Интенсивная терапи

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


А.А. Ившин, Е.Г. Гуменюк, Е.М. Шифман

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
У БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Е.Г. Гуменюк), Республиканский перинатальный центр МЗ Республики Карелия (руководитель службы анестезиологии-реаниматологии д.м.н., профессор Е.М. Шифман), Россия.

Введение. Особенности мозгового кровообращения у беременных с преэклампсией и эклампсией на протяжении многих лет привлекают внимание врачей акушеров-гинекологов, неврологов, анестезиологов-реаниматологов. Между тем, возможность прижизненной неинвазивной диагностики нарушений церебральной гемодинамики появилась сравнительно недавно с внедрением высокотехнологичных методов исследования.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография у больных с преэклампсией и эклампсией выявляют приходящие нарушения в корковых и подкорковых фрагментах задних отделов головного мозга. Патологические изменения регистрируются преимущественно в области париетоокципитальных долей с вовлечением базальных ганглиев ствола головного мозга [1]. В настоящее время существует значительное количество исследований, косвенно подтверждающих концепцию развития преэклампсии и эклампсии в результате перфузионных нарушений [3, 4, 8].

Более детальное изучение функционального состояния мозговой гемодинамики стало возможным благодаря методу транскраниальной допплерографии (ТКД). Сочетание нейросонографии с допплеровским исследованием церебрального кровотока продемонстрировало возможность диагностики очаговой патологии вещества головного мозга и различных форм артериальной и венозной патологии, а применение нагрузочных проб позволило анализировать функциональное состояние системы мозгового кровообращения и механизмы ауторегуляции.

Цель настоящего исследования – изучить изменения мозгового кровообращения у беременных с тяжелой преэклампсией.

Материал и методы. Диагноз тяжелой преэклампсии верифицирован на основании международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения. Изучение состояния мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности в группе пациенток с преэклампсией осуществлялось после начала терапии. Исследование проводилось на базе Республиканского перинатального центра МЗ РК. Основную группу составили 88 беременных в возрасте от 17 до 32 лет (средний возраст 26±4,6 года) с диагнозом тяжелой преэклампсии. В группу сравнения включено 90 условно здоровых беременных в возрасте от 19 до 34 лет (средний возраст 25,9±4,2 года) в третьем триместре беременности, состоявших на диспансерном учете в консультативном отделении. Средний гестационный возраст в обеих группах составил 34±3 недели.

Пациентки, имеющие пороки сердца, нарушения сердечного ритма, ишемическую болезнь сердца, кардиомиопатию, грубые нарушения гемореологических показателей, сахарный диабет, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы и эпизоды синкопальных состояний были исключены из наблюдения.

Всем исследуемым проведено дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий линейным датчиком и транскраниальное дуплексное сканирование крупных артерий основания мозга на ультразвуковом сканере Aloka SSD -4000 ( Aloka Systems , Япония). С целью предупреждения синдрома аорто-кавальной компрессии исследование проводилось в положении на спине с 15% наклоном влево.

При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий для исключения патологии, оказывающей потенциальное воздействие на фоновые показатели церебрального кровотока, оценена их проходимость, состояние просвета сосудов, наличие экстравазальных влияний. При проведении транскраниальной допплерографии изучены указанные показатели в крупных артериях основания головного мозга, в том числе – в вертебробазилярном бассейне.

Транстемпоральным доступом с обеих сторон определены количественные параметры кровотока в средней мозговой артерии: пиковая систолическая скорость кровотока ( PSV ), конечная диастолическую скорость ( EDV ), усредненная по времени средняя скорость (TAV), индекс стабильности потока ( SFI ), систолодиастолическое отношение ( S / D ), индекс резистентности ( RI ) и пульсационный индекс ( PI ). Расчет перечисленных величин был выполнен встроенной программой ультразвукового сканера.

Линейные характеристики допплеровского спектра не дают объективного представления об объеме перфузии головного мозга. Анализ допплерограммы по пяти компонентам: скорости, сопротивлению, кинематике, спектру, реактивности позволяет судить лишь об изменении перфузии головного мозга. Определения «увеличение» или «снижение» применительно к мозговому кровотоку на основании результатов анализа допплерограммы, по-нашему мнению, не вполне корректны. Сосудистая сеть головного мозга, впрочем, как и сосудистая сеть организма человека в целом, представляет собой постоянно модифицирующуюся систему эластичных «трубок» с непрерывно изменяющейся эффективной длиной и внутрисосудистым перфузионным давлением. Кроме того, кровь можно назвать ньютоновской жидкостью лишь условно. Таким образом, дабы избежать противоречия с постулатами физики, нам представляется возможным рассчитывать относительную величину – индекс мозгового кровотока, согласно формуле, разработанной K . P . Williams c соавторами [7] : ИМК = ЦПД ИГС, где ЦПД – церебральное перфузионное давление, ИГС – индекс гидродинамического сопротивления.

Для расчета церебрального перфузионного давления в практике интенсивной терапии широко используется следующее равенство: ЦПД = САД - ВЧД , где САД – среднее артериальное давление, ВЧД – внутричерепное давление. Известно, что при артериальной гипертензии развивается вазоконстрикция артерий головного мозга, а при снижении артериального давления, наоборот, наблюдается вазодилатация. Указанный процесс, именуемый ауторегуляцией, необходим для поддержания постоянного уровня перфузии в капиллярах головного мозга и константности локальных значений PaСО2 вне зависимости от церебрального перфузионного давления. В таком случае, последовательность изменения церебрального перфузионного давления в соответствии с предложенной формулой выглядит механистически. Нам представляется, что в расчет церебрального перфузионного давления обязательно должны быть введены показатели линейных характеристик допплеровского спектра и ряда индексов, определяющих цереброваскулярное сопротивление. Формула M . A . Aaslid в модификации R Belfort с соавторами [5], вероятно, точнее отражает изменение церебрального перфузионного давления: ЦПД = TAV (TAV - EDV) (САД - АД) . Однако и она не полностью удовлетворяет необходимым требованиям, так как не содержит показателей цереброваскулярного сопротивления.

Не подлежит сомнению, что знание уровня внутричерепного давления играет существенную роль в понимании ряда патофизиологических механизмов системы ауторегуляции сосудистого тонуса интракраниальных артерий. Между тем, большинство методов определения внутричерепного давления инвазивны, и лишь в исключительных случаях находят применение в акушерских клиниках. Нами была использована формула расчета внутричерепного давления ВЧД = САД - (1,1сАД TAV PSV - 5), базирующаяся на показателях периферической гемодинамики [2]. Для анализа цереброваскулярной резистентности рассчитано гидродинамическое сопротивление в системе с использованием равенства Evans с соавторами ИГС = САД TAV[6]. С целью определения величины вазодилататорного резерва и составления представления о состоянии тонуса резистивных сосудов пиально-капилярной сети на основании каротидного компрессионного теста рассчитан коэффициент овершута. KO = TAV2 TAV1 TAV1 – исходная усредненная по времени средняя скорость до компрессии ипсилатеральной общей сонной артерии (ОСА), TAV 2 – TAV первого-второго пиков после прекращения компрессии ОСА.

Достоверность различий средних значений установлена при помощи прикладного пакета программ «STATISTICA 6.0» с определением t -критерия Стьюдента. Распределение в выборке нормальное, подтверждено тестом Колмогорова-Смирнова.

Результаты исследования. Из анализа данных, полученных при транскраниальной допплерографии средней мозговой артерии, следует, что у беременных с тяжелыми формами преэклампсии наблюдается достоверное снижение линейных скоростных показателей допплеровского спектра в сравнении с аналогичными показателями у здоровых пациенток в третьем триместре беременности. Отмечается изменение ряда величин, отражающих уровень давления, гидродинамического сопротивления в системе, цереброваскулярную реактивность и состояние сосудистой стенки. Результаты исследования представлены на рисунках 1-9, где ( N ) – значение исследуемого показателя, соответствующее физиологической норме беременности в третьем триместре; ( P ) – значение показателя при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией.

У всех беременных с тяжелой преэклампсией нами отмечено снижение линейной скорости кровотока, преимущественно, за счет пиковой систолической скорости (Рис. 1, 2, 3). Выявлено достоверно значимое изменение уровня цереброваскулярного сопротивления (Рис. 4, 5). Показатели церебрального перфузионного давления, индекс стабильности потока и индекс мозгового кровотока оказались достоверно ниже в группе беременных с тяжелой преэклампсией (Рис. 7, 8, 9). Напротив, уровень гидродинамического сопротивления и внутричерепного давления в этой группе оказался существенно выше, чем в группе сравнения (Рис. 10, 11). На основании изменения коэффициента овершута зарегистрировано снижение цереброваскулярной реактивности за счет вазодилататорного резерва (Рис. 12).

Обсуждение. Подобные изменения церебральной гемодинамики, наблюдающиеся в группе пациенток с преэклампсией, характерны для сосудистых сегментов в состоянии вазодилатации, и, вероятно, указывают на пассивное расширение средней мозговой артерии, что отмечается в случае комбинации повышенного артериального давления и сбоя в системе ауторегуляции. Таким образом, наблюдается патологическая перфузия головного мозга на фоне пассивного расширения артериол. Снижение показателя коэффициента овершута подтверждает предположение о предельно напряженном резерве вазодилатации. По нашему мнению, указанные процессы ведут к увеличению внутричерепного давления, развитию вазогенного отека и формированию гипертонической энцефалопатии, что прямо и косвенно подтверждается итогами настоящих изысканий. Между тем, пассивному расширению артериол сопутствует снижение церебрального перфузионного давления. На фоне очерченных патологических процессов формируется феномен Кохера-Кушинга, направленный на восстановление церебрального перфузионного давления, за которым, предположительно, должно последовать дальнейшее прогрессивное повышение среднего артериального давления, усугубление артериальной гипертензии и формирование порочного круга. В том случае, когда внутричерепная гипертензия превышает компенсаторные возможности системы кровообращения, уровень мозгового кровотока и объем кровенаполнения головного мозга резко снижаются, развивается гипоксия и ишемия головного мозга, ауторегуляция нарушается или полностью утрачивается.

Выводы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что при тяжелых формах преэклампсии у беременных отмечается нарушение перфузии головного мозга.

Следует рекомендовать транскраниальную допплерографию для оценки цереброваскулярной реактивности и изучения ауторегуляции церебральной гемодинамики у беременных с преэклампсией и эклампсией.

Интерпретация результатов ТКД, по-видимому, будет затруднена до тех пор, пока одновременно не будет измеряться диаметр сосудов и кровоток в них.

Для оценки эффективности различных терапевтических вмешательств, решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности необходимы методы диагностики, применимые для скрининговых исследований. Указанным требованиям полностью соответствует транскраниальная допплерография.


Литература

  1. Григоренко А.П., Козий М.Н., Карпов П.А., Григоренко П.А. Диагностика церебрального отека у больных, перенесших эклампсию. Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск 2002; 48.
  2. Aaslid R ., Markevalder T . M ., Nornes H . Non - invasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries . J Neurosurg 1982; 57: 769-74.
  3. Belfort M . A ., Tooke - Miller C ., Varner M ., Saade G ., Grunewald C ., Nisell H ., Herd J . A .
  4. Evaluation of a noninvasive transcranial Doppler and blood pressure-based method for the assessment of cerebral perfusion pressure in pregnant women. Hypertens Pregnancy 2000; 19: 5: 331-40.
  5. Belfort M.A., Varner M.W., Dizon-Townson D.S., Grunewald C., Nisell H. Cerebral perfusion pressure, and not cerebral blood flow, may be the critical determinant of intracranial injury in preeclampsia: a new hypothesis. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 187: 626-634.
  6. Belfort M . A . , West M . S . , Giannina G, Dorman K, Herd JA. Cerebral perfusion pressure is significantly lower in mild preeclampsia than in severe preeclampsia: Pathophysiologic implications for eclampsia. J Soc Gynecol Investig 1997; 4: 142A.
  7. Evans D.H., Levene M.I., Shortland D.B., Archer L.N. Resistance index blood flow velocity and resistance area product in cerebral arteries of very low birth weight infants during the first week of life. Ultrasound Med Biol 1988; 14: 103-10.
  8. Williams K.P., Wilson S. Persistence of cerebral hemodynamic changes in patients with eclampsia: A report of three cases. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1162-1165.
  9. Zatik J., Aranyosi J., Mihalka L., Pall D., Major T., Fulesdi B. Comparison of cerebral blood flow velocity as measured in preeclamptic, healthy pregnant, and nonpregnant women by transcranial Doppler sonography. Gynecol Obstet Investig 2001; 51: 223-227.

Сокращения в тексте

ТКД – транскраниальная допплерография;

PSV – пиковая систолическая скорость кровотока;

EDV – конечная диастолическую скорость кровотока;

TAV – усредненная по времени средняя скорость;

PI – пульсационный индекс кровотока;

RI – индекс резистентности кровотока;

S / D – систолодиастолическое отношение кровотока;

ЦПД – церебральное перфузионное давление крови;

SFI – индекс стабильности потока крови;

ИМК – индекс мозгового кровотока;

ИГС – индекс гидродинамического сопротивления току крови;

ВЧД – внутричерепное давление;

КО – коэффициент овершута;

САД – среднее артериальное давление;

сАД – систолическое артериальное давление;

дАД – диастолическое артериальное давление;

ОСА – общая сонная артерия;

PaСО2 – парциальное напряжение углекислого газа.


Интенсивная терапи

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта