ни один из маститых хирургов, принявшие участие в дискуссии, ни словом не обмолвился о тенденции В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского к пересмотру показаний к наложению желчеотводящих анастомозов (ЖОА).

Что же авторы предлагали взамен ЖОА?

Во-первых, прозвучал призыв к сокращению частоты формирования ЖОА в пользу завершения операции наружным дренированием общего желчного протока (ОЖП) через культю пузырного протока. Предложения некоторых хирургов (В.В. Родионов и соавт., 1983, И.А. Ерюхин и соавт., 1986, Р.А. Нихинсон и соавт., 1986) завершать чуть ли не каждую холедохотомию созданием ЖОА или трансдуоденальной папиллотомией авторы считали недопустимым радикализмом. Это предложение внесло диссонанс в господствующую в те годы концепцию о предпочтительной одномоментной коррекции проходимости желчных протоков. Уместно напомнить о работах О.Б. Милонова и С.Н. Грязнова, (1986), которые уже при диаметре желчных протоков в 15 мм и более рекомендовали выполнять даже двойное внутреннее дренирование общего желчного протока (холедоходуоденоанастомоз или холедохоеюноанастомоз с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией), т.е. вмешательство, неизбежно приводившее к полной потере автономности билиарной системы. К счастью больных, последователей у них оказалось не много (Г.А. Клименко, 1998). По современным представлениям - выполнение таких вмешательств вообще считают неоправданным ( В.І. Русин та співавт., 2001).

Во-вторых, В.С. Земсковым и М.Е. Шор-Чудновским было указано на важность определения потери сократительной функции (его тонуса), а не только измерения ширины ОЖП, при выборе способа завершения холедохотомии.

Абсолютными показаниями к наложению ЖОА авторы считали выраженный протяженный стеноз дистального отдела ОЖП, а также диаметр ОЖП более 25 мм при потере его стенками тонуса и множестве мелких конкрементов и "замазки" в нем.

Интерес представляет и изменение взглядов авторов на оценку диаметра ОЖП. Так, они указали, что в начальный период работы клиники показанием к формированию ЖОА считали диаметр ОЖП 20 мм и более, но по мере накопления опыта абсолютно патологическим было признано расширение протоков свыше 25 мм. Т.е. налицо стремление авторов к сокращению частоты ЖОА.

По укоренившимся в билиарной хирургии понятиям, диаметр ОЖП является важным диагностическим критерием. Действительно, увеличение ширины ОЖП обычно свидетельствует о желчной гипертензии. Вместе с тем, необходимо четко помнить о том, что строгой корреляции между степенью нарушения желчеоттока и компенсаторными возможностями желчевыделительной системы нет (Э.И. Гальперин и соавт., 1988, A. Longo et al., 1985, S.J. Shaw et al., 1987).

Кроме того, известна индивидуальная вариабельность ширины ОЖП, некоторое расширение его у пожилых людей, компенсаторное расширение при "отключенном" желчном пузыре или после холецистэктомии, особенно при удалении функционирующего желчного пузыря (М.А. Козырев и соавт., 1978, Э.И. Гальперин и соавт., 1988). По данным А.И. Нечай (1998) с возрастом у больных отмечается тенденция к увеличению ширины ОЖП (на 1 мм каждые 15 - 20 лет жизни).

Существенным для правильной интерпретации результатов измерения ширины ОЖП является решение вопроса о том, за счет чего его увеличение произошло, а именно: дилятация ли это ОЖП, или, утолщение стенок ОЖП? (В.И. Мамчич, 1979, 1984).

При изучении динамики изменений ширины ОЖП у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу холедохолитиаза А.А. Шалимов и соавт., (1990) показали, что после устранения механического препятствия и обеспечения адекватного желчеоттока возможно обратное изменение его размеров и восстановление сократительной функции. К аналогичному выводу пришли и B. Schweugbofer et al., (1986), которые измерили ширину ОЖП через 3-5 лет, у пациентов, перенесших холецистэктомию с наружным дренированием протоков. Ими было установлено, что если до операции ширина ОЖП в среднем достигала 13,3±1,2 мм, то после операции она уменьшалась до 7,0±0,2 мм. Т.е. налицо была четкая тенденция к нормализации ширины ОЖП. Естественно это было справедливым для пациентов с восстановлением адекватного желчеоттока.

Вышеперечисленное явилось обоснованием для проведения в клинике, руководимой В.С. Земсковым, фундаментального исследования С.И. Хмельницкого (1991), позволившего дифференцированно обосновать выбор способа хирургической коррекции непроходимости ОЖП в зависимости от степени и обратимости потери его сократительной функции. В работе было доказано, что расширение желчных протоков - только симптом билиарной гипертензии, но никак не самостоятельный критерий для наложения ЖОА. В результате удельный вес операций с сохранением анатомической целостности и автономности билиарной системы возрос до 92,8%, а количество вмешательств с формированием ЖОА уменьшилось в 4 раза. Высокую информативность, предложенных С.И. Хмельницким (1991) интраоперационных морфологических критериев, в последующие годы подтвердили А.П. Радзиховский и соавт., (1996).

За годы, прошедшие со времени дискуссии, взгляды многих хирургов, в том числе и недавних оппонентов, претерпели существенные изменения. В итоге, то, что вчера подвергалось безапелляционной критике, сегодня уже с пониманием обсуждается и внедряется в повседневную работу. Следовательно, хотя и с десятилетним опозданием, идеи В.С. Земскова и М.Е. Шор-Чудновского получили должную оценку и признание.


ЛИТЕРАТУРА:

  1. Альперович Б.И. О диагностических приемах во время операции по поводу холецистита //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №6. - С. 51 - 53.
  2. Бабышкин В.В., Зезин В.П. Холецистэктомия из минимального доступа //Хирургия. - 1998. - №12. - С. 28 - 29.
  3. Бобров О.Е. Обоснование диагностической и лечебной тактики при неудовлетворительных результатах холецистэктомии //Дисс…канд. мед. наук. - Киев, 1990. - 215 с.
  4. Бобров О.Е., Малиновский Ю.Ф., Гришило П.В., Бучнев В.И. и др. Некоторые особенности лечения больных острым холециститом на фоне хронических обструктивных заболеваний легких //Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. - Харьков, 1998. - С. 16 - 17.
  5. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Зубаль В.И., Гречаный С.С., Марков К.В., Курманский А.Б. Применение узла Редера при холецистэктомии из минидоступа //Збірник наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000. - вип. 9. - С. 296 - 297.
  6. Бобров О.Є., Бучнев В.І., Мендель М.А., Семенюк Ю.С. Холецистєктомія з мінідоступу при гострому холециститі //Науков. вісник Ужгор. універ-ту. - сер.: Медицина. - 2001. - вип. 14. - С. 61 - 63.
  7. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.
  8. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М.: Медицина, 1988. - 273 с.
  9. Гойда М.С., Власов В.В., Суходоля А.І., Федорончук І.Б., Гойда С.М. Нові технології в лікуванні жовчнокам'яної хвороби //Збірник наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000. - вип. 9. - С. 309 - 312.
  10. Грубник В.В., Мельниченко И.А., Ильяшенко В.В., Герасимов Д.Н., Шандра П. Эффективность различных видов холецистэктомии по поводу хронического холецистита //Клин. хирургия. - 1994. - №9. - С. 5 - 8.
  11. Данилов М.В., Вишневский В.А., Котовский А.Е. Об интраоперационной диагностике в хирургии осложненной желчнокаменной болезни //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №6. - С. 54 - 55.
  12. Дзюбановський І.Я., Максимлюк В.І., Смачило І.І., Синоверський Л.В. Холецистєктомія з мінідоступу в лікуванні калькульозного холециститу //Збірник наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - вип. 10. - С. 485 - 490.
  13. Ерюхин И.А., Тетдоев А.М., Гулуа Ф.И. Супрадуоденальная ХДС при осложненных формах холецистита у людей пожилого и старческого возраста //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. - №6. - С. 39 - 43.
  14. Земсков В.С., Шор-Чудновский М.Е. Некоторые вопросы хирургии внепеченочных желчных протоков //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1988. - №8. - С. 36 - 41.
  15. Зубаль В.И., Марков К.В. Некоторые особенности лечения больных острым холециститом на фоне хронических обструктивных заболеваний легких //Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. - Харьков, 1998. - С. 16 - 17.
  16. Клименко Г.А. Трансдуоденальная сфинктеропластика и холедоходуоденостомия в лечении холедохолитиаза //Анналы хирургической гепатологии. - том 3. - №3. - С. 10 - 15.
  17. Козырев М.А., Дружинин В.И., Захаров Т.И., Мельник А.Н. Интраоперационная диагностика и корреляция при заболеваниях желчных протоков //Хирургия. - 1978. - №7. - С. 30 - 33.
  18. Кочнев О.С. О диагностических возможностях интраоперационного исследования желчных путей //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №6. - С. 56 -57.
  19. Краковский А.И. О некоторых вопросах билиарной хирургии //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №6. - С. 64 - 66.
  20. Кукош М.В., Гомозов Г.И., Емельянов И.В., Охотин А.И., Сухачева И.И. Выбор операции при желчнокаменной болезни и ее осложнениях //Збірник наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - вип. 10. - С. 534 - 538.
  21. Мамчич В.И. Диаметр холедоха у больных холециститом и холедохолитиазом //Хирургия. - 1979. - №4. - С. 39 - 42.
  22. Мамчич В.И. Интраоперационная ревизия внепеченочных желчных протоков //Хирургия. - 1984. - №10. - С. 97 - 98.
  23. Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока. - М.: Медицина, 1986. - 160 с.
  24. Милонов О.Б., Мовчун А.А. О выявлении поражений желчных протоков //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №6. - С. 59 - 60.
  25. Мирошников Б.И., Поздняков Б.В., Тибилов В.Е., Светловидов В.В. Особенности клинического течения и диагностики острого холецистита, осложненного желтухой //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1996. - №2. - С. 20 - 23.
  26. Мовчун А.А., Колосс О.Е., Оппель Т.А., Абдуллаева У.А. Хирургическое лечение хронического калькулезного холецистита и его осложнений //Хирургия. - 1998. - №1. - С. 8 - 10.
  27. Нечай А.И., Стукалов В.В., Жук А.М. Об оценке состояния желчных протоков и проходимости конечного холедоха //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №6. - С.
  28. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз //Хирургия. - 1998. - №9. - С. 37 - 41.
  29. Никитенко А.И., Горшков М.Д. Экономика в эндохирургии //Новые медицинские технологии. - 2001. - №5. - С. 6 - 12.
  30. Нихинсон Р.А., Хоменко В.В. Холедохотомия и методы ее завершения //Хирургия. - 1986. - №2. - С. 35 - 39.
  31. Патент України 40482 А61М25/00 Спосіб холецистєктомії /Бобров О.Є., Мендель М.А., Бучнев В.І., Семенюк Ю.С., Зубаль В.І. - Опубл. - 16.07.2001. - Бюл. №6.
  32. Пиковский Д.Л. Относительно операционной холангиографии //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №6. - С. 60 - 61.
  33. Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии. - М.: Триада-Х, 2001. - 224 с.
  34. Поздняков Б.В., Зубаровский И.Н. Значение селективной холангиографии в интраоперационной ревизии желчных протоков //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1993. - №1-2. - С. 100 - 102.
  35. Прудков М.И., Шулутко А.М., Бебуришвили А.Г. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургической лечении желчнокаменной болезни //Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - том. 1. - С.132 - 135.
  36. Прудков М.И. Нишневич Е.В., Кармацких А.Ю. Вмешательства на холедохе из минилапаротомного доступа при остром холецистите //Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - том 3. - №3. - С. 94 - 95.
  37. Прудков М.И., Фоминых И.В., Нишневич Е.В., Ковалевский А.Д., Кармацких А.Ю. Открытые эндохирургические операции из минилапаротомного доступа в лечении больных желчнокаменной болезнью //Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - том 3. - №3. - С. 95 - 96.
  38. Радзиховский А.П., Бобров О.Е. Объективизация способов завершения холедохотомии на основе интраоперационного гистологического исследования стенок желчных протоков //Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - том.1. - С. 297 - 298.
  39. Родионов В.В., Могучев В.М. Результаты холедохотомии в зависимости от метода ее завершения //Хирургия. - 1983. - №8. - С. 30 - 34.
  40. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Шніцер Р.І. Гострий холецистит. - Ужгород.: Вета-Закарпаття, 2001. - 248 с.
  41. Сухотин А.К. Превратности научных идей. М.: Молодая гвардия, 1991. - 271 с.
  42. Тимербулатов В.М., Гарипов Р.М., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1999. - №1. - С. 25 - 29.
  43. Трунин М.А., Поздняков Б.В., Зубаровский И.Н. По поводу объема диагностических манипуляций для оценки состояния гепатикохоледоха //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №6. - С. 62 - 63.
  44. Филимонов М.И., Вершков А.Г. О хирургии внепеченочных желчных путей //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №6. - С. 47 - 51.
  45. Хмельницкий С.И. Критерии выбора способа хирургической коррекции непроходимости общего желчного протока доброкачественной этиологии //Дисс….канд. мед. наук. - Киев, 1991. - 216 с.
  46. Шалимов А.А., Лифшиц Ю.З., Крыжевский В.В. Прогнозирование обратимости изменений желчных протоков и выбор тактики хирургического лечения больных с холедохолитиазом //Клин. хирургия. - 1990. - №11. - С. 11 - 13.
  47. Шалимов А.А., Копчак В.М., Аронов А.И., Хомяк И.В., Кирсанов В.В. Холецистэктомия с использованием минимального доступа //Клин. хирургия. - 1994. - №(1-2). - С. 3 - 4.
  48. Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Мовчун В.А., Тимошин А.Д. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока //Хирургия. - 1999. - №2. - С. 29 - 32.
  49. Assalia A., Kopelman D., Hashmonai M. Emergency minilaparotomy cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective randomized trial-implications for the laparoscopic era //World J. Surg. - 1997. - vol. 21(5). - P. 534 - 539.
  50. Belli G., Romano G., D'Agostino A., Iannelli A. Minilaparotomy with rectus muscle sparing: a personal technique for cholecystectomy //G. Chir. - 1996. - vol. 17(5). - P. 283 - 284.
  51. Biffl W.L., Moore E.E., Offner P.J., Franciose R.J., Burch J.M. Routine intraoperative laparoscopic ultrasonography with selective cholangiography reduces bile duct complications during laparoscopic cholecystectomy //J. Am. Coll. Surg. - 2001. - vol. 193(3). - P. 272 - 280.
  52. Carbaja l., Ramos A., Nunez Gonzalez E., Grau Cobos L. Colecistectomia por minilaparotomia //Rev. Gastroenterol. Mex. - 1991. - vol. 56(3). - P. 171 - 174.
  53. Daou R. Cholecystectomie par mini-laparotomie //Ann. Chir. - 1998. - vol. 52(7). - P. 625 - 628.
  54. Deredzhian K., Kolarov E., Giurova Z., Vasilev N. Minikholetsistektomiia - tekhnicheski aspekti //Khirurgiia (Sofiia). - 1998. - vol. 51(4). - P. 41 - 43.
  55. Dubois F., Berthelot B. Cholecystectomie par mini-laparotomie //Nouv. Presse. Med. - 1982. - vol. 11(15). - P. 1139 - 1141.
  56. Gaetini A., Camandona M., De Simone M., Giaccone M. Minilaparotomia per colecistectomia //Minerva Chir. - 1997. - vol. 52(1-2). - P. 13 - 16.
  57. Gelber A., Apt M.K. The case against routine operative cholangiography //Surg. - 1982. - vol. 143. - P. 734 - 736.
  58. Go P.M., van Erp W.F. Onterechte twijfel aan de laparoscopische cholecystectomie //Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 1997. - vol. 141(14). - P. 667 - 668.
  59. Grau-Talens E.J., Garcia-Olives F., Ruperez-Arribas M.P. Transcylindrical cholecystectomy: new technique for minimally invasive cholecystectomy //World. J. Surg. - 1998. - vol. 22(5). - P. 453 - 458.
  60. Hashizume M., Sugimachi K. Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan //Surg. Endosc. - 1997. - vol. 11(12). - P. 1198 - 1201.
  61. Kobayashi N., Ishii S. Postoperative nausea, vomiting and pain in laparoscopic cholecystectomy: a comparison with minilaparotomy-cholecystectomy //Masui. - 1996. - vol. 45(4). - P. 474 - 478.
  62. Leibl B.J., Ulrich M., Scheuritzel U. Et al. Selective pre- intra- and postoperative bile duct diagnosis--an efficient and low complication regimen within the scope of laparoscopic cholecystectomy. Early and late results of a prospective study //Chirurg. - 2001. - vol. 72(7). - P. 812 - 817.
  63. Lindell P., Hedenstierna G. Ventilation efficiency after different incisions for cholecystectomy //Acta Chir. Scand. - 1976. - vol. 142(8). - P. 561 - 565.
  64. Loke M., Kelemen J., Magassy A. Micro- es modern mini-laparotomia helye az epekovesseg muteti kezeleseben //Orv. Hetil. - 1995. - vol. 136(30). - P. 1607 - 1610.
  65. Longo A., Razzi S., Parini U. La nastra esperienza nelle diagnosi e nelle terapia chirurgica della cocalosi del coledoco //Minerve Chir. - 1985. - vol. 40. - P. 717 - 720.
  66. Lord R.V., Ho S., Coleman M.J., Spratt P.M. Cholecystectomy in cardiothoracic organ transplant recipients //Arch. Surg. - 1998. - vol. 133(1). - P. 73 - 79.
  67. Madhavan K.K., Macintyre I.M., Wilson R.G. et al. Role of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy //Br. J. Surg. - 1995. - vol. 82(2). - P. 249-252.
  68. McMahon A.J., O'Dwyer P.J., Cruikshank A.M. et al., Comparison of metabolic responses to laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy //Br. J. Surg. - 1993. - vol. 80(10). - P. 1255 - 1258.
  69. McMahon A.J., Ross S., Baxter J.N. et al., Symptomatic outcome 1 year after laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial //Br. J. Surg. - 1995. - vol. 82(10). - P. 1378 - 1382.
  70. Nagakawa T. Biliary surgery via minilaparotomy - a limited procedure for biliary lithiasis //HPB. Surg. - 1993. - vol. 6(4). - P. 245 - 254.
  71. Pelissier E.P. Une technique de cholecystectomie par minilaparotomie sans section musculaire //Ann. Chir. - 1990. - vol. 44(7). - P. 521 - 523.
  72. Pelissier E.P., Blum D., Meyer J.M., Girard J.F. Cholecystectomy by minilaparotomy without muscle section: a short-stay procedure //Hepatogastroenterology. - 1992. - vol. 39(4). - P. 294 - 295.
  73. Rakos G., Markus B., Szell K. Cholecystectomy through a mini laparotomy alongside laparoscopic technique //Acta. Chir. Hung. - 1997. - vol. 36(1-4). - P. 286 - 288.
  74. Robinson B.L., Donohue J.H., Gunes S. et al., Selective operative cholangiography. Appropriate management for laparoscopic cholecystectomy //Arch. Surg. - 1995. - vol. 130(6). - P. 625 - 630.
  75. Rozsos I. Fibroma okozta ilealis intussusceptio microlaparotomiaban vegzett cholecystectomia utan //Orv. Hetil. - 1994. - vol. 135(30). - P. 1645 - 1647.
  76. Rozsos I. Micro- es modern minilaparotomia az epeutak sebeszeteben //Orv. Hetil. - 1996. - vol. 137(41). - P. 2243 - 2248.
  77. Rozsos I., Ferenczy I., Rozsos T. The surgical technique of microlaparotomy cholecystectomy //Acta Chir. Hung. - 1997. - vol. 36(1-4). - P. 294 - 296.
  78. Rozsos I., Ferenczy J., Afshin D., Rozsos T. Micro- es modern minilaparotomiaban vegzett cholecystectomiarol //Orv. Hetil. - 1995. - vol. 136(9). - P. 475 - 481.
  79. Rozsos I., Ferenczy J., Rozsos T. Antibioticum prophylaxis micro-es modern mini-laparotomiaban vegzett cholecystectomianal //Orv. Hetil. - 1993. - Vol. 134(49). - P. 2703 - 2706.
  80. Rozsos I., Rozsos T. Micro- and modern minilaparotomy cholecystectomy //Acta. Chir. Hung. - 1994. - vol. 34(1-2). - P. 11 - 16.
  81. Safatle N.F., da Costa Filho J., Ciasca D.V., Ribeiro A.V. Colecistectomia por minilaparotomia mediana. Nova metodizacao //Arq. Gastroenterol. - 1991. - vol. 28(4). - P. 119 - 123.
  82. Schweugbofer B., Pichler W., Frank W. Die weite des gallengangs nach cholezystektomie und choledochotomie. Vergleichende pra-und postoperative sanographishche unter suchungen bei 101 patienten //Acta. Chir. Austrische/ - 1986. - Bd. 516. - S. 480 - 482.
  83. Snow L.L., Weinstein L.S., Hannon J.K., Lane D.R. Evaluation of operative cholangiography in 2043 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: a case for the selective operative cholangiogram //Surg. Endosc. - 2001. - vol. 15(1). - P. 14 - 20.
  84. Shaw S.J., Armstrong C.P., Rimmer S., Toylor T.V. Combined supraduodenal and transduodenal exploration of the common bile duct with sphinterotomy //Surg. Gynecol. Obstetr. - 1987. - vol. 167. - P. 351 - 354.
  85. Soper N.J. Intraoperative detection: intraoperative cholangiography vs. intraoperative ultrasonography //J. Gastrointest. Surg. - 2000. - vol. 4(4). - P. 334 - 335.
  86. Stevens H.P., van de Berg M., Ruseler C.H., Wereldsma J.C. Clinical and financial aspects of cholecystectomy: laparoscopic versus open technique //World. J. Surg. - 1997. - vol. (1). - P. 91 - 96.
  87. Thumbe V.K., Dorricott N.J. Investigation of bile ducts before laparoscopic cholecystectomy //J.S.L.S. - 1999. - №3(1). - Р. 23 - 25

Разное

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта