Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome

Эффект применения миорелаксантов на газообмен у пациентов с респираторным дистресс-синдромом взрослых

Gainnier M, Roch A, Forel JM et al.

Статья опубликована в журнале. Crit Care Med ., 2004 Jan ;32(1):113-9

Цель настоящей работы – оценить влияние 48-часовой инфузии миорелаксантов на показатели газообмена в последующие 120 часов у больных респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ). Результаты были получены в ходе многоцентрового проспективного, контролируемого и рандомизированного исследования, выполненного на базе четырех терапевтических и смешанных отделений реанимации и интенсивной терапии. В исследование были включены данные, полученные у 56 больных с РДСВ, имеющих соотношение PaO2 /FiO2 менее 150 мм рт.ст. при положительном давлении конца выдоха ( PEEP ) ≥ 5 см Н2О. Больные были разделены на две группы: пациенты из контрольной (первой) группы получали обычную терапию без использования миорелаксантов, пациенты из группы сравнения (второй группы) получали такую же терапию в сочетании с назначением миорелаксантов в виде 48-часовой непрерывной инфузии. ИВЛ осуществлялась в объем-циклическом принудительном режиме. В обеих группах в первые 48 часов наблюдения режим вентиляции изменениям не подвергался. Дыхательный объем соответствовал 6-8 мл/кг (в расчете на «идеальный» вес пациента).

Основной интерес представлял сравнение динамики показателя PaO2 /FiO2 в двух группах больных на протяжении последующих 120 часов. При сопоставлении данных, полученных в одни и те же временные интервалы (48, 96 и 120 часов), во всех случаях было установлено достоверное (р=0.021) увеличение этого параметра в группе больных, получавших миорелаксанты. Более того, статистически достоверное снижение величины РЕЕР (р=0,036) оказалось возможным лишь во второй группе больных. В первый час после начала введения миорелаксантов достоверных различий между группами больных по показателю PaO2 /FiO2 обнаружено не было. Из осложнений в ходе эксперимента было отмечено развитие пневмоторакса у одного из больных, включенного в группу контроля.

Заключение: использование миорелаксантов в течение 48 часов у пациентов с РДСВ связано с устойчивым улучшением оксигенации.

Комментарий. Результаты, представленные в данном исследовании, представляются спорными. В первую очередь, не вполне понятны механизмы улучшения оксигенации при применении миорелаксантов у больных этой группы, особенно с учетом отсутствия какого-либо улучшения в состоянии пациентов в первый час после начала инфузии препарата (в этом исследовании использовался цисатракуриум). К сожалению, авторы исследования этот вопрос не рассматривают. По-видимому, столь отсроченный эффект противоречит первоначальному интуитивному ощущению, что причина здесь может быть связана с улучшением комплайнса грудной стенки с последующим улучшением альвеолярной вентиляции. Другим допустимым объяснением могло бы послужить снижение потребления кислорода дыхательной мускулатурой, однако этот эффект также обычно проявляется на более ранних сроках от начала введения миорелаксантов. Остается считать, что использованный в данной работе цисатракуриум обладает пока еще не описанным, дополнительным лечебным действием, - способностью уменьшить выраженность повреждения паренхимы легких, причем с весьма длительным терапевтическим эффектом. Теоретически такую возможность допустить можно, однако хотелось бы более убедительных доказательств и развернутых исследований.

Второй вопрос возникает при оценке практической значимости полученных результатов. Авторы публикации не представили данных по уровню летальности в группах сравнения, обсуждение этого параметра в статью не включчалось. Это может показаться странным, так как уровень летальности - один из важнейших показателей при сравнении любых «новых» и «старых» методов лечения в реаниматологии, особенно, если говорить о такой своеобразной и смертельно опасной патологии, как РДСВ. Ситуация становиться более понятной при учете данных других исследований, не выявивших достоверной зависимости между улучшением артериальной оксигенации и повышением выживаемости у больных с РДСВ [1,2,3]. Одна из таких публикаций уже была рассмотрена ранее в данном обзоре рефератов (см. реферат № 3).

И последнее. Длительное введение миорелаксантов все же сохраняет в себе определенный риск. Причем этот риск вовсе не исчерпывается таким экстремальными ситуациями, как случайное разъединение больного и аппарата ИВЛ. Нередко упускается из виду ряд других, менее очевидных осложнений и побочных эффектов применения миорелаксантов. В числе таких побочных эффектов, можно упомянуть возникновение постртравматического стресса в периоде после выписки больных из стационара. Этот феномен описан в недавней работе Nelson BJ с соавт. [4]. Вероятность возникновения постртравматического стресса оказалась в достоверной зависимости (p=0,035) от длительности использования миорелаксантов во время нахождения больных в ОРИТ.

  1. Slutsky AS, Ranieri VM. Mechanical ventilation: lessons from the ARDSNet trial. Respir Res. 2000; 1 (2): 73–77
  2. Sokol J, Jacobs SE, Bohn D. Inhaled nitric oxide for acute hypoxemic respiratory failure in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD002787.
  3. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301
  4. Nelson BJ, Weinert CR, Bury CL, Marinelli WA, Gross CR. Intensive care unit drug use and subsequent quality of life in acute lung injury patients. Crit Care Med. 2000 Nov;28(11):3626-30.

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта