Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Complicated acute myocardial infarction requiring mechanical ventilation
in the intensive care unit:
prognostic factors of clinical outcome in a series of 157 patients

Осложненное течение острого инфаркта миокарда
с необходимостью в проведении ИВЛ: определение прогностических критериев
по материалам наблюдения 157 больных

Lesage A, Ramakers M, Daubin C, et al.

Статья опубликована в журнале. Crit Care Med ., 2004 , Jan;32(1):100-5

Цель – определить критерии, обладающие прогностической ценностью в отношении риска летального исхода у больных осложненной формой острого инфаркта миокарда (ОИМ), нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Исследование - ретроспективное, построенное на анализе отчетных данных за 6 лет работы 22-коечного отделение терапевтической реанимации в университетском госпитале. Для анализа были отобраны данные по 157 больным ОИМ, которым были выполнены эндотрахеальная интубация и перевод на ИВЛ. Всем отобранным для исследования больным проводились чрескожные вмешательства на коронарных сосудах или наложение анастомозов в период, не позднее 12 часов от начала ОИМ. Среди подгрупп умерших и выживших больных (n = 80 и 77, соответственно) не было достоверных различий в демографических показателях, особенностях развития заболевания, оценках по шкале Глазго для определения тяжести комы. Во всей группе больных уровень летальности за первые 28 дней лечения составил 51%. У больных, входящих в подгруппу умерших больных, были выявлены следующие достоверные отличия в сравнении с соответствующими показателями в подгруппе выживших пациентов: были выше результаты оценки по шкалам SASS II (p<0,0001) и APACHE II (p<0,0001), чаще развивался кардиогенный шок (p=0,0085) и полиорганная недостаточность (p<0,0001); был более длительный анамнез ИБС (p=0,045) и более позднее начало лечения при последнем ОИМ (p=0,0348). В группе умерших также был отмечен более высокий уровень в крови мочевины, снижение диуреза, понижение рН артериальной крови, снижение фракции выброса левого желудочка (p<0,05). Уровень летальности был выше среди больных с соотношением PaO 2 /FiO 2 <200 (p=0,0251). По данным мультивариантного анализа только три фактора имели независимую связь с наступление смерти больных: APACHE II > 29 баллов ( отношение шансов - 1.132, 95%; доверительный интервал 1,013-1,265, p=0,0287), креатинин сыворотки >180 мкмоль/л ( отношение шансов – 6,151, 95%; доверительный интервал 1,446-26,166, p=0,0139) и величина фракции выброса левого желудочка при первичном осмотре ( отношение шансов 1,121, 95%; доверительный интервал 1,049-1,347; p=0,0316). В целом, была получена возможность построить модель шкалы рисков для выявления наиболее прогностически тяжелой группы больных (с-индекс 0,852). (Прим. переводчика: Отношение шансов - статистический термин, описывающий отношение шансов наступления события в экспериментальной группе (группе вмешательства) к шансам наступления события в контрольной группе. Отношение шансов, равное единице, указывает на отсутствие различий между сравниваемыми группами ).

Заключение: был подтвержден высокий уровень летальности среди больных, поступивших в отделение реанимации с ОИМ и нуждающихся в проведении ИВЛ. В этой группе больных наиболее значимыми факторами риска наступления летального исхода были высокие оценки по шкале APACHE II, раннее развитие острой почечной недостаточности, снижение фракции выброса левого желудочка. Эти показатели в целом отражали степень тяжести течения ОИМ.

Комментарий. Уровень летальности при кардиогенном шоке на фоне ОИМ продолжает оставаться очень высоким и составляет по разным оценкам от 30 до 90%. В данной работе французских кардиологов были обследованы больные ОИМ после проведения чрескожных вмешательств на коронарных сосудах или операции коронарного шунтирования. Тот факт, что критерием отбора пациентов для исследования явилась необходимость в интубации трахеи и в проведении длительной ИВЛ (а не гипотензия, как было бы более логично думать), позволяет предположить, что не все больные строго соответствовали определению «кардиогенный шок». Возможно, это обстоятельство нашло свое отражение в статистических данных, представленных авторами публикации.

Анализ данных , полученных в ходе проспективного исследования « The SHOCK» (SHould we emergently revascularize Occluded coronaries for Cardiogenic shocK?) [1] свидетельствуют в пользу раннего (в первые 12 часов кардиогенного шока) проведения мероприятий по реваскуляризации коронарных сосудов (АКШ, чрезкожные манипуляции) и о нецелесообразности откладывания этих мероприятий в рассчете на попытки предварительно стабилизировать состояние больного. Уровень летальности при сопоставлении этих двух подходов достаточно убедителен: 39% и 85% ( p <0,001). Раннее применение инвазивных методик также заметно снижает вероятность возникновения повторного инфаркта.

Таким образом, отраженный в статье подход с достаточно агрессивными методами лечения больных с кардиогенным шоком в целом соответствует современным установкам. В тоже время становится очевидным, что такого рода вмешательства не должны выполняться на безальтернативной основе абсолютно всем поступившим в стационар больным в кардиогенном шоке. Отбор пациентов для реваскуляризации коронарных сосудов должен быть обоснованным и производиться достаточно строго. В этой связи вполне объяснимо желание авторов исследования определить группу больных с особо высоким риском, у которых опасность выполнения таких методик, значительно превышает ожидаемый положительный эффект.

  1. Webb JG, Lowe AM, Sanborn TA et al. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK trial. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1380-6.

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта