Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Resolution of Ventilator-Associated Pneumonia: Prospective Evaluation of the Clinical Pulmonary Infection Score as an Early Clinical Predictor of Outcome.

Выздоровление во время вентилятор-ассоциированной пневмонии:
проспективная оценка клинической шкалы инфекционной легочной патологии
в качестве раннего клинического предвестника исхода пневмонии

Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS et al.

Статья опубликована в журнале Crit Care Med. , 2003. 31(3):676-682

Целью этого проспективного многоцентрового исследования, выполненного в шести госпиталях Аргентины, явилось изучение пригодности Клинической шкалы инфекционной легочной патологии (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) и компонентов этой диагностической методики для экспресс-оценки эффективности проводимого лечения у больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (VAP). Было обследовано 472 пациента, находившихся в отделении реанимации более 72 часов и получавших всё это время ИВЛ. У 62 больных из этой группы имелись клинические проявления VAP в сочетание с положительными данными микробиологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости или крови. Диагностическая бронхоскопия с забором проб мокроты для микробиологического исследования проводилась при появлении клинических подозрений на VAP. Все 62 обследованных пациента с признаками VAP получали антибиотикотерапию, которая у 47 больных была начата ещё до момента выполнения бронхоскопии. Оценка тяжести инфекционной патологии легких по шкале CPIS была проведена у каждого из 62-х больных пять раз: за три дня до выявления VAP (ретроспективно); в день, когда клинические признаки пневмонии стали очевидными; а также через три, пять и семь дней после клинического подтверждения VAP.

Баллы, полученные больными по шкале CPIS, оказались наиболее высокими в момент, на 3 дня предшествующий выявлению VAP, и непосредственно в день, когда этот диагноз был подтвержден. Затем, в подгруппе выживших больных (n=30), этот показатель стал достоверно ниже (р<0,001), но сохранялся на прежнем уровне в подгруппе пациентов с неблагоприятным исходом (n=32). Из отдельных компонентов CPIS только соотношение Pa O 2 /Fi O 2, начиная с третьего дня от выявления VAP, имело достоверные различия в подгруппах умерших и выздоровевших больных. У больных с оценкой по шкале CPIS менее 6 баллов на 3 и 5 день после установления диагноза VAP уровень летальности был достоверно ниже (p=0,018), чем у остальной группы больных. Было установлено, что больные, получавшие адекватную антибиотикотерапию, на третий день после установления диагноза VAP имели несколько меньшее число баллов по шкале CPIS и лучшее соотношение PaО 2 /FiО 2 , чем пациенты с неудачно подобранными противомикробными препаратами.

Заключение: повторная оценка состояния больных VAP по шкале CPIS позволяет уже на третьи сутки развития данного осложнения выявить группу пациентов с благоприятным прогнозом и, возможно, может оказаться полезной для сокращения сроков лечения больного.

Комментарий. Своевременная диагностика и назначение адекватной антибиотикотерапии являются двумя наиболее ответственными моментами в лечении больных с VAP. Этим объясняется желание авторов публикации найти критерии, которые могли бы позволить упростить и стандартизировать объективизацию диагноза пневмонии во время ИВЛ и динамически контролировать эффективность проводимого лечения. Кажутся вполне рациональными попытки использовать для этой цели уже проверенные и используемые в клинической пульмонологии методики. Применение многофакторных шкал, опирающихся на разнообразные проявления пневмонии, снижает вероятность диагностической ошибки. В тоже время слабым местом в этом исследовании представляется включение группы пациентов с предшествующей антибиотикотерапией (47 из 62 обследованных). Известно, что течение VAP у таких больных отличается определенными особенностями, в частности – резко снижается вероятность получения высевов патогена из мокроты и возрастает вероятность резистентности возбудителей пневмонии к проводимой терапии.

Так как шкала CPIS еще не известна широкому кругу российских реаниматологов, считаю целесообразным привести используемые в ней критерии. Представлен модифицированный вариант, применяемый для диагностики VAP (цитируется по Fartoukh M. et al. Am . J . Respir . Crit . Care Med ., 2003;168:173-9)

Параметры Баллы по шкале CPIS
0 1 2
Секрет ТБД Нет или почти нет Обильный Обильный, гнойный
Рентген грудной клетки Без инфильтратов Диффузные инфильтраты Очаговые инфильтраты
Температура тела 36.0-38.4°C 38.5-38.9°C < 36°C or > 39°C
Число лейкоцитов в крови (103/mm3 ) 4-11 < 4 или > 11 < 4 или > 11 + сегментоядерные ≥50%
PaO2/FIO2 mm Hg* > 240 или ARDS** - < 240 + нет ARDS
Микробиология секрета ТБД Отрицательная*** - Положительная
* При подаче больному 100% О2.
**ARDS = adult respiratory distress syndrome, респираторный дистресс-синдром взрослых.
*** < 104 /ml кое (при микробиологическом исследовании бронхоальвеолярной лаважной жидкости).

Оценка полученных результатов : 6 и более баллов свидетельствуют в пользу наличия пневмонии.


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта