Ларингеальный масочный воздуховод является эффективным
(и возможно безопасным) у отобранных здоровых беременных
при плановом кесаревом сечении: проспективное исследование 1067 случаев


The laryngeal mask airway is effective (and probably safe)
in selected healthy parturients for elective Cesarean section:
a prospective study of 1067 cases

Tae-Hyung Han, Joseph Brimacombe, Eun-Ju Lee Hong-Seuk Yang.

Can J Anesth 2001 , 48 , 11 : 1117–1121


Цель: сообщить о применении ларингеального масочного воздуховода (ЛМВ) при плановой операции кесарева сечения у 1067 последовательных пациенток ( ASA I – II ), отдавших предпочтение общей анестезии.

Методы: пациентки были исключены, если у них был глоточный рефлюкс, ИМТ до беременности > 30 или известные и прогнозируемые трудности обеспечения дыхательных путей. Пациентки голодали в течение 6 часов и получали ранитидин/цитрат натрия. Быстрая последующая индукция была выполнена тиопенталом натрия и дитилином. ЛМВ применялся опытными пользователями. Анестезия поддерживалась N2O и 50% O2 и ингаляционными препаратами. Давление на перстневидный хрящ поддерживалось до родоразрешения, но ослаблялось, если введение/вентиляция была трудной. Пациенты были интубированы, если неэффективные дыхательные пути не были обеспечены в течение 90 секунд или SpO2 < 94% или CO2 в конце выдоха > 45 mmHg . После родоразрешения, назначались векуроний и фентанил.

Результаты: эффективные дыхательные пути были обеспечены у 1060 (99%) пациентов, у 1051 (98%) с первой попытки и у 9 (1%) со второй или третьей попытки. Утечка воздуха или частичная обструкция дыхательных путей произошла у 22 (21%) пациентов, 7 (0,7%) пациенткам потребовалась интубация. Здесь не было отмечено эпизодов гипоксии ( SpO2  < 90%), аспирации, регургитации, ларингоспазма, бронхоспазма или нагнетания воздуха в желудок. Операционные условия были удовлетворительными и все оценки по шкале Апгар были ≥ 7 на 5-й минуте.

Вывод: мы сделали вывод, что ЛМВ является эффективным и возможно безопасным методом при плановом кесаревом сечении у здоровых, отобранных пациенток в опытных руках.

Ларингеальный масочный воздуховод (ЛМВ) уже успешно использовался при плановых операциях, когда пациентка обычно рассматривается как пациентка высокого риска по развитию аспирации, а также из-за типа операции [1, 2], или вследствие сопутствующих заболеваний верхнего тракта ЖКТ [3]. Текущие практические стандарты обеспечения дыхательных путей у пациенток, подвергающихся кесареву сечению (КС), предписывают выполнять быструю последующую индукцию после интубации трахеи, под ларингоскопом для защиты дыхательных путей и улучшения вентиляции [4]. Применение ЛМВ при операции КС ограничено неудачной [5] или технически сложной интубацией трахеи у пациентки в сохнании [6] из-за осознанного риска аспирации и/или необходимости вентиляции положительным давлением при наличии высокого внутрибрюшного давления. Однако, риск аспирации без интубации трахеи может быть переоценен в акушерской популяции [7]. Следовательно, частота аспирации при ЛМВ при плановых операциях подобна частоте при интубации трахеи [8], рефлюкс будет редким при ЛМВ даже у пациенток высокого риска [3] и ЛМВ обеспечит адекватную вентиляцию в ситуациях, где внутрибрюшное давление растет, таких как пневмоперитонеум [1], ожирение [9] и неудавшаяся интубация в акушерстве [5]. ЛМВ также несет потенциальные преимущества перед трахеальной интубационной трубкой у плановых пациентов в отношении гемодинамического ответа, легочной физиологии, срочных состояний и послеоперационной заболеваемости дыхательных путей [10]. При последующем проспективном исследовании, мы описали применение ЛМВ при плановой операции КС у 1067 здоровых, отобранных пациенток.

Методы

После одобрения этическим комитетом и получения информированного согласия мы проспективно исследовали последующих пациенток с ASA I – II , поступивших на плановое кесарево сечение, выбравших методом обезболивания общую анестезию. Пациентки были исключены, если они имели симптомы глоточного рефлюкса, ИМТ до беременности > 30 или известные/прогнозируемые трудности обеспечения дыхательных путей. Исследование было выполнено в нашем медицинском центре в период с января 1999 по июль 2000 года, где число родоразрешений колеблется от 150–200 в месяц с частотой кесарева сечения 40–50%. Здесь было 7 анестезиологов, участвующих в исследовании, каждый с более чем 7-летним опытом применения ЛМВ.

Следовали стандартному протоколу анестезии и применяли рутинный мониторинг. Пациенток не кормили (твердая пища или жидкость) в течение 6 часов и вводили ранитидин в дозе 50 мг внутривенно за 1 час перед операцией и цитрат натрия объемом 30 мл перорально перед операцией. В операционной, пациентов располагали в положение на спине с наклоном влево на 15–25. Голова была на твердой подушке . Пациентки получали преоксигенацию 4 вдохами в объеме жизненной емкости легких 100%кислородом и подвергались быстрой последующей оксигенации тиопенталом натрия 3–4 мг/кг, дитилином 1,5 мг/кг и давлением на перстневидный хрящ одной рукой ассистента. Пациентки вентилировались через лицевую маску 100% кислородом до того, как фасцикуляция прекращалась. ЛМВ (размер 3 < 45 кг; размер 4 ≥ 45 кг) был затем расположен согласно руководств производителя со сгибанием шеи и вытягиванием головы [11]. Метод введения включил полное выпускание воздуха из манжеты, тщательное расположение манжеты против твердого неба и проталкивание устройства в и вдоль задней нёбно-глоточной дуги с помощью указательного пальца. Манжету раздували воздухом добавлением по 2–3 мл до тех пор, пока эффективные дыхательные пути не были обеспечены или пока максимально рекомендуемый объем не был достигнут (размер 3, 20 мл; размер 4, 30 мл). Эффективные дыхательные пути определялись как движения грудной клетки и прямоугольное колебание линии капнографа. Если эффективные дыхательные пути не могли быть получены, давление на перстневидный хрящ было ослаблено и положение ЛМВ устанавливалось, или ЛМВ удалялся и вводился повторно. Давление на перстневидный хрящ применялось вновь, если были получены проходимые дыхательные пути и только ослаблялось, если вентиляция затруднялась. Лучший уровень давления на перстневидный хрящ, который был совместим с эффективной вентиляцией, поддерживался до родоразрешения. Анестезия поддерживалась 50% N2O на O2 и также энфлюраном 1,0–1,5% или изофлуран 0,5–1,5%. Пациентки вентилировались через циркулярную систему 8–12 мл/кг. Анестезиологи были свободны при регулировании вдыхаемой концентрации кислорода или минутным объемом для поддержания SpO2 ? 94% и в конце выдоха CO2 ? 45 мм.рт.ст. Если эффективные дыхательные пути не могли быть обеспечены в течение 90 секунд или SpO2 < 94%, или в конце выдоха CO2 > 45 мм рт.ст. в любой промежуток времени в течение процедуры, пациент подвергался традиционной интубации трахеи под контролем ларингоскопа. Пациентки вентилировались через лицевую маску с применением давления на перстневидный хрящ между попытками введения. Родоразрешение было также ручным или с применением щипцов . Если давление на дно матки применялось при родоразрешении, вентиляция положительным давлением кратко прекращалась для снижения риска нагнетания воздуха в желудок.

После родоразрешения для сокращения матки вводился окситоцин 20 единиц, для улучшения хирургических условий вводился векуроний 0,05 мг/кг и для обезболивания вводился фентанил с добавлением по 100 мкг. Нейромышечная блокада сохранялась ко времени ушивания кожи гликопирролатом 0,008 мг/кг и пиридостигмином 0,3 мг/кг. Извлечение было в операционной в положении на спине. ЛМВ удаляли, когда пациент мог открыть рот по команде. Наличие/отсутствие любой чистой или окрашенной желчью жидкости или крови было отмечено при удалении ЛМВ. Медицинская сестра при уходе после анестезии собирала информацию о наличии/отсутствии болей в горле до поступления в палату.

Анестезиолог, ведущий случай, регистрировал число попыток введения, объем воздуха для обеспечения эффективных дыхательных путей, любые эпизоды гипоксии ( SpO2  < 90%) и любые другие значимые неблагоприятные события (регургитацию, аспирацию, ларингоспазм, бронхоспазм, нагнетание воздуха в желудок). Регургитация диагностировалась если чистая или окрашенная желчью жидкость показывалась при процедуре или удалении ЛМВ. Аспирация диагностировалась, если окрашенная желчью жидкость была обнаружена в легких с помощью волокно-оптической эндоскопии или если присутствовали послеоперационные рентгенологические симптомы. Ларингоспазм диагностировался по характерным шумам, связанным с частичной обструкцией дыхательных путей и облегчался дитилином. Бронхоспазм диагностировался аускультацией легких. Нагнетание воздуха в желудок диагностировалось аускультацией надчревной области. Волокно-оптические и рентгенологические исследования были выполнены только, если регургитация происходила или же подозревалась аспирация (гипоксия, бронхоспазм, ларингоспазм). Аускультация надчревной области была выполнена только, если была утечка воздуха или если было показано растяжение желудка. Неудачная попытка введения была определена как удаление устройства изо рта. Педиатры или акушерки регистрировали оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах. Пациентки в последующем наблюдались до выписки домой.

Результаты

Средняя величина (стандартное отклонение, предел) возраста, роста и массы тела (до беременности/и в доношенный срок), была 29 (4, 18–44) лет, 159 (5, 130–173) см и 54 (8, 34–86) кг / 67 (9, 45–110) кг соответственно. Только 10 пациенток были исключены из-за глоточного рефлюкса. Средняя величина (стандартное отклонение, предел) продолжительности операции составила 41 (11, 30–91). Наиболее частыми показаниями для плановой операции кесарева сечения были: предшествующее кесарево сечение ( n =521) и клинически узкий таз ( n =410). Другими показаниями были тазовое предлежание ( n =62), преждевременное излитие вод ( n =33), неудачная индукция ( n =10), возможные проблемы у плода ( n =9), возраст старше 45 лет ( n =8), многоплодие ( n =5), поперечное положение ( n =1), преэклампсия ( n =1), удвоение влагалища ( n =1) и гистеротомия ( n =1). ЛМВ обеспечивал эффективные дыхательные пути у 1060 (99%) пациенток, у 1051 (98%) с первой попытки и у 9 (1%) со второй или третьей попытки. Утечка воздуха или частичная обструкция дыхательных путей произошла у 22 (21%) пациенток, а у 7 (0,7%) пациенток потребовалась интубация трахеи. Здесь не было эпизодов гипоксии и не было аспирации, регургитации, ларингоспазма, бронхоспазма или нагнетания воздуха в желудок. Средний (стандартное отклонение) объем воздуха, требуемый для выполнения эффективных дыхательных путей, был 15 (3) мл. Все оценки по шкале Апгар были 7 или более через 5 минуту (таблица). Здесь не было чистой или окрашенной желчью жидкости после удаления, но у трех (0,3%) пациенток здесь была кровь по задней поверхности манжеты. 5 (0,5%) пациенток, которые велись с ЛМВ, пожаловались на боли в горле. Все акушеры были удовлетворены хирургическими условиями перед и после родоразрешения. Здесь не было доказательств аспирации ни у одной пациентки перед выпиской домой. Ни одна пациентка не поступала в отделение интенсивной терапии.

Таблица.
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после родоразрешения для пациенток, ведущихся
с обеспечением дыхательных путей ЛМВ. Данные представлены в абс. числах (%).

  Первая минута Пятая минута
2 3 (0,3) 0
3 0 (0) 0
4 10 (1) 0
5 8 (8) 0
6 4 (4) 0
7 6 (6) 1 (0,1)
8 443 (42) 2 (0,2)
9 179 (17) 15 (1,4)
10 410 (39) 1042 (98)

Обсуждение

Мы нашли, что введение ЛМВ было успешным с первой попытки у 98% пациенток с применением давления на перстневидный хрящ. Частота успеха введения ЛМВ с давлением на перстневидный хрящ варьировала между исследованиями от 15 до 100% с большинством исследований в среднем 63% [12]. Мы объясняем нашу частоту успеха введения верностью рекомендуемому методу, высоким уровнем навыков работы с ЛМВ, применением дитилина для обеспечения оптимальных условий и курсом удаления давления на перстневидный хрящ и повторным применением, если введение было неуспешным. К сожалению, мы не собирали данные по частоте, с которой давление на перстневидный хрящ было ослаблено. Мы облегчали давление на перстневидный хрящ после родоразрешения, так как мы считали, что снижение внутрибрюшного давления будет снижать риск рефлюкса. Мы также исследовали вопрос, может ли пролонгированное применение давления на перстневидный хрящ травмировать слизистую пищевода и вызывать боли в горе. Безопасность и эффективность давления на перстневидный хрящ в клинической практике в настоящее время пересматривается и ее роль при анестезии остается скорее убеждением, а не доказательством [13].

Мы нашли, что ЛМВ обеспечивает проходимость дыхательных путей у 99,3% пациенток. Таким образом, высокая частота успеха сообщена другими авторами [2, 14]. Нет исследований о вентиляции положительным давлением с помощью ЛМВ у акушерских пациенток, но ЛМВ как уже показано был эффективным у пациенток с ИМТ > 30 [9] и во время пневмоперитонеума для лапароскопической холецистэктомии [1]. Интересно, что есть некоторые доказательства, что эффективность гарантии ЛМВ является больше у больших пациенток и это может содействовать высокой частоте успеха вентиляции [15]. Акушерские пациентки, как считается, имеют высокий риск аспирации из-за снижения давления барьера и давления верхнего пищеводного сфинктера, особенно если они имеют симптомы изжоги [4]. Однако, этот риск может быть переоценен. Частота аспирации у акушерских пациенток сообщается рядом групп. Ezri с соавторами [7] нашли, что частота была 0,053% (1/1870) для анестезии в родах без интубации трахеи, Kranz и Edwards [16] 0,228% (7/3076) и Olsson с соавторами [17] 0,15% (4/2643) для операции кесарева сечения у интубированных пациенток. Эти исследования включили как плановые, так и срочные случаи и риск при плановых случаях, вероятно, будет ниже. Частота аспирации для интубированных пациенток, подвергающихся плановым амбулаторным операциям, составляет примерно 0,02% [18]. Мы не определили неблагоприятных происшествий у 1069 пациенток . При условии, что биномиальное распределение для частоты неблагоприятных событий, верхняя граница для вероятности неблагоприятных событий, происходящих, когда нет неблагоприятных событий, наблюдается у 1069 пациентов, что составляет 0,004 [19]. Следовательно, мы можем установить 95% вероятность, что метод окажется безопасным по крайней мере у 99,6% здоровых, отобранных пациенток. Гораздо большее исследование будет необходимо для сравнения частоты регургитации и/или аспирации между ЛМВ и трахеальной трубкой у плановых акушерских пациенток, но мы считаем, что такое исследование подтверждается. Интересно, что мы не нашли клинических доказательств регургитации, которая в 5-10 раз более обычна, чем аспирация с ЛМВ [8]. Мы объясняли отсутствие регургитации/аспирации в нашем исследовании тщательным отбором пациенток, соблюдением руководств голодания и профилактики антацидами, мышечной релаксации при введении ЛМВ, применением давления на перстневидный хрящ, применением высоко-опытных анестезиологов, применением рекомендуемых методов введения/фиксации, быстрого развертывания неудачной ЛМВ и профилактикой трудной интубации трахеи под контролем ларингоскопа. Есть доказательства, что большинство эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса во время анестезии происходит и во время введения [20, 21]. Кроме того, есть доказательства на трупах, что правильно расположенный ЛМВ может предотвратить ток жидкости между пищеводом и глоткой [22]. Расширение манжеты вторичное к распространению закиси азота не вызывает смещения манжеты из гипофаринкса [23]. Известно что, Stone с соавторами [24] при исследовании внутригоспитальных остановок сердца нашли, что когда пациент вентилируется с помощью только маски или лицевой маской после интубации трахеи, частота регургитации составляет 12,4%, но когда пациентка вентилируется только ЛМВ или лицевой маской после интубации трахеи, частота регургитации составляет 3,5% [24]. Мы нашли частоту кровотечения и боли в горле равную 0,3% и 0,5%, соответственно. Частота кровотечения варьирует между 1 [25] и 44% [26], а частота боли в горле варьирует между 0 и 70% со средней частотой 10% [27]. Мы объясняем нашу низкую частоту кровотечения и боли в горле при тщательном введении и используя минимальный объем манжеты требуемый для формирования эффективного затвора. Некоторые исследования показали, что дитилин повышает риск болей в горле [28], но это не показано в нашем исследовании. Мы использовали дитилин для обеспечения быстрых оптимальных условий для введения ЛМВ без введения больших доз препаратов для индукции и для обеспечения оптимальных условий для интубации. ЛМВ рекомендуется для обеспечения дыхательных путей при неудачной интубации в акушерстве [29]. Gature с соавторами [ 5] сообщили об успешном применении ЛМВ у 21 из 24 пациенток при неудачной интубации в акушерстве. У некоторых этих пациенток ЛМВ был использован как альтернатива интубационной трубки для поддержания проходимости дыхательных путей. Наши данные предполагают, что здесь может не быть необходимости при попытке интубации через ЛМВ, если она используется для обеспечения дыхательных путей в подобно подготовленных и отобранных акушерских случаях. Интересно, что частота неудачного введения ЛМВ у акушерских пациенток была похожей на частоту интубации трахеи [30]. Мы выполнили вентиляцию лицевой маской после индукции анестезии до введения ЛМВ. Некоторые эксперты считают, что это относит пациента к риску нагнетания воздуха в желудок и отсюда к риску развития регургитации и аспирации [4]. Однако нет проспективных доказательств в поддержку этого мнения и давление на перстневидный хрящ, как известно предотвращает нагнетание воздуха в желудок при вентиляции через лицевую маску [13]. Мы позволили пациентам проснуться в положении на спине, так как мы считали, что процесс перемещения пациентки в положение на бок относит пациентку в группу большего риска регургитации и аспирации, чем оставление его в положение на спине. Наше исследование имеет ряд ограничений . Во-первых, хотя давление на перстневидный хрящ применяется обученным ассистентом, уровень силы не известен. Во-вторых, мы рутинно не измеряем pH трахеи или не проводим послеоперационную рентгенографию грудной клетки и, таким образом, мы не можем исключить немую регургитацию/аспирацию. В-третьих, данные были собраны анестезиологом, ведущим случай, а не независимым наблюдателем, источник возможной ошибки. В-четвертых, мы только собирали данные по боли в горле в раннем послеоперационном периоде, и частота ее может быть недооценена. На основе этого проспективного исследования 1067 случаев, мы сделали вывод, что ЛМВ эффективен и возможно безопасен при плановой операции кесарева сечения у здоровых, отобранных пациенток, когда выполняется опытными пользователями ЛМВ.

Ссылки

  1. Maltby J.R., Beriault M.T., Watson N.C., Fick G.H. Gastric distension and ventilation during laparoscopic cholecystectomy: LMA-Classic vs. tracheal intubation. Can J Anesth 2000; 47: 622–6.
  2. Verghese C., Brimacombe J.R . Survey of laryngeal mask airway usage in 11,910 patients: safety and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg 1996; 82: 129–33.
  3. Bapat P.P., Verghese C . Laryngeal mask airway and the incidence of regurgitation during gynecological laparoscopies. Anesth Analg 1997; 85: 139–43.
  4. Moir D.D., Thorburn J . General anaesthesia. In : Obstetric Anaesthesia and Analgesia. London: Bailliere Tindall, 2001: 164–209.
  5. Gataure P.S., Hughes J.A. The laryngeal mask airway in obstetrical anaesthesia. Can J Anaesth 1995; 42: 130–3.
  6. Godley M., Reddy R. Use of LMA for awake intubation for caesarean section. Can J Anaesth 1996; 43: 299–302.
  7. Ezri T., Szmuk P., Stein A., Konichezky S., Hagai T., Geva D . Peripartum general anaesthesia without tracheal intubation: incidence of aspiration pneumonia. Anaesthesia 2000; 55: 421–6.
  8. Brimacombe J.R., Berry A . The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway: a metaanalysis of published literature. J Clin Anesth 1995; 7: 297–305.
  9. Brimacombe J.R . Positive pressure ventilation with the size 5 laryngeal mask. J Clin Anesth 1997; 9: 113–7.
  10. Brimacombe J . The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask: a meta-analysis. Can J Anaesth 1995; 42: 1017–23.
  11. Brimacombe J., Brain A.I.J., Berry A . The Laryngeal Mask Airway Instruction Manual. Henley-on-Thames: Intavent Research Limited, 1996.
  12. Brimacombe J.R., Berry A.M., White P.F. The laryngeal mask airway: limitations and controversies. Int Anesth Clin 1998; 36: 155–82.
  13. Brimacombe J.R., Berry A.M . Cricoid pressure. Can J Anaesth 1997; 44: 414–25.
  14. Brimacombe J.R. Laryngeal mask insertion techniques (Letter). Anesth Analg 1998; 86: 1337–8.
  15. Brain A.I.J., Verghese C., Strube P.J. The LMA ‘ProSeal' – a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth 2000; 84: 650–4.
  16. Kranz M.L., Edwards W.L. The incidence of nonfatal aspiration in obstetric patients. Anesthesiology 1973; 39: 359.
  17. Olsson G.L., Hallen B., Hambraeus Jonzon K . Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185 358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: 84–92.
  18. Kallar S.K. Aspiration pneumonitis: fact or fiction? Probl Anesth 1988; 2: 29–36.
  19. Pearson E.S., Hartley H.O . Biometric Tables for Statisticians. Cambridge: Cambridge University Press, 1970: 228.
  20. Illing L., Duncan P.G., Yip R . Gastrooesophageal reflux during anaesthesia. Can J Anaesth 1992; 39: 466–70.
  21. Hardy J.-F., Lepage Y., Bonneville-Chouinard N . Occurrence of gastroesophageal reflux on induction of anaesthesia does not correlate with the volume of gastric contents. Can J Anaesth 1990; 37: 502–8.
  22. Keller C., Brimacombe J., Raedler C., Puehringer F . Do laryngeal mask airway devices attenuate liquid flow between the esophagus and pharynx? A randomized, controlled cadaver study. Anesth Analg 1999; 88: 904–7.
  23. Brimacombe J., Keller C . Does efficacy of seal and anatomic position change during anaesthesia with the laryngeal mask airway: A comparison of oxygen and oxygen-nitrous oxide gas mixtures. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1258–60.
  24. Stone B.J., Chantler P.J., Baskett P.J.F. The incidence of regurgitation during cardiopulmonary resuscitation: a comparison between the bag valve mask and laryngeal mask airway. Resuscitation 1998; 38: 3–6.
  25. Lopez-Gil M., Brimacombe J., Alvarez M . Safety and efficacy of the laryngeal mask airway. A prospective survey of 1400 children. Anaesthesia 1996; 51: 969–72.
  26. Nagai S., Inagaki Y., Harada T., Hirosawa J., Ishibe Y . A modified insertion technique of the laryngeal mask airway in children. Anesth Analg 2000; 90: S367 (abstract).
  27. Brimacombe J.R. Problems with the laryngeal mask airway: prevention and management. Int Anesth Clin 1998; 36: 139–54.
  28. Capan L.M., Bruce D.L., Patel K.P., Turndorf H. Succinylcholine-induced postoperative sore throat. Anesth Analg 1983; 62: 253.
  29. Tunstall M.E. Failed intubation in the parturient (Editorial). Can J Anaesth 1989; 36: 611–3.
  30. Hawthorne L., Wilson R., Lyons G., Dresner M. Failed intubation revisited: 17-yr experience in a teaching maternity unit. Br J Anaesth 1996; 76: 680–4.