Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Протокол диагностики и коррекции основных звеньев гемостаза при травматичных операциях на гепатобилиарной зоне.

Демидова Н.Ю., Ли Г.А., Григорьев Е.В.,
Шевелев В.В., Агафонникова Л.П., Бедин В.В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии медицинской академии, городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово

Система гемостаза во время обширных оперативных вмешательств в гепатобиларной зоне подвержена сложным воздействиям, которые приводят к нарушениям микроциркуляции в различных органах и тканях, тромбозам и коагулопатическим кровотечениям (Авдеев С.В. и соавт., 2000). Интраоперационные изменения свертывающей системы крови и фибринолиза являются одной из причин развития серьезных осложнений, которые проявляются илеофеморальными тромбозами, тромбозами глубоких вен голени, тромбоэмболиями легочной артерии. Ситуация усугубляется тем, что ранние послеоперационные тромботические осложнения в 50 % случаев протекают бессимптомно и проявляются у больных уже после выписки из стационара (Маджуга А.В. и соавт., 2001; Заболотских И.Б., 2002). Несмотря на очевидность того, что патогенетическая основа ранних и отдаленных гемостазиологических нарушений формируется во время обширных и длительных оперативных вмешательств, их интраоперационная диагностика и коррекция остаются в стадии экспериментальных разработок. Исследование нарушений системы гемостаза во время обширных абдоминальных операций, является актуальной задачей, позволяющей проводить адекватную и своевременную профилактику тромботических осложнений.

Цель работы: патогенетически обосновать и разработать протокол диагностики и коррекции основных звеньев гемостаза при травматичных операциях на гепатобилиарной зоне.

Материалы и методы исследования . Изменения системы гемостаза изучены у 30 пациентов в возрасте 34-64 лет во время обширных оперативных вмешательств на органах гепатобиларной зоны (атипичные резекции печени – 10 больных (33,3 %), панкреатодуоденальные резекции – 11 (36,7 %), реконструктивные операции на желчных путях – 9 (30 %)). Средняя продолжительность операций 7±2 ч. Степень анестезиологического риска ?? по классификации Американской ассоциации анестезиологов ( ASA ). Больным проводилось комбинированное анестезиологическое пособие: эндотрахеальный наркоз (закись азота и кислород 2:1) + кетамин 2 мг/кг массы тела/час внутривенно + длительная эпидуральная анестезия лидокаином 80 мг/час болюсно. Кровопотеря составила 600 ± 100 мл. Основная группа составила 12 больных (40 %), группа вмешательства с проведением интраоперационной коррекции системы гемостаза – 18 (60 %). Контрольная группа – 20 доноров-добровольцев. Группы больных стандартизированы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, объему кровопотери и характеру выполненных операций. Оценка фаз свертывания крови и фибринолитической активности проводилась на следующих этапах: начало операции (1), в конце травматичного этапа (2), в конце оперативного вмешательства (3), 1-е сутки (4) послеоперационного периода. Гемостаз исследовался экспресс-методом интегральной оценки агрегатного состояния крови на основе непрерывной регистрации резонансных колебаний элемента в образующемся и лизирующемся сгустке (метод гемовискозиметрии) анализатором АРП-01 «Меднорд». Использовали параметрические методы статистической обработки по программе « Statistica 5.5».

Результаты и их обсуждение. Дооперационные лабораторные гемостазиологические результаты не выходили за пределы контроля в обеих группах. Исследования, проведенные на 1 этапе, показали, что у больных наблюдалась исходная повышенная агрегация тромбоцитов, что привело к увеличению фибрин-тромбоцитарной константы (АМ) ; в коагуляционном звене гемостаза наблюдалась умеренная хронометрическая гиперкоагуляция за счет укорочения 1 и 2 фазы процесса свертывания крови: усиленной протромбиновой активности крови (укорочение показателя r на 24 %), ускоренного образования протромбиназы и тромбина (показатель k сокращен на 17,5 %), характеризующий 3 фазу коагуляции, показатель t , остается в пределах нормы (изменения достоверны по сравнению с контролем при p <0,05). На 2 этапе, вследствие длительного и массивного поступления в кровь тромбопластина, гиперкоагуляция значительно усиливается за счет протромбиновой активности, ускоренного образования протромбиназы, тромбина и фибрина в среднем на 25-34 % от контроля. Снижается, но остается повышенной спонтанная агрегация тромбоцитов. В конце операции (3 этап) агрегация тромбоцитов практически в норме. Недостоверно уменьшается выраженность гиперкоагуляции во всех 3 фазах свертывания крови. Суммарный показатель ретракции и лизиса сгустка ( F ) остается повышенным на 17 %. На финальном этапе снижается протромбиновая активность крови, замедляется образование протромбиназы и тромбина, но показатели r и k так и не достигают нормальных величин.

Описанные изменения послужили обоснованием включения в процессе операции инфузии препаратов гидроксиэтикрахмала (рефортан из расчета 5-7 мл/кг массы тела), а также по данным предоперационного исследования гемостаза – препаратов фракционированного гепарина – фраксипарина в расчете 0,3 – 0,6 мл однократно (только в случае исходной гиперкоагуляции). Данная коррекция позволила избежать гиперкоагуляционного сдвига во время травматичного этапа операции (достоверность различия по сравнению с основной группой).

Заключение. При обширных оперативных вмешательствах на органах гепатобиларной зоны происходят функциональные изменения во всех звеньях гемостаза. Исходная умеренная гиперкоагуляция, обусловленная патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, прогрессирует во время операции и достигает наибольших изменений в конце травматичного этапа операции. Описанное выше является показанием к патогенетически обоснованному включению в протокол периоперационного ведения данной категории больных препаратов ГЭК и фракционированного гепарина.


Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта