Интенсивная терапи

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Обзор статей по проблемам интенсивной терапии и реаниматологии, опубликованных в «Американском журнале респираторной и интенсивной медицины» в 2003 году. (Часть вторая).

Подготовил А. Л. Ершов

Институт проблем хирургии, Сан Антонио, Техас. (e-mail: dryershov@mail.ru)

 

2. Синдром острого повреждения легких и респираторный дистресс-синдром взрослых

Эпидемиология и генетика

Целью работы, выполненная Orme с соавт. [46] явилась оценка психического статуса, качества жизни и функции легких у 66 больных, включенных в ранее выполненное исследование по сопоставлению двух методов проведения ИВЛ при РДСВ (с низким и традиционным дыхательным объемом). Новое обследование больных было выполнено приблизительно через год после выписки из стационара. Как оказалось, функциональные легочные пробы не имели достоверных различий между двумя группами пациентов, отличающихся величиной ДО при ИВЛ в остром периоде РДСВ. У 80% пациентов было выявлено снижение диффузионной способности легких, у 20% отмечалось снижение подвижности грудной клетки. Уровень депрессии и психической напряженности, оцениваемый по соответствующим шкалам, был в пределах нормы в обеих группах больных. Качество жизни было снижено у всех пациентов были жалобы на снижение физической работоспособности, на боли в теле, плохое общее самочувствие, снижение жизненного тонуса. Снижение функциональных легочных характеристик у пациентов в какой-то степени компенсировалось уменьшением физической активности, изменениями жизненных стереотипов. Вывод авторов: у больных, перенесших РДСВ, через год после выписки из стационара функциональные легочные пробы продолжали оставаться сниженными, что влекло за собой изменение качества жизни.

Eggimann с соавт. [22] в своем исследовании искали ответ на вопрос, оказывает ли развитие РДСВ у пациентов с сепсисом негативное влияние на исход заболевания. Проанализировано 4530 историй заболеваний больных, госпитализированных в ОРИТ. Среди этой когорты пациентов сепсис был выявлен в 196 случаях, а развитие РДСВ на фоне сепсиса отмечено у 31 больного (16%). Данные статистической обработки материала указывали на то, что развитие РДСВ у септических больных является независимым фактором риска наступления летального исхода. Этот вывод был справедлив и для группы больных, не имевших сепсиса. В тоже время, у больных с полиорганной недостаточностью, развившейся во время сепсиса, возникновение РДСВ не оказывало дополнительного негативного влияния на уровень летальности.

 

Экспериментальные модели

Остается неизвестным, какая из трех изоформ индуцибельной синтетазы оксида азота в наибольшей степени вовлечена в патогенез синдрома острого повреждения легких у ожоговых больных, имеющих ингаляционную травму легких. Enkhbaatar с соавт. [24] обнаружили, что у овец ожоги третьей степени 40% кожных покровов в сочетании с ингаляционной травмой дымом хлопка (48 вдохов при t < 40o) приводит к развитию типичных проявлений РДСВ. Возникающие патофизиологические изменения сопровождаются выраженным повышением кровотока в сосудах трахеи и увеличением значения показателя нитраты/нитриты в плазме. Эти животные составили контрольную группу в исследовании. В группе сравнения овцам через инфузомат вводился специфический ингибитор индуцибельной синтетазы оксида азота ( BBS -2), начиная со второго часа после нанесения ожоговой и ингаляционной травмы. Введение данного ингибитора сопровождалось ослаблением всех проявлений РДСВ, уменьшением прироста как кровотока в сосудах трахеи, так и соотношения нитраты/нитриты в плазме. Авторы делают вывод, что в данной экспериментальной модели индуцибельная синтетаза оксида азота оказалась ключевым ферментом в развитии РДСВ, обусловленном сочетанием поверхностной и ингаляционной ожоговых травм.

Rocco с соавт. [53] изучали эффективность низких доз глюкокортикоидов при повреждении легких у крыс, обусловленном внутрибрюшинным введением параквата1. Дозы в 10 и 25 мг/кг в первый же день после инъекции вызывали у крыс патологические сдвиги в эластических свойств легочной ткани. Назначение метилпреднизалона вызывало уменьшение выраженности указанных изменений у крыс, получивших 25 мг/кг параквата, но не оказывало существенного эффекта при дозе в 10 мг/кг. Метилпреднизалон снижал накопление в легких коллагена и угнетал эластогенез.

ugusto с соавт. [5] изучали влияние протеина С сурфактанта (SP-C) на выраженность функционального ответа иммуннокомпетентных клеток после введение липополисахарида. Как оказалось, в ассоциации с микровезикулами дипальмитоилфосфатидилхолина (ДПФХ) протеин сурфактанта С ингибирует митогенный эффект, оказываемый липополисахаридом на макрофагальную клеточную линию RAW 264.7. При аналогичных условиях протеин С сурфактанта ингибирует митогенный эффект липополисахарида на спленоциты мыши, а также липосахарид-индуцированную продукцию фактора некроза опухоли альфа ( TNF - a ) как перитонеальными, так и альвеолярными макрофагами, и продукцию оксида азота макрофагальными клеточными линиями. В тоже время протеин С сурфактанта не влиял на продукцию TNF-a, вызываемую воздействием липопептида, или оксида азота в ответ на воздействие пиколиниковой кислоты. Способность протеин С сурфактанта связываться с липополисахаридом не изменялась под влиянием пероксинитрита (одного из наиболее известных медиаторов острого повреждения легких , возникающего под влиянием реакции оксида азота и супероксид аниона). Вывод авторов: протеин С сурфактанта в очаге воспаления не подвергается деградации и сохраняет способность связываться с липополисахаридом, не позволяя ему индуцировать продукцию токсичных медиаторов в альвеолярных клетках.

Многие гены, которые бактерии экспрессируют во время внутрилегочной инфекции, регулируются b-участками ДНК, связывающими белки фактора транскрипции – NF-b (Nuclear Factor-b proteins ). Mizgerd с соавт. [43] поставили перед собой задачу выяснить степень влияния субъединицы р50 фактора NF-b на экспрессию b-ассоциированных генов и, опосредованно, на выраженность воспалительной реакции и повреждение структур легких. Во время экспериментальной пневмонии, вызванной Escherichia coli , искусственное подавление функции субъединицы р50 сопровождалось возрастанием летальности, но не влияло на процесс элиминации бактерий из легких мышей. Одновременно при этом отмечалось повышение концентрации провоспалительных цитокинов. Цитокиновый дисбаланс способствовал нарастанию воспалительной реакции (в том числе, – повышал рекрутинг нейтрофилов), развитию отека легких, ухудшал газообмен, приводил к распространению инфекции с формированием бактериемии и полиорганной недостаточности. Авторы сделали вывод, что субъединицы р50 способны оказывать влияние на степень выраженности воспалительной реакции в легких при бактериальной пневмонии.

 

Клеточные и молекулярные механизмы

Для изучения роли инсулино-подобного фактора роста – 1 в фибропролиферативной фазе РДСВ Krein с соавт. [34] изучали биопсийный материал легких, полученный у 8 пациентов с диффузным повреждением альвеол. Иммунохимические исследования препаратов выявили увеличение числа рецепторов инсулин-подобного фактора роста, коллагена I , коллагена III , актина гладких мышц, CD68 и ядерных антигенов пролифирирующих клеток. Применение красителей, специфических для инсулино-подобного фактора роста 1 и его рецептора, выявило максимально выраженную окраску у альвеолярных и интерстициальных макрофагов и у различных клеток мезенхимы. Степень окрашиваемости коррелировала с числом CD68+ клеток, повышением концентрации коллагенов I и III, а также ядерных антигенов пролифирирующих клеток. Это наблюдение позволило сделать вывод о существенной роли, которую играет данный фактор роста в образовании депозитов белка во внеклеточном матриксе и пролиферации клеток в фибропролиферативной фазе РДСВ. Авторы считают, что уровень инсулино-подобного фактора роста I возрастает в фибропролиферативную стадию РДСВ.

В обзорной статье, написанной Kinnula и Crapo [33], обсуждается роль супероксиддисмутазы при заболеваниях легких.

В обзоре, подготовленном de Perrot [16] обсуждается ишемия с последующим реперфузионным повреждением, возникающем после трансплантации легких.

 

Биология жидкостей

Предполагается, что натриевые каналы в альвеолярных эпителиальных клетках 2-го типа активизируются при участии фактора некроза опухолей ( TNF ). Это обстоятельство может оказывать влияние на процесс клиренса жидкости в легких. Elia с соавт. [23] изучали указанное явление на изолированных легких мышей с генетическим дефектом, проявляющимся в снижении числа рецепторов к TNF . Были получены данные, свидетельствующие о наличие у мышей механизмов клиренса жидкости в альвеолах как связанных с рецепторами к TNF , так и независимых от указанных рецепторов. В опытах на изолированных легких крыс, использовался пептид, который по своему биологическому эффекту не отличался от лектин-подобного домена TNF . Он приводил к активации транспорта натрия по механизмам, не имеющим отношения к клеточными рецепторами к цитокину ( TNF ). Применение указанного пептида приводило к быстрому исчезновению жидкости, введенной в просвет альвеол изолированных легких крысы. Авторы делают вывод, что у мышей и крыс преобладают механизмы, ответственные за удаление избытков жидкости из просвета легких, не связанные с рецепторами к TNF . Комментарий Berthiaume [8] сопровождает данную публикацию.

Отек легких, возникающий при укусах скорпионов, связан с повышением проницаемости сосудов легких. Для изучения деталей данного процесса Comellas с соавт. [12] вводили крысам внутрибрюшинно яд скорпионов ( Tityus serrulatus ). Получено повышение соотношения влажных/сухих легких, клиренс жидкости в легких снизился на 60%. Авторы не исключают, что описанный эффект может быть обусловлен угнетению функции натрий, калий-АТФазы в альвеолярном эпителии под влиянием яда скорпиона.

Tsubochi с соавт. [63] изучали эффект ингибирования продукции оксида азота на клиренс альвеолярной жидкости у взрослых крыс. Животным эндотрахеально был введен эндотоксин, после этого уровень оксида нитрита в легких достиг максимума через 6 часов. Одновременно возросла концентрация циклического гуанозин монофосфата (цГМФ). Клиренс жидкости в альвеолах снизился к 6 часу после инстилляции, а затем вновь возрос к 24 часу эксперимента. Эти циклические изменения оказались связанными с функциональным состоянием амилорид-чувствительных натриевых каналов. Введение хлорида гадолиниума и аминогуанидина снижало уровень как оксида нитрита, так и цГМФ, а также ингибировало изменения в клиренсе жидкости. Авторы делают вывод, что эндотоксин вызывает повышение продукции оксида азота альвеолярными макрофагами и ведет к изменениям в клиренсе жидкости в альвеолах.

 

Лечение

У 40 пациентов с РДСВ Spragg с соавт. [59] выполнили двухстадийное исследование по клиническому применению рекомбинантного сурфактант-ассоциированого белка – Venticute. Четырежды в сутки пациенты получали 1 – 2 дозы препарата. Введение Venticute переносилось больными хорошо, осложнений не отмечалось. В тоже время, не удалось выявить и каких-либо терапевтических эффектов от назначения препарата. При исследовании бронхоальвеолярной лаважной жидкости, выполненном через 2 суток после назначения Venticute, были обнаружены компоненты введенного препарата. После назначения Venticute уровень IL-6 был меньше, чем в контрольной группе. Снижения сил поверхностного натяжения в альвеолах не происходило. Авторы смогли сделать выввод лишь о безопасности применения Venticute у больных РДСВ.

Richard с соавт . [50] изучали степень достоверности результатов позитронно-эмис­сионной томографии (ПЭТ) в выявлении экспрессии генов, привнесенных в структуры лег­ких вирусами. Исследование было проведено на крысах, которые обследовались на протя­жении 3-х последующих дней после интратрахеального введения аденовируса, содержа­щего дополнительный ген зеленого флюоресцирующего протеина. Крысам было введено вещество, визуализирующее киназы вируса – 9-(4-[18F]-флюоро-3-гидроксиметилбу­тил)гуанин, изображения были получены одним часом позже. Результаты анализа полу­ченных изображений практически совпали с данными по измерению активности тимити­дин-киназы и концентрацией зеленого флюоресцирующего протеина в тканях (r2 = 0.96). На полученных изображениях удалось определить экспрессию тимитидин-киназы у 15 из 16 крыс. Авторы делают вывод, что ПЭТ представляет собой чувствительный метод для неинвазивного выявления и количественной оценки экспрессии генов-репортеров в легких.

Обзорные статьи

На основании итогового отчета одного и подразделений Национального института сердца, крови и легких, Matthay с соавт. [40] дают прогноз по наиболее перспективным направлениям в исследовании синдрома острого повреждения легких.

 

Сепсис и шок

Эпидемиология и генетика

В рамках Европейского исследования сепсиса (European Sepsis Study) Alberti с соавт. [3] провели анализ причин летальности у 3608 больных ОРИТ. Целью работы служила оценка клинической значимости критериев, используемых для диагностики синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Уровень летальности в данной группе больных отличался значительной вариабельностью: от 25% в случаях неосложненных инфекционных заболеваний и септических состояний, до 40% у пациентов с тяжелым сепсисом и 60% у больных с явлениями септического шока. Выяснилось, что развитие ССВО на фоне инфекционного процесса, диагностированного в соответствии с принятыми критериями, не оказывало влияния на исход заболевания. В том случае, когда больные были разделены на группы исходя из тяжести течения сепсиса, уровень летальности также группах не имел корреляции с числом больных, отвечающих критериям ССВО. При использовании для статистического анализа pегpессионной модели Cox, оказалось, что факторами, определяющими исход заболевания в данной выборке больных, служили: наличие сопутствующих заболеваний; тяжесть течения основной (острой) патологии; развитие острой дисфункции органов; развитие шока; возникновение нозокомиальной инфекции, обусловленной аэробной грамотрицательной флорой, энтеробактериями, Staphylococcus aureus , а также микрофлорой желудка и кишечника. Вывод авторов: применение диагностических критериев для выявления ССВО не позволяет повысить качество прогноза заболевания при инфекционной патологии у больных. Для этих целей предпочтительно использовать критерии, основанные на оценки тяжести дисфункции органов или шока.

С целью дать эпидемиологическую характеристику септическому шоку Annane с соавт. [4] провели анализ историй заболевания 100554 пациентов, поступивших в 22 ОРИТ Парижа. Средняя частота выявляемости септического шока составила 8,2%. За семь лет с 1993 по 2000 год данный показатель возрос с 7% до 9,7%. За этот же период значительно повысилось число заболеваний, вызываемых мультирезистентной флорой (это в полной мере относилось как к сепсису, так и к пневмонии). Средние показатели летальности среди пациентов с сепсисом составили 62,1% в 1993 году и 55,9% в 2000 году. По сравнению с группой больных ОРИТ, не имеющих сепсиса, риск наступления летального исхода у больных с сепсисом существенно возрастал (OR = 3,9). Авторы публикации сделали вывод, что частота возникновения септического шока в период с 1993 по 2000 год имела тенденцию к росту, при этом возросло число случаев, обусловленных мультирезистентной микрофлорой. Показатель летальности от септического шока за прошедшие 7 лет несколько снизился, но продолжал сохраняться на достаточно высоком уровне.

В целях дать характеристику эпидемиологии сепсиса среди детей США Watson с соавт. [67] проанализировали 1586253 историй заболевания у пациентов, младше 19 лет. Как выяснилось, в течение календарного года сепсис возник у 42 364 детей (0,56 случаев на 1000 населения соответствующей возрастной категории). Вероятность возникновения сепсиса была более высокой у детей в возрасте до 2 лет (5,2 на 1000 детей), ниже у детей в возрасте от 10 до 14 лет (0,2 на 1000 детей) и на 15% выше у мальчиков, по сравнению с девочками. У половины детей с сепсисом имелись предрасполагающие хронические заболевания, 23% заболевших сепсисом были рождены с весом, ниже нормальных значений. По данным выполненного анализа историй заболеваний у 37% детей развитию сепсиса предшествовала инфекция респираторного тракта, у 25% имелась бактериемия с неуточненным первичным источником инфекции. Госпитальная летальность среди детей с диагностированным сепсисом равнялась 10,3%, средняя продолжительность стационарного лечения составила 31 день, затраты на лечение одного ребенка составили 40600 долларов США. Общенациональные годовые затраты на лечение детей, больных сепсисом, равнялись 19,7 млн долларов. Вывод авторов: в США в год отмечается более 42 тыс. случаев возникновения сепсиса среди детей, приводящих к смерти около 4400 пациентов.

Schaaf с соавт. [55] в своем исследовании искали ответ на вопрос: «Входят ли пациенты, имеющие генетическую предрасположенность к повышенной продукции интерлейкина-10 (IL-10), определяемую как IL-10-1082 полиморфизм, в группу повышенного риска в отношении развития тяжелой пневмококковой инфекции и чаще ли у них возникает септический шок?». Полиморфизм определялся с помощью полимеразной цепной реакции у 69 больных с пневмококковой инфекцией (61 – с внебольничной пневмонией, 5 – с менингитом, 3 – с сочетанием пневмонии и менингита). Контролем служили 50 пациентов без признаков пневмококковой инфекции. Существенных различий по частоте выявления полиморфизма между сопоставляемыми группами больных выявить не удалось. Из 69 пациентов группы сравнения у 13 был выявлен септический шок. Пациенты, гомозиготные по аллели G, имели наиболее высокий уровень риска развития септического шока ( OR = 6,1). Концентрация IL -10 в цельной крови была на 46% выше у больных, гомозиготных по IL -10 аллели G , по сравнению с другими пациентами. Не удалось выявить взаимосвязь между генотипом больных по фактору некроза опухолей ( TNF ) и тяжестью течения сепсиса. Авторы сделали вывод, что больные, гомозиготные по IL -10-1082 аллели G (что приводит к повышенной продукции IL -10), имеют более высокий риск развития септического шока во время пневмококковой инфекции.

Barber и O ' Keefe [6] в совей работе использовали разнообразные аналитические методы для описания проксимальной зоны кодирования гена, регулирующего продукцию липополисахаридсвязывающего белка (поиск T и G единичного полиморфизма нуклеотидов в нуклеотиде 292). Единичный полиморфизм в нуклеотиде 292 обнаружить не удалось, но в связанном нуклеотиде (291) авторами был обнаружен полиморфизм. Из 151 пациентов травматологического профиля 25% имели тяжелый сепсис и 13% умерли. Тяжелый сепсис был выявлен у 13 из 50 больных, имевших C -аллели и у 24 больных из 101 ТТ-гомозиготных пациентов. Генотип не был связан с частотой возникновения сепсиса и наступлением летального исхода. Авторы делают вывод о том, что единичный нуклеотидный полиморфизм обнаруженный в позиции 291 проксимальной кодирующей области гена, регулирующего продукцию липополисахаридсвязывающего белка, не может быть причиной осложненного течения сепсиса после травмы.

 

Патогенетические механизмы возникновения сепсиса

Фактор, регулирующий транскрипцию, ядерный фактор NF-каппа b, модулирует многие провоспалительные медиаторы, вовлеченные в патогенез синдрома острого повреждения легких (СОПЛ). Yang с соавт. [69] на выборке из 30 пациентов с СОПЛ изучали взаимосвязь между вероятностью наступления летального исхода и активацией ядерного фактора NF-каппа b в периферических нейтрофилах. Ядерная транслокация ядерного фактора NF-каппа b зависит от активации р38 митоген-активируемого белка и Akt -киназы. Уменьшение активации ядерного фактора NF-каппа b или Akt (но не р38 митоген-активируемого протеина) в ранний период после интубации приводило к сокращению времени проведения ИВЛ и снижению уровня летальности. Авторы делают вывод, что изменение паттерна активации нейтрофилов у пациентов с ранней стадией СОПЛ, может оказывать влияние на последующее течение заболевания.

В своем комментарии Vieillard-Baron с соавт. [66] обсуждают вопросы использования эхокардиографии в оценке выраженности нестабильности гемодинамики у больных с сепсисом.

 

Эндотоксемия в экспериментальных моделях

b-лапахон (1,2-нафтахинон) представляет собой новое терапевтическое средство, способное оказывать супрессивное влияние на экспрессию и функцию оксида азота в альвеолярных макрофагах крысы. Tzeng с соавт. [64] изучали молекулярные механизмы воздействия b-лапахона на ответную реакцию альвеолярных макрофагов крысы при стимуляции их липополисахаридом. Липополисахарид повышал продукцию оксида азота и стимулировал индуцибельный синтез оксида азота в макрофагах. Этот эффект ингибировался при инкубации макрофагов с b-лапахоном. Липополисахарид индуцировал продукцию макрофагами фактора некроза опухолей альфа ( TNF - a ), этот эффект также блокировался b-лапахоном. Липополисахарид индуцировал процесс фосфорилирования тирозина и связывающую активность ядерного фактора b ( NF -b) в макрофагах, это действие в значительной степени ослаблялось под воздействием b-лапахона. В опытах in vivo b-лапахон оказывал защитное действие по отношению к развитию отека легких, активации NF -b, препятствовал повышению уровня оксида азота в плазме, повышению в сыворотке концентрации TNF - a , снижал уровень летальности, обусловленной ответной реакцией на введение липополисахарида. Авторы делают вывод о том, что b-лапахон обладает способностью оказывать супрессивное действие на индуцибельный синтез оксида азота и продукцию TNF - a макрофагами крыс за счет ингибирования фосфорилирования тирозин-киназы и активации NF -b, возникающих под действием липополисахарида.

Agorreta с соавт. [2] изучали влияние гипоксии на экспрессию синтетазы-2 оксида азота (эндотелиальная индуцибельная изоформа фермента) на экспериментальной модели синдрома острого повреждения легких. Повреждение легких у крыс вызывалось введением липополисахарида. В тех случаях, когда животные были подвергнуты только гипоксии, зафиксировать изменения в экспрессии синтетазы-2 оксида азота в легких не удавалось. После внутрибрюшинного введения липополисахарида приводило к повышению уровня экспрессии синтетазы-2, концентрация которой возрастала в ещё большей степени в условиях гипоксии. В резидентных клетках легких в ходе эксперимента не было отмечено никаких отличий в экспрессии синтетазы-2 по сравнению с базисным уровнем. I n vitro в эпителиальных и эндотелиальных клетках не удавалось получить никаких изменений в уровне синтетазы-2 оксида азота ни при каких экспериментальных условиях. В макрофагальных клетках были отмечены изменения в экспрессии синтетазы-2 в ответ на введение липополисахарида, но дальнейшего увеличения концентрации фермента под воздействием гипоксии получить не удалось. Авторы сделали вывод, что повышение уровня экспрессии синтетазы-2 при синдроме острого повреждения легких, вызванного введением липополисахарида, в основном зависело от рекрутмента лейкоцитов, продуцирующих указанный фермент. В условиях гипоксии рекрутмент лейкоцитов возрастает, что приводит к нарастанию уровня энзима.

Среди клеточных органелл митохондрии являются ведущими потребителями кислорода и продуцентами активных форм кислорода. Suliman с соавт. [60] поставили своей задачей изучить вопрос, будет ли активация клеток под воздействием липополисахарида оказывать повреждающее воздействие на митохондрии (через активацию ДНК митохондрий). Однократная инъекция липополисахарида вызывала уменьшение числа копий митохондриальной ДНК в печени крыс. Липополисахарид вызывал оксидант-зависимое удаление 3,8 Кб митохондральной ДНК в зоне, кодирующей 1-ую и 2-ую субъединицы НАДФ-дегидрогеназы и 1 ую субъединицу цитохром С–оксидазы (это явление обусловливает исчезновение митохондриального глютатиона). Экспрессия митохондриальной РНК-мессенджера и транскрипции митохондриальной РНК под воздействием липополисахарида в целом оказывались в состоянии супрессии. Однако, экспрессия митохондриальной РНК-мессенджера для отдельных нуклеарно-кодируемых протеинов возрастала. Восстановление повреждений митохондриальной ДНК было опосредованно импортированием белка митохондриального фактора транскрипции А (центральный регулятор числа копий митохондриальной ДНК). Параллельно этому наблюдалось связывание экстракта митохондриального белка с ДНК-связывающими участками митохондриального фактора транскрипции А. Авторы сделали вывод, что повреждение печени, обусловленное введением липополисахарида крысам, приводило к специфическому оксидативному повреждению митохондриальной ДНК, сопровождавшемуся ингибированием митохондриальной транскрипции. Восстановление повреждения осуществлялось через активацию механизмов, ведущих к биогенезу.

 

Экспериментальные модели сепсиса

Активация коагуляции за счет тканевого фактора играет важную роль на ранних этапах патогенеза острого повреждения легких и дыхательной недостаточности, обусловленных сепсисом. Carraway с соавт. [10] поставили себе задачу изучить возможность уменьшить процесс отложения фибрина и снижения общих проявлений воспаления за счет блокирования тканевого фактора. Экспериментальной моделью служили 12 бабуинов, которым сначала внутривенно вводился раствор, содержащий убитых тепловым воздействием E . coli , а по истечению 12 часов – раствор с живыми E . coli . Шесть животных через 2 часа после введения живых микробов получили конкурирующий ингибитор тканевого фактора, а другим шести обезьянам было введено плацебо. В первой группе по сравнению с животными, получившими плацебо, выраженность повреждения легких оказалась менее значимой, газообмен и легочный комплайнс были ближе к нормальным показателям, гистологические проявления повреждения легких оказались не столь выраженными. Кроме того, у этих животных было лучшее соотношение влажный/сухой вес легких, выше диурез, в большей степени компенсированный метаболических ацидоз, лучше сохранена структура почечных клубочков. У бабуинов, получивших ингибитор тканевого фактора, коагулопатия оказалась менее выраженной, а уровень интерлейкинов 6 и 8, растворимого рецептора к фактору некроза опухоли (TNF-R1) ниже, чем у контрольных животных. Авторы сделали выводы о том, что применение ингибитора тканевого фактора способствует уменьшению проявлений синдрома острого повреждения легких, а также повреждений почек и общей выраженности воспалительной реакции в модели грамотрицательного сепсиса.

У мышей с генетическим дефектом (b2 M -/-) в крови отмечается уменьшение числа CD8+ T лимфоцитов и натуральных киллеров. Sherwood с соавт. [57] в своей работе определяли уровень подверженности таких мышей неблагоприятному исходу при сепсисе, обусловленном лигированием и перфорированием кишечника. Период выживаемости у указанного типа мышей оказался больше, чем у обычных мышей (контрольные животные), но летальность в обеих группах составила 100%. В тех случаях, когда b2 M -/- мышам после развития перитонита вводили анти-асиало GM1 (для снижения концентрации натуральных киллеров), уровень летальности уменьшился до 70%. При этом у данного типа мышей не отмечалось гипотермии и метаболического ацидоза после возникновения перитонита и сепсиса, а выраженность повышения концентрации провоспалительных цитокинов оказалась не столь значительной, как у контрольных мышей. Уровень летальности у b2 M -/- мышей вновь возрос, когда им вводили CD8+ T лимфоциты и натуральные киллеры. Введение контрольным мышам с развившимся сепсисом антител к CD8+ T лимфоцитам и натуральным киллерам приводило к повышению выживаемости.

На экспериментальной (овцы) модели септического шока, развившегося на фоне перитонита, Sun с соавт. [61] сопоставляли эффективность применения низких доз вазопрессина и вазопрессина в комбинации с норпинефрином. Оценка проводилась по степени воздействию проводимой терапии на гемодинамику, по результатам гистологического исследования, а также по уровню выживаемости подопытных животных. Среднее артериальное давление оценивалось у всех животных. Кровоток в поверхностной мезентериальной артерии был более высоким у овец, получавших вазопрессин вместе с норпинефрином по сравнению с животным, получившим только вазопрессин. В сравнении с контрольными животными, которым вводился только раствор «Рингер-лактат», а также овцами, получившими только норпинефрин, применение вазопрессина (одного или в комбинации с норпинефрином) сопровождалось не столь высоким подъемом уровня лактата в крови и меньшим илеально-артериальным разрывом PCO2. Животные, которые получили один вазопрессин, имели наибольший диурез по сравнению со всеми другими группами животных. Средняя продолжительность жизни в контрольной группе составила 17 часов, а в группах сравнения этот показатель был самым высоким у животных, получивших монотерапию вазопрессином (30 часов) или комбинацию вазопрессина и норпинефрина (также 30 часов). Введение только норпинефрина привело к промежуточному результату (20 часов). Наименее выраженные микроскопические изменения при посмертном исследовании были обнаружены у животных, получавших вазопрессин (как в комбинации с норпинефрином, так и в виде монотерапии). Выводы авторов статьи: на данной модели септического шока применение вазопрессина в низких дозах (как в комбинации с норпинефрином, так и без него) способствовало улучшению мезентериального кровообращения, препятствовало развитию тяжелой лактатемии и грубых морфологических повреждений, повышало период выживания у подопытных животных.


Примечания

1 гербицид для уничтожения посадок марихуаны (англ. paraquat )


Литература

  1. Adir Y., Factor P., Dumasius V., Ridge K.M., Sznajder J.I. Na,K-ATPase gene transfer increases liquid clearance during ventilation-induced lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1445–1448.
  2. Agorreta J., Garayoa M., Montuenga L.M., Zulueta J.J. Effects of acute hypoxia and lipopolysaccharide on nitric oxide synthase-2 expression in acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.287–296.
  3. Alberti C., Brun-Buisson C., Goodman S.V., Guidici D., Granton J., Moreno R., Smithies M., Thomas O., Artigas A., Le Gall J.R. Influence of systemic inflammatory response syndrome and sepsis on outcome of critically ill infected patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.77–84.
  4. Annane D., Aegerter P., Jars-Guincestre M.C., Guidet B. Current epidemiology of septic shock: the CUB-Rea Network // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.165–172.
  5. Augusto L.A., Synguelakis M., Espinassous Q., Lepoivre M., Johansson J., Chaby R. Cellular antiendotoxin activities of lung surfactant protein C in lipid vesicles // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.335–341.
  6. Barber R.C., O'Keefe G.E. Characterization of a single nucleotide polymorphism in the lipopolysaccharide binding protein and its association with sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 167. P.1316–1320.
  7. Bersten A.D. Noninvasive ventilation for cardiogenic pulmonary edema: froth and bubbles? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.1406–1408.
  8. Berthiaume Y. Tumor necrosis factor and lung edema clearance: the tip of the iceberg? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.1022–1023.
  9. Bollen C.W., Uiterwaal C.S., Van Vught A.J. Cumulative metaanalysis of high-frequency versus conventional ventilation in premature neonates // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.1150–1155.
  10. Carraway M.S., Welty-Wolf K.E., Miller D.L., Ortel T.L., Idell S., Ghio A.J., Petersen L.C., Piantadosi C.A. Blockade of tissue factor: treatment for organ injury in established sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1200–1209.
  11. Choi W.I., Quinn D.A., Park K.M., Moufarrej R.K., Jafari B., Syrkina O., Bonventre J.V., Hales C.A. Systemic microvascular leak in an in vivo rat model of ventilator-induced lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1627–1632.
  12. Comellas A.P., Pesce L.M., Azzam Z., Saldias F.J., Sznajder J.I. Scorpion venom decreases lung liquid clearance in rats // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1064–1067.
  13. Copland I.B., Kavanagh B.P., Engelberts D., McKerlie C., Belik J., Post M. Early changes in lung gene expression due to high tidal volume // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P.1051–1059.
  14. Corne S., Webster K., Younes M. Hypoxic respiratory response during acute stable hypocapnia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1193–1199.
  15. Cox C.E., Carson S.S., Ely E.W., Govert J.A., Garrett J.M., Brower R.G., Morris D.G., Abraham E., Donnabella V., Spevetz A., et al. Effectiveness of medical resident education in mechanical ventilation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.32–38.
  16. de Perrot M., Liu M., Waddell T.K., Keshavjee S. Ischemia-reperfusion–induced lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.490–511.
  17. Dhand R. Aerosol therapy during mechanical ventilation: getting ready for prime time // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1148–1149.
  18. Dreyfuss D., Ricard J.D., Saumon G. On the physiologic and clinical relevance of lung-borne cytokines during ventilator-induced lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1467–1471.
  19. Duggan M., McCaul C.L., McNamara P.J., Engelberts D., Ackerley C., Kavanagh B.P. Atelectasis causes vascular leak and lethal right ventricular failure in uninjured rat lungs // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1633–1640.
  20. Dunn W.F. Education theory applied to critical care: Dewey versus tradition: it really does matter // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.4–5.
  21. Edibam C., Rutten A.J., Collins D.V., Bersten A.D. Effect of inspiratory flow pattern and inspiratory to expiratory ratio on nonlinear elastic behavior in patients with acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.702–707.
  22. Eggimann P., Harbarth S., Ricou B., Hugonnet S., Ferriere K., Suter P., Pittet D. Acute respiratory distress syndrome after bacteremic sepsis does not increase mortality // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1210–1214.
  23. Elia N., Tapponnier M., Matthay M.A., Hamacher J., Pache J.C., Brundler M.A., Totsch M., De Baetselier P., Fransen L., Fukuda N. et al. Functional identification of the alveolar edema reabsorption activity of murine tumor necrosis factor-alpha // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1043–1050.
  24. Enkhbaatar P., Murakami K., Shimoda K., Mizutani A., Traber L., Phillips G.B., Parkinson J.F., Cox R., Hawkins H., Herndon D. et al. The inducible nitric oxide synthase inhibitor BBS-2 prevents acute lung injury in sheep after burn and smoke inhalation injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1021–1026.
  25. Ferrer M., Esquinas A., Arancibia F., Bauer T.T., Gonzalez G., Carrillo A., Rodriguez-Roisin R., Torres A. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.70–76.
  26. Ferrer M., Esquinas A., Leon M., Gonzalez G., Alarcon A., Torres A. Non-invasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial // Am J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1438–1444.
  27. Gabor J.Y., Cooper A.B., Crombach S.A., Lee B., Kadikar N., Bettger H.E., Hanly P.J. Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects // Am. J. Respir. Crit. Care Med 2003;167:708–715.
  28. Gajic O., Lee J., Doerr C.H., Berrios J.C., Myers J.L., Hubmayr R.D. Ventilator-induced cell wounding and repair in the intact lung // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1057–1063.
  29. Halter J.M., Steinberg J.M., Schiller H.J., DaSilva M., Gatto L.A., Landas S., Nieman G.F. Positive end-expiratory pressure after a recruitment maneuver prevents both alveolar collapse and recruitment/derecruitment // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1620–1626.
  30. Hoit J.D., Banzett R.B. Je peux parler! Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.101–102.
  31. Jacobson J.R., Garcia J.G. Genomics made functional in ventilator-associated lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1023–1025.
  32. Kavanagh B.P. Lung recruitment in real time: learning was never so easy // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1585–1586.
  33. Kinnula V.L., Crapo J.D. Superoxide dismutases in the lung and human lung diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1600–1619.
  34. Krein P.M., Sabatini P.J., Tinmouth W., Green F.H.., Winston B.W. Localization of insulin-like growth factor-I in lung tissues of patients with fibroproliferative acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.83–90.
  35. Laffey J.G., Jankov R.P., Engelberts D., Tanswell A.K., Post M., Lindsay T., Mullen B., Romaschin A., Stephens D., McKerlie C. et al. Effects of therapeutic hypercapnia on mesenteric ischemia-reperfusion injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1383–1390.
  36. Laghi F. Cattapan S.E., Jubran A., Parthasarathy S., Warshawsky P., Choi Y.S., Tobin M.J. Is weaning failure caused by low-frequency fatigue of the diaphragm? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.120–127.
  37. Laghi F., Tobin M.J. Disorders of the respiratory muscles // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.10–48.
  38. Lim L.H., Wagner E.M.. Airway distension promotes leukocyte recruitment in rat tracheal circulation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1068–1074.
  39. Maggiore S.M., Lellouche F., Pigeot J., Taille S., Deye N., Durrmeyer X., Richard J.C., Mancebo J., Lemaire F., Brochard L. Prevention of endotracheal suctioning-induced alveolar derecruitment in acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1215–1224.
  40. Matthay M.A., Zimmerman G.A., Esmon C., Bhattacharya J., Coller B., Doerschuk C.M., Floros J., Gimbrone M.A. Jr., Hoffman E., Hubmayr R.D. et al. Future research directions in acute lung injury: summary of a National Heart, Lung, and Blood Institute working group // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1027–1035.
  41. McNeil P.L. Cell suffering and its prevention in lung // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1046–1047.
  42. Miller D.D., Amin M.M., Palmer L.B., Shah A.R., Smaldone G.C. Aerosol delivery and modern mechanical ventilation: in vitro/in vivo evaluation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1205–1209.
  43. Mizgerd J.P., Lupa M.M., Kogan M.S., Warren H.B., Kobzik L., Topulos G.P. Nuclear factor-B p50 limits inflammation and prevents lung injury during Escherichia coli pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.810–817.
  44. Nava S., Carbone G., Dibattista N., Bellone A., Baiardi P., Cosentini R., Marenco M., Giostra F., Borasi G., Groff P. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter, randomized trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1432–1437.
  45. Navalesi P. Weaning and noninvasive ventilation: the odd couple // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.5–6.
  46. Orme J.Jr., Romney J.S., Hopkins R.O., Pope D., Chan K.J., Thomsen G., Crapo R.O., Weaver L.K. Pulmonary function and health-related quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.690–694.
  47. Pelosi P., Bottino N., Chiumello D., Caironi P., Panigada M., Gamberoni C., Colombo G., Bigatello L.M., Gattinoni L. Sigh in supine and prone position during acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.521–527.
  48. Prigent H., Samuel C., Louis B., Abinun M.F., Zerah-Lancner F., Lejaille M., Raphael J.C., Lofaso F. Comparative effects of two ventilatory modes on speech in tracheostomized patients with neuromuscular disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.114–119.
  49. Racz G.Z., Gayan-Ramirez G., Testelmans D., Cadot P., De Paepe K., Zador E., Wuytack F., Decramer M. Early changes in rat diaphragm biology with mechanical ventilation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.297–304.
  50. Ricard J.D., Dreyfuss D., Laissy J.P., Saumon G. Dose–response effect of perfluorocarbon administration on lung microvascular permeability in rats // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1378–1382.
  51. Rice A.J., Nakayama H.C., Haverkamp H.C., Pegelow D.F., Skatrud J.B., Dempsey J.A. Controlled versus assisted mechanical ventilation effects on respiratory motor output in sleeping humans // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.92–101.
  52. Richard J.C., Zhou Z., Ponde D.E., Dence C.S., Factor P., Reynolds P.N., Luker GD, Sharma V, Ferkol T, Piwnica-Worms D, et al. Imaging pulmonary gene expression with positron emission tomography // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1257–1263.
  53. Rocco P.R., Souza A.B., Faffe D.S., Passaro C.P., Santos F.B., Negri E.M., Lima J.G., Contador R.S., Capelozzi V.L., Zin W.A. Effect of corticosteroid on lung parenchyma remodeling at an early phase of acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.677–684.
  54. Saumon G. Pump and circumstances // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1408–1409.
  55. Schaaf B.M., Boehmke F., Esnaashari H., Seitzer U., Kothe H., Maass M., Zabel P., Dalhoff K. Pneumococcal septic shock is associated with the interleukin-10–1082 gene promoter polymorphism // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.476–480.
  56. Sharshar T., Desmarais G., Louis B., Macadou G., Porcher R., Harf A., Raphael J.C., Isabey D., Lofaso F. Transdiaphragmatic pressure control of airway pressure support in healthy subjects // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.760–769.
  57. Sherwood E.R., Lin C.Y., Tao W., Hartmann C.A., Dujon J.E., French A.J., Varma T.K. ?-2 microglobulin knockout mice are resistant to lethal intraabdominal sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1641–1649.
  58. Sinderby C. Ventilatory assist driven by patient demand // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.729–730.
  59. Spragg R.G., Lewis J.F., Wurst W., Hafner D., Baughman R.P., Wewers M.D., Marsh J.J. Treatment of acute respiratory distress syndrome with recombinant surfactant protein C surfactant // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1562–1566.
  60. Suliman H.B., Carraway M.S., Piantadosi C.A. Postlipopolysaccharide oxidative damage of mitochondrial DNA. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.570–579.
  61. Sun Q., Dimopoulos G., Nguyen D.N., Tu Z., Nagy N., Hoang A.D., Rogiers P., De Backer D., Vincent J.L. Low-dose vasopressin in the treatment of septic shock in sheep // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.481–486.
  62. Tierney D.F. Ventilator-induced lung injury occurs in rats, but does it occur in humans? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1414-1415.
  63. Tsubochi H., Suzuki S., Kubo H., Ueno T., Yoshimura T., Suzuki T., Sasano H., Kondo T. Early changes in alveolar fluid clearance by nitric oxide after endotoxin instillation in rats // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.205–210.
  64. Tzeng H.P., Ho F.M., Chao K.F., Kuo M.L., Lin-Shiau S.Y., Liu S.H. ?-Lapachone reduces endotoxin-induced macrophage activation and lung edema and mortality // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.85–91.
  65. Uhlig S. Taking a peep at the upper airways // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168> P.1026-1027.
  66. Vieillard-Baron A., Prin S., Chergui K., Dubourg O., Jardin F. Hemodynamic instability in sepsis: bedside assessment by doppler echocardiography // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.168. P.1270–1276.
  67. Watson R.S., Carcillo J.A., Linde-Zwirble W.T., Clermont G., Lidicker J., Angus D.C. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.695–701.
  68. Weinert C.R., Gross C.R., Marinelli W.A. Impact of randomized trial results on acute lung injury ventilator therapy in teaching hospitals // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1304-1309.
  69. Yang K.Y., Arcaroli J.J., Abraham E. Early alterations in neutrophil activation are associated with outcome in acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.1567–1574.

Интенсивная терапи

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта