Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Оценка риска возникновения и предупреждения риска
послеоперационных легочных осложнений.

Ramona L. Doyle

Статья опубликована в журнале Chest, Volume 115, number 5, May 1999

Цель осмотра пациента перед хирургическим вмешательством – выявление факторов риска развития осложнений во время или после операции. Безусловно, что в этот период могут развиться самые разные осложнения, однако выявление факторов риска легочных осложнений особенно важно, так как именно они ответственны за заболеваемость и смертность в послеоперационном периоде. Больные с сопутствующей легочной патологией должны быть отнесены в особую группу риска, хотя и у тех, кто раньше не имел проблем с легкими, могут развиться такие осложнения, как бронхоспазм, аспирация, ателектазы, болевой синдром и отек легких.

Итак, выявление группы риска – это первый шаг. Второй, и возможно, самый важный шаг – это придумать, как избежать развития прогнозируемого осложнения. В крайнем случае, приходится отменять операцию, однако на это решение должно влиять буквально все – плановая это операция или срочная, на какой области будет проводиться вмешательство, а также каково состояние здоровья пациента перед операцией. Для снижения степени риска иногда приходится менять план анестезиологического пособия, инструктировать пациента ( в некоторых ситуациях это просто - например, попросить его бросить курить или объяснить необходимость уменьшения веса) или обучить его простейшим процедурам (использованию ингаляторов с бронходилятаторами и индивидуальных спирометров).

ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА

Характеристики оперативного вмешательства

Понимание риска оперативного вмешательства – это значит, не делать операцию тому больному, который может без нее обойтись. Итак, если консультанту понятно, что оперативное вмешательство “слишком рискованно” нужно оценить то, насколько оно действительно необходимо и является ли экстренным. Безусловно, что пациенты, которым предстоит экстренное хирургическое вмешательство, подвергаются большему риску, чем плановые больные Даже в случае плановых операций совершенно ясно, что при некоторых из них риск легочных осложнений существенно выше.

Анатомическая область хирургического вмешательства также важна для оценки операционного риска. Абдоминальные хирургические вмешательства представляют собой группу особенного риска развития легочных осложнений. От 20 до 70% больных, перенесших вмешательства на грудной клетке и верхнем этаже брюшной полости, страдают впоследствии от послеоперационных осложнений, а среди больных, перенесших ортопедические или хирургические вмешательства, таких только 4%. В одном исследовании приводится следующая частота осложнений – 10,3% у больных, перенесших абдоминальные вмешательства и 0,6% у больных, перенесших другие операции. При резекции легкого риск развития осложнений зависит от того, какая часть функционирующей легочной ткани удаляется. Однако, степень риска может быть уменьшена при использовании других оперативных приемов. Например, применение лапароскопических методик практически сводит на нет риск развития легочных осложнений, так как практически не нарушается механика дыхания, значительно менее выражен болевой синдром и сохранена активность диафрагмы.

Продолжительность анестезии также влияет на риск развития легочных осложнений в послеоперационном периоде. Пневмония более вероятна при продолжительности наркоза более 4 часов вне зависимости от области вмешательства. Применение регионарной анестезии вместо общей, хорошее обезболивание в послеоперационном периоде и применение анестетиков с коротким периодом элиминации позволяет снижать риск хирургического вмешательства.

Характеристики больного и оценка функции легких.

Хотя возраст сам по себе не является независимым фактором риска развития легочных осложнений в послеоперационном периоде, хорошо известно, что основная группа больных с сердечно- сосудистой патологией – это пожилые люди. Количество хирургических вмешательств, проводимых у пожилых, растет, поэтому приходится воспринимать возраст пациента, как неизбежный фактор риска. Известно, что пожилые больные вообще больше подвержены риску развития разнообразных осложнений.

Хронические заболевания легких представляют собой наиболее существенный фактор риска развития легочных осложнений в послеоперационном периоде. Важный шаг в оценке риска послеоперационных осложнений – это выделение группы больных с легочной патологией. Определение параметров функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет определиться с наличием и степень тяжести легочной патологии, однако предсказать степень риска с помощью этих тестов можно не всегда. Минимальные изменения ФВД должны оцениваться в комплексе с анамнестическими и объективными данными, чтобы не пропустить скрытую легочную патологию. Итак, ФВД можно считать скрининговым методом для выявления легочной патологии у пациентов, которым предстоит оперативное вмешательство. Однако, значение этих тестов у больных, которым необходима резекция легкого позволяет прогнозировать, как больной перенесет операцию.

У пациентов, страдающих такой легочной патологией, как хронические обструктивные болезни легких или бронхиальная астма, ФВД позволяет оценить тяжесть патологии и провести предоперационную подготовку, позволяющую существенно снизить риск осложнений. У больных ХОЗЛ суммарный риск развития послеоперационных легочных осложнений колеблется от 26 до 73%, поэтому выполнение ФВД у них позволяет оценить даже вероятность гибели больного от дыхательной недостаточности. Больные с клинически выраженными симптомами бронхиальной астмы подвержены высокому риску осложнений общей анестезии, поэтому в идеале оперативные вмешательства у больных астмой следовало бы выполнять в отсутствие клинических симптомов.

Определение газов артериальной крови показано пациентам с легочной патологией по двум причинам. Первое – у пациентов с гиперкапнией частота легочных послеоперационных осложнений, а второе – острая гиперкапния особенно опасна для больных с ХОЗЛ вне зависимости от объема хирургического вмешательства. Постоянный подъем напряжения углекислоты более 45 мм рт.ст. – фактор существенного риска развития легочных осложнений или даже гибели больного. Артериальная гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови менее 50 мм рт.ст.) также может быть относительным противопоказанием к хирургическому вмешательству. Хотя ни гипоксемию, ни гиперкапнию нельзя считать абсолютными противопоказаниями хирургическому вмешательству, они требуют тщательной предоперационной подготовки. Несмотря на это, риск планового хирургического вмешательства у больных с тяжелой легочной патологией, гипоксемией и гиперкапнией в некоторых ситуациях очень велик.

У больных из группы высокого риска, которым предстоит пульмонэктомия (Больные с ОФВ1 менее 2 л ) в дополнение к развернутой ФВД, после операции должна выполняться перфузионная сцинтиграфия легких.

Одним из типичных методов обследования должна быть рентгенография органов грудной клетки. Это позволяет выявить те факторы риска, которые остаются незамеченными при выполнении ФВД.

КАК СНИЗИТЬ РИСК РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Тщательный сбор анамнеза, анализ жалоб, связанных с системой дыхания, таких как одышка, кашель, боль в грудной клетке, плохая переносимость физической нагрузки заставляют врача думать о наличии легочной патологии, могущей быть причиной осложнений в будущем. Например, если в предоперационном режиме у пациента наблюдалась одышка, то это – четкий признак того, что высок риск осложнений. Хотя сбор анамнеза и жалоб нельзя назвать очень чувствительным тестом, это сделать совсем нетрудно и недорого. Так врачу предоставляется возможность собрать всю информацию о больном и планировать не только операцию, но и послеоперационную реабилитационную программу. Вдобавок, некоторые простые действия (например, как пользоваться ингалятором) можно объяснить пациенту напрямую.

Относительно курения

Риск развития легочных осложнений в послеоперационном периоде становится достоверно более низким после того, как пациент не курит по крайней мере в течение 8 недель, чем у тех больных, которые продолжают курить. Этот период времени тесно коррелирует со временем улучшения трахеобронхиального клиренса и функции дыхательных путей малого калибра. Злостные курильщики находятся в группе особенно высокого риска по развитию легочных послеоперационных осложнений, по сравнению с теми, кто курит меньше, а также у злостных курильщиков гораздо выше уровень карбоксигемоглобина в крови, то приводит к существенному снижению напряжения кислорода в артериальной крови. Время полужизни карбоксигемоглобина составляет 6 часов, поэтому стоит попросить больных не курить перед операцией по крайней мере день или хотя бы это шесть часов.

Ожирение

Продолжительность жизни у людей с ожирением вообще ниже, но хирургическая летальность аналогична таковой у людей с нормальным весом. Однако, у больных с ожирением риск развития таких послеоперационных легочных осложнений, как ателектаз, значительно выше. В одном исследовании показано, что похудание примерно на 9 кг , даже если индекс массы тела пациента остается выше нормы на 23%, значительно снижает риск развития легочных осложнений. Что касается плановых оперативных вмешательств, то их было бы разумнее отложить, чтобы у пациента было время для похудания.

Физиотерапия

Некоторые физиотерапевтические процедуры позволяют снизить риск развития легочных осложнений. Это упражнения с применением глубокого дыхания, комбинированные перкуссией грудной клетки и постуральным дренажом, использование режима прерывистого положительного давления в периоперационном периоде и надувание воздушных шаров. Эти процедуры позволяют снизить риск развития осложнений в периоперационном периоде. Они дешевы и не требуют особого оборудования, особенно если просить пациента надувать воздушный шар, однако нужно помнить о том, что до операции больного нужно научить правильно дышать и выполнять эту дыхательную гимнастику.

Антибиотики, бронхолитики и глюкокортикоиды

Примерно 50% всех госпитальных пневмоний – это пневмонии у пациентов хирургического профиля, однако профилактическое применение антибиотиков оправдано только, если в мокроте у пациента обнаружены патогенные микроорганизмы. У пациентов с ХОЗЛ и кашлем с гнойной мокротой 10-дневный курс антибактериальной терапии позволяет существенно снизит риск развития пневмонии в послеоперационном периоде. Плановые хирургические вмешательства должны быть отложены до тех пор, пока такому больному не будет проведен полный курс антибактериальной терапии.

У пациентов с выраженными клиническими проявлениями ХОЗЛ или бронхиальной астмы бронхолитики и глюкокортикоиды (ГКС) могут предупредить и ликвидировать бронхоспазм. Бета – адреномиметики являются препаратами первого ряда у таких больных, их применяют с помощью небулайзера или ингалятора с отмеренной дозой. В одном исследовании было показано, что больные ХОЗЛ, которым проводили предоперационную подготовку, включавшую в себя бронхолитики, имели гораздо меньше легочных осложнений в послеоперационном периоде, чем те, кто такой подготовки не получал. У больных с тяжелым бронхообструктивным синдромом предпочтительнее применение ГКС, однако их введение нужно начинать как минимум за 12 часов до операции, так как для развития их эффекта нужно более 6 часов. Если применяют ГКС, то их следует назначать в высоких дозах в течение нескольких часов, затем их отменяют в течение недели. В качестве бронхолитиков можно также использовать препараты теофиллинового ряда.

ВЫВОДЫ

Сбор анамнеза, физикальное обследование, выполнение тестов ФВД и рентгенологические исследования – вот достаточно полный набор процедур, позволяющих достоверно определить степень риска развития легочных осложнений. Однако, для того, чтобы понять, как влияют эти и другие исследования, а также курс предоперационной подготовки на реальную частоту легочных осложнений у хирургических больных, требуются дальнейшие проспективные исследования.


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта