Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


 

Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

 

Статья опубликована в РУССКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЖУРНАЛЕ том13, N 14, 2005

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют большую клиническую и экономическую проблему. Частота их развития составляет примерно 170 случаев на 100000 в год [1], а суммарные затраты в США составляют порядка 750 миллионов долларов в год [2]. В 50-70% случаев причиной неварикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются пептические язвы [3,4]. Несмотря на проводимую терапию, летальность остается неизменной и колеблется от 6 до 8% [1,2,5]. Это может быть объяснено недостаточным применением эндоскопичесого гемостаза, а также возрастом пациентов и наличием у них значительного количества сопутствующих заболеваний. За исключением руководства Британского общества гастроэнтерологов [9], последняя публикация практического руководства состоялась более 10 лет назад [11,12]. С момента публикации руководства Британского общества гастроэнтерологов появилось много новых данных, систематических обзоров и метаанализов, которые вошли в данные рекомендации [13,14].

Методы

Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с общеприянтыми стандартами [15,16]. С помощью 7-шагового подхода была оценены 37 критериев обоснованности [16-20]. Процесс разработки Рекомендаций представлен на рисунке.

1.Определение необходимости в руководстве. Обзор существующей литературы.
2.Формирование согласительной группы. Выбор специалистов в различных областях.
3.Определение клинически важных вопросов. Производится на основе данных литературы и клинического опыта .
4.Подготовка данных.
Выполнение систематических обзоров и
мета-анализов
5.Согласительное совещание Delphi.
За 6 недель до работы основной соглачительной конференции вырабатываются основные положения и вопросы для обсуждения.
6.Проведение согласительной конференции. Обсуждаются все возможные рекомендации, наиболее оптимальные принимаются путем голосования.
7.Подготовка предварительных рекомендаций. Все положения обсуждаются голосующими членами рабочей группы и представителями без права голоса.

Рис.1 Процесс разработки рекомендаций

Состав консенсусной группы

Организационный комитет состоял из 25 экспертов в области ведения пациентов с неварикозными желудоч­нокишечными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта, специалистами по доказательной медицине и постдипломному медицинскому обучению. Группа включала канадских и международных специалистов по гастроэнтерологии, эндоскопии, хирургии, семейной медицине, фармакологии, эпидемиологии (с методологией и экономикой здравоохранения) и клинической фармакологии. Таким образом, было представлено 11 национальных медицинских ассоциаций, в том числе Канадская Ассоциация хирургов. В качестве наблюдателей принимали участие представители правительства (министерство здравоохранения Канады), фармацевтической промышленности и производители и ди­стрибьюторы эндоскопического оборудования (см. приложение на сайте www.annals.org).

Принятие клинически важных решений

Основные рекомендательные положения определя­лись путем анализа клинической значимости, вероятности благоприятного воздействия (в соответствии с существующими представлениями и знаниями), пригодности к внедрению в клиническую практику [16]. В процессе работы нами критически оценивались данные RUGBE (Registy in Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy) [4]. Организаторы конференции и небольшие рабочие группы разрабатывали отдельные темы для обсуждения и представляли их в электронном виде [21,22]. По каж­дой теме на согласительной конференции проводилось обсуждение, пересмотр существующих положений, рекомендации принимались путем голосования.

Подготовительная работа

С помощью базы данных MEDLINE и ручного поиска был выполнен обзор доступной литературы на английском языке за период с 1966 по 2002 г. Мы исследовали следующие темы: кровотечения из верхних отделов ЖКТ неварикозного генеза, руководства, метаанализ, назогастральная интубация, стратификация (определение) степени риска, рецидивы кровотечения, летальность, хирургия, эндоскопия, повторные исследования, сгусток крови, стигмы, инъекция,термокоагуляция, лазер, гемостатические клипы, ингибиторы протонной помпы, блокаторы гистаминовых рецепторов, соматостатин и октреотид. Мы изучили все обзоры, мета-анализы и консенсусные сообщения, начиная с 1992 года. Были изучены данные относительно распространенности, патогенеза, риска рецидивирования и лечебных стратегий при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Для выработки рекомендаций 1, 2, 3 и 18 мы использовали данные предыдущих согласительных совещаний, для рекомендаций 4, 11,12, 13, 14 и 19- данные обзоров, для рекомендаций 5.1, 5.2, 6 и 20 - данные систематических обзоров, для рекомендаций 7, 8, 9, 10, 15, 16 и 17 - мета-анализы. Данные в форме абстрактов не учитывались, за ис­ключением результатов 2 мета-анализов (Bardou с со-авт., университет McGill [13,14] и RUGBE [4]). Было рассмотрено более 875 вопросов. В ходе совещания Delphi было обсуждено 20 тем. В ходе работы по данному соглашению была выполнена серия оригинальных ме­таанализов, включающая 9000 пациентов; ключевые результаты и методика опубликованы в виде отдельных работ [13,14].

Консенсус по методике Дельфи

( Метод групповой экспертной оценки, при котором в несколько этапов обрабатываются мнения экспертов, не вступающих между собой в открытую дискуссию: несколько экспертов индивидуально отвечают на определенные вопросы, впоследствии результаты опроса обрабатываются и распространяются между участниками, после чего вновь проводится индивидуальный опрос, на котором экспертам предлагается выразить свое согласие/несогласие с мнениями других экспертов, скорректировать свою точку зрения и т.д. до тех пор, пока не будет достигнут консенсус.)

Категории доказательности, оценка рекомендаций и схема голосования представлена в таблице.

 

Таблица. Категории доказательности, оценка рекомендаций и схема голосования
Категория

Пояснение

Уровень доказательности

 
I Доказано, как минимум, в одном рандоми­ зированном, контролируемом исследовании
II=1 Доказательство получено из правильно ор­ганизованного контролируемого исследова­ния без рандомизации
II-2 Когортное или аналитическое мультицент- ровое исследование
II-3 Результат получен при сравнении данных в неконтролируемом эксперименте
III Мнение признанных специалистов, базиру­ ющееся на клиническом опыте или сооб­ щениях экспертов

Оценка рекомендации

 
A Данная методика/процедура однозначно ре­ комендована
B Данная методика/процедура рекомендована с достаточной доказательностью
C
Доказательность недостаточна, но методи­ ка может быть рекомендована
D Методика/процедура, вероятно, не должна использоваться
E Данная методика/процедура однозначно не рекомендуется

Голосование по рекомендации

 
a Принимается полностью (единогласно)
b Принимается с некоторыми оговорками
c Принимается с большими дополнениями
d Отклоняется большинством
e Не принимается полностью

 

Организация

Согласительное совещание было проведено в июне 2002 года, под эгидой Канадской Ассоциации гастроэнтерологов. Целью конференции была выработка стандартов, пригодных к внедрению в клиническую практику [15,16]. В ходе конференции все рекомендации обсуждались, при необходимости вносились изменения и окончательный вариант принимался путем голосования [26].

По всем спорным предложениям проводилось обсуждение и дополнительная этическая оценка [27].

Рекомендации

I. Ведение больных на начальном этапе госпитализации

Рекомендация 1. В каждом стационаре необхо­димо разработать мупьтидисциплинарный протокол с обязательным участием специалистов, владеющих техникой эндоскопической остановки кровотечений. Оценка С («за» 100%), доказательство III уровня.

В предыдущих руководствах рекомендовалось раннее привлечение гастроэнтерологов и хирургов [9,11,12,28]. В стационарах с развитой эндоскопической службой выполняются любые исследования и манипуляции, вместе с тем, до сих пор далеко не во всех лечебных учреждениях есть подготовленные специалисты и соответствующая аппаратура, вследствие чего не всем пациентам выполняется экстренная эндоскопия, что нельзя признать положительным явлением [29,30].

Рекомендация 2. Необходимым условием выполнения экстренной эндоскопии является наличие обученного персонала. Оценка С («за» - 92%, b - 8%), доказательство III уровня.

Условием успеха эндоскопического вмешательства является наличие обученных ассистентов. Все пациенты с высоким риском рецидива кровотечения должны наблюдаться в отделении интенсивной терапии в течение 24 часов [9]. При отсутствии реанимационных коек, наблюдение за пациентом можно осуществлять в обычных палатах, но при более интенсивном, чем обычно, мониторинге.

Рекомендация 3. Для адекватного лечения абсолютно необходима незамедлительная оценка состояния пациента при поступлении и проведение соответствующей интенсивной терапии. Оценка С (голосовало а - 96%, b - 4%), доказательство III уровня.

При остром кровотечении перед любыми вмешательствами и обследованиями необходимо проведение мероприятий по стабилизации артериального давления и восстановлению объема циркулирующей крови [9,11,12,28].

Рекомендация 4. Назогастральное зондирование играет важную диагностическую и прогностическую роль. Оценка В («за» - 40%, b - 36%, с - 24%), доказательность II-3.

Несмотря на то, что некоторые авторы не поддерживают назогастральное зондирование [31], поступление крови из зонда является предиктором неблагоприятного исхода и одновременно является показанием для экстренной эндоскопии [4,5,32-37] (табл. 1). Помимо этого, промывание желудка через зонд позволяет эвакуировать кровь и сгустки и повышает точность ранней эндоскопии.

Таблица 1. Статистически достоверные предикторы рецидива кровотечения
Факторы риска
Показатель повышения риска

Клинические факторы

 
Возраст > 65 лет
1,3
Возраст ? 70 лет
2,3
Шок (систолическое АД < 100 мм рт.ст.)
1,2-3,65
Общий статус ( ASA )
1,94-7,63
Сопутствующие заболевания
1,6-7,63
Нестабильный уровень сознания
3,21 (1,53-6,74)
Продолжающееся кровотечение
3,14(2,4-4,12)
Перенесенная гемотрансфузия Не определен

Лабораторные факторы

 
Гемоглобин <100 г/л или гематокрит < 0,3
0,8-2,99
Коагулопатия (длительное АЧТВ)
1,96(1,46-2,64)

Признаки кровотечения

Мелена
1,6(1,1-2,4)
Алая кровь при ректальном исследовании
3,76 (2,26-6,26)
Кровь в желудке или зонде
1,1-11,5
Гематемезис
1,2-5,7

Эндоскопические факторы

 
Активное кровотечение в ходе эндоскопии
2,5-6,48
Признаки высокого риска
1,91-4,81
Сгусток в дне язвы
1,72-1,9
Размер язвы >2 см
2,29-3,54
Наличие язвенной болезни
2,7(1,2-4,9)

Локализация язвы

 
Малая кривизна желудка
2,79
Верхняя стенка
13,9
Задняя стенка
9,2
ASA - американское общество анестезиологов

 

II . Определение степени риска

Рекомендация 5.1. Выделение групп риска по клиническим показателям (с низкой/высокой степенью риска рецидива кровотечения и летальности) имеет большое значение в выборе тактики ведения пациентов. Для принятия решений могут быть использованы прогностические шкалы. Оценка В («за» - 76%), доказательство Н-2.

Приблизительно у 80% пациентов кровотечения останавливаются самостоятельно без развития в дальнейшем рецидива [10]. Летальность высока у оставшихся 20% пациентов с продолжающимися или рецидивирующими кровотечениями [10]. Таким образом, важной задачей является выделение пациентов с высоким риском рецидива кровотечения, что базируется на клинических [4,11,38-40], лабораторных [4,32] и эндоскопических данных [4,10,39,41].

Клинические признаки высокого риска рецидива кровотечения представлены в таблице 1 [4,37,41,46-48,51-59]. Клинические признаки высокой вероятности летального исхода представлены в таблице 2 [1,4,32-34,49,56,58]. Эти показатели также позволяют оценить прогноз и влияют на отдаленные результаты [60-62].

Таблица 2. Статистически достоверные предикторы летальности
Факторы риска
Показатель повышения степени риска

Клинические факторы

 
Возраст 60-69 лет
3,5(1,5-4,7)
Возраст ? 75 лет
4,5-12,7
Возраст > 80 лет
5,7(2,9-10,2)
Шок (систолическое АД < 100 мм рт.ст.)
1,18-6,4
Общий статус ( ASA )
2,6-9,52
Сопутствующие заболевания
1,19-12,1
Продолжающееся кровотечение или рецидив
5,29-76,23

Признаки кровотечения

 
Кровь в желудке или зонде
0,43-18,9
Гематемезис
2,0(1,1-3,5)
Алая кровь при ректальном исследовании
2,95(1,29-6,76)
Эпизод кровотечения в анамнезе
2,77(1,64-4,66)

Лабораторные факторы

 
Высокий уровень мочевины
5.5-18
Креатинин > 150 ммоль/л
14,8(2,6-83,5)
Подъем уровня трансаминаз
4,2-20,2
Сепсис
5,4(1,5-19,6)

Эндоскопические факторы

 
Явные признаки продолжающегося кровотечения
Не определен

 

Неэндоскопическая оценка степени риска была разработана Blatchford с соавт. и включает в себя определение уровня гемоглобина, мочевины сыворотки крови, частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления, эпизоды потери сознания или мелены, наличие печеночной или сердечной недостаточности [63]. Cameron с соавт. также разработали оригинальную схему оценки риска до эндоскопии [64].

Рекомендация 5.2. Раннее выделение групп с высоким и низким риском рецедива кровотечения, базирующееся на клинических и эндоскопических критериях, играет важную роль в дальнейшем веде­нии пациентов. Оценка А («за» - 96%, b - 4%), доказательство I .

В предшествующих руководствах и исследованиях утверждается, что риск продолжающегося кровотечения или его рецидива связан с эндоскопической картиной [10,11,41,44,53,56]. При анализе 37 проспективных исследований с участием пациентов, не получавших эндоскопической терапии, Laine и Peterson отметили, что у пациентов с чистым дном язвы частота кровотечения составила менее 5%, при наличии сформированного сгустка - 10%, при наличии несформированного сгустка -22%, при наличии некровоточащего сосуда - 43%, и при наличии кровоточащего сосуда - 55%. В большинстве современных исследований доказано, что риск рецидива кровотечения связан с эндоскопической картиной (табл. 2) [4,41,44,46,56,57]. Некоторые авторы выделяют дополнительные эндоскопические признаки: размер язвы >1-2 см [52-54,57,58], локализация источника кровотечения (задняя стенка желудка и двенадцатиперстной кишки) [53,57].

Таким образом, комплексная оценка клинических и эндоскопических данных, являются оптимальными и позволяют определить показания к различным вмешательствам [69-72].

III . Эндоскопическое лечение

Рекомендация 6. Раннее выполнение эндоскопического исследования (в первые 24 часа) с определением степени риска по клиническим и эндоскопическим критериям позволяет осуществить быструю выписку пациентов группы с низким риском развития рецидива. (Оценка А: «за» - 92%, b - 8%, доказательство I уровня); улучшить результаты лечения в группе высокого риска рецидива. (Оценка С: «за» -64%, b - 36%, доказательство И-2) и уменьшить расходы на стационарное лечение и диагностику. (Оценка А: «за» - 88%, b - 12%, доказательство I уровня).

Понятие «ранняя эндоскопия» по мнению различных авторов подразумевает ее выполнение в сроки 2-24 ча­са с момента поступления в стационар [41,73-77]. По данным RUGBE первичное эндоскопическое исследование в течение 24 часов с момента поступления в действительности выполняется 76% пациентам (в среднем, 23+38) [4]. Эти данные примерно совпадают с голландскими, по которым в Амстердаме ранняя эндоскопия выполняется 78% больным [42].

Большинство авторов [65,67,76,78-81] поддерживают идею выявления групп риска по результатам раннего эндоскопического исследования. Ни один из авторов не описывает значительных осложнений при амбулаторной терапии в группе низкого риска [65,67,73,75,78,79,82,83]. При ретроспективной оценке оказалось, что такой подход обеспечивает сокращение сроков стационарного пребывания пациентов и позволяет сузить показания к оперативному лечению [76].

В рандомизированном исследовании оказалось, что в группе высокого риска (поступление чистой крови по назогастральному зонду) раннее выполнение диагностической эндоскопии и соответствующее лечение поз­волило уменьшить потребность в трансфузионной терапии и достоверно сократило длительность госпитализации [74]. Сроки стационарного лечения достоверно уменьшаются при любой степени риска [66,69,73-76,82]. У пациентов с низкой степенью риска в двух рандомизированных исследованиях было показано, что, при использовании ранней эндоскопии, экономические затра­ты на лечение уменьшаются на 43-91% [73,75].

Рекомендация 7. Выявление индикаторов низкой степени риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невыступающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне язвы) не является показанием к проведению эндоскопического гемостаза. (Оценка А: голосовало за 100%, доказательство I уровня). При наличии тромба в дне язвы нужно попытаться удалить его гемостатическим препаратом при помощи прицельного орошения, с соответствующей последующей обработкой повреждения. (Оценка А: «за» - 72%, b - 28%, доказательство I уровня).

Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или кровоточащий сосуд в дне язвы) является показанием к немедленному эндоскопиче­скому гемостазу. (Оценка А: голосовало за - 100%, доказательство I уровня).

В рекомендациях Согласительной конференции Национального Института здоровья (1989) считается, что при низком риске рецидива кровотечения эндоскопиче­ские методы лечения не показаны [11]. Вместе с тем, в двух мета-анализах [84,85] было показано, что после эндоскопической остановки кровотечения (независимо от степени риска) снижается частота рецидива, летальность и частота хирургических вмешательств. Современные эндоскопические технологии изучены в ме­таанализах в 56 различных исследованиях. Bardou с соавт. [13,14] показали, что при сравнении с фармакотерапией или плацебо, эндоскопическое лечение позволя­ет статистически достоверно снизить частоту повторных кровотечений, оперативных вмешательств и летальность.

Оптимальной тактикой при наличии сформированного сгустка крови в дне язвы является адекватная консервативная терапия и динамическое наблюдение. Риск повторного кровотечения в такой ситуации колеблется от 8% [86], до 25-29% [47,87]. В последних работах [23,24], появились данные о том, что и при сформированном сгустке эндоскопические методы лечения дают лучшие результаты, чем одна фармакотерапия.

Рекомендация 8. Ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии не имеет преимуществ перед другими. (Оценка А: «за» - 92%, b - 8%, доказательство I уровня).

В мета-анализе Bardou с соавт. [13,14], включавшем данные 38 исследований [52, 88-124], было показано, что ни один из препаратов для инъекционной терапии не имеет преимуществ перед другими. Никакой существенной разницы при сравнении эффективности эпинефрина, дистиллированной воды [52], цианоакрилата [107], эпинефрина в комбинации с этаноламином или полидоканолом [94,123], тромбина [89,104], тетрадецил сульфата [96], этанола [97,109] не было выявлено. Инъекция этанола дает лучший результат, чем введение в виде спрея эпинефрина с тромбином [103] и эпинефрина с полидоканолом [121]. В одном исследовании не было выявлено никаких достоверных различий между нормотоническим, гипертоническим раствором хлорида натрия, 50% глюкозой и чистым спиртом [108]. По некоторым данным, эффективность инъекций фибрина сравнима или несколько выше, чем при использовании полидоканола [90,120].

Рекомендация 9. Ни один из методов термокоагуляции не имеет особых преимуществ перед другими. (Оценка А: голосовало «за» 100%, доказательство I уровня).

В мета-анализе, выполненном Bardou с соавт. (университет McGill ), и включавшем себя данные 20 исследований [93,95,100,105,106,110-112,116,122], было показано, что никаких статистически достоверных различий в эффективности термокоагуляции, мультиполярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции (по сравнению с инъекционной терапией) нет. Лазеротерапия в экстренных ситуациях используется все реже вследствие высокой стоимости и громоздкости аппаратуры [134].

С развитием новых технологий появились еще менее инвазивные методики, такие, как аргоновая плазменная коагуляция [135]. Первые исследования показали, что данная методика является более безопасной, эффективной и простой в применении, чем стандартная электрокоагуляция. При сравнительном проспективном исследовании этой методики с термокоагуляцией у 41 пациента с кровоточащими пептическими язвами, оказалось, что гемостаз в случае применения аргоновой плазменной коагуляции наступает быстрее [126]. Однако объем исследования пока недостаточен для формулирования каких-либо статистически достоверных выводов. В крупном исследовании, с участием 185 пациентов, каких-либо достоверных различий между применением инъекционной терапии в сочетании с термокоагуляцией и инъекционной терапии в сочетании с аргоновой плазменной коагуляцией выявлено не было [136].

Рекомендация 10. Инъекционный эндоскопический гемостаз или термокоагуляция достаточно эффективны, однако сочетание этих методик обеспечивает лучшие результаты. (Оценка В: «за» -48%, доказательство I уровня ).

В предыдущих мета-анализах, посвященных эффективности инъекционной терапии или термокоагуляции было показано, что, по сравнению с традиционными методами, риск кровотечения и летальность достоверно снижаются [84,85]. Комбинированная терапия дает лучшие результаты, чем фармакотерапия [23,24,137]. Bardou с соавт. [13,14] в 8 исследованиях провели сравнение эффективности комбинированного эндоскопического лечения (2 методики): инъекции эпинефрина в сочетании с термокоагуляцией в 5 работах [23,24,98,111,137], инъекции эпинефрина в сочетании с лазеротерапией в 2 исследованиях [102,113] и инъекции эпинефрина в сочетании с клипированием в 1 работе [99]. Оказалось, что по сравнению с только инъекционной терапией, термокоагуляцией или фармакотерапией, комбинированное лечение статистически достоверно снижает частоту развития повторных кровотечений. Летальность при применении комбинированной терапии также достоверно ниже. Вместе с тем, сочетание инъекционной терапии с лазерными технологиями не имеет каких-либо преимуществ пред моноинъекционными ме­тодиками [102,113].

Рекомендация 11. При высоком риске рецидива кровотечения перспективным методом эндоскопической профилактики и гемостаза является клипирование сосудов. (Оценка В: «за» - 44%, b - 52%, с -4%, доказательство I уровня).

В последнее время появился ряд рандомизирован­ных исследований, посвященных эффективности эндоскопического клипирования сосудов в виде монотерапии [99,127,138] или в комплексе комбинированной терапии [99,138,139]. Результаты этих исследований оказались спорными. Так, в двух из них [99,127] было показано, что клипирование дает лучшие результаты, чем инъекционная терапия или термокоагуляция, однако, в одной работе [138] результаты клипирования были хуже, чем результаты инъекционного лечения. При сравнении эффективности комбинированной терапии (клипирование и инъекции) [99,138,139], оказалось, что больших различий между методами нет. Эти различия можно объяснить техническими трудностями при выполнении клипирования. Вместе с тем, при успешном вмешательстве, результаты данной методики достаточно высоки. Таким образом, дальнейшее совершенствование техники откроет большие перспективы перед этим методом.

Рекомендация 12. Выполнение в плановом порядке повторных эндоскопических вмешательств не рекомендовано. (Оценка Е: «за» - 92%, b - 8%, доказа­тельство I уровня).

В настоящее время проведено 4 рандомизированных исследования, посвященных программируемым повторным эндоскопическим вмешательствам (ППЭ) после эндоскопической остановки кровотечения. Messmann с соавт. проводили сравнение между ППЭ и повторными вмешательствами, выполняемых лишь при рецидиве кровотечения, и оказалось, что повторные программируемые эндоскопические вмешательства никак не влияют на отдаленные результаты [140]. Villanueva с соавт. отметили несколько лучшие результаты при применении ППЭ, однако их данные статистически недостоверны [141]. Saeed с соавт. и Rutgeerts с соавт. не отметили ни­какой разницы в эффективности программируемых повторных вмешательств и эндоскопии, выполняемы в экстренном порядке при развитии рецидива кровотечения [120,142]. Единственным абсолютным показанием к выполнению повторной эндоскопии является незавершенное первичное эндоскопическое исследование из-за выраженного кровотечения.

Рекомендация 13. В случае рецидива кровотечения рекомендуется повторная попытка эндоскопического гемостаза. (Оценка А: голосовало «за» 100%, доказательство I уровня).

В настоящее время существует лишь одно рандомизированное исследование, в котором достоверно показано снижение летальности и осложнений при повторной эндоскопической остановке рецидива кровотечения по сравнению с хирургическим вмешательством [143]. Особенностью этого исследования был тот факт, что оно выполнялось в Гонконге, где заболеваемость ЖКК выше, чем в Северной Америке. Несомненно, что для большей достоверности и обоснованности требуются дальнейшие исследования в этом направлении.

Рекомендация 14. При неудаче эндоскопического гемостаза необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве. (Оценка В: голосовало за - 100%, доказательство II-2).

По данным RUGBE , продолжающееся кровотечение или его рецидив были отмечены у 14,1% пациентов, 6,5% было выполнено оперативное вмешательство [4]. Подобные данные были получены и в других крупных исследованиях [34,42,49,56,81,144-147]. В работе Lau с соавт. [143], в которой участвовали пациенты с высокого риска, у 27% при рецидиве кровотечения после попытки его эндоскопической остановки было выполнено хирургическое вмешательство. Таким образом, при неудачном эндоскопическом лечении у больных с высоким риском необходима ранняя консультация хирурга.

IV . Антисекреторная фармакотерапия

Рекомендация 15. При желудочно-кишечных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ не рекомен­дуется применение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторов). (Оценка D : «за» - 92%, b -8%, доказательство I уровня).

В раннем мета-анализе, выполненном Collins и Langman (1985) и включавшем 27 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 2500 пациентов показано, что при приеме Н2-блокаторов может происходить снижение частоты рецидивов кровотечения, хирургических вмешательств и летально­сти на 10, 20 и 30%, соответственно [148]. Однако эти данные статистически достоверны лишь для оперативных вмешательств и летальности. В мета-анализе Selby с соавт. (2000), основанном на 21 плацебо-контролиру-емом исследовании с участием 3566 пациентов, принимавших Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, показано статистически достоверное снижение частоты повторных кровотечений и хирургических вмешательств, вместе с тем, влияния на летальность выявлено не было (табл. 3) [149].

Таблица 3. Мета-анализы антисекреторной терапии желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Дата исследования
Кол-во исслед-ий
Группы сравнения
Рецидив кровотечения
Операции
Леталь- ность
Collins и Langmab, 1985
27
Н2-блокаторы и плацебо
0,89(НД)
0,78
0,7
Selby с соавт., 2000
17
Н2-блокаторы
0,727
0,707
1,14(НД)
3
ИПП
1
Антациды
Levine с соавт., 2002
-
Н2-блокаторы -7,2%
(-0,7% до13,7%)
6,7%
(-0,7% до 12,8%)
3,2
Gisbert с соавт., 2001
11
ИПП и Н2-блокаторы
0,4
0,7(НД)
0,69(НД)
Zed с соавт., 2001
9
ИПП и Н2-блокаторы и плацебо
0,5
0,47
0,92(НД)
Imperiale и Birgisson, 1997
14
Соматостотин или окреотид и Н2-блокаторы или плацебо
0,53
0,71
Не определен
Bardou с соавт., 2003
25
ИПП и плацебо
-15,6%
-6,1%
-2,8%
ИПП и Н2-блокаторы
-20,2%
-0,3%(НД)
-1,9%(НД)
ИПП и Н2-блокаторы + соматостатин
-11,1%
-11,8%
5,3%(НД)
НД - недостоверно, ИПП - ингибиторы протонной помпы.

Последний мета-анализ, выполненный Levin с соавт., показал, что внутривенное введение Нг-блокаторов неэффективно при кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки, а при ЖКК из язв желудка риск рецидива кровотечения, частота оперативных вмешательств и летальность незначительно снижаются, по сравнению с плацебо (7,2%, 6,7% и 3,2% соответственно). По данным мета-анализа Bardou с соавт. (универститет McGill ), включавшего 16 исследований [100,114,119,125,129, 132,137,151-159], никаких статистически достоверных преимуществ Н2-блокаторов перед другими методами лечения выявлено не было. По последним данным [160,161], применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) с целью профилактики рецидива кровотечения и снижения частоты оперативных вмешательств, дает лучший эффект, чем Н2-блокаторы. Та­ким образом, Н2-блокаторы не являются самым эффективным методом в лечении желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ и не могут быть ре­комендованы к широкому применению в подобных ситуациях.

Рекомендация 16. При острых неварикозных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ не рекомендуется применение соматостатина и октреотида. (Оценка С: «за» - 96%, b - 4%, доказательство I уровня).

Мета-анализ 14 исследований, в которых участвовали 1829 пациентов, принимавших соматостатин или октреотид, в сравнении с Н2-блокаторами или плацебо, показал, что в основной группе отмечается некоторое снижение частоты повторных кровотечений, но вместе с тем эти данные не являются статистически достоверными [162] По данным мета-анализа Bardou с соавт. (университет McGill ), ни соматостатин, ни октреотид не показали статистически достоверных преимуществ перед другими методами лечения [132,153, 157,158,163]. Эффективность октреотида в профилактике рецидива кровотечения равна или несколько выше, чем ранитидина, но достоверно ниже, чем при эндоскопической профилактике [132,153,157]. По другим данным, соматостатин не имеет преимуществ перед ранитидином [158].

Рекомендация 17. Внутривенный болюс с последующей постоянной инфузией ИПП после эндоско­пического гемостаза с высокой вероятностью позволяет предотвратить рецидив кровотечения. (Оцен­ка А: голосовало за - 100%, доказательство I уровня).

В четырех рандомизированных исследованиях внутривенное введение высоких доз ИПП после эндоскопи­ческой остановки кровотечения показало лучшие ре­зультаты в профилактике развития повторных кровоте­чений по сравнению с Н2-блокаторами и плацебо, а в ря­де случаев, позволило сократить частоту хирургического гемостаза [151,164-166]. По данным двух последних ме­та-анализов, ингибиторы протонной помпы в лечении продолжающегося и предотвращении повторного крово­течения более эффективны, чем Н2-блокаторы [160,161]. Однако, только в одном из них частота хирургических вмешательств была ниже [161]. В мета-анализе уни­верситета McGill было показано, что применение высоких доз ингибиторов протонной помпы после эндоскопического вмешательства (по сравнению с Н2-блокаторами в виде монотерапии или в сочетании с соматостатином или плацебо) статистически достоверно снижает абсолютную частоту развития рецидива кровотечения, летальность и повторные оперативные вмешательства. В данный мета-анализ не было включено одно исследование, посвященное внутривенному применению омепразола (20 мг/сут.) [167], так как более 25% пациентов имели низкий эндоскопический риск рецидива и полученные данные невозможно адекватно сравнивать с группами больных с высоким риском. В рандомизированном исследовании, выполненном Sung с соавт. [168], и включавшем 156 пациентов с низким риском (некровоточащий сосуд в дне язвы или плотный сформированный сгусток) было показано, что сочетание внутривенного введения омепразола с эндоскопическими методами профилактики дает лучшие результаты, чем монотерапия ингибиторами протонной помпы. По данным RUGBE [4], терапия ингибиторами протонной помпы снижает частоту развития повторных кровотечений и летальность как при высоком риске рецидива, так и при низком. Эти данные были получены в результате серии проспективных исследований.

Большинство исследователей считают, что наилучшие результаты могут быть получены при начальном болюсном введении 80 мг омепразола с последующей инфузией 8 мг/ч в течение 72 ч после эндоскопического гемостаза.

Рекомендация 18. У пациентов, ожидающих проведение эндоскопического исследования необходимо рассмотреть возможность эмпирической терапии высокими дозами ингибиторов протонной помпы. (Оценка С: «за» - 40%, b - 32%, с - 16%, d - 12%, дока­зательство III уровня).

В двух исследованиях в Азии проводилось сравнение перорального приема омепразола (40 мг каждые 12 часов в течение 5 дней) с плацебо (без эндоскопического вмешательства [170], или с эндоскопической остановкой кровотечения инъекциями спирта у пациентов с высоким риском кровотечения [171]. Еще в одной работе проводилось сравнение таких же доз омепразола после эндоскопического гемостаза с плацебо [172]. Во всех этих работах было выявлено снижение частоты развития рецидива кровотечения. В исследовании, проведенном в Иране (данные были опубликованы после проведения нашей согласительной конференции), сравнивалась эффективность перорального приема омепразола (20 мг каждые 6 часов в течение 5 дней) после эндоскопического вмешательства и плацебо и оказалось, что повторные кровотечения также развиваются значительно реже [173]. Результаты азиатских исследований достаточно сложно переносить на западные популяции, так как могут быть определенные различия в физиологиче­ских характеристиках и метаболизме ингибиторов протонной помпы [174-177]. По последним данным [178,179], применение ингибиторов протонной помпы до эндоскопического гемостаза может быть экономически оправдано.

Данная рекомендация подтверждает великолепный профиль безопасности ИПП.

Пациенты с высоким риском рецидива нуждаются в инфузии ингибиторов протонной помпы, тогда как при низком риске достаточно перорального приема этих препаратов. Применение ингибиторов протонной помпы ни в коем случае не может заменить экстренную диагностическую эндоскопию и эндоскопическую остановку кровотечения.

Рекомендация 19. После эндоскопического гемостаза пациенты с низким риском рецидива кровотечения могут принимать пищу уже в течение первых суток. (Оценка А: «за» - 88%, b - 12%, доказательство I уровня).

В серии рандомизированных исследований было показано, что при низком риске рецидива кровотечения, время начала питания пациентов никак не влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения [180]. Па­циенты с выраженным кровотечением и эндоскопической картиной синдрома Меллори-Вейсса или язвой с низким риском рецидива кровотечения могут начинать питаться и могут быть выписаны на амбулаторный этап после стабилизации состояния.

Рекомендация 20. Все пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должны быть обследованы на наличие Helicobacter pylori и, при положительном результате, получить эрадикационную терапию. (Оценка А: «за» -96%, b - 4%, доказательство I уровня).

Н. pylori является неспецифическим предиктором рецидива кровотечения [181]. Эрадикация Н. pylori , как показано в серии мета-анализов и ряде рандомизированных исследований, достоверно снижает риск повторного образования язвы и рецидива желудочно-кишечного кровотечения, как осложнения язвенной болезни [182,183-187].

При остром кровотечении тесты на наличие Н. pylori часто могут быть ложноотрицательными [188-192]. Таким образом, оптимальной тактикой является тестирование на Н. pylori в остром периоде, при отрицательном результате, исследование необходимо повторить после купирования острого периода кровотечения. Смысла в экстренной внутривенной эрадикационной терапии нет, - оптимальным подходом после лабораторного подтверждения инфицирования будет пероральный прием препаратов.

Язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

Все вышеперечисленные рекомендации также при­менимы в случаях развития язв на фоне приема несте­роидных противовоспалительных препаратов. Роль се­лективных ингибиторов циклооксигеназы-2 и эрадика-ции Н. pylori на фоне кровотечений из язв, обусловлен­ных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов в рамках данной согласительной конферен­ции не рассматривалась, так как основной направленно­стью работы была выработка стратегии ведения в неот­ложных ситуациях при кровотечениях.

Перспективы

В вопросах диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений остается ряд нерешенных вопросов. Требуется дополнительные сравнительные исследования для определения эффективности эндоскопического клипирования сосудов, комбинированного эндогемостаза. До конца не разработана единая схема использования пероральных форм ингибиторов протонной помпы и, перехода от внутривенного их введения на пероральный прием. Все еще обсуждаются оптимальные дозировки ИПП и длительность антисекреторной терапии. Несмотря на доказанную эфективность ИПП, как класса, необходимы дальнейшие исследования эффективности внутривенного пантопразола. Большинство данных получены в исследованиях с использованием внутривенного омепразола.

Остается нерешенным вопрос о роли соматостатина и октреотида, не разработаны единые стратегии относительно педиатрической практики, интенсивной терапии и первичной и вторичной профилактики у пациентов, длительно принимающих ацетилсалициловую кислоту и нестероидные противовоспалительные препараты.

Наша согласительная конференция не претендует на окончательную истину, и, с появлением новых данных, ряд положений может пересматриваться и дополняться, однако, использование в клинической практике данных Рекомендаций непременно приведет к улучшению результатов лечения пациентов.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Адаптировано из Consensus Recommendations for
Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal
Bleeding. Alan Barkun, Marc Bardou, John Marshall et al.
Annals of Internal Medicine, 2003; Vol. 139, 10; 843-857.

Перевод М.А. Черкашина


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта