Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


High-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock

Применение вазопрессина в высоких дозах
не имеет преимуществ перед норадреналином
у больных с септическим шоком

Klinzing S, Simon M, Reinhart K et al.

Статья опубликована в журнале. Crit Care Med ., 2003 Nov;31(11):2646-50

Были изучены особенности ответной реакции системной гемодинамики и гемодинамики в гепато-спланхнической зоне, а также показатели транспорта кислорода при использовании аргинин-вазопрессина в качестве альтернативы норадреналину при септическом шоке. Работа представляла собой экспериментальное исследование, выполненное в отделении реанимации и интенсивной терапии в ходе лечения 12 больных с септическим шоком. В этом эксперименте норадреналин был заменен вазопрессином в дозах, необходимых для поддержания стабильных значений среднего артериального давления. После установки катетера в печеночную вену и инфузии индоцианина зеленого на основании принципа Фика проводилась оценка кровотока, доставки и потребления кислорода в гепато-спланхнической зоне. Кроме того, определялась системная гемодинамика с помощью метода термодилюции, а также желудочно-артериальный интервал PCO2 (с использованием данных воздушной гастральной тонометрии). Измерения проводились во время инфузии норадреналина (средняя доза 0,56 мкг/кг/мин, с разбросом 0,18-1,1 мкг/кг/мин) и повторно, спустя 2 часа после замены норадреналина вазопрессином (средняя доза 0,47 ие/мин с разбросом значений 0,06-1,8 ие/мин). В результате использования вазопрессина взамен норадреналина были отмечены следующие изменения в контролируемых параметрах: сердечный индекс достоверно снизился с 3,8±1.3 до 3.0 ± 1.1 л/мин/м 2 , число сердечных сокращений уменьшилось с 96±14 до 80±16 уд/мин (p <0,01), общее поглощение кислорода снизилось с 248±67 до 218±75 мл/мин (p <0,05). Значение абсолютного кровотока в органах брюшной полости имело статистически недостоверную тенденцию к нарастанию, в то время как фракция спланхического кровотока по отношению к сердечному выбросу возросла с 10.8±7.6 до 25.9±16.6% (p<0.05). Ж елудочно-артериальный интервал PCO2 возрос с 17,5±26.6 до 36,5±26.6 мм Hg (p <0,01).

Заключение: введение вазопрессина, в дозах, достаточных для замещения инфузии норадреналина, оказывает смешанный эффект на больных с септическим шоком. Гепато-спланхнический кровоток оставался относительно стабильным даже на фоне существенного снижения сердечного выброса. Увеличение показателя ж елудочно-артериального разрыва PCO 2 может свидетельствовать о перераспределении кровотоков в ущерб кровоснабжению слизистой оболочки желудка. Исходя из полученных данных, не выявлено существенных преимуществ при полном замещении вазопрессином норадреналина при лечении больных септическим шоком.

Комментарий. История клинического применения вазопрессина насчитывает почти 70 лет. Около 5 последних лет вазопроессин достаточно широко применяется при септическом шоке [1,2,3,4 и др.]. Полученные за этот период времени данные свидетельсвуют о его несомненной терапевтической эффективности в дозах 0,01-0,05 ед/мин при одновременном назначении с норадреналином или другими вазопрессорами. В этих случаях у больных отмечалось снижение потребности в симпатомиметике для достижения приемлемых значений АД, повышение диуреза, реже наступала тяжелая полиорганная недостаточность, уменьшался показатель летальности.

В нормальных условиях физиологические дозы вазопрессина играют сравнительно небольшую роль в регуляции АД и в основном оказывают антидиуретическое действие. При гипотензии секреция этого гормона возрастает и он начинает более активно влиять на гемодинамические показатели в основном за счет вазоконстрикции.

Физиологические эффекты вазопрессина обусловлены его взаимодействием с тремя типами плазматических рецепторов. Активация V1 рецепторов гладких мышц сосудов приводит к вазоконстрикции за счет блокады АТФ-чувствительных К + каналов [5]. Активация V2 рецепторов клеток кортикальной и медуллярной частей собирательных трубок и восходящей части петли Генле обеспечивает антидиуретический эффект гормона. Активация V3 рецепторов сопровождается повышением продукции адренокортикоторпного гормона [6]. Таким образом, биологическое действие вазопрессина весьма разнообразно.

Пациенты с септическим шоком достаточно чувствительны к назначению экзогенного вазопрессина. Он потенциирует терапевтический эффект катехоламинов, и за счет дополнительной вазокнстрикции вызывает перераспределение кровотоков в пользу кровоснабжения головного мозга, легких, гломерулярной системы почек. Терапевтическое действие препарата при септическом шоке становится достаточно выраженным уже при дозах 0,05 ие/мин. Однако, назначение вазопрессина сопряжено с побочными эффектами (снижение сердечного выброса, описаны некрозы кожи, языка и др.). Даже при назначении стандартных доз (0,05 ие/мин) этого препарата существуют риск развития крайне тяжелых осложнений, в частности - остановки сердца [2,7]. Средняя доза вазопрессина, использованная в работе Klinzing S. с соавт. (0,47 ие/мин с максимальными значениями -1,8 ие/мин) значительно больше, чем в исследованиях других авторов. Результаты изолированного применения препарата в такой высокой концентрации в качестве вазопрессора не выявили существенных преимуществ перед назначением норадреналина. Если эта информация будет подтверждена в других исследованиях, вазопрессин займет свое более оправданное место в качестве одной из составляющих комплексной терапии септического шока и будет использоваться лишь в сочетании с другими вазоактивными средствами.

  1. Landry DW, Levin HR, Gallant EM et al. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock. Circulation . 19 97 Mar 4;95(5):1122-5.
  2. Holmes CL, Patel BM, Russell JA, Walley KR. Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock. Chest. 2001 Sep;120(3):989-1002.
  3. Patel BM, Chittock DR, Russell JA, Walley KR. Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock. Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):576-82.
  4. Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, Townsend RN. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma. 1999 Oct;47(4):699-703; discussion 703-5.
  5. Wakatsuki T, Nakaya Y, Inoue I. Vasopressin modulates K(+)-channel activities of cultured smooth muscle cells from porcine coronary artery. Am J Physiol. 1992 Aug;263(2 Pt 2):H491-6.
  6. Thibonnier M, Preston JA, Dulin N et al. The human V 3 pituitary vasopressin receptor: ligand binding profile and density-dependent signaling pathways. Endocrinology. 1997 Oct;138(10):4109-22.
  7. Russell JA. Vasopressin in septic shock: clinical equipoise mandates a time for restraint. Crit Care Med. 2003 Nov;31(11):2707-9.

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта