Разное

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Москва

МАТЕРИАЛЫ
IV СЪЕЗДА АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ РОССИИ

30 сентября - 2 октября 2008 г.

Часть 1



РОЛЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ
В ПАТОГЕНЕЗЕ СИНДРОМА ПОТЕРИ ПЛОДА

Абаева И.Ш., Баймурадова С.М., Бицадзе В.О.
Кафедра акушерства и гинекологии МПФ ММА им. И.М. Сеченова


На сегодняшний день уже не вызывает сомнений, что самой частой причиной синдрома потери плода являются дефекты гемостаза, приобретенного или генетического характера, на долю которых приходится до 75% всех причин привычного невынашивания. Кроме того, изучение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), характеризующего выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов показало, что причиной приобретенной тромбофилии может быть повышенный провоспалительный статус, т.е. гиперпродукция провоспалительных цитокинов приводит к активации системы гемостаза.

Цель работы: оценить влияние провоспалительных цитокинов на развитие синдрома потери плода (СПП).

Материалы и методы. I группа (n=50) – беременные с СПП в анамнезе; II группа (n = 50) – беременные с гестозом и СПП в анамнезе. Контрольную группу составили здоровые беременные. Все пациентки были обследованы на наличие генетических форм тромбофилии (F V Leiden 1691GA, определение мутации гена фолатзависимого фермента метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR C677T, а также мутации в гене Pt G20210A и полиморфизмов генов «4G/5G» PAI-1, «I/D»TPA, фибриногена, FHag «46C/T», «-308G/A» в гене фактора некроза опухоли - a (TNF-a), «-31 T/C» в гене интерлейкина- 1B(IL-1B), «5032 C/G» в гене CD 46, «-174 G/C» в гене интерлейкина- 6(IL-6), GpIa, GpIIIa, Ib?, АDP рецепторов тромбоцитов).

Исследование генетических полиморфизмов выполнялось с помощью полимеразной цепной реакции. Идентификация результатов проводилась при горизонтальном электрофорезе на 3% агарозном геле. Определение уровней цитокинов в плазме крови sP-selectin (14,1-26,6 нг/мл), sE-selectin (0,8-6,3 нг/ мл), TNF-? (0-24,8 пг/мл), VCAM-1 (3,13-12,5 нг/мл), C3-комплемент (1,86-6 нг/мл), С4-комплемент (2,2-5 нг/мл), IL-6 (0-7,8 пг/мл), IL-1? (0-3,9 пг/мл)) проводилось методом ИФА.

Результаты. В I группе в 78 (78 %) были выявлены генетические формы тромбофилии. Среди них доминировали полиморфизмы эндогенного гипофибринолиза. При этом уровень провоспалительных цитокинов был повышен незначительно. Во II группе так же преобладали полиморфизмы, предрасполагающие к гипофибринолизу, но уровень цитокинов был значительно выше, чем в I группе. Среди провоспалительных цитокинов преобладали уровни TNF-?, интерлейкина-6 и VCAM-1. Концентрация цитокинов повышалась с увеличением срока беременности и по мере прогрессирования степени тяжести гестоза.

Выводы. Проведенные исследования указывают на несомненную патогенетическую роль активации системного воспалительного ответа в генезе синдрома потери плода, как самостоятельного, так и при наличии потенцирующего фактора - генетической тромбофилии. При этом обращает на себя внимание наибольшая выраженность ССВО в случаях возникновения гестоза. Полученные данные являются основанием осуществлять патогенетически обусловленную профилактику декомпенсированных форм ССВО, и как его следствие гестозов и высокого риска прерывания беременности, включающую низкомолекулярные гепарины (антикоагулянтный и противовоспалительный эффекты), антиоксиданты, витамины группы В и фолиевую кислоту.



ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА

Абдурахманов Ф.М., Расулова Г.Т., Мурадова З.Ф., Ризоев Э., Талбова Н.С.
Таджикистан, г. Душанбе, НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии


Актуальность. В 2003 году опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности, согласно которым определен риск осложнений беременности при заболеваниях сердца и определены критерии для пролонгирования (прерывания) и выбора тактики ведения беременности и родов в зависимости от тяжести данной экстрагенитальной патологии.

Целью исследования явилось изучение течения исходов беременностей у женщин с сердечной патологией, а также выбор метода родоразрешения.

Материалы и методы исследования. Всего по ТНИИ АГиП за указанный период родоразрешено 17 женщин, имеющих сердечную патологию. Из общего числа женщин 5 (29%) проведена оперативная коррекция порока до наступления настоящей беременности. При этом у одной из (20%) них коррекция врожденного порока не привела к существенному улучшению состояния и к моменту настоящей беременности у данной пациентки имел место стеноз легочной артерии и недостаточность кровообращения I – II степени. Патология, имеющаяся на момент родоразрешения у остальных беременных была следующей: пролапс митрального клапана 5 (29%), тетрада Фалло - 2 (12%), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 1 (6%), дефект межпредсердной перегородки - (ДМПП) - 1 (6%), сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза -1 (6%), стеноз легочной артерии - 1 (6%), ревмокардит - 1 (6%).

Наиболее частым осложнением явилась угроза прерывания беременности, которая имела место у 6 (35%) пациенток, четверо из которых находились на стационарном лечении в разные сроки гестации. Рвота беременных отмечена у 8 (47%) пациенток, где также потребовалась госпитализация по этому поводу в 2 случаях. Преэклампсия диагностирована в 3 случаях (17.6%), из них умеренная - в 2 и тяжелая - в 1 случае. Многоводие было у 1 пациентки (6%). Нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока выявлены у 2 (20%), синдром задержки развития плода у 4 (40%).

Полученные результаты. Средний срок родоразрешения в целом по группе составил 37,6 ± 2,4 не дели. По сроку гестации срочными роды были у 14 пациенток и преждевременными у 3 (82.4% и 17.6% соответственно) Частота оперативных пособий в родах оказалась следующей: кесарево сечение 6 (35%), вакуум-экстракция плода 6 (35%). Из числа родоразрешенных через естественные родовые пути (5 женщин) средняя продолжительность родов и кровопотеря не отличалась от данных показателей при физиологических неосложненных родах.

Состояние 8 новорожденных от матерей с сердечнососудистой патологией оценено как удовлетворительное (47%). В 6 (35%) случаях у новорожденных данной группы имело место легкое и среднетяжелое поражение центральной нервной системы гипоксического генеза, 4 (23.5%) новорожденных родились с синдромом внутриутробной задержки развитии и 2 из них переведены на II этап выхаживания новорожденных. Случаев перинатальной смертности не наблюдалось.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре в послеродовом периоде не превышала типичное трехсуточное наблюдение у 3 (17.6%) пациенток, у 7 родильниц (41.4%) – до 7 суток, у 6 родильниц (35%) – до 12 суток. Одна родильница (6%) переведена для дальнейшего лечения в специализированную клинику.

Заключение. Таким образом, течение и исходы беременности при сердечной патологии частот носит осложненный характер, требующий дифференцированного подхода, что определяет благоприятный исход для матери и новорожденного.



ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ХРОМОСОМНОЙ ПАТОЛОГИИ В I И II ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ

Абильдинова Г.Ж.
Республика Казахстан, г. Астана,
Национальный научный центр материнства и детства


Пренатальная диагностика хромосомной патологии является актуальной темой современной медицинской генетики, так как патология, сопровождающая дисбалансом хромосомного материала, вызывает различные аномалии развития у носителей и может быть связана не только с множественными врожденными пороками развития, но и с умственной и физической отсталостью, нарушениями полового развития, бесплодием и невынашиванием беременности.

Законы естественного отбора, действующие на самих ранних этапах развития человека, способствуют уменьшению количества беременностей с хромосомными аномалиями, до 95% зачатий с хромосомными аберрациями элиминируются до того момента, когда ставится диагноз беременности; 50% плодов с хромосомными аберрациями погибают в I триместре (Кулешов Н.П., 2001, Баранов В.С., Кузнецова Т.В., 2007). Оставшиеся беременности, будучи неперспективными с точки зрения человека, тем не менее продолжают развиваться.

Цель исследования: Изучить частоту и спектр хромосомной патологии в I и II триместрах беременности.

Материал и методы исследования. Материалом для проведения пренатальных цитогенетических исследований явились клетки ворсин хориона/ плаценты, а также лимфоциты пуповинной крови плода. Всего было обследовано 172 беременных в различные сроки беременности, обратившихся за медикогенетическим консультированием к врачу – генетику за прогнозом потомства.

Результаты исследования и обсуждение. Цитогенетическое исследование клеток плода проведено у 182 беременных, обратившихся за медикогенетическим консультированием. В 10 случаях, что составило 5,5%, полученный материал (клетки хориона, плаценты, лимфоциты пуповинной крови плода) не подлежал цитогенетическому исследованию вследствие технических причин (склерозированный хорион, неудобное расположение плаценты, деструктивные изменения ворсин, инфицирование материала). В 92,4% был диагностирован нормальный кариотип плода - 46, ХХ/46, ХУ.

При анализе структуры хромосомных аномалий было выявлено в 90% случаев (8) анэуплоидии, и в 10 % (1 случай) структурная хромосомная патология. Среди числовых аномалий хромосом диагностированы два случая синдрома Эдвардса (47,ХУ+18), что составило 22%, синдром Дауна - 47,ХУ, +21 (11%), аномалии по половым хромосомам синдром Шерешевского–Тернера, простая и мозаичная форма - 45,ХО в двух случаях (22%), синдром трипло Х - 47,ХХХ в двух случаях (22%) и полиплоидия - 92,ХХУУ в одном случае (11%). Структурная хромосомная перестройка – 46,XY,dup13q(q21;q22) - выявлена в 12 % случаев.

Таким образом, при цитогенетическое исследование клеток плода у пациенток группы риска (возрастной фактор, наличие УЗ маркеров) позволило диагностировать хромосомные аномалии в 5,2% наблюдений. В структуре хромосомной патологии преобладают числовые хромосомные аномалии (90%). Спектр хромосомных аномалий представлен синдромом Дауна (11%), синдром Эдварса (22%), мозаичной формой синдрома Шерешевского-Тернера (22%). Полученные результаты наглядно демонстрируют информативность цитогенетического исследования клеток плода для профилактики рождения детей с хромосомной патологией.



АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ РОДИЛЬНИЦ
ПРИ СУБИНВОЛЮЦИИ МАТКИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Абрамян P.P.
Институт перинатологии, акушерства и гинекологии,
г. Ереван, Армения


До настоящего времени не разработана оптимизация диагностики и прогнозирования развития субинволюции матки в послеродовом периоде, а также факторы риска ее развития.

Цель исследования состояла в разработке алгоритма ведения родильниц с субинволюцией матки после родов, что позволяет проводить оптимизации диагностики и прогнозирования развития субинволюции матки.

Материалы и методы исследования. У 221 родильниц в основной группе с субинволюцией матки и у 308 родильниц в группе сравнения проверено комплексное клинико-лабораторное и аппаратное методы исследования, включающее бактериологические, микроскопические, ультразвуковые методы исследования, а также гистоморфологическое исследование последа.

Полученные результаты. В результате проведения у 109 родильниц ультразвукового исследования группы сравнения (здоровые родильницы) и у 99 с субинволюцией матки (всего 208 УЗИ) показали, что для своевременной диагностики осложненного течения пуэрперия (субинволюция матки, послеродовый эндометрит) УЗИ целесообразно проводить на 4-й день послеродового периода, когда практически у 2/3 родильниц диагноз субинволюции матки устанавливался только на основании ультразвукового исследования. При этом никаких других клинико-лабораторных симптомов этого заболевания не было.Одновременно, по данным бактериологического исследования показано, что 4-й день послеродового периода является наиболее опасным по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний, так как частота выделения патогенных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, грамотрицательных бактерий семейства энтеробактерий) увеличивалась на 4-й день послеродового периода. Поэтому наряду с определением размеров матки необходимо на 4-й день определять микрофлору из влагалища.

Установлено, что скорость инволюции матки у больных родильниц была замедлена в два раза по сравнению со здоровыми родильницами (-0,6).

Заключение. Разработанная нами модель прогноза развития субинволюции матки по данным УЗИ на 4-й, 5-й и 6-й дни послеродового периода выявила высокую долю верных прогнозов, равную 70% со специфичностью метода, равной 0,82 и с колебаниями от 0,73 до 0,90. Разработанная модель прогноза субинволюции матки на 4-й день дает самую высокую частоту доли верных прогнозов, равную 82%, а суммарная модель по 4-6 дням - 70%.

Выявлена тесная корреляционная зависимость между наличием воспалительных изменений в последе и данными эхографического исследования матки.

Этапы обследования родильниц в разработанном алгоритме включают: клинико-лабораторные методы и эхографию матки; при выявлении патологии: бактериологическое исследование микрофлоры влагалища и гистологическое исследование последа на предмет выявления воспалительных изменений.

Далее осуществляется: ручная вакуум-аспирация содержимого полости матки, антибактериальное, утеротоническое и физиотерапевтическое лечение.



РУЧНАЯ ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ ПРИ СУБИНВОЛЮЦИИ МАТКИ
В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА

Абрамян P.P.
Институт перинатологии, акушерства и гинекологии,
г. Ереван, Армения


Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний после родов остается актуальной проблемой в акушерстве, а высокая частота, трудность их прогнозирования и ранней диагностики, профилактики и лечения далека от разрешения. Замедление процессов обратного развития матки (субинволюция матки) является одним из основных патогенетических механизмов возникновения послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний, в частности, эндометрита. Поэтому своевременная диагностика и лечение субинволюции матки представляет большое практическое значение.

Цель исследования состояла в определении роли ручной вакуум-аспирации содержимого полости матки при субинволюции матки как способа в комплексной профилактике послеродового эндометрита.

Материалы и методы исследования. Ручная вакуум-аспирация производилась с использованием, шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и была включена в комплекс терапии послеродовой субинволюции матки у 91 родильницы после самопроизвольных родов. 308 родильниц составили группу сравнения.

В работе использован комплекс лабораторных и клинико-аппаратных методов. Производились бактериологические и микроскопические методы исследования, ультразвуковое сканирование, также гистоморфологические методы исследования последа.

Полученные результаты. В результате проведенных комплексных исследований показана высокая эффективность ручной вакуум-аспирации содержимого полости матки за счет хирургической обработки инфицированной раны и снижения бактериальной обсемененности содержимого полости матки. Проведение ручной вакуум-аспирации необходимо проводить на 3-4 сутки послеродового периода при установлении диагноза послеродовой субинволюции матки по данным ультразвукового обследования, бактериологического и микроскопического исследования. Проведение ручной вакуум-аспирации на 4-6 сутки является эффективным методом в комплексной профилактике послеродового эндометрита. При производстве ручной вакуум-аспирации не выявлено осложнений.

Заключение. В результате проведенных исследований показано, что включение ручной вакуум-аспирации содержимого полости матки и создания оттока содержимого из полости матки (дренажа) отмечено значительное снижение количества эндометритов (0,4%) и субинволюции матки (4,7%). При этом в комплексном лечении субинволюции матки и эндометритов у 63 родильниц проводилось промывное дренирование новости матки охлажденными антисептическими растворами. Важным аспектом изучения факторов риска развития инфицированной субинволюции матки и является гистологическое исследование последа, особенно в плане прогноза развития эндометрита.



ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ВЕНОТОНИКОВ ПРИ КОМПЕНСАЦИИ
МАТОЧНО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА
В III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
НА ИСХОДЫ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Авакимян А.А., Наурузова З.М.,
Новикова В.А, Федорович О.К., Хачатурова М.Д.
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ,
Отделение акушерской патологии №1 ПЦ МУЗ КМЛДО ГБ №2,
г. Краснодар


Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) представляет значительный клинический интерес для акушеров-гинекологов и перинатологов, так как нарушения маточно-плодово-плацентраного кровотока приводят к патологическому течению беременности (поздний гестоз), пренатальным (ЗВУР, внутриутробная гипоксия плода) и интранатальным осложнениям (гипоксическое поражение ЦНС новорожденного). ХПН отмечена у 3 – 46% женщин, является результатом искаженной паракринной, эндокринной, транспортной, трофической функции плаценты. Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока является причиной перинатальной смертности в 24,2‰ – 177,4‰. Компенсация плацентарной недостаточности основана на восстановлении нормального тонуса матки, реологических свойств крови, улучшения кровотока не только в артериальной, но и венозной сети, лимфатического дренажа, улучшение антигипоксантных и антиоксидантных свойств крови.

Цель исследования: оценить влияние Диосмина (Флебодиа 600) на состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока у женщин в III триместре беременности.

Материалы и методы исследования. Обследовано 100 женщин с ХПН. Средний возраст 23,15 ± 2,25 лет. Срок беременности 35± 1,2недели. 50 беременным для улучшения кровотока в МППК назначался диосмин (Флебодиа 600 мг в сутки в течение 1 месяца); 50 женщинам – курантил (150 мг в сутки в течение месяца). Гемодинамика МППК оценивалась при использовании допплерометрии; скорости кровотока (систоло-диастолическое отношение - качественный углонезависимый показатель кровотока) в артериях пуповины, маточных артериях, среднемозговой артерии. В III триместре беременности параметрами патологического плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения приняты следующие числовые значения систолодиастолического отношения (СДО): в артерии пуповины 3,0 у.е. и выше, а также нулевые или отрицательные значения диастолического кровотока; в маточных артериях 2,0 у.е. и выше; в среднемозговой артерии 3,0 – 6,0 у.е.

До лечения у 94% женщин выявлено нарушение гемодинамики МППК IБ: СДО артерии пуповины 3,0 ±1,11 у.е.; у 6% женщин – II ст: СДО артерии пуповины 3,0 ± 0,90 у.е., СДО маточных артерий 2,1 ± 0,19 у.е.

Оценка состояния новорожденного у женщин, принимающих венотоники. По шкале Apgar удовлетворительное состояние выявлено у 90% женщин, неудовлетворительное у 10% женщин (6 баллов на 1-й минуте и 7 баллов на 5-й минуте – у 7 женщин; 6 баллов на 1-й минуте и 5-й минутах – у 3 женщин). По оценке неврологического статуса на 5-е сутки неонатального периода здоровым признаны только 86 новорожденных; угрожаемыми по развитию неврологической патологии были 10 новорожденных; неврологическая патология (церебральная ишемия I степени, синдром возбуждения) выявлена у 4 новорожденных.

Оценка состояния новорожденного у женщин, принимающих курантил. Состояние новорожденного по шкале Apgar определено как удовлетворительное в 82% случаев, неудовлетворительное в 18% случаях (6 баллов на 1-й минуте и 7 баллов на 5-й минуте – у 7 женщин; 6 баллов на 1-й минуте и 5-й минутах – у 2 женщин). Неврологический статус на 5-е сутки неонатального периода соответствовал норме у 66% новорожденных; угрожаемыми по развитию неврологической патологии были 30% новорожденных; неврологическая патология (церебральной ишемии I степени, синдрома возбуждения/ угнетения) выявлена у 4% новорожденных. При сравнительной оценке влияния фармакологического воздействия на улучшение микроциркуляторного кровотока в системе матка-плацента–плод с традиционным применением курантила и использовании диосмина при лечении плацентарной недостаточности не выявлено достоверного различия в показателях допплерометрии (р ? 0,05). Не отмечено так же статистически достоверного отличия в исходах родов для новорожденных обеих групп (р ? 0,05).

Выводы. У женщин с ХПН улучшение микроциркуляторного кровотока в маточно-плодово-плацентарном комплексе является прогностически благоприятным для профилактики гипоксии в интранатальном периоде и неврологичском статусе в раннем неонатальном периоде. Применение диосмина в течение беременности (Флебодиа 600, 1 таблетка в сутки в течение 1 месяца) по эффективности в улучшении маточно-плодово-плацентарного кровотока и исходе для плода/новорожденного не уступает традиционным препаратам.


Разное

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта