Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Decrease in PaCO2 with prone position is predictive
of improved outcome in acute respiratory distress syndrome

Снижение уровня PаCO2 у больных с респираторным дистресс-синдромом взрослых в положении «лежа на животе» является прогностически благоприятным показателем

Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E. et al.

Статья опубликована в журнале Crit Care Med. , 2003 Dec;31(12):2727-33

Цель исследования – установить, можно ли расценивать улучшение газообмена при ИВЛ в положении «лежа на животе» в качестве прогностически благоприятного признака у больных с синдромом острого повреждения легких (ОПЛ)/респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ). Данная работа представляет собой ретроспективный анализ данных, полученных в ходе двух исследований по оценке влияния положения «лежа на животе» на течение ОПЛ и РДСВ: часть данных была взята из предварительных результатов продолжающегося в настоящее время контролируемого рандомизированного эксперимента, другая часть – из наблюдений уже завершенного пилотного проекта. Сбор клинической информации проводился в двадцати восьми итальянских и двух шведских отделениях реанимации и интенсивной терапии. Было обследовано 225 больных, с патологией, соответствующей критериям ОПЛ и РДСВ. Пациенты находились в положении «лежа на животе» по 6 часов в день на протяжении 10 суток. В течение этого периода времени каждое утро вновь проводилась оценка соответствия состояния больных критериям ОПЛ и РДСВ. При отрицательном результате данной проверки пациенты из дальнейшего эксперимента исключались. Клинико-лабораторные показатели фиксировались до поворота больных со спины на грудь и по истечению 6 часов пребывания в положении «лежа на животе». Параметры проводимой ИВЛ в ходе эксперимента оставались неизменными. Критериями, представляющими наибольший интерес в ходе исследования, были: динамика изменения газового состава артериальной крови при первом повороте на живот и уровень летальности в течение последующих 28 дней лечения. Дополнительными критериями, проявившими свою прогностическую ценность оказались: соотношение PaО2/FiО2; соотношение «дыхательный объем»/РаСО2; содержание креатинина в плазме. В результате анализа полученных данных была выделена подгруппа больных (n=150), у которых поворот на грудь сопровождался существенным (? 20 мм.рт.ст.) подъемом величины соотношения РаО2/FiO2. Среднее увеличение РаО2/FiO2 в данной подгруппе составило 100,6±61,6 мм.рт.ст. Уровень летальности в этой подгруппе не имел достоверных отличий по сравнению со второй подгруппой пациентов (n=59), у которых не отмечалось значимого прироста РаО2/FiO2 после поворота на живот (44% и 46% соответственно, р=0,65). Далее была выделена группа пациентов (n=94), у которых после переворачивания на живот произошло снижение РаСО2 на 1 мм.рт.ст. и более. Среднее снижение РаСО2 у этой части больных составило 6±6 мм.рт.ст. Уровень летальности в этой подгруппе оказался достоверно ниже, чем у пациентов без снижения показателя РаСО2 (n=115) и составил соответственно 35,1% и 52,2% (р=0,01).

Вывод: пациенты, у которых ИВЛ в положении «лежа на животе» сопровождается снижением уровня РаСО 2 имеют более низкие показатели летальности в первые 28 дней лечения. Повышение эффективности альвеолярной вентиляции (уменьшение физиологического мертвого пространства) является важным прогностическим маркером благоприятного исхода острой дыхательной недостаточности.

 

Комментарий. Настоящая публикация продолжает серию работ этой группы авторов по изучению влияния положения тела больного на течение и исход РДСВ. Оценка эффективности проведения ИВЛ в положении «лежа на животе» в настоящее время продолжает оставаться достаточно спорной. В выполнении этой методики подкупает отсутствие дорогостоящего оборудования и лекарственных средств, а также простота применения. Хотя, разумеется, далеко не во всех случаях переворачивание больных с РДСВ, подключенных к аппарату ИВЛ, можно считать простой процедурой. Те же авторы, только в своей более ранней публикации по этой теме, рекомендовали привлекать для участия в переворачивании пациента не менее 5-6 сотрудников ОРИТ, из которых как минимум двое должны быть реаниматологами.

Было сделано несколько попыток определить ведущие механизмы, обусловливающие благоприятные изменений в легочной механике и газообмене при положении больного «лежа на животе». Среди наиболее вероятных причин – улучшение вентиляционно-перфузионного соотношения [1], увеличение легочного объема в конце выдоха [2], местные изменения в грудной стенке, вызывающие улучшения региональной вентиляции [3] и т.д. Однако, как выяснилось, улучшение в оксигенации далеко не во всех случаях приводит к снижению летальности при РДСВ [4] и представленная статья Gattinoni L . с соавт. – дополнительное подтверждение этого мнения. К сожалению, пока нет убедительных объяснений этому феномену. Вероятно, это объяснеяется тем, что современные подходы к лечению РДСВ носят преимущественно симптоматический, а не патогенетический характер. Они способны вызвать более или менее продолжительное улучшением процесса газообмена, но не способны воздействовать на механизмы повреждения и восстановления легочной ткани. Схожие данные были получены при применении оксида азота при РДСВ – оксигенация артериальной крови возрастает, уровень летальности не снижается [5].

Безусловно, опыт применения у больных с РДСВ метода ИВЛ в положении «лежа на животе» должен быть тщательно изучен. Дополнительную информацию по его использованию дадут результаты контролируемого рандомизированного эксперимента, проводимого в настоящее время в Северной Америке.

  1. Pappert D, Rossaint R, Slama K et al. Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest 1994;106:1511-6.
  2. Douglas WW, Rehder K, Beynen FM, Sessler AD, Marsh HM. Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure: the prone position. Am Rev Respir Dis 1977;115:559-66.
  3. Pelosi P, Tubiolo D, Mascheroni D, Vicardi P, Crotti S, Valenza F, et al. Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:387-93.
  4. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-8.
  5. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, Straube RC, Hauser DL, Criner GJ, et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Crit Care Med 1998;26:15-23.

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта