Разное

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Москва

МАТЕРИАЛЫ
IV СЪЕЗДА АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ РОССИИ

30 сентября - 2 октября 2008 г.

Часть 6



ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И
РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Болотских В.М.
ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта, г. С-Петербург


Общеизвестно, что длительный безводный период опасен развитием гнойно – септических осложнений у матери и плода. До настоящего времени это обстоятельство является показанием для проведения родовозбуждения через 2–3 часа после преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ). Однако данная тактика, проводимая на фоне отсутствия биологической готовности к родам, часто приводит к развитию аномалий родовой деятельности и гипоксии плода в родах и, как следствие, к увеличению частоты оперативного родоразрешения и неонатальных осложнений. Несомненно, актуальным является разработка активно-выжидательной тактики ведения беременности и родов при ПИОВ.

Цель. Изучить частоту гнойно-септической заболеваемости у родильниц после активно-выжидательной тактики ведения беременности и родов на фоне ПИОВ при доношенном сроке.

Материалы и методы. В основную группу вошли 79 рожениц с ПИОВ, которым проводилась активновыжидательная тактика, включающая в себя отказ от индукции родов через 2–3 часа после ПИОВ с последующим динамическим наблюдением за состоянием беременной и плода на фоне подготовки мягких родовых путей к родам. При достижении оптимальной биологической готовности к родам, безводном промежутке более 3-х суток или появлении признаков восходящей инфекции проводилось родовозбуждение. В основную группу не включались пациентки с крупным плодом, рубцом на матке, тазовым предлежанием, с угрозой развития гнойно-септических осложнений, первородящие старшего возраста.

Контрольную группу составили 94 роженицы с ПИОВ, у которых проводилось родовозбуждение энзапростом по общепринятой схеме (1,0 энзапрост + 400,0 физ. р-р, внутривенно капельно) через 2 – 3 часа после ПИОВ.

Женщинам, с целью профилактики гнойно–септических осложнений, вошедших в основную группу, а также роженицам с безводным периодом более 12 часов контрольной группы проводилась аналогичная антибактериальная терапия (цефазолин 1,0 в/м через 6 часов). В послеродовом периоде антибактериальная терапия у родильниц с длительным безводным промежутком проводилась в течение 5 дней.

Результаты. Надо отметить, что существенное гнойно-септическое осложнение в послеродовом периоде отмечено только у 1 (1,1±1,1%) родильницы контрольной группы: выявлено частичное расхождение швов промежности, которое не потребовало наложения вторичных швов. Субинволюция матки диагностирована у 5 (6,3±2,5%) пациенток основной группы и у 8 (8,5±2,9%) пациенток контрольной группы. Таким образом, значительных различий в течении послеродового периода между пациентками основной и контрольной групп не обнаружено. Однако при изучении особенностей родового акта показатели значительно лучше в основной группе. Так, частота родоразрешения путем операции кесарево сечение в основной группе составила 5 (6,3±2,7%) случаев, в контрольной – 19 (20,2±4,1%), (p<0,001), частота слабости родовой деятельности в основной группе 11 (13,9±3,9%) случаев, в контрольной – 59 (62,8±5,0%), (p<0,001). Также отмечена тенденция снижения частоты гипоксии плода в родах: в основной группе - 3 (3,8±2,2%) случая, в контрольной – 8 (8,5±2,9%).

Заключение. Проведение активно-выжидательной тактики ведения беременности и родов при ПИОВ не приводит к увеличению частоты гнойно-септической заболеваемости, однако требуется адекватная антибактериальная терапия и отработанный алгоритм включения пациенток в группу для данной тактики. При этом необходимо отметить значительное улучшение акушерских показателей при проведении активно-выжидательной тактики на фоне ПИОВ при доношенном сроке.



ВЛИЯНИЕ СКЭНАР-ТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕДА
ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

Боровкова Л.В., Артифексова А.А., Колобова С.О.
Нижегородская государственная медицинская академия


Актуальность. Частота воспалительных изменений в последе при инфекционных заболеваниях женских половых органов колеблется от 11 до 78,4%. Вирусные, микоплазменные и хламидийные плацентиты составляют 78,4% всех инфекционных поражений последа. Основными путями инфицирования являются восходящий и гематогенный. Частота плацентарной недостаточности у беременных с вирусной и или бактериальной инфекцией достигает 50–60%. Внутриутробная инфекция развивается в 6– 53% случаев. Проводимая традиционная комплексная антибактериальная и иммунокорригирующая терапия у беременных с невынашиванием инфекционного генеза не всегда улучшает прогноз течения беременности, не предотвращает от внутриутробного инфицирования плода, развития фетоплацентарной недостаточности и не улучшает перинатальные исходы. Всвязи с чем изучение новых методов лечения беременных с урогенитальными инфекциями остается актуальным и своевременным.

Цель исследования. Сравнить морфологические изменения последа у беременных с невынашиванием инфекционного генеза при проведении традиционного лечения урогенитальных инфекций и при включении в комплексное лечение СКЭНАР-терапии (электроимпульсная терапия высокоамплитудными коротковолновыми низкочастотными электрическими сигналами).

Материалы и методы. Проведено морфологическое исследование 30 последов у беременных с невынашиванием инфекционного генеза. У всех обследованных нами женщин были обнаружены урогенитальные инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция) в виде моноинфекций (40%) или бактериально-вирусных ассоциаций (60%). Пациентки были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, социальному статусу, перенесенным гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям. Беременным контрольной группы (15 человек) после 16-18 недель проводилась традиционная антибактериальная и противовирусная терапия, а беременным основной группы (15 человек) после 16-18 недель в комплексе с традиционным лечением применялась СКЭНАР-терапия по общей методике на 10 дней. При морфологическом исследовании последов применялись макроскопический, морфометрический и гистологический методы.

Результаты исследования. В основной группе исследований макроскопических изменений последов не обнаружено. В контрольной группе в 3 последах отмечены полнокровие материнской поверхности плаценты, мелкие петрификаты, помутнение оболочек, в 12 случаях визуальных изменений не выявлено. Морфометрические параметры плацент в контрольной группе ниже, чем в основной. В контрольной группе последов в 10 (66,7%) случаях обнаружены распространенные воспалительные процессы с явлениями хориоамнионита, базального децидуита, виллузита, интервиллузита с признаками хронической компенсированной или субкомпенсированной плацентарной недостаточности, в 3 (20%) последах отмечены изменения очагового характера с наличием хориоамнионита и базального децидуита, и только в 2 (13,3%) наблюдениях выявлены последы без воспалительных реакций. В основной же группе в 9 (60%) последах воспалительные процессы отсутствовали, и лишь в 5 (40%) наблюдениях носили слабовыраженный очаговый характер в виде хориоамнионита и базального децидуита.

Заключение. Применение СКЭНАР-терапии у беременных с невынашиванием инфекционного генеза значительно снижает развитие и степень тяжести воспалительных процессов в последе.



ВЛИЯНИЕ СКЭНАР-ТЕРАПИИ НА СИСТЕМУ
ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ
ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

Боровкова Л.В., Колобова С.О.
Нижегородская государственная медицинская академия


Актуальность. В современных условиях одним из ведущих факторов невынашивания беременности является урогенитальная инфекция. Физиологическая гестационная иммуносупрессия усугубляет иммунологические сдвиги при инфекциях. Развитие инфекционного процесса у беременной приводит к активации цитотоксического иммунитета, усиленной выработке цитокинов, повреждающих трофобласт и эндотелий сосудов, формированию аутоиммунных процессов и прерыванию беременности.

Цель исследования. Сравнить изменения уровня провоспалительных цитокинов у беременных с невынашиванием инфекционного генеза при проведении традиционного лечения урогенитальных инфекций и при включении в комплексное лечение СКЭНАР- терапии (электроимпульсная терапия высокоампли тудными коротковолновыми низкочастотными электрическими сигналами).

Материалы и методы. Проведено обследование 40 беременных с невынашиванием инфекционного генеза. Всем беременным в сроке 10–12, 22–24 и 36–38 недель проводилось обследование на урогенитальные инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция). В эти же сроки определяли уровень интерлейкина-1β (IL-1β) и фактора некроза опухоли (TNF-α) в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Протеиновый контур» (г. С.-Петербург). У 14 (35%) женщин были обнаружены моноинфекции, у 26 (65%) – бактериально-вирусные ассоциации. Пациентки были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, социальному статусу, перенесенным гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям. Беременным контрольной группы (20 человек) после 16-18 недель проводилась традиционная антибактериальная и противовирусная терапия, а беременным основной группы (20 человек) после 16-18 недель в комплексе с традиционным лечением применялась СКЭНАР- терапия по общей методике на 10 дней.

Результаты исследования. У всех беременных основной и контрольной группы в сроке 10–12 недель выявлено повышение уровней IL-1β в 2-20 раз и TNF-α в 2,3-4 раза, обострение инфекции и разви тие через 5-7 дней угрозы выкидыша. Исследование цитокинов в контрольной группе в 20–24 недели беременности показало, что после лечения инфекционного процесса у 12 (60%) женщин показатели IL-1β и TNF-α не отличались от нормы, в 8 (40%) случаях наблюдалось повышение уровней IL-1β в 2,5-17 раз и TNF-α в 1,5-3 раза, реактивация инфекции, развитие фетоплацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности. Тогда как в основной группе в 20–24 недели беременности у 15 (75%) пациенток не было отмечено повышения уровней провоспалительных цитокинов, и только у 5 (25%) пациенток выявлено увеличение значений IL-1β в 2-12 раз и TNF-α в 1,7-2,5 раза, обострение инфекции с развитием фетоплацентарной недостаточности и угрозы выкидыша. Пациенткам с реинфекцией в сроке 20–24 недели были проведены повторные курсы традиционного этиотропного лечения, терапия угрозы прерывания беременности и фетоплацентарной недостаточности. В сроке 36–38 недель беременности в контрольной группе у 16 (80%) беременных показатели провоспалительных цитокинов находились в пределах нормальных значений, у 4 (20%) женщин отмечено повышение уровней IL-1β в 1,5-12 раз и TNF-α в 1,5-3 раза, реинфекция и развившаяся через 3-5 дней угроза преждевременных родов, тогда как у всех пациенток основной группы в сроке 36–38 недель не было выявлено повышения уровней провоспалительных цитокинов.

Заключение. Применение СКЭНАР-терапии в комплексном лечении невынашивания беременности инфекционного генеза значительно снижает уровень провоспалительных цитокинов IL-1β и TNF-α в сыворотке крови.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИИ
ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Бородашкин В.В., Самчук П.М.
г. Иркутск, Иркутский Государственный медицинский университет


Актуальность. В структуре основных послеродовых осложнений, лохиометра встречается в 57,2% - 74,5%, субинволюция матки в 22,8% - 25,5%, эндометрит в 20,0% случаев (Басиладзе Е.Н., 2005; Ковтун О.Г., 2005).

Целью нашего исследования явилось изучение морфологических и морфометрических особенностей миометрия при нормальном течении, субинволюции и эндометрите в послеродовом периоде.

Материалы и методы. С целью оценки состояния матки проводилось морфологическое и морфометрическое исследование миометрия в послеродовом периоде. Для получения материала применялся метод пункционной биопсии. Использовалась одноразовая автоматическая биопсийная игла Usbyopsi. Забор материала проводился во время диагностической гистероскопии. Выполнено 74 биопсии у 28 родильниц, пациентки были распределены на 2 группы, соответственно суткам после родов: 1 группа - 4-5 сутки и 2 группа 7-9 сутки. Материал окрашивался гематоксилин-эозином, пирофуксином по Ван-Гизону, расчеты проводились с применением компьютерной программы Photo M, версия 1.2.12.2000.

Результаты. При неосложненном послеродовом периоде и субинволюции матки отсутствовали воспалительные изменения в субэндометриальной зоне, однако при субинволюции матки в материале выявлены гипертрофированные гладкомышечные волокна со слабовыраженными соединительнотканными прослойками, малокровными сосудами. В артериолах имелись явления склероза стенки, гиалиноз и эндотелиоз. Визуализировались фрагменты децидуальной ткани с дистрофическим изменением клеток, умеренной реактивной нейтрофильной инфильтрацией. В динамике на 7-9 сутки неосложненного послеродового периода соотношение соединительной ткани и мышечных волокон в микропрепарате было идентичным 4-5 суткам послеродового периода.

Отличительными морфологическими критериями эндометрита на 4-5 сутки явились: отек соединительной ткани и умеренная инфильтрация сегментоядерными нейтрофилами в субэндометриальной зоне, в более глубоких слоях миометрия эти явления менее выражены. При эндометрите и неосложненном течении на 4-5 сутки различий в диаметре миоцитов нами не выявлено. Однако площадь мышечной ткани в микропрепарате составила 75,85±0,8% (P<0,05) по сравнению с нормальным течением и субинволюцией матки, также соотношение мышечной и соединительной ткани в микропрепаратах при эндометрите составило 4:1, что было в значительной мере связано с наличием отека миометрия в субэндометриальной зоне.

При субинволюции матки определялась более выраженная гипертрофия мышечных волокон на 4-5 сутки после родов. Так, диаметр (толщина) миоцитов на 4-5 сутки послеродового периода составил 17,49±0,45 мкм (р<0,05), по сравнению с неосложненным течением послеродового периода - 13,06±0,27 мкм и эндометритом -12,6±0,26 мкм. На 7-9 сутки при субинволюции было отмечено одновременное снижение диаметра миоцитов до 11,81±0,17 мкм и площади мышечной ткани до 73,52±0,7% в микропрепаратах, что свидетельствует о более низком количественном содержании миоцитов на единицу площади миометрия при субинволюции.

При этом одновременно со снижением толщины мышечных волокон при субинволюции было отмечено снижение площади мышечной ткани в микропрепаратах, соотношение мышечной и соединительной ткани составило 4:1. У женщин с неосложненным послеродовым периодом соотношение мышечная/соединительная ткань не изменялось на протяжении 4-9 суток после родов, и на 4-5 сутки после родоразрешения диаметр миоцитов составил 13,06±0,27 мкм при общей площади миометрия 88,11±1,56% в микропрепарате, также на 7-9 сутки диаметр волокна в норме составил 12,14±0,65 мкм при площади мышечной ткани 88,79±1,65%.

Вывод: Снижение сократительной способности матки при субинволюции в послеродовом периоде происходит за счет морфофункциональной несостоятельности миометрия.



СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ
НЕОСЛОЖНЕННОГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ И ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

Бородашкин В.В., Самчук П.М.
г. Иркутск, Иркутский Государственный медицинский университет


В современном акушерстве оперативное родоразрешение составляет 20-30% от числа родов, в связи с чем большое значение имеют критерии неосложненного течения послеоперационного периода, инволюция матки после операции кесарево сечение.

Целью нашего исследования явилось изучение и сравнение некоторых особенностей течения неосложненного послеродового периода при консервативном и оперативном родоразрешении.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели изучено течение послеродового периода у 62 родильниц после самостоятельного родоразрешения и 43 после оперативного. Проведены клинико-лабораторные, ультразвуковые, гистероскопические исследования на 3-4 сутки послеродового периода.

Результаты. Отмечены более высокие показатели высота дна матки после оперативного родоразрешения по сравнению с консервативным родоразрешением (р<0,05). При этом размеры матки при двуручном осмотре не имели значимых различий как после оперативного (12,18±0,22 недель), так и консервативного родоразрешения (12,11±0,21 недель), M±m, где M- среднее значение, m-ошибка среднего (р>0,05).

При неосложненном течении после консервативного родоразрешения на 3-4 сутки достоверно чаще встречались кровяные (23,08%) и серозно-сукровичные лохии (32,86%) и значительно реже серозные (37,42%) по сравнению с оперативным родоразрешением (1,5%, 13,95% и 80,05% соответственно), (р<0,05), что связано с применением интраоперационного кюретажа стенок матки и обработки полости матки хлоргексидином.

По данным ультразвукового исследования объем матки не имел статистически значимых различий на 3-4 сутки после оперативного (546,74±15,42 мм3) и консервативного родоразрешения (586,8±17,08 мм3), (р>0,05). После кесарева сечения отмечено увеличение показателей длины матки (135,88±1,11 мм) в сравнении с консервативным родоразрешением (131,14±1,66 мм), (р<0,05). Ширина матки при субинволюции и неосложненном течении послеродового периода, после оперативного и естественного родоразрешения не имела статистически значимых различий (р>0,05). Идентичные показатели объема при неосложненном течении послеродового и послеоперационного периодов матки можно объяснить применением шовного материала (викрил, полигликолид), снижением реакции тканей и улучшением репаративных способностей.

При физиологическом течении послеродового и послеоперационного периода переднезадний размер полости матки на 3-4 сутки имел также одинаковые размеры (5-7 мм).

На 3-4 сутки после родоразрешения в периферической крови после оперативного родоразрешения отмечались более высокие показатели сегментоядерных нейтрофилов (71,88±0,91%) и относительная лимфопения (17,55±0,92%) по сравнению с консервативным родоразрешением (68,29±0,68 и 20,37±0,61) (P<0,05), а на 6-7 сутки эти параметры при оперативном и консервативном родоразрешении не имели статистически значимых различий (р>0,05). Значительных различий в гистероскопической картине после оперативного и консервативного родоразрешения нами не выявлено.

Выводы. Неосложненное течение послеоперационного периода, инволюция матки, при использовании современных технологий оперативного родоразрешения, не имеют существенных различий в сравнении с течением послеродового периода после консервативного родоразрешения.



МЕСТО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

Борщева А. А., Перцева Г.М.
Россия, г. Ростов-на-Дону, ГОУ ВПО РостГМУ МЗ и СР РФ


Актуальность. Среди родоразрешающих операций кесареву сечению принадлежит ведущая роль. Значение этой операции в улучшении исходов беременности и родов неоспоримо (Довлатова М. Ф. и др., 2005). Увеличение частоты кесарева сечения до 10-12% позволило значительно уменьшить перинатальные потери. Однако, по данным многих исследователей, дальнейший рост частоты этой операции не влияет на уровень перинатальных показателей, а увеличивает материнскую заболеваемость и смертность (Логутова Л. С. и др., 2008). Ятрогенные травмы плода при кесаревом сечении встречаются в 0,3-3% случаев (Чернуха Е. А. и др., 2008), увеличивается риск развития гнойно-септических заболеваний. Вышеизложенное диктует необходимость более тщательного подхода к выработке показаний к оперативному родоразрешению.

Цель нашего исследования состоит в проведении анализа структуры показаний к операции кесарева сечения и выявлении резервов их устранения.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 100 историй женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения

Результаты исследования. 65 беременных прооперированы в плановом порядке, 35 - в экстренном. Поводом для планового кесарева сечения послужила следующая потология: 29 (44,6%) случаев – рубец на матке, 12 (18,5%) – тазовое предлежание, 7 (10,8%) – поперечное положение плода, 6 (9,2%)–переношенная беременность, 2 (3,1%)– миома матки и беременность, 9 (13,8%)– экстрагенитальная патология. Показания к экстренной операции распределились следующим образом: слабость родовой деятельности – 9 (25,7%), поздний гестоз – 12 (34,3%), отслойка и кровотечение при предлежании плаценты – 5 (14,3%), острая гипоксия плода – 6 (17,1%), клинически узкий таз – 3 (8,6%). Родоразрешение путем планового кесарева сечения при поперечном положении плода, наличии экстрагенитальной патологии (с заключением соответствующих специалистов) является оправданным. Вопрос же о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения при наличии рубца на матке, тазового предлежания плода является дискутабельным. Учитывая высокую степень риска у женщин с рубцом на матке, родоразрешение оперативным путем является, с нашей точки зрения, наиболее целесообразным. При тазовом же предлежании в ряде случаев (средняя масса плода, чисто-ягодичное предлежание, повторные роды, благоприятный акушерский анамнез и т. д.) родоразрешение возможно и через естественные родовые пути. Не всегда оправданным было оперативное родоразрешение женщин при перенашивании беременности, что отмечено в 3,1% случаев. Дородовая госпитализация, подготовка к родам с применением новейших технологий у этой группы женщин, могли бы не допустить перенашивания беременности и тем самым снизить процент оперативного родоразрешения. Переход гестоза в более тяжелую форму и осложнения, связанные с ним, послужили основанием для экстренного родоразреше ния путем кесарева сечения в 34,3% случаев. Это было связано с недооценкой клинико-лабораторных показателей, а также с отсутствием прогнозирования возможных осложнений. У этой категории женщин предпочтительнее было бы плановое кесарево сечение, так как при экстренном процент осложнений, как для матери, так и для плода выше (Чернуха Е.А.. и др.,2008). Обращает на себя внимание высокий процент (25,7%) экстренного кесарева сечения при слабости родовой деятельности. Представляется, что при современных методах диагностики и коррекции аномалий родовой деятельности, роды могли бы быть завершены через естественные родовые пути. При острой внутриутробной гипоксии плода, отслойке плаценты, клинически узком тазе, зкстренное кесарево сечение является оправданным.

Выводы. Современные возможности диагностики состояния плода, адекватная тактика при гестозах, коррекция нарушений сократительной активности матки, рациональная подготовка к родам, разумная тактика ведения родов при тазовом предлежании плода, дадут возможность снизить процент кесарева сечения и связанных с ним осложнений.



РЕПРОДУКТИВНЫЕ ПОТЕРИ ПРИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

Бубнова Н.И., Михайлова О.И., Тютюнник В.Л.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
имени академика В.И. Кулакова, г. Москва


Цель исследования. Изучение репродуктивных потерь при декомпенсированной форме плацентарной недостаточности инфекционного генеза.

Материалы и методы. Методом выкопировки историй родов женщин с репродуктивными потерями, обусловленными генерализованной внутриутробной инфекцией и декомпенсированной формой плацентарной недостаточности за полных 5 лет, были получены сведения об исходной клинической характеристике, особенностях течения беременности и родов, состояния плодов и новорожденных. Проведено патоморфологическое изучение образцов аутопсийного материала 34 детей (7 – из них погибли антенатально, 27 – прожили от 1 до 40 дней) и 7 самопроизвольных выкидышей (при сроках гестации 24-27 недель) вследствие генерализованной внутриутробной инфекции. При морфологическом исследовании применялись следующие методы: макроскопический; морфометрический; гистологический; гистохимический; иммуногистохимический; патоморфологический.

Результаты исследования. В структуре репродуктивных потерь Центра их частота при инфекции составила 30,7%. Перинатальная смертность у пациенток с плацентарной недостаточностью инфекционного генеза составила 6,99%о. Анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения беременности и родов у 41 женщины выявил наличие отягощенного акушерско-гинекологического и инфекционного анамнеза; отсутствие патогенетически обоснованного курса предгравидарной подготовки, планирования беременности, адекватных лечебно-профилактических мероприятий в период гестации; частые (более 3 раз), продолжительные (более 5 дней) рецидивы с сочетанием 2-х и более инфекционных факторов, преобладание атипичных форм заболеваний, более частую активацию инфекции в I и II триместрах беременности; угрозу прерывания на всем протяжении гестационного периода; анемию и аутоиммунные состояния с нарушением в системе гемостаза. Установлено, что смерть плодов и новорожденных наступали в связи с тяжелым инфекционным поражением плаценты, плодных оболочек и органов плода на фоне абсолютной плацентарной недостаточности, развившейся в 100% случаев. В последах выявлялись морфологические признаки разлитого трансмурального париетального и плацентарного амнионита, серозно-гнойного фуникулита. В базальной пластинке, межворсинчатом пространстве, ворсинах отмечалась воспалительная инфильтрация смешанно-клеточного характера (лимфоидно-макрофагального, с примесью полиморфноядерных лейкоцитов). Отмечалось поражение спиральных артерий. Распространенный эндоваскулит носил преимущественно продуктивный характер, что сопровождалось сужением или облитерацией просвета сосудов ворсин. Это сочеталось с фиброзом их стромы, отложением фибриноида, крупными очагами кровоизлияний и тромбоза в интервиллезном пространстве и задержкой созревания хориона (с обилием полей с эмбриональными и незрелыми промежуточными ворсинами), что свидетельствовало о наличии (помимо воспалительных изменений) хронической недостаточности плаценты. Ее развитию в значительной мере способствовало присутствие в ворсинах обильного воспалительного инфильтрата, лежащего между сосудами и широким слоем трофобласта, что, в свою очередь, препятствовало формированию синцитиокапиллярных мембран. При вскрытии у плодов выявлялись двусторонняя сливная пневмония, менингоэнцефалит, очаговый некротический гепатит, очаговый некротический или инфильтративный миокардит. Эти изменения сопровождались отставанием возрастной дифференцировки тканей, что особенно отчетливо выявлялось в легких, почках, тимусе. В легких отсутствовало или было слабо представлено альвеолярное строение паренхимы, выявлялось обилие альвеолярных ходов, выстланных кубическим эпителием, примитивных толстостенных сосудов. В почечной ткани обращало на себя внимание наличие 3-4 слоев примитивных незрелых клубочков в субкапсулярной зоне. Они имели эмбриональный вид, были слабо васкуляризированы. В строме выявлялось обилие очажков экстрамедуллярного кроветворения. Вилочковая железа во всех случаях была густо покрыта слизью и едва выявлялась макроскопически. Гистологически это проявлялось резкой делимфотизацией, почти опустошением долек тимуса, наличием крупных единичных телец Гассаля, присутствием в междольковой соединительной ткани лимфоидно-макрофагального инфильтрата с примесью значительного количества эозинофильных лейкоцитов.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о значительном влиянии инфекции на частоту и структуру репродуктивных потерь, в связи с чем, снижение рецидивов, степени тяжести и длительности инфекционного процесса, прогнозирование и ранняя диагностика хронической плацентарной недостаточности инфекционного генеза, своевременное проведение адекватных лечебно-профилактических мероприятий могут служить дополнительным резервом в снижении уровня репродуктивных потерь.



ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ НИФЕДИПИНА
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

Буранова Ф.Б., Серов В.Н., Мурашко Л.Е.
ФГУ « Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии
им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий», г. Москва


Успех борьбы с преэклампсией во многом зависит от разработки новых и совершенствования существующих методов лечения. Применяемые в настоящее время гипотензивные препараты в некоторых случаях могут оказать неадекватное действие. В этой связи в целях обоснованного, оптимизированного и безопастностного применения нифедипина в акушерской практике необходимо иметь четкую осведомленность о фармакокинетических параметрах данного препарата.

Целью исследования: явилось изучение особенностей фармакокинетических параметров нифедипина во время беременности и родов.

Материал и методы исследования: Нами исследована фармакокинетика нифедипина у 55 женщин с преэклампсией легкой и средней степени тяжести в возрасте от 18 до 39 лет. Средний возраст исследуемых составил 27,4± 6,1 лет. В 30 случаях (54,5%) нифедипин мы пременили в сроках гестации от 23 до 40 нед, 25 женщинам (45,5%) в родах, в 37 и более недель. Фармакокинетика нифедипина была изучена методом газовой хроматографии, аппаратом: Хроматограф 0 SRI 8610 (США), программируемый с помощью компьютера IBM АТ- 286. Интегрирование и идентификацию нифедипина в хроматограммах экстрактов проводили по времени удержания пиков в хроматограммах, полученных из аудентичного (стандарта) и испытуемого образца.

Результаты исследования: Анализ показал, что фармакокинетические параметры нифедипина при беременности отличаются от таковых во время родов. При одинаковом режиме введения и дозирования все же меняются параметры кинетики, обусловленные разнотипностью физиологических сдвигов в процессе беременности и родов. Кажущаяся начальная концентрация нифедипина во время беременности отличалась от таковой во время родов и достигала 8,06±1,2 нг/мл, чего нельзя было обнаружить у рожениц из-за плохой абсорбции. Средняя концентрация нифедипина через 30-40 мин. после приема препарата была достоверно выше при беременности - 14,1±0,6нг/мл, чем в родах - 9,5±0,3нг/мл (р<0,001). Отмечалась также достоверная разница во времени достижения максимальной концентрации, что составило 1,08± 0,06 час. и 1,52 ±0,05час. (р<0,001). При этом, максимальная концентрация во время беременности составила - 23,2±1,2нг/мл, в родах достоверно ниже – 16,8±0,8нг/мл (р< 0,001). Данную терапевтическую концентрацию можно считать эффективной для достижения антигипертензивного эффекта во время беременности. При сублингвальном применении нифедипина во время родов достигнуты сравнительно высокие концентрации – 24,8±1,6 нг/мл (р<0,05), что позволяет нам рационально применять препарат при гипертензии во время родов. Период полуэлиминации во время беременности был достоверно меньше, чем в родах- 2,02±0,08 и 3,17±0,14 час.(р<0,001). Время полной элиминации в родах также замедляется, по сравнению с беременностью – 5,35±0,26 и 8,11±0,25час. (р<0,001), что обусловлено низкой биодоступностью.

Исследования также показали, что с увеличением срока беременности замедляется процесс абсорбции препарата. Время достижения средней концентрации при сроке беременности до 36 недель составил 44,6±2,1 мин., при этом концентрация препарата – 16,4±0,7нг/мл. При сроке более 36 недель и времени 61,2±0,4 мин. концентрация препарата составила 10,2±0,4 нг/мл (р<0,001), т.е. с разницей на 6,2 нг/мл, что характеризует замедленную абсорбцию. Время достижения максимальной концентрации составило – 1,01±0,26 час, концентрация при этом -23,4±1,4 нг/мл, при сроке 36 недель и более при времени – 1,38±0,07 час, максимальная концентрация составила 20,0±1,2 нг/мл (р<0,001).

С увеличением сроков беременности замедляется абсорбция нифедипина из ЖКТ (р<0,001). При расчете режима и дозы введения нифедипина через 6 часов и 4 часа при разовой дозе 10мг обнаружены следующие данные. После применения 1-ой дозы препарата (10мг) максимальная концентрация нифедипина наступила через 1,08±0,06час. и достигла -23,2±1,2 нг/ мл, при повторных применениях отмечено возрастание концентрации до 26,2 нг/мл. При режиме применения нифедипина через каждые 4 часа пик максимальной концентрации достиг 36,9 нг/мл.

Исследования показали, что режим введения нифедипина через каждые 6 час. является наиболее приемлемым, а прием препарата через каждые 4 часа оказывает неблагоприятное воздействие на плод, обусловленное высокой концентрацией препарата (наблюдались признаки нарушения ритма сердцебиения плода).

Заключение: Таким образом, исследование фармакокинетических параметров нифедипина способствует соблюдению выбора оптимального дозирования, режима введения и дифференцированного подхода в применении с учетом индивидуальных особенностей организма и развивающегося плода.



ИНДЕКС ПРОНИЦАЕМОСТИ ПЛАЦЕНТЫ НИФЕДИПИНА
ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Буранова Ф.Б.
ФГУ « Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии
им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий», г. Москва.


Полиморфизм и своеобразность патогенеза преэклампсии требует адекватной терапии и вынуждает применять для лечения большое количество медикаментов, с различной направленностью действия, при этом интересы матери и плода не всегда совпадают. Следовательно, поиск медикаментозных средств с многогранным действием, влияющих на патогенетические звенья преэклампсии, остается актуальным. Таким препаратом, как показала литература последних лет является нифедипин (коринфар).

Цель исследования: Изучить особенности фармакокинетики с определением индекса проницаемости плаценты (ИПП) нифедипина при преэклампсии в родах.

Материал и методы исследования: Объектом исследования явились 25 рожениц с преэклампсией легкой степени. Средний возраст исследуемых составил 28,1±3,6 лет. Фармакокинетика нифедипина изучена методом газовой хроматографии на аппарате: Хроматограф: 0 SRI 8610 (США). Рассчет индекса проницаемости плаценты нифедипина был произведен по формуле: ИПП = (К п/ К м ) 100 %, где Кп – концентрация препарата в крови плода Км – концентрация препарата в крови матери.

Результаты исследования: Известно, что во время родов замедляется абсорбция перорально применяемых лекарств, а в некоторых случаях всасывания из ЖКТ вообще не происходит. Благодаря достаточно высокой абсорбционной способности нифедипина (90% и более) нам удалось обнаружить концентрации нифедипина у всех исследуемых нами 25 женщин не только в материнском организме, но и в пуповинной крови. Это обьясняется относительно высоким липидорастворимым свойством препарата, сравнительно низкой его молекулярной массой и низкой ионизирующей способностью.

При одинаковой дозе, режиме и пути введения (перорально), обнаружены различные концентрации нифедипина. При беременности концентрация препарата составила 25,1 нг/мл, в родах – 9,9 нг/мл, что свидетельствует о замедленной абсорбции в процессе родов. Средняя максимальная концентрация нифедипина при беременности составила 23,2±1,2 нг/ мл, что достоверно выше чем у рожениц – 16,4±0,8 нг/мл (р < 0,001).

Индекс проницаемости плаценты (ИПП) для большинства лекарственных препаратов составляет – 50%, что является отраженим известных барьерных функций плаценты. Однако, этот показатель может колебаться в очень широких пределах, т.е. от 10 до 90- 100%. В 25 случаях применения нифедипина в наших исследованиях ИПП составил 33,4 – 94,2%, в среднем 71,5±19,0%. При однократном применении (10мг) максимальная концентрация у матери составила 10,8 нг/мл и у плода – 8,3 нг/мл, ИПП при этом был равен – 76,8%. При многократном применении по 10мг, каждые 6 часов у матери – 38,6 нг/мл, у плода 28,6 нг/мл, ИПП также был допустимым - 74,6%.

Таким образом, при соблюдении оптимальной дозы нифедипина (10мг) и режима введения (ч/з 6 час.), несмотря на достаточный его трансплацентарный переход, фетопатического влияния нами не обнаружено.



Разное

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта