Разное

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Эволюция взглядов на выбор лечебной тактики при остром холецистите

О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, В.А. Федорук

КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8 г. Киев, областная клиническая больница г. Ровно)


С тех пор как в 1882 году Carl Landenbuch в Берлине, а в 1886 году Ю.Ф. Косинский в России произвели первые холецистэктомии - не прекращаются дискуссии по различным аспектам и лечебной тактики у больных с острым холециститом (ОХ). Вместе с тем, до сих пор в научной литературе нет даже единого понимания используемых терминов. Существующее положение допускает субъективизм, разночтения и неоднозначность в их толковании, а в итоге - произвольное применение, что препятствует объективной оценке и сравнению результатов исследований, достигнутых разными авторами при использовании не одинаковых лечебных программ (А.П. Торгунаков, 1986, Ю.С. Семенюк, 2002).

Общеизвестно, что классификация, в широком смысле понимания этого термина, представляет собой распределение понятий по классам в зависимости от их общих признаков.

При лечении больных с ОХ большинство хирургов до настоящего времени, как и 50 лет назад, используют считающиеся классическими предложения акад. АМН СССР Б.А. Петрова (1952), который предложил операции при ОХ разделять на: 1). "Вынужденные" - производимые по жизненным показаниям (гангрена, перфорация желчного пузыря, перитонит) в первые часы после поступления больного. 2). "Экстренные" - производимые в течение 24 - 72 часов от момента госпитализации и 3). "Ранние" - которые выполняют через 7 - 10 суток, после стихания острых воспалительных явлений (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985).

После скрупулезного обсуждения хирургической общественностью предложения Б.А. Петрова были видоизменены и в несколько отличной от первоначальной форме нашли воплощение в рекомендациях VI Пленума хирургов СССР (Ленинград, 1956), когда было принято решение всех больных с ОХ госпитализировать в хирургические отделения, т.е. больной ОХ перестав быть "пограничным", прекратил - "…кочевать из терапевтического отделения в хирургию и наоборот" (Б.А. Королев и соавт. (1986). Ведущими признаками для дифференцированного выбора лечебной тактики были названы: сроки от начала заболевания, выраженность перитонита, симптомы интоксикации и эффективность консервативного лечения (А.А. Шалимов и соавт., 1975). Пленум не согласился с терминологией, предложенной Б.А. Петровым, а рекомендовал разделять оперативные вмешательства на "экстренные", "срочные" и "отсроченные".

С различными уточнениями и дополнениями решения VI Пленума повторялись в резолюциях последующих хирургических съездов и конференций (научная сессия Ленинградского института скорой помощи им. Ю.Ю Джанелидзе (1964), Всероссийская конференция хирургов 1968 года, ХIII пленум правления общества хирургов УССР 1972 года, I Всесоюзного симпозиума по желчной хирургии 1977 года и пр.). В итоге, была принята следующая классификация операций, по срокам ее выполнения:
"Экстренными" - назвали операции, которые выполняют через 3 - 6 часов после поступления больного в стационар. Показаниями к таким вмешательствам принято считать: деструктивный ОХ с симптомами ограниченного или распространенного перитонита.

"Срочными" - назвали операции, которые выполняют в течение 24 - 48 часов после поступления. Показаниями к ним являются: осложненные и не осложненные формы ОХ.

"Отсроченные" операции производят через 3 - 7 суток после госпитализации. К этой группе относили операции у больных, которые нуждались в подготовке и коррекции того или иного вида сопутствующей патологии, однако при условии, что отсрочка операции не угрожала развитием тяжелых осложнений основного заболевания (В.Ф. Сухарев и соавт., 1980, 1983, М.В. Гринев и соавт., 1988).

В решениях ХV объединенного пленума правления Всесоюзного и Молдавского обществ хирургов (1976) операции при ОХ были классифицированы несколько по иному. Были выделены следующие группы вмешательств (И.Н. Крук, 1986):

"Экстренные" - производимые в ближайший период после поступления.

"Срочные" - которые выполняют в период 24 - 48 часов.

"Ранние плановые" операции - выполняемые на 10 - 14 день от начала заболевания.

Недостатком вышеприведенных классификации было то, что для обозначения этапов времени (сроков) выполнения операции были использованы термины, взятые из разных языков. Это привело к тому, что два равнозначных по смыслу термина (синонима) - "экстренный" и "срочный" стали применять к разным временным периодам. По мнению А.П. Торгунакова (1986) более правильными были бы следующие градации: 1). "Экстренный" - "Плановый", 2). "Срочный" - "Отсроченный" (несрочный).

Такое положение сохранилось до 1983 года, когда статьей Ю.Г. Шапошникова и соавторов (Хирургия. - 1983. - №1. - С. 61 - 65.) была развернута дискуссия, длившаяся 5 лет. В ней приняли участие 45 хирургов из 13 городов СССР.

Анализ статьи Ю.Г. Шапошникова и соавт. (1983) и комментарии его оппонентов наглядно показали, к чему может привести отсутствие единого понимания используемых терминов. Так, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) считали, что они придерживались "активной" тактики и выполняли операции в "ранние" сроки от момента госпитализации. При внимательном изучении материалов статьи оказалось, что это не соответствовало действительности, а основной причиной этого стало произвольное использование терминологии. Детальный анализ методологических и терминологических погрешностей, допущенных в статье, провел И.Н. Крук (1983). Он показал, что авторы, якобы пропагандируя решения VI пленума хирургов, сами его не придерживались. Вместо того чтобы оперировать в экстренном порядке больных с явными признаками деструкции и желчного пузыря и выраженной интоксикацией они проводили продолжительное консервативное лечение. Кроме того, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) писали, что больным с "острым перитонитом" следует проводить оперативное лечение в течение первых суток! В итоге оказалось, что у большинства пациентов операцию выполняли на 4 - 6 сутки от начала заболевания, что никоим образом не соответствовало критериям, по которым тактика могла бы быть названа "активной". Вот к чему может привести излишне свободное использование терминов.

Подобная методологическая ошибка была допущена и А.И. Краковским (1983). Он относил к "экстренным" - операции, производимые в пределах 24 часов от момента заболевания, к "срочным" - в течение 2 - 3 суток, а к "отсроченным", выполненные на 4 - 15 сутки.

Особую остроту спор принял после опубликования работы Ю.И. Датхаева (1985), который предложил отказаться от разделения операций на "экстренные", "неотложные" и "срочные", указав, что эти слова синонимы. Кроме того, он считал, что поскольку разные авторы не соблюдают единый принцип определения сроков операции у больных с ОХ то по данным литературы вообще невозможно судить об истинной частоте летальных исходов после различных операций. Для радикальной ликвидации терминологической путаницы он рекомендовал ограничиться только двумя градациями операций: "экстренная" (выполняемая в пределах 3 - 6 часов) и "отсроченная" (проводимая в пределах 72 часов) от момента поступления.

Постепенно, хирурги, принявшие участие в дискуссии, отошли от обсуждения хирургических проблем лечения больных с ОХ и сконцентрировали свои усилия на "исследованиях по языковедению". Так, В.С. Маят и соавт. (1986), признавая, что термины - "экстренный", "неотложный" и "спешный" являются синонимами, провели исследования по определению "степени спешности". Целесообразность разделения операций с использованием предложенных ими названий, они обосновали, ни много, ни мало, а "…оттенками значения терминов или стилистической окраской", считая, что - синоним "срочный" имеет значение несколько меньшей спешности, чем "экстренный".

Другой критик Ю.Д. Датхаева, И.Н. Крук (1986) считал, что - "В обиходе слово "экстренный" равнозначно слову "срочный". Но это только в обиходе, а в хирургии имеются свои понятия, которые не всегда совпадают с понятиями, принятыми в обиходе".

В результате дискуссии, в редакционной статье (Хирургия. - 1987. - №2. - С. 89 - 92.) было опубликовано соглашение по терминологии. Операции при ОХ было рекомендовано разделять на:

1. Экстренные (срочные, неотложные) - операции, производимые немедленно, после поступления больного в стационар или после жизненно необходимой кратковременной подготовки, занимающей не более нескольких часов. Показанием к такой операции был назван перитонит.

2. Ранние операции - выполняемые в первые 3 суток (24 - 72 часа) после поступления больного (с учетом начала заболевания) при неэффективности консервативной терапии, а также в случае холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

3. Поздние операции (плановые) - осуществляемые через 10 - 15 дней и позже после стихания ОХ.

Понятно, что такие рекомендации, с чрезмерно свободной интерпретацией терминов, ничего, кроме путаницы, принести не могли. Именно 1987 год и следует считать началом хаоса в терминологии хирургии острого холецистита.

Такое положение сохранилось и сегодня. Так, по мнению Р.І. Шніцер (2001) все операции у больных с ОХ следует разделить на: 1). Неотложные - выполняемые у больных с ОХ, осложненным перитонитом, в сроки до 3-х часов от момента госпитализации в стационар. 2). Срочные операции - выполняемые в течение 24 - 48 часов от момента госпитализации. 3). Отсроченные операции - в сроки 3 - 10 суток от момента госпитализации. 4). Плановые, которые выполняют через 1 - 3 месяца после купирования приступа ОХ.

Уместно напомнить, что "плановый" означает - осуществляемый в соответствии с планом (С.И. Ожегов, 1988) и более ничего. А разве нельзя запланировать "срочную" или "отсроченную" операцию?

Неоднозначна и классификация В.І. Русина та співавт. (2001). Авторы разделяют операции при ОХ на: экстренные, срочные, вынужденные (ранние), отсроченные и плановые. Возникает несколько вопросов. Во-первых, какая из сегодня используемых операций не вынужденная? Любое хирургическое вмешательство именно вынужденный способ лечения, когда применить безоперационные способы уже нельзя. Во-вторых, вновь термин "плановый" выпадает из общей схемы построения классификации.

В основном придерживаются классических взглядов М.І. Тутченко та співавт., (2002), хотя название "срочный" они заменили на "неотложный", что, конечно, является полным правом авторов.

Принципы, заложенные в основу классификации А.А. Шалимова и соавт. (1983) возродил В.И. Бучнев (2003), который разделил операции по срокам их выполнения на "экстренные" и "плановые". Суть операций, классифицируемых автором, как "экстренные", по сравнению с общепринятой терминологией - не изменилась. Такие операции автор выполнял в сроки до 3 - 6 часов после поступления больного, при этом, срок пребывания больного в стационаре до "экстренной" операции не превышал срока необходимого для проведения подготовки в объеме абсолютно необходимых мероприятий интенсивной терапии.

Операции, выполнение которых может быть перенесено на какой-то срок (фактически осуществить тот или иной лечебный план), без ущерба для состояния больного, В.И. Бучнев (2003) определил как "плановые".

Плановые операции, по его мнению, целесообразно разделять на:

1. Ранние плановые операции, т.е. те, которые выполняют до выписки больного из хирургического стационара.

2. Поздние плановые операции - производимые после полноценного стационарно-амбулаторного лечения и повторной госпитализации в хирургическое отделение.

Классификация В.И. Бучнева (2003), без сомнения, логично построена и удобна для использования в практической работе, однако и она не лишена недостатков. Так, автор использует термин "ранние", применительно к плановым операциям, хотя в литературе укоренилось обозначение "ранними" вмешательств, выполняемых "на высоте приступа", что больше соответствует "экстренным" вмешательствам.

Интерес представляет и эволюция толкования термина "ранние" операции. Изначально Б.А. Петров (1952) "ранними" называл операции, проводимые через 7 - 10 суток после стихания острого воспалительного процесса. В 60-е годы ХХ века большинство хирургов "ранними" стали называть вмешательства, выполняемые "на высоте приступа", что больше соответствовало "экстренным" вмешательствам.

После исследований В.В. Алипова и соавт. (1979) и G. Altmeier (1981), которые показали, что в течение 72 часов от момента заболевания у подавляющего большинства больных патологический процесс ограничен желчным пузырем, а спустя этот срок резко возрастает риск деструкции стенки желчного пузыря и опасность развития внепузырных гнойно-септических осложнений ОХ. Поэтому "ранними" стали называть операции, выполняемые в сроки до 24 - 48 часов (Г.И. Веронский и соавт., 1989, В.Ф. Сухарев и соавт., 1990, W. Linden еt al., 1970, P. McArthur et al., 1975, J. Lahtinen et al., 1978, H. J. Jarvinen et al., 1980) или до 72 часов (А.А. Шалимов и соавт., 1983) от начала заболевания. Следовательно, для квалификации операций как "ранних" большинство исследователей 70-80-х годов отводили 3 суток.

В дальнейшем термин "ранний" стали использовать бессистемно. Вообще, следует, очевидно, согласиться с мнением Б.А. Королева и соавт. (1990) о том, этот термин был изначально неудачен. Он достаточно быстро был дискредитирован многозначием и уже в 90-е годы был поставлен вопрос об его замене.

Отсутствие единства в терминологии привело и к отсутствию единства в тактике. Пожалуй, нет ни одного раздела хирургии, в котором мнения хирургов расходились бы столь резко. Еще в 30-х годы ХХ века были высказаны противоположные точки зрения, когда M. Behrend сказал - " Хирург, оперирующий немедленно из-за начала симптомов эмпиемы желчного пузыря, только играет со смертью". Ему возразил Ch. Heyd - "Те, кто советует выжидать играют в азартную игру" (цит. по В.А. Торицин, 1985). Можно составить длинные списки имен авторитетных хирургов, придерживающихся диаметрально противоположных мнений, причем всякая их публикация подтверждалась внушительным материалом и лучшими результатами по сравнению с таковыми у оппонентов (Б.А. Королев и соавт., 1985). Парадоксальность ситуации усугублялась тем, что - "…как хирурги, сменявшие "выжидательную" тактику на "активную", так и сменявшие "активную" на "выжидательную", добивались снижения летальности" (Э.И. Гальперин, 1983). Он же и давал объяснение этому парадоксу - "Это снижение, по-видимому, было связано не с изменением тактики, а с накоплением опыта и усовершенствованием методов диагностики".

"Активная тактика" лечения больных с ОХ. По меткому замечанию В.Н. Климова (1988) - "На протяжении всей истории хирургии операции на высоте приступа ОХ не были популярны, но всегда были необходимы. Непопулярность их объясняется высокой летальностью, а необходимость их производства, диктуется жизненными показаниями".

Интерес к возможности перехода к "активной" тактике с выполнением "ранних" операций у больных с ОХ (в течение 24 - 48 часов от начала заболевания) возрос после проведения в 70-х годах ХХ века четырех рандомизированных клинических исследований (W. Linden еt al., 1970, P. McArthur et al., 1975, J. Lahtinen et al., 1978, H. J. Jarvinen et al., 1980). В результате этих исследований было установлено, что у абсолютного большинства больных возможно выполнение операции в эти сроки, т.к. она: безопасна и приводит к достоверному снижению летальности и частоты осложнений, связанных с прогрессированием ОХ и развитием его внепузырных и системных осложнений.

В СССР в те же годы, несмотря на то, что основной причиной летальных исходов при хирургическом лечении больных с ОХ практически все исследователи называли "запоздалое" выполнение операции, господствовала "выжидательная" тактика. Большинство больных после купирования острых явлений вообще выписывались из стационара без операции. По сводным статистикам Б.А. Королева и Д.Л. Пиковского (1986), основанным на анализе результатов лечения 232295 больных 117 авторами в 1973 - 1983 гг., хирургическая активность при ОХ не превышала 21,8-38,2%.

В 1986 году в журнале "Хирургия" №3 была опубликована статья Н.А. Баулина и А.А. Баулина, которая инициировала дискуссию, длившуюся 2 года. Основным предложением авторов было признать ОХ таким же неотложным хирургическим заболеванием, как и острый аппендицит. Они считали, что при осложненном ОХ (перитонит, холангит, обтурационная желтуха) следует использовать тактику, как при аппендиците и выполнять "экстренную" (в ближайшие 2 - 3 часа от момента поступления) операцию. Внедрение такой "активной" тактики позволило авторам добиться снижения послеоперационной летальности при ОХ с 10,5% до 1,2%, т.е. в 6 раз всего за один год работы.

Одними из наиболее последовательных пропагандистов "активной" тактики в те годы были В.Ф. Сухарев и соавт. (1980, 1983, 1990). К 1990 году они сообщили о результатах хирургического лечения 6076 больных с ОХ, из которых у 4092 (79,9%) были оперированы в течение первых 48 часов от момента поступления в клинику с послеоперационной летальностью 2,5%.

По данным Г.И. Веронского и соавт. (1989) внедрение "активной" тактики с выполнением у 50,7% больных "экстренных" и "срочных" операций позволило добиться снижения послеоперационной летальности в течение 6 лет с 6,2% до 0,6%, а хирургическую активность, при этом, повысить с 52,9% до 86,6%.

После отказа от "выжидательной" и перехода на "активную" тактику добился улучшения результатов хирургического лечения больных с ОХ В.Н. Климов (1988). Он сообщил об исходах лечения 582 больных, из которых у 40,6% операции были выполнены в первые 12 часов от момента поступления. Еще 33,1% больных оперированы через 12 - 24 часа, 17,1% - через 24 - 48 часов и 9,2% - спустя 48 - 72 часа. Летальность после "экстренных" операций составила 5,7%, а после срочных - 4,0%. По данным А.К. Георгадзе и соавт. (1984) летальность после операций выполненных в сроки 12 - 24 от момента поступления составила 2,3%, в группе, оперированных в сроки от 24 до 48 часов - 4,7%, а из оперированных позже 3 суток она повысилась до 8,2%. Авторы сделали вывод о том, что показания к "срочным" операциям возникают у 91,7% больных с ОХ.

Как всегда не обошлось и без перегибов на местах. Так, в решении республиканской научной конференции в г. Запорожье (1982) было дано директивное указание довести хирургическую активность при ОХ за счет выполнения "ранних" операций даже в неспециализированных стационарах до 50%, что сразу же привело к увеличению летальности (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985). В дальнейшем практика искусственного повышения оперативной активности в ранние сроки была осуждена. Ей на смену пришла концепция дифференцированного выбора срока и технологии операции в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания (О.Е. Бобров и соавт., 2002, Ю.С. Семенюк, 2002, В.И. Бучнев, 2003). Так, В.И. Бучнев (2003) показал, что попытка улучшения результатов хирургического лечения больных с ОХ директивным повышением активности без учета клинико-морфологической формы заболевания и выполнением "экстренных" операций у 74,2% привела только к повышению летальности с 0,7% до 1,29%.

Целесообразность "активной" хирургической тактики у больных с ОХ, по мнению ее сторонников, обусловлена: во-первых, тем, что морфологические изменения в желчном пузыре, возникающие на фоне билиарной гипертензии и обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают, но приводят к развитию многочисленных интра - и экстрапузырных осложнений; во-вторых, тем, что улучшение состояния больного, наступающее при инфузионно-трансфузионной терапии, зачастую является только "кажущимся", т.к. не всегда объективно отражает "обратимость" воспалительного процесса (А.К. Бабалич и соавт., 1977, А.И. Краковский, 1983, О.Л. Ткачук, 1999). Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая и терапию антибиотиками, на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или гнойно-септические околопузырные осложнения (К.Д. Тоскин и соавт., 1983, О.Е. Бобров и соавт., 1992, А.Е. Борисов и соавт., 2000). Так, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) у 64,6% больных, оперированных на 8 - 12 день консервативного лечения обнаруживали деструктивный ОХ с гнойными осложнениями. Следует признать, что увлечение длительной "безнаказанной" (по определению Б.А. Королева и соавт., 1985) терапией приводит в основном к тому, что операцию у таких больных все равно приходится выполнять, но уже в инфицированных тканях и сложных топографо-анатомических условиях (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1981), а "выжидание со скальпелем в руках" ничего не меняет (В.А. Торицин, 1985).

Особую опасность представляет проведение длительного консервативного лечения ОХ у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне сахарного диабета (А.Л. Костюченко и соавт., 1990, С.А. Алиев, 1998, В.І. Мамчич та співавт., 2001). Заболевание у этой категории больных обычно не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, несмотря на преобладание деструктивных форм воспаления желчного пузыря - эмпиемы, гангрены, и-или перфорации. Поэтому, по мнению В.Н. Климова (1988) показания к экстренным и срочным операциям у этой категории больных должны не ограничиваться, а расширяться. Промедление же с операцией приводит к развитию инфекционных осложнений, вплоть до "молниеносной" формы билиарного сепсиса (Э.И. Гальперин и соавт., 1983, М.П. Захараш и соават., 2001). Вышеперечисленное считают обоснованием преимуществ активной тактики с выполнением "ранней" операции в этой группе пациентов (А.А. Шалимов и соавт., 1993, D. Demetriades et а1., 1987).

По данным отчетов сторонников "активной" лечебной тактики, послеоперационная летальность при ОХ колеблется в довольно широких пределах (от 0,2 до 15,3%), что, видимо, можно объяснить неоднородным составом сравниваемых групп больных (А.К. Георгадзе и соавт., 1984, В.Т. Зайцев и соавт., 1981, Ю.Г. Шапошников и соавт., 1981, J. Garsia-Valdecasas et al., 1988). Вместе с тем, важным выводом практически всех исследований было установление факта, что выполнение операции в ранние сроки от момента развития ОХ не увеличивало частоты главного осложнения холецистэктомии - ятрогенных повреждения желчных протоков (В.Ф. Сухарев и соавт., 1990). Кроме того, "ранняя" операция укорачивает длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, уменьшает стоимость лечения (Г.И. Веронский и соавт., 1989, А.И. Краковский, 1983, В.І. Мамчич та співавт., 2001).

Положительными элементами "активной" тактики ее сторонники считают, что:

  1. консервативная терапия приводит к стиханию клинических проявлений ОХ не более чем у 50% больных;
  2. у пожилых больных довольно часто имеют место бессимптомные варианты течения деструктивных форм ОХ;
  3. активная хирургическая тактика при ОХ позволяет добиться сокращения сроков пребывания больных в стационаре;
  4. ранняя операция, проводимая до бактериального инфицирования желчи предотвращает, холецистогенные изменения в печени и развитие декомпенсации сопутствующих заболеваний;
  5. послеоперационная летальность при ранних операциях мало чем отличается от таковой при плановых операциях.

"Выжидательная" тактика лечения больных с ОХ. В те годы, когда операции при ОХ были редким событием, незыблемым оставалось мнение С.П. Федорова, который указывал - "Я избегал, по возможности, и продолжаю избегать операций во время приступа холецистита, и, думаю, что поэтому имею отдельные сотни операций почти без смертности" (цит. по В.В. Виноградов и соавт., 1977).

В 50-60-х годах ХХ века основным видом вмешательств были операции, которые выполняли после дооперационного обследования и консервативного лечения требующего не менее 5-7 суток. Такая тактика сопровождалась летальностью, достигавшей 7,2-11,6% (А.И. Краковский, 1983, А.Е. Борисов и соавт., 2000).

После воплощения в жизнь рекомендаций VI Пленума хирургов СССР (Ленинград, 1956) было отмечено некоторое увеличение частоты "ранних" операций, однако такое изменение тактики не всеми хирургами было встречено однозначно. Так, по мнению Г.И. Лукомского и соавт. (1980), внедрение рекомендаций пленума без предварительной специальной подготовки хирургов привело к повсеместному ухудшению результатов больных с ОХ и росту летальности, а по данным Б.Н. Эсперова и соавт. (1987) - "…при применении в 50-е годы тактики лечения ОХ, как при остром аппендиците, летальность достигала 40%.
Интерес представляет и изменение взглядов на тактику лечения больных с ОХ самого инициатора решений VI Пленума хирургов Б.А. Петрова. При анализе результатов лечения больных с ОХ (1955-1960 гг.) в НИИ им. Н.В. Склифосовского достигнутых за 5 лет с использованием "активной" тактики было отмечено повышение летальности с 7,5 до 8,2%, при этом после "вынужденных" операций она достигала 30-35%. Это привело к тому, что Б.А. Петров к концу 60-х годов стал сторонником "выжидательной" тактики, в результате чего послеоперационную летальность удалось снизить до 2,9% (П.А. Иванов и соавт., 1988).

Наиболее последовательными противниками "активной" тактики и "ранних" операций были В.В. Виноградов и соавт., (1977). В результате проведенных ими сравнительных клинических и морфологических исследований было установлено, что тяжелые деструктивные форма ОХ в ранние (до 3-х суток) сроки заболевания встречаются не более чем у 3% больных. Даже флегмонозные формы воспаления желчного пузыря у абсолютного большинства больных под влиянием лечения подвергаются обратному развитию, и только у 5% из них развивается эмпиема желчного пузыря или другие осложнения.
Подтверждение этим положениям авторы находили в анализе 25-летнего опыта лечения 4400 больных с ОХ, из которых 190 больных было оперировано в "экстренном" и "срочном" порядке. Летальность после "экстренных" операций составила 25%, после "срочных" - 16%. Переход на "выжидательную" тактику позволил у 95,1% из 4183 больных полностью купировать явления ОХ консервативными мерами, а к снижению летальности до 3,8%, по мнению В.В. Виноградова и соавт. (1977), привел, именно перенос у 1610 больных операций на дневное время и выполнение ее в отсроченном порядке. Был сделан вывод, что, в отличие, например, от острого аппендицита, перенос операции на более поздние сроки у больных с ОХ вполне допустим. Правда, авторы только вскользь упомянули о 18 (0,7%) больных, умерших без оперативного пособия.

Вопрос о тактике и сроках операции при ОХ вновь был обсужден на конференции хирургов в Саратове (1967), пленуме Всероссийского общества хирургов в Калининграде (1968), на конференции гепатологов в Кемерово (1969) и на ХХIV конгрессе международного общества хирургов в Москве (1971). На этих хирургических форумах прозвучал призыв к отказу от "активной" тактики и "ранних" операций. Участники обсуждения в целом поддержали пропагандируемую В.В. Виноградовым "выжидательную тактику". На высоте приступа ОХ было решено оперировать только больных с перитонитом, всем же остальным больным было рекомендовано проводить консервативное лечение, а операцию выполнять после стихания острых воспалительных явлений.

Следует отметить, что и на этот раз не удалось достигнуто единства. Мгновенно "выжидательная тактика" была разделена на "активно-выжидательную" и "консервативно-выжидательную (Ю.Н. Белокуров и соавт., 1984, В.А. Торицин, 1985).
Сторонники "активно-выжидательной" тактики (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985) считали, что операцию следует производить с 3 по 8 день от начала заболевания, поскольку после холецистэктомии, выполненной позже 12 суток, послеоперационная летальность повышается.

Сторонники "консервативно-выжидательной тактики" призывали к лечению больных с ОХ по возможности консервативными мерами, а выполнение операции вообще переносили на "холодный период", т.е. спустя несколько недель и даже месяцев от эпизода ОХ, особенно у больных старших возрастных групп с сопутствующими заболеваниями (Б.А. Агаев и соавт., 1977, А.А. Реут и соавт., 1981). Они указывали на то, что результаты "ранних", особенно "экстренных" операций не могут быть признаны удовлетворительными. По их мнению, у 20-25% больных причиной, так называемого, "постхолецистэктомического синдрома" (забытые камни, некоррегированные нарушения проходимости желчных протоков, ятрогенные стриктуры и т.п.) являются именно "ранние" операции.

О снижении послеоперационной летальности при ОХ с 7,2 до 5,5% после перехода с "активной" на "выжидательную" тактику сообщили О.А. Нарычева и соавт. (1980), с 1,9 до 0% (В.М. Леонтьев и соавт. (1981). При этом они, лукаво умалчивая о том, что эффективность "выжидательной" тактики оценивалась, как правило, не раздельно по группам больным в зависимости от тяжести течения и давности заболевания, а в общей массе поступивших, среди которых более чем у половины были легкие формы заболевания (желчные колики, катаральный холецистит) (А.И. Краковский, 1983). Практически все сторонники "выжидательной" тактики обходили стороной вопрос о том, сколько больных ОХ умерло вообще без операции?

Положительными сторонами "выжидательной" тактики называют:

  1. у 50% больных приступ ОХ удается купировать консервативными мероприятиями в течение 12 - 48 часов без развития каких-либо осложнений;
  2. во время операции, предпринимаемой в ранние сроки, в остром периоде заболевания, воспалительный инфильтрат создает трудности при идентификации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, а разрушение "инфильтрата" может способствовать микробной контаминации брюшной полости;
  3. при "экстренных" операциях повышается опасность ятрогенных повреждений сосудов и гепатохоледоха в результате изменения топографических взаимоотношений в зоне операции;
  4. у большинства пациентов, особенно старших возрастных категорий необходима тщательная продолжительная предоперационная подготовка из-за высокой частоты и тяжести сопутствующих заболевании.

Дискуссия о целесообразности использования того или иного варианта лечебной тактики не окончена до сих пор. Она, то затихает, то разгорается вновь, тем самым, подтверждая "спиралевидность" интереса к проблеме лечения больных с ОХ (В.А. Торицин, 1985, М.П. Захараш та співавт., 2001). В последнее время хирурги стали меньше обсуждать технические детали операций, но возрос интерес к обсуждению вопросов дифференцированного выбора лечебной тактики. Очевидно, это связано с тем, что хирурги уже пресытились и несколько охладели к дифирамбам по поводу "поточно-конвеерного" применения лапароскопической холецистэктомии и осознали, что для успеха важно не только рутинное внедрение новомодных технологий. Особенно это актуально для пациентов с ОХ, осложненным перитонитом, или, с ОХ на фоне тяжелых заболеваний жизненно важных систем органов (больные "угрожаемой" группы по определению Э.И. Гальперина или "неприкасаемой" группы - по Ю.С. Нестеренко) (О.Н. Гирина и соавт., 2002, Ю.С. Семенюк, 2002). Летальность в этой группе больных до сих пор снизить не удалось, удельный же вес, этой группы, достигает до 22 - 25% (т.е. ?) среди тех, кого госпитализируют в стационар с диагнозом ОХ (М.І. Тутченко та співавт., 2002, В.И. Бучнев, 2003).


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Алипов В.В., Кон Л.М. Клинико-морфологическая характеристика острого холецистита //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1979. - №11. - С. 24 - 28.
  2. Бабалич А.К., Степанов М.Н. Оперативное лечение острого холецистита //Хирургия - 1977. - №9. - С. 74 - 78.
  3. Баулин Н.А., Баулин А. А . По поводу сроков операции при остром холецистите
    //Хирургия. - 1986. - №3. - С. 84-87.
  4. Бобров О.Е. Взгляд на проблему контроля качества оказания медицинской помощи //Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2002. - том.3. - №3. - С. 523 - 526.
  5. Бобров О.Е. К вопросу о перспективах развития хирургии Украины в ХХI веке //Хірургія України. - 2002. - №3. - С. 5 - 6.
  6. Бобров О.Е. О необходимости введения стандартов оказания медицинской помощи //Пластічна та реконструктивна хірургія. - 2003. - №1. - С. 54 - 62.
  7. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. О целесообразности использования понятия "клинико-морфологическая форма" заболевания при лечении больных с острым холециститом //Хірургія України. - 2002. - №2. - С. 105 - 108.
  8. Бобров О.Є., Семенюк Ю.С. Паліативні мініінвазивни технології у лікуванні хворих на гострий холецистит //Харківська хірургічна школа. - 2002. - №3(4). - С. 19 - 23.
  9. Бучнев В.И. Малоінвазивни технології при лікуванні хворих гострим холециститом: Автореф….дис. к.м.н./14.01.03 - хірургія. - ВНМУ, 2003. - 19 с.
  10. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия. - 1989. - №1. - С. 20 - 24.
  11. Виноградов В. В.. Зима П.И . Осложнения и опасности холецистэктомии //Проблемы хирургии желчных путей. - М., 1982.
  12. Виноградов В. В.. Зима П.И. Острый холецистит и его лечение //Хирургия - 1977. - №9. - С. 38 - 44.
  13. Гальперин Э.И . Особенности клинического течения и организации хирургического лечения острого холецистита (Дискуссия) //Хирургия. - 1983 - №11. - С. 114 - 116.
  14. Георгадзе А.К., Карпов В.И. Выбор сроков оперативного лечения при остром холецистите //Хирургия. - 1984. - №2. - С.97 - 99.
  15. Датхаев Ю.И. О сроках оперативного вмешательства у больных острым холециститом //Хирургия. - 1985. - №1. - С. 85 - 86.
  16. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Хирургическая тактика и летальность при остром холецистите //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 109 - 112.
  17. Зайцев В.Т., Доценко Г.Д., Щербаков В.И. Острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 31 - 33.
  18. Захараш М.П., Сємендяй М.І., Захараш Ю.М. Чи є пріоритетною активна вичікувальна тактика при гострому холециститі? //Шпитальна хірургія. - 2001. - №2. - С. 47 - 49.
  19. Иванов П.А., Скляревский В.В., Синев Ю.Б. Лечение острого холецистита //Хирургия. - 1988. - №9. - С. 21 - 24.
  20. Итоги дискуссии по проблеме "острый холецистит" //Хирургия. - 1987. - №2. - С. 89 - 92.
  21. Кіт О.М., Вардинець І.С., Мороз О.Б., Гарасимчук Ю.М. Тактика і вибір методу лікування хворих на гострий холецистит // Матеріали ХХ з'ізду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - т. 2. - С. 40 - 42.
  22. Климов В.Н. Экстренная и срочная холецистэктомия //Хирургия. - 1988. - №1. - С. 12 - 15.
  23. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. К вопросу о "хирургическом" остром холецистите (острый обтурационный холецистит) //Хирургия. - 1985. - №8. - С. 96 - 102.
  24. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
  25. Краковский А.И. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия. - 1983. - №8. - С. 3 - 7.
  26. Крук И.Н. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения острого холецистита //Хирургия. - 1983. - №11. - С. 108 - 110.
  27. Крук И.Н. О сроках оперативного вмешательства при остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №2. - С. 91 - 93.
  28. Кузин М.И. Проблемы хирургии в пожилом возрасте //Вестн. Акад. мед. наук СССР - 1980. - № 3. - С. 68 - 72.
  29. Леонтьев В.М., Цаберт П.Ф. Лечение острого холецистита //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 37 - 39.
  30. Лукомский Г.И., Жигалкин Г.В., Бляхер А.А., Алексеева М.Е. Обоснование срока первично-отсроченной операции при остром холецистите //Хирургия. - 1980. - №6. - С. 15 - 18.
  31. Маят В.С., Шульц Ю.Ф. К дискуссии об остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №2. - С. 90 - 91.
  32. Напалков П.Н. Организационно-клинические принципы хирургического лечения неопухолевых заболевании желчного пузыря и желчных путей //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. -№12. - С. 90 - 91.
  33. Нарычева О.А., Кольсунов А.А. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с сопутствующими заболеваниями //Хирургия. - 1980. - №6. - С. 25 - 28.
  34. Ожегов С.И. Словарь русского языка. - М.: Русский язык, 1988. - 750 с.
  35. Петровский Б. В., Милонов О. Б., Смирнов В.А.. Мовчун А.А. Реконструктивная хирургия при повреждении внепеченочных желчных потоков. - М.: Медицина, 1980.
  36. Постолов П.М., Овчаров А.Н., Житникова К.С . Лапароскопическая холецистостомия при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском //Хирургия. - 1989. -№1.- С. 24-29.
  37. Принципы лечения хирургических больных на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. - /Бобров О.Е., Бучнев В.И., Гирина О.Н. и др. - /под ред. О.Н. Гириной и И.П. Шлапака - К.: Феникс, 2002. - 312 с.
  38. Реут А.А., Лебедева Л.С. Факторы риска при остром холецистите //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 34 - 37.
  39. Родионов В.В., Могучее В.М., Прикупец В.Л. Диагностическая и лечебная тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - №1. - С. 110 - 113.
  40. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Шніцер Р.І. Гострий холецистит. - Ужгород: Вета-Закарпаття, 2001. - 248 с.
  41. Савельев B.C., Гологорский В.А., Гельфранд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните (патогенетические механизмы и основные пути их лечения) //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова - 1987. - №8. - С. 3 - 10.
  42. Семенюк Ю.С. Сучасні погляди на технології хірургічних втручань при жовчнокам'яній хворобі //Харківська хірургічна школа. - 2002. - №3(4). - С. 122 - 132.
  43. Скрипниченко Д.Ф., Мамчич В.И. Калькулезный холецистит. - К.: Здоров"я, 1985. - 136 с.
  44. Сухарев В.Ф., Веселов В.С., Зрячих Г.А. Двадцатилетний опыт оперативного лечения больных острым холециститом //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1980. - №5. - С. 51 - 57.
  45. Сухарев В.Ф. Раннее оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1983. - №1. - С. 44 - 50.
  46. Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.Н., Кулибаба Д.М., Рысс А.Ю и др. 25-летний опыт применения ранних операций при остром холецистите ////Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №8. - С. 129 - 133.
  47. Торицин В.А. Дискуссионные вопросы лечения острого холецистита //Хирургия. - 1985. - №1. - С. 98 - 102.
  48. Торгунаков А.П. Классификация операций при остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №11. - С. 101 - 102.
  49. Тоскин К.Д., Хайкин Я.Б., Старосек В.Н., Мыркин С.Д. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста в ургентном хирургическом отделении //Клин. хирургия. - 1983. - №4. - С. 8 - 11.
  50. Тутченко М.І., Слонецький Б.І., Трофименко С.П., Мохамед Х.С. Хасан Хірургічне лікування гострого холециститу у пациєнтів з високим операційним ризиком //Хірургія України. - 2002. - №2. - С. 84 - 85.
  51. Чадаев А.П. Факторы риска, прогнозирование осложнений и их профилактика при абдоминальных операциях у гериатрических больных: Автореф. дис... д. м. н. - М., 1989. -46с.
  52. Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. - К.: Здоров'я, 1975. - 408 с.
  53. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Подпрятов С.Е., Панченко С.Н., Тарасюк Б.А., Семин М.Д. Современная тактика лечения острого холецистита //Клиническая хирургия - 1983. - №4. - С. 1 - 4.
  54. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Мясникова Н.А., Михопулос Т.А. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия - 1981. - №1. - С. 27 - 31.
  55. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Варданян В.К. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения острого холецистита //Хирургия. - 1983. - №1. - С. 61 - 66.
  56. Шніцер Р.І. Стандарти хірургічної тактики при гострому холециститі //Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина", 2001. - вип. 14. - С. 116 - 118.
  57. Шулутко А.М. Прогнозирование риска операции и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни: Автореф. дис... д.м.н. - /14.00.27 - хирургия. - М., 1990. - 28 с.
  58. Эсперов Б.Н., Бисвас А.Р. Лечебная тактика при остром холецистите //Хирургия. - 1987. - №11. - С. 143 - 145.
  59. Altmeir G. Die akute Cholecystitis //Chirurg. - 1981. - Bd. 52. - S. 450 - 453.
  60. Demelriades D., Beak E. О . Cholecystectomy with highly selective vagotomy - the effect on bile reflux. An experimental study //S. Afr. med. J. - 1987. - 72. - N7. - P. 500-501.
  61. Garsia-Valdecasas J.C., Almenara R., Carber C. Subcostal incision versus miline laparatomy in gallstone surgery: a prospective and randomized trial //Brit. J. Surg. - 1988. - 74. -N4. - P. 473-475.
  62. Jarvinen H.J., Hastbacka J. Early cholecystectomy for acute cho­lecystitis: a prospective randomized study //Ann. Surg. - 1980. - vol. 191. - P. 501 - 505.
  63. Lahtinen J., Alhava E. M., Aukee S. Acute cholecystitis treated by early and delayed surgery: A controlled clinical trial //Scand. J. Gastroenterol. - 1978. - vol. 3. - P. 673 - 677.
  64. Linden W., Sunzel H. Early versus delayed operation for acute cholecystitis: A controlled clinical trial //Am. J. Surg. - 1970. - vol. 120. - P. 7 - 14.
  65. McArthur P., Cuschieri A., Sells R. A., Shields R. Controlled clinical trial comparing early with interval cholecystectomy for acute cholecystitis //Br. J. Surg. - 1975. - vol. 62. - P. 850 - 856.

Разное

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта