Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Некоторые вопросы прижизненной и посмертной диагностики
вентилятор-ассоциированной пневмонии

А.Л. Ершов

Институт исследований в хирургии, Форт Сэм Хьюстон, Сан Антонио, США

1. Введение

Диагностика вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) нередко является достаточно сложной задачей. Значительная часть больных, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), имеет ту или иную патологию органов дыхания, затрудняющую дифференциальный диагноз с воспалением легких. В наибольшей степени это относится к лицам с синдромом острого повреждения легких, ушибами грудной клетки, отеком легких, сопутствующей хронической воспалительной патологией дыхательных путей и т.д. Дополнительную сложность в диагностический процесс привносит отсутствие достоверных прижизненных критериев, которые бы одновременно обладали высокой специфичностью и чувствиетельностью, т.е. могли бы служить убедительными аргументы при решении вопроса о наличии или отсутствии у больного ВАП. Наконец, выполнение отдельных диагностических методов и процедур у пациентов, нуждающихся в длительной ИВЛ, сопряжено с объективными техническими сложностями (использование стационарных рентгеновских установок, компьютерной томографии, биопсии легких и др.), что заметно ограничивает возможности верификации ВАП.

Несмотря на перечисленные препятствия, распознание ВАП должно быть выполненно в достаточно сжатые сроки, так как задержка с диагностикой осложнения влечет запоздалое назначение адекватной терапии и прямым образом влияет на сроки госпитализации больного и исход заболевания в целом.

2. Прижизненная диагностика вентилятор-ассоциирвоанной пневмонии

Во всем разнообразии диагностических методов, используемых для выявления ВАП, целесообразно выделить несколько групп критериев. В наиболее логичной, сжатой и удобной для клинического применения форме такое разделение было предложено в рекомендациях по верификации нозокомиальной пневмонии Центра по контролю и профилактике заболеваемости США (Center for Disease Control and Prevention, CDC) [5]. В дальнейшем эти рекомендации были неоднократно продублированы в работах многих специалистов по проблеме ВАП [2, 27, 35, 41]. Указания СDС содержат клинические, рентгенологические и лабораторные признаки заболевания, сведенные в следующие группы :

1. Клинические:

  • повышение температуры тела >38,0°С или (реже) гипотермия <36,0°С,
  • выявление характерных для пневмонии перкуторных и аускультативных данных,
  • появление при санации трахеобронхиального дерева гнойного отделяемого.

2. Рентгенологические:

  • появление новых или прогрессирование имевшихся ранее инфильтратов, быстрое образование полостей в легких (при исключении легочного туберкулеза и онкопатологии).

3. Лабораторные:

  • лейкоцитоз > 11·10 9 /л или лейкопения < 4·10 9 /л;
  • наличие в бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) более 5% клеток с фагоцитированными микробными телами или фрагментами микробных тел;
  • снижение PaO 2 (при отсутствии других причин).

4. Микробиологические:

  • выявление более 10 4 кое/мл в БАЛЖ или 10 3 кое/мл в аспирате из трахеи (“endotracheal aspirates”, EAs), а также в пробах, полученных с использование методики ”защищенной щеточки” (“protected specimen brush”, PSB). Комментируя это положение, следует обратить внимание, что пороговая диагностическая концентрация микробов во взятых пробах мокроты варьирует в зависимости от применяемой техники забора материала, целей исследования и даже субъективных предпочтений авторов исследований. В отдельных случаях порог составляет 10 5 кое/мл для бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) и 10 4 кое/мл для EAs и PSB.

5. Гистологические:

  • выявление в ходе микроскопии образцов легочной ткани признаков бронхиолита, очаговой бронхопневмонии, сливной бронхопневмонии или абсцесса легких. Материалы для исследования могут быть получены как в ходе прижизненной биопсии (трансторокальной или выполненной через бронхоскоп), так и при посмертном исследовании легочной ткани. Прижизненная биопсия позволяет уточнить диагноз в 46% случаев, однако у пациентов в критическом состоянии является причиной наступления летального исхода в 8,6% наблюдений [17]
    [Из-за риска осложнений эти методы забора материала у больных на ИВЛ могут быть рекомендованы только в виде исключения при быстро ухудшающемся, нестабильном состоянии больного в сочетании с отсутствием положительного эффекта от проводимой антибиотикотерапии и неполной уверенностью в достоверности диагноза ВАП. Желательность получения биопсийного материала в этой ситуации иногда оправдывается необходимостью прижизненно исключить опухолевый процесс, туберкулез легких и ряд других заболеваний.]

Необходимо отметить, что оценке достоверности и диагностической значимости применяемых методов верификации пневмонии посвящена едва ли не большая часть всех публикаций по теме ВАП. Очевидно, что этот факт отражает определенную неудовлетворенность клиницистов существующими подходами в выявлении пневмонии во время ИВЛ. Большинство экспертов по проблеме ВАП считает, что ни один из перечисленных выше методов, примененный отдельно от других, не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для достоверной диагностики ВАП [8, 14 ] . Ещё 10 - 15 лет назад в качестве «золотого стандарта» диагностики выступали результаты гистологического исследования, однако теперь достоверность и этого метода поставлена под сомнение.

Диагностическую ценность выявления многих физикальных симптомов пневмонии, снижает широкая распространенность среди населения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания. В полной мере это относится и к пациентам отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Это обстоятельство ставит под сомнение клиническую ценность выявления при санации трахеобронхиального дерева (ТБД) гнойной мокроты. Кроме того, наличие признаков хронического бронхита у больного заставляет весьма скептически относиться к диагностической значимости результатов проводимого микробиологического исследования материала из ТБД. Попытки выявить возбудителя пневмонии в мокроте пациента, получающего антибиотики, нередко заканчиваются безрезультатно или дают искаженную информацию. Получение БАЛЖ для микробиологического исследования требует дорогостоящего оборудования, специально обученного персонала и как правило недоступно в выходные дни, а также в вечернее и ночное время.

Тем не менее, микробиологическое исследование содержимого ТБД и/или БАЛЖ является одним из наиболее важных моментов в подтверждении ВАП, поэтому стоит несколько подробнее остановиться на методике проведения как БАЛ, так и некоторых иных, альтернативных приемов, позволяющих получить материал для последующей лабораторной диагностики:

  • Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ): основан на последовательном фракционном введении в бронхи и последующей аспирации теплого (38?С) стерильного физиологического раствора (обычно в суммарном объеме не менее 100-200 мл на всю процедуру). Следует отметить, что объем аспирированной жидкости редко превышает 15-20% от количества введенного раствора. Как правило первая порция аспирата для исследования не используются и удаляются. БАЛ может проводится с помощью бронхоскопа или, реже, без него, - через «шарящий» катетер (так называемый «БАЛ по слепой методике»)
  • Забор материала «защищенной щеточкой» (PSB): основан на использовании тонкого одноразового стерильного катетера в просвете которого находится металлическая струна-стилет, заканчивающийся микроскопической щеточкой. Во время бронхоскопии, катетер вводится в просвет дыхательных путей через санационный канал бронхоскопа, а затем щеточка выдвигается стилетом за пределы катетера на 2-3см. Дистальный конец катетера на заводе пломбируется микроскопической восковой пробкой, которая сохраняет стерильность щеточки во время проведения катетера в глубину ТБД. Перед извлечением катетера щеточка должна быть вновь втянута во внутрь просвета катетера-оболочки для защиты от контаминации микробами, не имеющими отношения к ТБД. Изредка указанную методику используют без визуального контроля бронхоскопом, вводя катетер непосредственно через интубационную трубку.
  • «Защищенный БАЛ»: основан на применении специального катетера для забора БАЛЖ, имеющего на дистальном конце раздувной баллончик. Катетер аккуратно вводится в бронхиолы до появления ощущения «заклинивания» в просвете дыхательных путей. Затем раздувается баллончик и проводится «мини БАЛ». При этом в ходе повторных введений физраствора инфицированный материал из пространства, дистальнее раздутого баллончика, не поступает в прилегающие отделы ТБД. Одновременно существенно удается повысить процент аспирируемой БАЛЖ по отношению к введенному физраствору.

Ряд публикаций последнего времени указывает на отсутствие принципиальных различий в результатах микробиологического исследования образцов мокроты, полученных перечисленных выше способами [3, 26, 42]. Все же представляется, что использование бронхоскопической методики позволяет более прицельно получить материал для исследования из наиболее подозрительных (рентгенологические данные) отделов легких, однако приводит к повышению общей стоимости лечения больного и увеличивает продолжительность процедуры сбора мокроты, что в некоторых случаях потенциально опасно для пациента на ИВЛ. Использование аспиратов из ТБД для верификации ВАП и этиологической диагностики осложнения в настоящее время выходит из употребления.

Определенную сложность представляет оценка результатов микробиологического исследования БАЛЖ при одновременном обнаружении нескольких возбудителей в концентрации ниже пороговой (т.е. < 10 4 кое/мл). Это достаточно частая ситуация. Полимикробный вариант ВАП выявляется не реже, чем в 50% случаев. В подобных обстоятельствах целесообразно пользоваться «бактериальным индексом», предложенным в 1991 году швейцарским исследователем в области ВАП Pugin J. [33] . Бактериальный индекс представляет собой сумму логарифмов концентрации патогенных микроорганизмов, выявленных в 1 мл БАЛЖ. Значения индекса, равные или превышающие «5», по мнению Pugin являются диагностически значимыми. Хотелось бы заметить, что данный подход может способствовать гипердиагностике пневмонии и применять его следует осмотрительно.

Важным с практической точки зрения является вопрос о допустимых сроках хранения в ОРИТ образцов мокроты, полученных в то время, когда больничная микробиологическая лаборатория не работает, т.е. в ночные часы, выходные и праздничные дни. В доступной литературе оказалась лишь одна публикация по этой теме [9]. В ней было показано, что при подозрении на ВАП хранение образцов мокроты в закрытой стерильной посуде на протяжении 24 часов при температуре +4? С, не сопровождалось существенным снижением достоверности получаемых результатов микробиологического исследования. В указанном исследовании материал для микробиологического анализа получали методом PSB .

К перспективным методам диагностики ВАП можно отнести оценку концентрации микробных эндотоксинов в БАЛЖ. Данный подход отличается достаточно высокой достоверностью и быстротой выполнения, но, к сожалению, является сравнительно дорогостоящим [18] . Возможно, со временем он найдет применение для ранней (в оптимальном варианте - доклинической) диагностики ВАП в группах больных с особо высоким риском развития пневмонии.

В последние годы была показана диагностическая и прогностическая значимость повышения сульфатированных муцинов в БАЛЖ [10]. Определение концентрации сульфатированных муцинов в этой работе проводилось с помощью моноклональных анител F 2 к сульфатированным С-структурам Lewis (SO 3 -3Galbeta1-3GlcNAc). Уровень сульфатированных муцинов существенно повышался в БАЛЖ только при развитии ВАП, и не зависил ни от тяжести общего состояния больного (оценки были даны по шкале APACHE II ), ни от продолжительности ИВЛ. Если представленные данные найдут подтверждение в других исследованиях, можно будет считать этот метод достаточно перспективным для использования в клинической практике.

Привлекает внимание возможность использования ещё двух лабораторных методик для верификации ВАП. В последнее 2-3 года для этой цели было предложено использовать оценку уровня прокальцитонина в крови [12, 24, 30] , а несколько ранее – С-реактивного белка.

В отношении использования концентрации прокальцитонина для выявления ВАП в настоящее время имеется сдержанно-оптимистическая выжидательная позиция. Вероятно, этот метод является достаточно тонким диагностическим инструментом для подтверждения факта наличия в организме больного бактериального воспалительного процесса, но едва ли он может претендовать на возможность топической диагностики: повышение уровня указанного соединения в плазме отмечается не только при бактериальной пневмонии, но и при сепсисе, бактериальной патологии почек, туберкулезе и т.д. Важно, что повышение концентрации прокальцитонина находится в прямой корреляции с со степенью тяжести инфекционного процесса, а концентрация указанного соединения и её динамика могут быть использованы в качестве прогностического критерия. В силу этого обстоятельства, высокая чувствительность метода может оказаться весьма полезной для мониторинга эффективности применяемой антибиотикотерапии, а также служить одним из критериев излеченности больного с ВАП. Следует отметить, что концентрация в крови прокальцитонина в норме (да и при большинстве патологических состояний) очень низкая, что требует применения модифицированных лабораторных методик, повышающих точность проводимого анализа [28] . Подкупает сравнительно невысокая стоимость исследования, составляющая в США около $10.

Определение клинической значимости С-реактивного белка при подозрении на ВАП и другие бактериальные инфекционные процессы у больных отделений реанимации и интенсивной терапии в последние годы также находится в стадии интенсивного изучения. Имеются как данные свидетельствующие о высокой диагностической и прогностической ценности указанного критерия при ВАП [32] , так и более осторожные подходы к оценке клинической значимости этого показателя при подозрении на ВАП [30] .

Около года назад появились указания на возможность использования в целях диагностики ВАП устройства под названием «электронный нос». «Электронный нос» представляет собой сенсор, позволяющий проводить анализ молекул летучих веществ в выдыхаемом воздухе пациентов, получающих ИВЛ. Опыт клинического использования указанного устройства у больных с подозрением на ВАП в настоящее время крайне ограничен, однако первые результаты свидетельствуют о перспективности метода. [ 19 ] . Совпадение между данными рентгенологического исследования больных и результатами линейного и нелинейного качественного анализа проб воздуха, выдыхаемого больным во время ИВЛ, составила 91,6%

Завершая краткое рассмотрение вопросов клинико-лабораторной диагностики ВАП, следует отметить наметившуюся тенденцию ко внедрению в реаниматологическую практику комплексных бальных методов верификации данного осложнения. Подходы такого рода используют шкалы, основанные на одновременной оценке нескольких наиболее достоверных клинико-лабораторных и рентгенологических симптомов пневмонии. В качестве одного из примеров такой диагностической методики можно упомянуть «Клиническую шкалу легочной инфекционной патологии» (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS; см. Табл. 1). Данная шкала используется с 1991 года в пульмонологической практике, а в последние годы адаптирована и для использованию в ОРИТ для диагностики ВАП [ 22, 31, 34 ] . Представляется, что такой подход к верификации ВАП может способствовать унификации диагностического процесса и позволяет более взвешенно сопоставлять статистические данные об этом осложнении из различных стационарах и ОРИТ. Однако, часть экспертов в области ВАП не видит существенных преимуществ при использовании CPIS в сравнении с другими диагностических подходами [14, 15] .

Хотелось бы предостеречь врачей-реаниматологов от попыток связать этиологическую диагностику ВАП с данными микробиологического обследования крови. По современным представлениям определение гемокультуры является очень ненадежным диагностическим критерием при ВАП и не может быть рекомендовано для этой цели в практической работе ОРИТ [23].

По-видимому, при возникновении ВАП не следует ожидать выраженных изменений в стандартно мониторируемых параметрах проводимой ИВЛ. Так, например, в недавнем исследовании Dennesen PJ с соавт. [11] при развитии ВАП у больных не было выявлено статистически значимых изменений в таких показателях, как пиковое и среднее давление в дыхательных путях.

Таким образом, при полном отсутствии общепризнанных патогномоничных признаков заболевания, реаниматолог оказывается в достаточно сложной ситуации и вынужден основывать своё заключение о развитии ВАП на комбинации симптомов и синдромов, каждый из которых как правило не вполне достоверен. Тем не менее, осведомленность врача-реаниматолога в вопросах клинико-лабораторных проявлений ВАП и профессиональная добросовестность в большинстве случаев позволяет принять правильное диагностическое решение.

3. Рентгенологическая диагностика ВАП

Среди недавно опубликованных работ по рентгенологической диагностике ВАП одно из наиболее полных и интересных исследований принадлежит известному американскому ученому, специалисту в области инфекционных осложнений ИВЛ, Ричарду Вандеринку (Wunderink RG) [43]. Он критически проанализировал и обобщил результаты большого количества статей по рассматриваемой проблеме. Основные выводы, сделанные Вандеринком, в сжатой форме можно свести к следующему: применение рентгенологического исследования у больных с подозрением на ВАП является одним из краеугольных камней диагностики, однако этот метод имеет определенный ряд ограничений и особенностей, которые должны приниматься во внимание практическими врачами-реаниматологами. Для ВАП достаточно типичны рентгенологические признаки альвеолярной инфильтрации в сочетании с уменьшением объема сегмента легкого. Имеются отдельные наблюдения, при которых у пациентов с морфологически подтвержденной пневмонией отсутствовали какие-либо данные в пользу указанного заболевания при рентгенологическом обследовании. Наиболее часто такая ситуация возникает у пациентов с ослабленным или полностью отсутствующим иммунным ответом, например, - при СПИД. Обнаружение клинических симптомов ВАП (появление гнойной мокроты, повышение температуры, аускультативные и перкуторные признаки воспаления легких) при негативных результатах рентгенологического исследования нередко следует трактовать в пользу острого гнойного трахеобронхита. Необходимо помнить, что рентгенологический метод при подозрении на ВАП обладает довольно высокой чувствительностью ( 87-100%) , но сравнительно невысокой специфичностью. Рентгенологическая диагностика ВАП не обладает высокой надежностью и воспроизводимостью, т.е. несколько независимых рентгенологов могут вынести разноречивые заключения по одним и тем же данным (частота расхождений может составлять от 12% до 39%). Использование передвижной внутрипалатной рентгенологической установки для выявления ВАП в сравнении с данными компьютерной томографии грудной клетки приводит к гиподиагностике заболевания в 33% случаев. Отсутствуют, но весьма желательны исследования, посвященные изучению влияния параметров и вариантов проводимой ИВЛ на частоту обнаружения ВАП в ходе рентгенологического исследования.

4. Посмертная диагностика ВАП

Как известно, далеко не во всех случаях лечение ВАП заканчивается благоприятным исходом. В связи с этим в практической работе врача-реаниматолога возникают ситуации, требующие от него умения адекватно оценить результаты патологоанатомического вскрытия и гистологического исследования легких умерших больных.

В течение 15 лет в период с середины 80-х и до конца 90-х гг. заключение патогистологического изучения легочной ткани признавались практически неоспоримым при диагностике ВАП [13, 14, 25, 35, 38, 39]. Пожалуй, этот метод и в настоящее время остаётся наиболее достоверным критерием в спорных вопросах о наличии у больного ВАП, однако к «золотым стандартам» диагностики его относят всё реже и реже.

С патогистологической точки зрения ВАП представляет собой очаги уплотнения легочной ткани с интенсивной аккумуляцией лейкоцитов в бронхиолах и в прилегающих альвеолах [40, 41]. В данном определении пневмонии не принимается во внимание тяжесть и распространенность заболевания.

В целях более полной характеристики пневмонии выделяют [29]:

  • лобарную (крупозную) пневмонию, в развитии которой могут быть выделены 4 последовательные стадии: уплотнения, красного и серого опеченения, разрешения. Классический пример данного воспаления легких – пневмококковая пневмония.
  • Бронхопневмонию, в которой выделяется дольковая, катаральная и очаговая пневмония. В отличие от крупозной пневмонии, при которой инфекционный процесс протекает по аэрогенному варианту, при бронхопневмонии вначале поражается стенка бронха и лишь вторично - per continuitatem - легочная паренхима за счет поражения альвеол, прилежащих к терминальным бронхиолам.
  • Интерстициальную пневмонию, которая обычно обусловлена вирусами и, реже, микоплазмой.

В ряде исследований, выполненных в последние годы, были использованы несколько иные критерии ВАП. Так, например, Marquette CH с соавт. [ 25 ] определяет ВАП, как уплотнение легочной ткани на уровне вторичных долек в сочетании с интенсивным накоплением полиморфноклеточных лейкоцитов, фибринозного экссудата и фрагментированных клеточных элементов внутри просвета альвеол. Под абсцессом легких понимается пневмония, ассоциированная с тканевым некрозом и грубым повреждением легочного строения.

Fabregas N c соавт . [15] выделяет 4 стадии развития ВАП:

  • Раннюю стадию (0-2 день) – застой крови в легочных капиллярах с увеличением в них числа полиморфноклеточных лейкоцитов.
  • Промежуточную стадию (3-4 день заболевания) – наличие фибрина, небольшого числа эритроцитов и полиморфноклеточных лейкоцитов в просвете альвеол.
  • Развитую стадию ВАП (с 5 по 7 день) - полиморфноклеточные лейкоциты заполняют значительную часть объема альвеол, выявляются макрофаги, имеющие фагоцитированные и фрагментированные клеточные элементы.
  • Стадия обратного развития (> 7 дня) – воспалительный экссудат из альвеол начинает исчезать за счет активного фагоцитоза мононуклеарными клетками.

Необходимо остановиться на критериях, предложенных Johanson JWD. с соавт. [ 20 ] для диагностики ВАП. На основании экспериментальных исследований ими были выделены легкая, умеренная и тяжелые формы бронхопневмонии. Легкая форма определяется как наличие рассеянных нейтрофильных инфильтратов, локализующихся в терминальных бронхиолах и прилегающих к ним альвеолам. Умеренная пневмония определяется как распространение легкой формы с образованием более крупных сливных очагов между соседними дольками. В просвете бронхиол нередко присутствует гнойное отделяемое. Тяжелая форма пневмонии характеризуется образованием еще более крупных очагов пневмонии, которые могут даже определяться макроскопически и обычно ассоциируются с тканевыми некрозами.

Схожая классификация описана в работе Rouby JJ с соавт [35,36]. Они выделяют следующие степени тяжести ВАП:

  1. бронхиолит
  2. фокальную бронхопневмонию,
  3. сливную бронхопневмонию,
  4. сливную бронхопневмонию, абсцесс легкого

В 1992 году Rouby JJ с соавт. [ 35 ] опубликовал результаты исследования, полученные при патологоанатомическом изучении больных с ВАП. Выяснилось, что пневмония имеет тенденцию локализоваться в отделах легких, находящихся в наиболее низкой точке грудной клетки (в зависимости от преобладающего положения тела больного во время ИВЛ). Эта находка дает возможность предполагать влияние сил гравитации на предоминирующее повреждение тех или иных отделов легких. Бронхопневмонические очаги обычно были небольшими по размеру и носили рассеянный характер. Имелись очаги пневмонии на различных стадиях развития, что позволяло думать о растянутости процессов инфицирования во времени и возможности реинфекции. Кроме того, было установлено, что очаги пневмонии нередко перемежались с патологически измененными участками легких, не имеющими признаков бактериального повреждения. До одной трети образцов легочной ткани с гистологическими признаками пневмонии при микробиологическом исследовании оказались стерильными, 45% образцов имели концентрацию микроорганизмов ниже критического диагностического уровня (10 3 кое/г). Схожие результаты были получены и Fabregas N c соавт. [ 15 ], выполнивших одновременно гистологический и микробиологический анализ 375 образцов легочной ткани, полученных у 25 умерших больных с диагнозом ВАП. Интересно, что данные авторы описали частое обнаружение патогенных микроорганизмов выше диагностического уровня при исследовании легочной ткани, вообще не имеющей гистологических признаков пневмонии. Так как вскрытие трупов в данном исследовании проводилось не позднее 30 минут от момента наступления смерти, предполагать посмертную контаминацию легочной ткани не представляется возможным. В результате был сделан вывод, что уровень роста микроорганизмов, полученных в посмертных образцах легочной ткани, плохо соотносится с тяжестью поражения тканевой структуры легких. Эти находки вступают в противоречие с одной из устоявшихся догм в подходах к диагностике ВАП: гистологическое и микробиологическое исследование легочной ткани являются двумя важнейшими критериями в подтверждении данного диагноза, а одновременное выявление этих двух признаков – эталон верификации пневмонии [2]. Важно, что данные Rouby JJ с соавт. касались не только больных, получавших интенсивную антибиотикотерапию в ОРИТ, но и пациентов, которым антибактериальные препараты не проводилось.

Комментируя данное наблюдение, можно предположить, что тяжесть состояния больного ВАП далеко не во всех ситуациях зависит только от степени инфицированности ТБД и легочной ткани. По-видимому, нее менее важное значение имеют и индивидуальные особенности организма человека, включая активности естественной системы противомикробной защиты легких, а также специфики самого патогена (например, наличия токсинов). Отсутствие значимой корреляции между тяжестью гистологического повреждения легочной ткани и количеством микроорганизмов, получаемых из данных образцов при микробиологическом обследовании было также отмечено в работе Marquette CH с соавт. [ 25 ].

Какова же чувствительность и специфичность прижизненных методов диагностики ВАП по сравнению с гистологическими данными? Работы по данной проблеме не слишком многочисленны, а их результаты отличаются противоречивостью. Так, например, данные, характеризующие использование в этих целях рентгенологического обследования дают следующие результаты: чувствительность метода 92, 78, 57 и 87 % при специфичности 33, 42, 70 и 87% соответственно [1, 13, 38, 43]. В работах Torres с соавт. [ 38 ] и Kirtland с соавт. [ 21 ] была обнаружена слабая корреляционная связь между клиническими диагностическими критериями ВАП и результатами сочетанного гистологического изучения посмертных образцов легочной ткани.

«Клиническая шкала легочной инфекционной патологии», предложенная Pugin J. c соавт. имела следующие показатели чувствительности: 72, 77, 100% и специфичности: 85, 42 и 69% [4, 13, 14, 31].

Некоторые работы посвящены оценке достоверности данных некоторых инвазивных и неинвазивных методов диагностики ВАП в сравнении с гистологическим исследованием. В большинстве случаев корреляционные связи оказались слабыми или умеренными [25, 35, 37, 38]. Однако есть работы (они в меньшинстве), представляющие и противоположное мнение. В частности, Chastre J с соавт. [ 6 ] обнаружил очень высокую диагностическую достоверность результатов исследований, полученных с помощью метода «защищенной щеточки» и БАЛ по бронхоскопической методике.

Но насколько достоверны сами результаты гистологического исследования? Можно ли в случае ВАП полностью доверять полученным данным и равняться на них как на эталон? При ответе на этот вопрос надо учитывать существующие ограничения гистологического метода, влияющего на его результаты. В первую очередь типичные изменения в легких, отвечающие критериям пневмонии, приведенным в начале данного раздела возникают не у всех пациентов, нуждающихся в ИВЛ. Они могут отсутствовать или иметь весьма нехарактерный вид у больных с выраженной лейкопенией, у пациентов, получающих гормональные препараты и антибиотики, при тяжелых нарушениях питания, а также при некоторых неинфекционных повреждениях и заболеваниях легких [29]. Это обстоятельство объясняет и снижение достоверности рентгенологической диагностики у данной группы пациентов. Во вторых, большое значение имеет субъективный фактор, связанный с индивидуальной оценкой изменений в легких различными патологоанатомами. Corley DE с соавт . [7] опубликовали интересную работу, посвященную данному вопросу. Различия в оценке гистологических препаратов легочной ткани у четырех патологоанатомов, участвующих в исследовании по ВАП, возникали в 18-38% случаев. Повторный просмотр через 6 месяцев препарата одним и тем же патологоанатомом приводил к постановке иного диагноза в 5% случаев. Когда патологоанатомов ознакомили с критериями гистологической диагностики ВАП Johanson Jr с соавт. (см. начало раздела) и попросили строго руководствоваться ими при своих оценках, выявляемость пневмонии возросла на 13%.

Обобщая приведенные данные, следует заключить, что данные посмертного гистологического исследования являются в настоящее время наиболее достоверным методом в диагностике ВАП, но и этот метод имеет определенные ограничения и нуждается в стандартизации подходов при вынесении заключения о наличии заболевания.

Литература

  1. Andrews C.P., Coalson J.J., Smith J.D., Johanson W.G. Jr. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in acute, diffuse lung injury // Chest. 1981. Vol.80, №3. P.254-258.
  2. Balthazar A.B., Von Nowakonski A., De Capitani E.M. et al. Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage: comparative study with a postmortem lung biopsy // Braz J Med Biol Res. 2001 . Vol.34,№8. P.993-1001.
  3. Bello S., Tajada A., Chacon E. et al. "Blind" protected specimen brushing versus bronchoscopic techniques in the aetiolological diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Eur Respir J. 1996 . Vol.9,№7. P.1494-1499.
  4. Bregeon F., Papazian L., Thomas P. et al. Diagnostic accuracy of protected catheter sampling in ventilator-associated bacterial pneumonia // Eur Respir J. 2000 . Vol.16, №5. P.969-975.
  5. CDC guidelines focus on prevention of nosocomial pneumonia // Am J Health Syst Pharm. 1997 . Vol.54, №9. P.1022-1025.
  6. Chastre J., Trouillet J.L., Fagon J.Y. Diagnosis of pulmonary infections in mechanically ventilated patients // Semin Respir Infect. 1996. Vol.11,№2. P.65-76.
  7. Corley D.E., Kirtland S.H., Winterbauer R.H. et al. Reproducibility of the histologic diagnosis of pneumonia among a panel of four pathologists: analysis of a gold standard // Chest. 1997. Vol.112, №2. P.458-465.
  8. Craven D.E., Steger K.A. Ventilator-associated bacterial pneumonia: challenges in diagnosis, treatment, and prevention // New Horiz. 1998 . № 6(2 Suppl) . S.30-45.
  9. de Lassence A., Joly-Guillou M.L., Martin-Lefevre L. et al. Accuracy of delayed cultures of plugged telescoping catheter samples for diagnosing bacterial pneumonia // Crit Care Med. 2001 . Vol.29,№7. P.1311-1317.
  10. Dennesen P., Veerman E., van Nieuw Amerongen A. et al. High levels of sulfated mucins in bronchoalveolar lavage fluid of ICU patients with ventilator-associated pneumonia // Intensive Care Med. 2003 . Vol.29,№5. P.715-719.
  11. Dennesen P.J., Van der Ven A.J., Van der Geest S. et al. The development of ventilator-associated pneumonia does not change aspects of mechanical ventilation // Intensive Care Med. 2001. Vol.27,№7. P.1158-1163.
  12. Duflo F., Debon R., Monneret G. et al. Alveolar and serum procalcitonin: diagnostic and prognostic value in ventilator-associated pneumonia // Anesthesiology. 2002. Vol.96,№1. P.74-79.
  13. Fabregas N., Ewig S., Torres A. et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies // Thorax. 1999. Vol.54, №10. P.867-873.
  14. Fabregas N., Ewig S., Torres A. et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies // Thorax. 1999. Vol.54,№10. P.867-873.
  15. Fabregas N., Torres A., El-Ebiary M. et al. Histopathologic and microbiologic aspects of ventilator-associated pneumonia // Anesthesiology. 1996. Vol.84,№4. P.760-771.
  16. Fartoukh M., Maitre B., Honore S. et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation: the clinical pulmonary infection score revisited // Am J Respir Crit Care Med. 2003 . Vol.168,№2. P.173-179.
  17. Flabouris A., Myburgh J. The utility of open lung biopsy in patients requiring mechanical ventilation // Chest. 1999. Vol.115,№3. P.811-817.
  18. Flanagan P.G., Jackson S.K., Findlay G. Diagnosis of gram negative, ventilator-associated pneumonia by assaying endotoxin in bronchial lavage fluid // J Clin Pathol. 2001. Vol.54,№2. P.107-110.
  19. Hockstein N.G., Thaler E.R., Torigian D. et al. Diagnosis of pneumonia with an electronic nose: correlation of vapor signature with chest computed tomography scan findings // Laryngoscope. 2004. Vol.114,№10. P.1701-1705.
  20. Johanson W.G.Jr. Seidenfeld J.J., De Los Santos, et al. Bacteriologic diagnosis of nosocomial pneumonia following prolonged mechanical ventilation // Am Rev Respir Dis. 1988. Vol.137. P.259-264
  21. Kirtland S.H., Corley D.E., Winterbauer R.H. et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria // Chest. 1997. Vol.112,№2. P.445-457.
  22. Luna C.M., Blanzaco D., Niederman M.S. et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome // Crit Care Med. 2003 . Vol.31,№3. P.676-682.
  23. Luna C.M., Videla A., Mattera J. et al. Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia // Chest. 1999. Vol.116,№4. P.1075-1084.
  24. Luyt C.E., Guerin V., Combes A. et al. Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia // Am J Respir Crit Care Med. 2005 . Vol.171,№1. P.48-53.
  25. Marquette C.H., Copin M.C., Wallet F. et al. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard // Am J Respir Crit Care Med. 1995 . Vol.151,№6. P.1878-1888.
  26. Mentec H., May-Michelangeli L., Rabbat A. et al. Blind and bronchoscopic sampling methods in suspected ventilator-associated pneumonia. A multicentre prospective study // Intensive Care Med. 2004. Vol.30,№7. P.1319-1326.
  27. Miller P.R., Meredith J.W., Chang M.C. Optimal threshold for diagnosis of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage // J Trauma. 2003. Vol.55,№2. P.263-267
  28. Muller B. Procalcitonin and ventilator-associated pneumonia: yet another breath of fresh air // Am J Respir Crit Care Med. 2005. Vol.171, №1. P.2-3.
  29. Nseir S, Marquette C.H. Diagnosis of hospital-acquired pneumonia: postmortem studies // Infect Dis Clin North Am. 2003. Vol.17, №4. P.707-716.
  30. Oppert M., Reinicke A., Muller C. et al. Elevations in procalcitonin but not C-reactive protein are associated with pneumonia after cardiopulmonary resuscitation // Resuscitation. 2002. Vol.53, №2. P.167-170.
  31. Papazian L., Thomas P., Garbe L. et al. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Am J Respir Crit Care Med. 1995 . Vol.152,№6(Pt 1). P.1982-1991.
  32. Povoa P., Coelho L., Almeida E. et al. C-reactive protein as a marker of infection in critically ill patients // Clin Microbiol Infect. 2005. Vol.11, №2. P.101-108.
  33. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N. et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid // Am Rev Respir Dis. 1991 . Vol.143, №5 (Pt.1). P.1121-1129.
  34. Pugin J. Clinical signs and scores for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Minerva Anestesiol. 2002. Vol.68, №4. P.261-265.
  35. Rouby J.J., Martin De Lassale E., Poete P. et al. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill. Histologic and bacteriologic aspects // Am Rev Respir Dis. 1992. Vol.146, №4. P.1059-1066.
  36. Rouby J.J. Histology and microbiology of ventilator-associated pneumonias // Semin Respir Infect. 1996. Vol.11, №1. P.54-61.
  37. Torres A., Carlet J. Ventilator-associated pneumonia. European Task Force on ventilator-associated pneumonia // Eur Respir J. 2001. Vol.17, №5. P.1034-1045.
  38. Torres A., el-Ebiary M., Padro L. et al. Validation of different techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy // Am J Respir Crit Care Med. 1994. Vol.149,№2(Pt 1). P.324-331.
  39. Torres A., Fabregas N., Arce Y. et al. Histopathology of ventilator-associated pneumonia (VAP) and its clinical implications // Infection. 1999. Vol.27, №1. P.71-76.
  40. Torres A., Fabregas N., Arce Y., Lopez-Boado M.A. Histopathology of ventilator-associated pneumonia (VAP) and its clinical implications // Infection. 1999. Vol.27, №1. P.71-76.
  41. Torres A., Fabregas N., Ewig S. et al. Sampling methods for ventilator-associated pneumonia: validation using different histologic and microbiological references // Crit Care Med. 2000 . Vol.28, №8. P.2799-2804.
  42. Woske H.J., Roding T., Schulz I., Lode H. Ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit: epidemiology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling // Crit Care. 2001. Vol. 5 , № 3 . P.167-173.
  43. Wunderink R.G. Radiologic diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Chest. 2000. Vol.117, №4(Suppl 2). S.188-190.

 

Параметры Баллы по шкале CPIS
0 1 2
Секрет ТБД Нет или почти нет Обильный Обильный,
гнойный
Рентген грудной клетки Без инфильтратов Диффузные
инфильтраты
Очаговые
инфильтраты
Температура тела 36.0-38.4°C 38.5-38.9°C < 36°C or > 39°C
Число лейкоцитов в крови (103/мм3) 4-11 < 4 или > 11 < 4 или > 11 + сегментоядерные нейтрофилы > 50%
PaO2/FIO2 мм рт.ст.* > 240 или ** - < 240 + нет ARDS
Микробиология секрета ТБД Отрицательная*** - Положительная
* При подаче больному 100% О2 .
** РДСВ (респираторный дистресс-синдром взрослых).
*** < 10 4 /мл кое (при микробиологическом исследовании бронхоальвеолярной лаважной жидкости).
Оценка полученных результатов: 6 баллов и более свидетельствуют в пользу наличия вентилятор-ассоциированной пневмонии.

 


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта