Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome

Существующие представления о важности, диагностике и лечении
острого психоза у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии:
результаты опроса 912 профессионалов в области здравоохранения

Ely EW, Stephens RK, Jackson JC et al.

Статья опубликована в журнале. Crit Care Med ., 2004 Jan;32(1):106-12

Недавно опубликованные практические указания для врачей ОРИТ, изданные Обществом врачей-реаниматологов (США), рекомендуют проводить постоянный контроль за психическим состоянием больных, находящихся на ИВЛ, так как развитие острого психоза у данной группы пациентов является достаточно тяжелым осложнением, влияющим на исход основного заболевания. Однако до сих пор практически отсутствует информация об оценке проблемы острых психозов у больных реанимационного профиля непосредственно сотрудниками ОРИТ. Мало данных и о наиболее распространенных методах терапии, применяемых в этих случаях.

Мотивом проведения настоящего исследования послужило желание дать научную оценку представлениям сотрудников ОРИТ по данным вопросам. Опрос производился в два этапа. На первом этапе понятие «острый психоз» преднамеренно не использовалось, во втором этапе опрос был конкретизирован и увязан именно с этой патологией. Опросы проводились в период с октября 2001 г по июль 2002 г на конференциях и совещаниях медиков, работающих в ОРИТ, а также во время прохождения курсов усовершенствования. Состав респондентов: врачей – 753; медсестер – 113; фармакологов – 13; помощников врачей – 12; средний медперсонал, отвечающий за проведение ИВЛ – 8; прочие – 13. Большинство опрошенных (68%) считали, что вероятность развития острого психоза в ходе ИВЛ у взрослых больных превышает 25%. Оценка острого психоза как состояния, значимого или очень серьезного для исхода заболевания, была дана 92% участников исследования. 78% опрошенных допускают, что психоз в этой группе больных распознается не во всех случаях. Только 40% участников исследований считают, что в их отделениях реально осуществляется мониторирование психического статуса больных во время ИВЛ и лишь 16% указали на то, что для этой цели применяются те или иные методики. По мнению опрошенных медиков, острый психоз действительно является угрожающим состоянием, особенно в группе пожилых больных (мнение 89% участников опроса) и в группе наиболее молодых пациентов ОРИТ (это мнение разделили 60% респондентов).( Прим. переводчика: по-видимому, во время опроса имелась возможность указывать одновременно несколько возрастных групп пациентов.) В числе наиболее серьезных последствий развития острого психоза были названы: увеличение длительности ИВЛ, опасность аутотравматизации больного, сложности в адаптации больного к аппарату ИВЛ.

Наиболее часто при лечении психоза применялся галоперидол (на него указали 66% опрошенных) и лоразепам (12%), другие антипсихотики, сравнительно недавно появившиеся в клинической практике, назначались значительно реже. Более чем 55% опрошенных указали на то, что средняя суточная доза галоперидола составила не более 10 мг, однако были ответы, свидетельствующие о дозах, превышающих 50 мг в сутки.

Заключение: большинство сотрудников ОРИТ расценивает развитие острого психоза у больных своих отделений как распространенную и серьезную проблему. В тоже время, реальное мониторирование психического статуса у больных ОРИТ проводится довольно редко, что приводит к недостаточной выявляемости этого осложнения. Проведенный опрос свидетельствует о существующем противоречии: с одной стороны имеется понимание медиками важности проблемы острого психоза в среди больных ОРИТ, с другой стороны, - мало, что делается для проведения подобающего мониторинга психического статуса пациентов и для подбора адекватного лечения в случае развития этого осложнения.

Комментарий. Недавно проведенные в США исследования [1,2]] показали, что нарушения психики различной степени выраженности среди пациентов ОРИТ встречаются гораздо чаще, чем обычно принято думать. Те или иные признаки психической дезориентации могут быть выявлены более, чем у 80% (!) больных. Выраженные случаи острой психической патологии являются независимым фактором, оказывающим прямое влияние на длительность пребывания больного как в ОРИТ, так и в больнице. Интоксикационно-метаболические нарушения, наряду с сосудистой патологией головного мозга, по-видимому имеют определяющее значение в структуре причин неадекватного поведения у больных реанимационного профиля. Однако, немалая часть пациентов, находящихся в палатах ОРИТ, страдает от нарушения циркадных ритмов, резкого сокращения продолжительности и существенного ухудшения качества сна (укорочения фазы быстрого сна, REM-сна) [3] . Возможно, что эти проявления могут быть определенным образом связаны с имеющейся соматической патологией, но гораздо выше вероятность влияния самой обстановки в ОРИТ, сложившихся стереотипов поведения сотрудников. Усилия, направленные на восстановление режимов сна и бодрствования у реанимационных больных, уменьшение шумовой и световой нагрузки на пациентов в ночное время, отказ от неоправданного назначения седативных препаратов и наркотических средств (особенно в дневное время) могут оказаться достаточно эффективными в деле профилактики острых психозов в ОРИТ.

Какие же способы мониторирования психического статуса пациентов ОРИТ используются в зарубежной практике? В качестве методики, наиболее адекватной поставленной цели, указывается на «Метод оценки дезориентации больных ОРИТ» ( Confusion assessment method for the intensive care unit,) [4]. Большим преимуществом CAM-ICU является отсутствие необходимости в вербальном контакте с пациентом. Многие из традиционно применяемых в ОРИТ подходов к определению состояния сознания больного не вполне корректны для выявления острых психозов: шкала Ramsay и шкала ком Глазго предназначены для оценки седации больного, шкала Richmond Agitation - Sedation Scale – для оценки выраженности возбуждения.

При обсуждении выбора проводимой терапии острых психозов следует согласиться с тем, что галоперидол остается одним из наиболее проверенных временем и популярных препаратов при лечении явно выраженных психозов в условиях ОРИТ, однако, назначая его, следует помнить о наличии достаточного числа побочных эффектов и осложнений.

  1. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y et al.Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc. 2003 May;51(5):591-8.
  2. Ely EW, Gautam S, Margolin R et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med. 2001 Dec;27(12):1892-900.
  3. Freedman NS, Gazendam J, Levan L, Pack AI, Schwab RJ.Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental noise on sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Feb;163(2):451-7.
  4. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA . 2001 Dec 5;286(21):2703-10.

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта