Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


РОЛЬ В СНИЖЕНИИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
ВЫЕЗДНЫХ КОНСУЛЬТАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ

Братищев И.В., Каверина К.П.

Выездные анестезиолого-реанимационные бригады
ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

 

Выездной центр реанимации (ВЦР) ГКБ им. С.П. Боткина - первый в нашей стране, был основан более 40 лет назад под непосредственным руководством академика Неговского В. А. с сотрудниками НИИ Общей реаниматологии РАМН, для реализации социального заказа по внедрению и совершенствованию анестезиолого-реанимационной службы в лечебных учреждениях и родильных домах Москвы. Только ученый с мировым именем, основоположник науки об оживлении В. А. Неговский, руководя фундаментальными исследованиями в области реаниматологии, смог увидеть и обосновать практическую целесообразность создания мобильных подразделений реанимации.

К 60 гг. прошлого столетия, в значительной степени благодаря работам В. А. Неговского и его коллег, накопился значительный опыт реанимации больных, перенесших критическое состояние, в том числе и в акушерской практике. Стала очевидной необходимость создания мобильного, лечебно-консультативного, реанимационного центра для оказания ургентной анестезиолого-реанимационной помощи в лечебно-профилактических учреждения. По приказу Московского городского отдела здравоохранения в 1964 году были созданы, впервые в нашей стране, выездные бригады по лечению терминальных состояний. Основной состав ВЦР составляли сотрудники Лаборатории общей реаниматологии АМН СССР. Затем все большая часть работы переходила к практическим врачам, хотя общее научно-методическое руководство продолжало осуществляться Ученым советом лаборатории во главе с академиком В.А.Неговским.

Выездные бригады реаниматологов, располагая комплексом портативной лечебно-диагностической аппаратуры, укладками инструментария, анестезиологическими наборами и наборами медикаментов, круглосуточно осуществляли реанимационную помощь в различных лечебных учреждениях Москвы, главным образом - в учреждениях акушерско-гинекологического профиля. Они проводили инструментальное и функциональное обследование больных на месте, что позволяло судить о газообмене, центральном и переферическом кровообращении, состоянии гемокоагуляции и КОС. Выездные бригады имели в своем распоряжении спецмашину, оборудование которой позволяло транспортировать больных с нарушениями витальных функций из различных стационаров города в отделение реанимации ГКБ им. С. П. Боткина или другие специализированные центры Москвы.

Межгоспитальная транспортировка реанимационных больных являлась одной из задач ВЦР. Выездными бригадами из лечебных учреждений в специализированные отделения и центры было успешно транспортировано тысячи пациентов перенесших критическое состояние. Которые были обусловлены массивной кровопотерей, эклампсией, сепсисом, инфарктом миокарда с кардиогенным шоком, осложненным аритмогенным коллапсом, отеком легких, дыхательной недостаточностью различной этиологии, коматозными состояниями, осложнениями анестезии и пр.

В процессе развития и совершенствования службы ВЦР, его профиль и функции не раз подвергались изменениям, оставались незыблемыми лишь цели и задачи заложенные при его создании академиком В.А. Неговским. В настоящее время выездные анестезиолого-реанимационные бригады (ВАРБ) являются мобильным подразделением ГКБ им. С.П. Боткина. Основным направлением их деятельности, по прежнему, является оказание реанимационной помощи в 35 акушерских стационарах города, так как социальный заказ на эту специализированную службу остается актуальным и сегодня. Это обусловлено тем, что врачи в каждом отдельно взятом роддоме сравнительно редко встречаются с лечением больных, находящихся в критическом состоянии, и они, естественно, не имея достаточного опыта практической реаниматологии и условий ее проведения, нуждаются в привлечении дополнительных сил и средств.

Для выполнения лечебно-консультативной реанимационной помощи в ВАРБ круглосуточно дежурят два врача-реаниматолога и два анестезиста. Бригада оснащена портативным, реанимационным оборудованием, набором медикаментов, имеется возможность осуществлять на месте лабораторное обследование: гемограмма и электролиты крови, КЩС и газы крови, за бригадой закреплена круглосуточно спецмашина.

Выездные бригады ежегодно осуществляют лечение и консультацию 260-300 пациенток находящихся в критических состояниях обусловленных:

  • массивной кровопотерей - 44 % ;
  • тяжелыми формами гестоза - 32 % ;
  • осложнениями анестезии - 9 % ;
  • прочие, в том числе сепсисом - 15 %.

Работая совместно с врачами родильных домов, сотрудники выездных бригад определяют причины развития критических состояний, тактику ведения родильниц и рожениц, выполняют различные инструментальные и лабораторные исследования, непосредственно на месте осуществляют различные виды респираторной поддержки, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гомеостаза. Это позволяет в большинстве случаев стабилизировать витальные функции пациенток и выводить их из критического состояния, дальнейшее динамическое ведение больных осуществляется так же врачами бригады.

Тактика лечения больных с массивной кровопотерей включает мероприятия направленные на устранение диффецита объема циркулирующей крови, коррекцию гомеостаза, ликвидацию нарушений гемокоагуляции и микроциркуляции. У больных с тяжелыми формами гестоза интенсивная терапия направлена на нормализацию гемодинамики, микроциркуляции, коллоидно-осмотических, водно-секторальных и других нарушений. При развитии осложнений, сопровождающихся повреждением других органов к работе бригады привлекаются профильные специалисты (эндоскописты, оторинолярингологи, сосудистые хирурги, урологи, неврологи и пр.).

Несмотря на проводимую многокомпонентную терапию у ряда родильниц с сочетанной патологией, массивной длительной кровопотерей и эпизодами критической гипотензии, многократными экламптическими припадками развивается острое паринхиматозное повреждение легких, в ряде случаев манифестирует полиорганная недостаточность. Всё это требует перевода этих больных в специализированные, реанимационные отделения и научные центры Москвы. Только там возможно применение современных реанимационных технологий: инвазивный гемодинамический и иммунологический мониторинг, экстракорпоральные методы детоксикации, респираторная поддержка основанная на принципах “безопасной ИВЛ”.

Основными показаниями к переводу родильниц являются:

  • прогрессирующая острая дыхательная недостаточность, в следствии развития острого паренхиматозного поражения легких (после массивных кровопотерь, коагулопатий, на фоне сепсиса, пневмонии, аспирации и т.д.), требующая сложных и современных методов респираторной поддержки;
  • тяжелые формы коагулопатий и посттрансфузионных реакций;
  • длительные коматозные состояния, требующие комплексного мониторинга, специальных лабораторных и инструментальных методов обследования и лечения;
  • необходимость проведения интенсивной терапии с применением эфферентных методик и экстракорпоральных способов детоксикации и коррекции тяжелых нарушений гомеостаза у больных с развивающейся ПОН.

Сотрудники выездных бригад определяют показания к переводу, проводят подготовку и осуществляют транспортирование больных с нарушениями витальных функций, обеспечивая их безопасность. Необходимо отметить что абсолютным противопоказанием к переводу родильниц из стационара в стационар является продолжающееся кровотечение. Учитывая, что транспортировка является дестабилизирующим фактором состояния пациенток, сотрудники выездных бригад:

  • ставят четкие показания к переводу;
  • проводят тщательную подготовку к переводу, что бы предупредить переход факторов риска транспортировки в повреждающие факторы;
  • выполняют необходимые условия (2 часовая стабильность гемодинамики, адаптация к транспортным режимам и способам ИВЛ, постоянный мониторинг витальных функций);
  • определяют своевременность транспортирования, проводя “пробу перекладывания”, которая информирует о состоянии компенсаторных резервов организма родильницы.

В дальнейшим персонал бригады осуществляет транспортирование родильниц на ИВЛ, с продолжением в/в инфузий, под наркозом и постоянным мониторингом гемодинамики, последнее позволяет исключать ятрогению в пути следования. Ежегодно из родильных домов Москвы в специализированные реанимационные отделения и центры города бригадами переводится 25-30 родильниц с нарушениями витальных функций. За все годы существования ВЦР и ВАРБ имевшие место, в пути следования, кратковременные изменения гемодинамики, не преводили к ухудшению состояния родильниц, ни одна больная не погибла в процессе межгоспитальной транспортировки. Наш опыт меж- и внутригоспитального транспортирования реанимационных больных широко обсуждался на конференциях, съездах и сегодня используется в работе выездных реанимационных бригад многих городов страны.

Ретроспективный анализ предыдущих десятилетий показал, что при переводе родильниц в реанимационные отделения 20 и более близлежащих больниц, каждая имела опыт лечения 1-2 больных в год и летальность при этом составляла 45,2%. Лишь в последние 5 лет концентрация данного контингента больных в 4 специализированных стационарах Москвы: ГНЦ РАМН, ГКБ № 1, 20 и ГКБ им С.П. Боткина - позволила улучшить и оптимизировать лечебный процесс. Что дало возможность приобрести уникальный, клинический опыт ведения пациенток с акушерской патологией, создать методологию лечебного процесса и снизить общую летальность в 3 раза (с 45,2% до 14,6%).

Опыт и клинические факты, накопленные на протяжении многих лет, врачами ВАРБ обобщались и обобщаются в виде статей, докладов и диссертаций. Научный анализ позволил определить особенности реанимационно-анестезиологической тактики: при массивных кровопотерях, коагулопатических кровотечениях в родах, тяжелых формах гестоза, септических состояниях, осложнениях анестезии и реанимации, а также создать эффективную систему межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки больных с нарушениями витальных функций.

Все выше перечисленное является воплощением и реализацией “реанимационной идеологии” заложенной в трудах её основоположника академика Неговского В.А. В настоящее время по всей стране функционируют или создаются подобные мобильные, консультативные подразделения. Следует, однако, констатировать, что будущее мобильных подразделений реанимации определяется не только клиническим опытом, но и необходимостью постоянного переоснащения бригад портативным современным оборудованием. Последнее позволит внедрять инновационные медицинские технологии в повседневную практику выездных консультативных анестезиолого-реанимационных бригад, центров и влиять на снижение материнской смертности в Российской Федерации.


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта