Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Perioperative Blood Pressure Control - A New Look at an Old Problem

Периоперационный контроль артериального давления –
новый взгляд на старую проблему

Solomon Aronson, M.D.
Durham, North Carolina

«Возраст человека определяется возрастом его артерий»
Сэр William Osler 1989

Введение

Гипертензия остается одним их наиболее важных предотвращаемых факторов риска возникновения заболеваний сердца и инсультов; именно она является одной из непосредственных причин смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях приблизительно в 14-18% случаев (Circulation 2008,117;905-14). Около 1/3 всего населения США (70 миллионов человек) имеют ту или иную форму гипертензии (Circulation 2005,112;1651-62, JAMA 2003;289;2560-72, Hypertension 2004;44,398-404, NHANES 1999-2004- Source , NCHS and NHLBI ). Среди тех, у кого есть гипертензия, примерно 25% лечатся, 25 % лечатся от случая к случаю; в 50 %случаев гипертензия остается недиагносцированной. ( JAMA 2003,290;199-206, JAMA 2003;289;2560-72). Согласно данным нескольких прогнозов, примерно у 90 % жителей США к 60-70-годам будет выявлена гипертензия ( JAMA 2002,287;1003-10, JAMA 2003;289;2560-72), то есть именно у той категории лиц, которые составляют сегодня растущее быстрыми темпами большинство населения (US Census Bureau . International data base at www.census.gov/ipc/ www/idb/). Пограничная артериальная гипертензия (формально определяемая как « высокое обычное АД») также имеет четкую связь с увеличенной заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, наряду с субклиническим атеросклерозом и поражением органов-мишеней (Circulation 2007;115:593-9, Stroke 2005;36,1859-63, Am J Cardiol 2004, 94;1496-1500). Ежегодные затраты на лечение гипертензии только в США составляют 70 миллиардов долларов (Arch Intern Med ; 1997; 157:2413-46, Circulation . 2003;111:1094-1096). Подсчитано, что интенсивный контроль АД экономит приблизительно 2000 долларов на (сохраненный) год жизни с учетом ее качества (JAMA 2002,287;2542-51). По данным экспертов в области общественного здравоохранения прогнозируется, что к 2025 году около 1,5 миллиардов людей в мире будут страдать гипертензией (Circulation . 2003;111:1094-1096). Сердечно-сосудистые заболевания, будучи одновременно и причиной, и следствием гипертензии, являются непосредственной причиной смерти у 30 % людей во всем мире; ожидается, что эти заболевания останутся одной из самых серьезных проблем общественного здравоохранения в грядущие десятилетия. По данным статистики количество смертельных исходов и повторных госпитализаций в связи с острыми гипертоническими кризами (соответственно, 8 и 38%) практически равно количеству аналогичных исходов вследствие острой коронарной недостаточности (5-7% и 30%, соответственно) и застойной сердечной недостаточности (8,5% и 26%, соответственно) (OASIS -5 NEJM 2006, GUSTO IIb NEJM 1996, GRACE JAMA 2007, IMPACT - HF J Cardiac Failure 2004, STAT Registry preliminary results ; SCCM 2008). Принимая во внимание тот факт, что в США примерно 25-30 миллионам людей в год выполняются хирургические вмешательства, требующие анестезии, а гипертензия является известным фактором риска неблагоприятного исхода хирургического вмешательства, не должно вызывать удивления, что плохо контролируемая гипертензия остается одной из наиболее распространенных причин переноса плановых хирургических вмешательств (J of Htn 2005, 23;19-22, JAMA 2002,287;2043-5).

Почти столетие практическое здравоохранение рассматривает гипертензию как краеугольный камень в клинической оценке сердечно-сосудистой дисфункции, церебральной дисфункции, деменции и сахарного диабета ( Lancet . 2002;360(9349):1903-1913, Lancet. 2003;362:1527-1535, Anesth & Analg 95(5):1079-84, 2002 , N Engl J Med 1996; 335:1857-1863, Stroke 2004,35 ;1024-, Hypertension Research. 2005; 28:385-407, Heart 2003,89 ;49-53, Circulation 2007; 115: 733-42). Различными исследованиями установлено, что риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний беспрерывно пропорционально увеличивается с увеличением АД, даже при цифрах АД, значительно уступающих признанным пороговыми в стандартном определении гипертонической болезни. Так, в возрасте от 40-до 70 лет на каждое повышению систолического давления на 20 мм рт.ст. или диастолического давления на 10 мм рт.ст. шансы возникновения сердечно-сосудистых заболеваний удваиваются (в пределах диапазона артериального давления от 115/75 до 185/115) (Circulation . 2003;111:1094-1096). Со временем произошли существенные сдвиги в понимании как характерных особенностей особенности гипертензивных состояний, связанных с заболеваемостью и смертностью, так и про эффективности и безопасности антигипертензивной терапии. Неопровержимо доказано, что разные фенотипы изменений АД (среднее, систолическое, диастолическое, пульсовое давление) автономно связаны с развитием неблагоприятных исходов в амбулаторной практике (Benetos et al . J Hypertens.2003;21:1635-1640, Hypertension Research. 2005; 28:385-407, Am Jour of Card ; 85, 2000, JNC VII - JAMA 2003, 289;2560-72). Есть свидетельства, указывающие, что определенный фенотип изменений АД можно рассматривать как самостоятельный фактор риска в периоперационном исходе ( Anesth Analg 94;1079-84,2002, Anesth Analg 95;273-7,2002, Circulation 2007; 115: 733-42,). Низкое предоперационное диастолическое давление может служить основой для прогнозирования периоперационного риска, успеха или неудачи антигипертензивной терапии, а также планирования клинических испытаний (Br J Anaesth 1971,43;122-37, Arch Intern Med 2001;161:2343-50). Среднее артериальное давление многими расценивается как интраоперационный индекс периоперационного риска, как во внесердечной хирургии (Ann Surg 1989,210;637-48, Ann Surg 1990,212;567-80, Anesthesiology 1979,50;285-92), так и во время операций на сердце с искуственным кровообращением (J Thorac Cardiovasc Surg 1995, 110;1302-14, Anesthesiology 1996,83;701-8, Arch Neurology 2007, 64(8) e 1-4). Недавно были опубликованы данные о взаимосвязи предоперационной изолированной систолической гипертензии и периоперационным исходом в сердечной и внесердечной хирургии (Anesth & Analg 2002;94:1079-84, Anesth & Analg 2002;95:273-7): наличие изолированной систолической гипертензии связано с 40% увеличением смертности после операций аортокоронарного шунтирования. Что интересно, последний показатель остается неизменным, независимо от особенностей предоперационной антигипертензивной терапии и других предоперационных сердечно-сосудистых факторов риска.

Показано, что пульсовое давление тоже можно рассматривать как важный и независимый прогностический фактор неблагоприятных послеоперационных исходов в кардиохирургии (Circulation 2007; 115: 733-42). Практически нет данных о наличии взаимосвязи между высоким пульсовым давлением и исходами у пациентов, оперирующихся не на сердце. В контексте хирургии высокого риска и интенсивной терапии и реанимации высокое («расширенное») пульсовое давление, встречающееся преимущественно у пожилых, возможно, может являться наиболее распространенным и важным предоперационным гемодинамическим нарушением.

В недавнем обзоре, посвященном теме периоперационной гипертензии и риска (Br J Anaesthesia 2004, 92;570-83), указывается на значимость специфических особенностей заболевания у конкретного пациента в оценке периоперационного риска развития гипертензионного инсульта. Наша традиционная концентрация внимания на гипертензии «вообще» как факторе, влияющем на степень риска, или факторе, определяющем особенности ведения пациента, не способствует осознанию недостаточности наших представлений в области адресного контроля АД. Несмотря на наши усилия разобраться во влияния различных фенотипов АД у каждого конкретного больного при реальных условиях на периоперационный исход, общепризнанная стратегия действий по периоперационному контролю АД остается неразработанной.

Вид неблагоприятного исход Частота события в группе (%) Отношение шансов (ОШ)
Без изолирован-ного высокого систолического давления
(n =1457 чел)
Высокое изолированное систолическое давление
(n =612 чел)
Почечная недостаточность 6,7 8,8 1,3 (0,9-1,9)
Инсульт 6,3 10,1 1,7 (1,2-2,3)
Дисфункция левого желудочка 29,1 34,3 1,3 (1,0-1,6)
Почечная недостаточность, инсульт, дисфункция ЛЖ, смерть 33,2 40,9 1,4 (1,1-1,7)
Anesth Analg 94;1079- 84,2002

Предоперационные факторы риска

Предоперационные факторы риска Оценка
Возраст старше 75 лет 7
Пульсовое давление (мм рт ст)
40 0
41-60 4
61-80 8
81-100 12
>100 16
Анамнез
Застойная сердечная недостаточность 9
Инфаркт миокарла 6
Заболевание почек 13

Интраоперационные факторы риска

Интраоперационные факторы риска Оценка
Использование более 2 инотропов 10
Интрааортальный баллонный катетер 15
Искусственное кровообращение более 122 мин 6
Circulation 115,733-42, 2007

Новая парадигма

Хотя предсуществующая гипертензия и является существенным фактором периоперационного риска, важно осознавать, что острая циркуляторная гипертензия как таковая, обычно наблюдаемая во время и после операции, может отличаться по механизму возникновения и чувствительности к лечению от хронической предсуществующей гипертонической патологии. Аналогичным образом, острая циркуляторная гипертензия не совсем тоже самое, что другие острые гипертензии, представляющие 1-2% в общем спектре гипертензивных заболеваний ( Zampaglione et al , Hypertension 1996;27:144, Sullivan AF . Acad Emerg Med 2004;11:454; IOM Emergency Medical Care Report 2006, Cline DM. Acad Emerg Med 2006).

Механизмами периоперационной гипертензии являются: гиперадренергичесая реакция на оперативное вмешательств, увеличение сосудистого системного сопротивления, отклонения конечно-диастолического давления, быстрые изменения внутрисосудистого объема, активация ренин-ангиотензиновой системы, адренергическая стимуляция (сердечная и нервная), перепроизводство серотонина, денервация барорецепторов, нарушение сердечных рефлексов, неадекватная анестезия и местное механическое воздействие (наложение сосудистых окклюзионных клемм).

Условия, изменяющие сосудистый тонус (нервные, эндотелиальные и механические), это по сути те же самые условия, которые вызывают и острые изменения в местной и/или системной гемодинамике за счет расширяющего или суживающего действия, что в свою очередь может последовательно инициировать острые прокоагуляционные и воспалительные реакции (JACC 2007, 50; 1-13, JACC 2003, 42; 1149-60). Эти индуцированные изменения артериального давления (растяжение и/или напряжение), эндотелиальной функции и стимуляция ЦНС часто сосуществуют в определенной комбинации. Неблагоприятные сосудистые исходы, связанные с острыми колебаниями кровяного давления на фоне предсуществующей гипертензии, ускоряются хирургическим вмешательством; проявляясь в пределах нескольких дней, а не недель, как это происходит без операции, что следует из данных протяженных исследований исходов у пациентов с гипертонической болезнью. Обстоятельства, вызывающие острые изменения гемодинамики во время операции, общеизвестны и включают: острые изменения системного сосудистого сопротивления в зависимости от глубины анестезии, хирургическое воздействие, окклюзионное сжимание и разжимание аорты, перераспределение жидкостей, кровотечения, побочные влияния лекарственных препаратов и многое другое. Эти изменения обычно проистекают в ситуации недостаточности ОЦК и могут по-разному влиять на пациентов в зависимости от исходной эластичности сосудов (Circ research 1968,23;567-79, Hypertension 2001,38;1461-6, Circ 1997,96;308-15, N Engl J Med 1990,322;100-10, Am J Cardiol 1978,41;327-32, Hypertension 2005,46;200-4). Существует тесная взаимосвязь между возрастом, длительностью существования артериальной гипертензии, конкретным сосудистым заболеванием и пульсирующими нарушениями в стенке аорты от хирургических манипуляций (сжимание и разжимание аорты, введение и удаление катетеров) с одной стороны и воспалительной реакцией, связанной с сердечнолегочным шунтированием, «обеспечивающим» патофизиологическую основу для повышенной частоты постоперационных сосудистых осложнений с другой стороны, у пациентов с «незаконопослушными» артериями. Эти гемодинамические нарушения также способствуют и эндотелиальной дисфункции (Circ 2006,113;2335-62, Arterioscler Thombo Vasc Biol 2005,25;274-8). Установлено, что изменения растяжения и напряжения эндотелиальной стенки при наличии эндотелиальных бляшек могут способствовать воспалению и дестабилизации чувствительной бляшки с последующей ремодуляцией, ведущей к некрозу сосудистой стенки, потере гибкости, увеличению сосудистого сопротивления и ухудшении перфузии органа. (Circ 2006,113;2679-82, Circ 2003, 108;17-23, Circ 2006,113;2335-62, JACC 2007, 49;2073-80, JACC 2007;49:2379-93, Eur Heart J 2007,28;705-10).)

Cronic HTN - хроническая гипертензия
Acute Circulatory HTN - острая циркуляторная гипертензия
HTN Emergencies - неотложные случаи гипертензии

Гипертензия и операция

Оценка, характеристика и ведение гипертензии в условиях операции усложняются острыми механическими и физиологическими нарушениями, включающими аортальные окклюзионные клипсы, избыточный выброс катехоламинов, реперфузионное повреждение, гуморальную и клеточную воспалительную реакции и активацию тромбоцитов, что ставит под угрозу микроциркуляцию. (Physiol Rev 1999; 79:609-634, J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:303-313, J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108:626-635, Anesthesiology 1996; 85:957-960). Показано, что тяжесть атеросклероза – этого важнейшего прогностического фактора развития инсульта или инфаркта миокарда - тесно связана и с артериальным давлением (Circulation 2000,102;2087-93, Circulation 2007,116;928-35, J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 117;111-6). Жесткость артерий является отражением особенностей сосудистой архитектоники и изменений матриксных белков(Circ Research 2004,95;233-8). Для хирургических пациентов с плохо контролируемой гипертензией характерна более выраженная нестабильность гемодинамики и предрасполооженность к ишемии миокарда, чем для пациентов с нормальным давлением и пациентов с хорошо контролируемой гипертензией. Хотя о наличии связи между предсуществующей гипертензией и увеличением риска периоперационных осложнений сообщалось неоднократно (N Engl J Med 1996; 335:1857-1863, J Card Surg 1995; 10:366-368, J Am Coll Cardiol 1990; 15:1261-1269, Med Clinics North America ; 1993; 77:349-63, Anesthesiology 2007,107;1018-28), не существует абсолютных общепризнанных пороговых значений систолического и диастолического давления, которые бы считались основанием к отмене или откладыванию операции. Более того, доступные на сегодняшний день указания по предоперационной оценке риска хирургического вмешательства не рассматривают вид предоперационной гипертензии как важный фактор риска периоперационного исхода. Рекомендации по контролю гипертензии с учетом ее вида либо отсутствуют, либо носят случайный характер, так как на сегодняшний день исследований, посвященных оценке послеоперационного риска с анализом подвидов гипертензии, существует явно недостаточно.

В целом, ясно, что недостаточный контроль АД связан с неблагоприятными сердечными осложнениями. Перенос операции у пациента с гипертензией может быть оправдан, если есть повреждение органов-мишеней, которое может быть улучшено в течение отсрочки (стадия 3), как это бывает в случаях неконтролируемой или плохо контролируемой гипретензии диастолического типа. У пациентов с хорошо-контролируемой гипертензией послеоперационные осложнения менее вероятны; осмысленность переноса операции у таких пациентов (стадии 1 и 2) мало подтверждается практическим опытом. Хотя данные исследований позволяют предположить малую эффективность переноса плановых операций у больных с давлением ниже, чем 170/110 мм рт ст, риск выполнения вмешательства при таком давлении безусловно остается повышенным, и целенаправленный контроль АД уменьшает количество неблагоприятных исходов. Был проведен специальный обзор исследований для оценки влияния АД при поступлении на периоперационные исходы, подтвердивший наличие закономерной связи, правда без детализации с учетом подтипа гипертензии и вида осложнений (O.R.-1.35, C . I .-1.17-1.56). (Br J Anaesth 2004,92;570-83). Если значимость диастолического давления как периоперационного прогностического фактора исследовалась достаточно широко, то понимание полезности использования для прогноза высокого систолического и пульсового давления остается пока очень приблизительным. Возможно у таких пациентов гораздо важнее достижение и контроль оптимальных показателей АД, чем буквальная «нормализация» гипертензии. Существенно усложняет ведение больных тот факт, что существуют различный подход к пониманию того, что реально имеется в виду под «контролем» острых подъемов АД (Anesthesiology 2007,107;198-9). Определение направлений контроля АД должно зависеть от особенностей ситуации, а именно: от того, есть ли у пациента предсуществующая гипертоническая болезнь, каковы реальные причины подъема АД и какой орган в данный момент наиболее уязвим. У каждого пациента необходимо определять конкретные тактические цели четко соответствующие требованиям ситуации (вид операции, наличие застойной сердечной недостаточности, инсульт и т.д.), особенностям пациента (тип гипертенщии) и возможностям соответствующего учреждения.

Еще в 70-е годы Prys - Roberts (Anaesthesia 1971, 43;122-137) указал, что для пациентов с нелеченной гипертензией характерно более существенное снижение АД во время вводного наркоза, а также более высокая предрасположенность к интраоперационной ишемии, аритмии и гемодинамической лабильности. В 80-е Goldman and Caldera исследовали соотношение АД при поступлении и периоперационного риска (Anesthesiology 1979, 50;285-82). В историческом исследовании 1977 года (N Engl J Med 1977,297;845-50) 196 пациентов были разделены на 5 групп: нормотензивные, пациенты, лечившиеся мочегонными препаратами, лечившиеся гипертензивные с контролируемой гипертензией, лечившиеся гипертензивные с неконтролируемой гипертензией, и нелечившиеся с гипертензией. Не было выявлено никаких различий между гипертензивными пациентами и всеми остальными группами. В 90-х годах Charleson (Ann Surg 1990,212; 567-80) исследовал риск колебаний давления во время операции и различия в значениях АД с течением времени. По данным Charleson при проведении плановых операций среди гипертензивных больных с высоким риском наиболее уязвимы те, у кого отмечалось снижение среднего АД более, чем на 20 мм рт ст длительностью более часа , и те, у кого отмечалось снижение среднего АД более, чем на 20 мм рт ст меньше чем за час и повышение среднего АД более, чем на 20 мм рт ст длительностью более 15 минут. Другие исследователи, например, Gold (J Thorac Cardiovasc Surg 1995, 110;1302-14) описали особенности контроля среднего АД во время экстракорпорального кровообращения и его связь с последующей функцией почек и головного мозга. Были получены доказательства значимости пульсового давления как независимого прогностического фактора риска развития инсульта (Lancet 2000;355:865-872). По данным Franklin et al (Circulation 1999; 100:353-360) подъемы пульсового давления при постоянном систолическом давлении связаны с гораздо большим риском возникновения ишемических исходов, чем подъемы систолического давления при постоянном пульсовом. Есть данные, что слишком активные попытки нормализовать послеоперационную систолическую гипертензию приводят к выраженной, клинически значимой диастолической гипотензии и коронарной гипоперфузии. Somes с коллегами (Arch Intern Med 1999;159:2004-9) выявили, что при лечении изолированной систолической гипертензии снижение диастолического давления даже на 5 мм рт ст существенно увеличивает риск коронарного поражения сердца и инсульта. Glynn с коллегами (Arch Intern Med 2000;160:2765-72) указали, что наивысший уровень смертности отмечается у пациентов с систолическим давлением свыше 160 мм рт ст и диастолическим давлением менее 70 мм рт ст. Lee с коллегами (AHJ 2005; 18:104-115) продемонстрировали существенное увеличение содержания маркеров сосудистого тромбоза у пациентов с пульсовым давлением более 50 мм рт ст. В последнее время центром концепции контроля АД становится идея поддержания оптимума («лакомого кусочка»), а не средних нормальных показателей АД.

Для сравнения безопасности и эффективности клевидипина, нитроглицерина, нитропруссида натрия и никардипина в лечении острой периоперационной гипертензии было выполнено исследование ECLIPSE . В исследовании были включены более 1500 пациентов, подвергавшихся хирургическому вмешательству на сердце, производилась независимая оценка всех аспектов контролирования АД с использованием показателя 30-дневной смертности. Изучение качества контроля АД производился методом измерения площади под кривой (AUC). Кривая представляла из себя интегрированные данные «систолическое давление-время», включающие информацию о величинах отклонения АД (в мм рт ст) и продолжительности времени (мин) нахождения АД за пределами заданного диапазона (65-135 мм рт ст во время операции и 75-145 мм рт ст до и после операции). Производилась нормализация AUC за час, результаты представлялись в виде мм рт ст х мин/час. Специальное исследование (Duke , SCCM 2008) было произведено для проверки достоверности зависимости, вывленной ECLIPSE , т.е зависимости между качеством контроля давления во время сердечных операций и смертностью. Результаты свидетельствуют, что непосредственная величина и длительность промежутка нахождения АД за пределами заданного диапазона четко связаны с уровнем 30-дневнгй смертности. Данные этого важнейшего исследования выдвигают на первый план необходимость грамотного подхода к выбору основных целей контроля АД. В дополнение в AUC проверялось значение следующих показателей: количество отклонений значения АД от заданного диапазона (систолическое давление больше 135 мм рт ст и меньше 95 мм рт ст), амплитуда отклонений (в мм рт ст) выше и ниже заданных параметров (>135 или <95 мм рт ст), общая и средняя продолжительность отклонений (мин) от заданных парметров(>135 или <95 мм рт ст). Было установлено, что наиболее показательным прогностическим фактором оценки влияния качества контроля АД на 30-дневную смертность является средняя длительность отклонения показателей АД за пределы установленного диапазона (систолическое давление от130 до 105 мм рт ст). 

Резюме

В течение почти целого столетия контроль артериального давления остается важнейшей клинической целью базового лечения, так как недостаточный контроль АД или его отсутствие закономерно связаны с заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на существование тщательного мониторирования АД во время операций, пока недостаточно известно о периоперационных исходах, связанных с неправильной тактикой контроля АД. Периоперационная гипертензия характеризуется острыми физиологическими сдвигами, включающими избыточный выброс катехоламинов, реперфузионные повреждения, гуморальную и клеточную воспалительную реакцию и активацию тромбоцитов, ухудшающими микроциркуляцию. Дополнительно к этому периоперационная гипертензия увеличивает потребление кислорода миокардом и увеличивает конечное диастолическое давление в левом желудочке, что способствует субэндокардиальной гипоперфузии и миокардиальной ишемии, кровотечению во время операции и расхождению анастомозов, а также увеличивает риск возникновения инсульта, нейро-когнитивных нарушений и нарушения функции почек. У хирургических пациентов с предсуществующей гипертензией контроль острых периоперационных колебаний АД оказывается еще более сложным, так как терапевтический диапазон приемлемых цифр АД сужается и сдвигается вправо. Это имеет особенно важное значение у пожилых пациентов с гипертензией, соответственно нуждающихся в выполнении операции и анестезиологического пособия в условиях измененной физиологии механизмов авторегуляции.

На сегодняшний день известно, что недостаточное контролирование АД является важным прогностическим фактором неблагоприятных послеоперационных исходов у сердечно-сосудистых пациентов. Складывается впечатление, что целенаправленный контроль АД должен снижать этот риск. Многое еще предстоит уточнить при разработке оптимальной стратегии и тактики контроля АД, опирающейся на применение этой концепции в реальных условиях у конкретных пациентов. Возможно больше нигде оценка, характеристика и контроль АД не являются столь общепринятыми и не становятся все более и более актуальными, как в периоперационном периоде. Именно для периоперационного периода характерно наличие острых и напряженных сдвигов, включая избыточный выброс катехоламинов, реперфузионное повреждение, гуморальную и клеточную воспалительную реакцию и активацию тромбоцитов, ухудшающих микроциркуляцию; именно этот период очень чувствителен к острой циркуляторной гипертензии.

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта