Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


ReginalAneshtesia and Pain Medicine,
Vol 33, № 2 (March-April), 2008: 146-158

Patient-Control Drug Delivery for Acute Postoperative Pain Managrment:
A Review of Current and Emerging Technologies

Eugune R . Viscusi , доктор медицины



Контролируемая пациентом доставка лекарства
при лечении острой послеоперационной боли:
обзор текущих и появляющихся технологий


Значительный прогресс в лечении послеоперационной боли связан с разработкой новых методов доставки анальгезии, контролируемой пациентом (АКП). Оптимальная система АКП обладает несколькими ключевыми характеристиками, который включают устойчивую эффективность во время хирургических вмешательств, безопасность как доставляемого анальгетического препарата, так и самой системы доставки, условия установки, действия и контроля, комфорт пациента во время доставки анальгетика, исключение анальгетических пауз и минимальную инвазивность. Такая система также должна обеспечивать максимальную удовлетворенность пациента. Существующие варианты АКП (использование внутривенного или эпидурального путей введения) обладают некоторыми из этих характеристик (напр., они продемонстрировали эффективность для ряда хирургических вмешательств), однако они имеют ограничения, налагаемые необходимостью постоянного присутствия катетера, а также временем и ресурсами, требуемыми для установки и использования системы. Ошибки в лечении, связанные с неправильным программированием устройства медицинским персоналом являются нежелательным риском и могут привести к значительному ущербу. Новые технологии АКП, появляющиеся на горизонте, направлены на преодоление некоторых ограничений существующих методов; однако при этом возрастает сложность этих новейших систем, что вызывает новую озабоченность, а их преимущества и недостатки еще необходимо оценить. Эти технологии включают «умные « внутривенные инфузионные АКП помпы для улучшения безопасности введения анальгетиков, безъигольные устройства, такие как ионтофоретические системы для трансдермальной доставки фентанила H С l и ряд АКП устройств для интраназальной доставки, а также несколько новых устройств для регионарной анальгезии, контролируемой пациентом. Настоящий обзор обсуждает преимущества и недостатки как существующих, так и вновь появляющихся вариантов АКП в контексте идеальной АКП системы и дает критическую оценку их использования в послеоперационных назначениях.

Неадекватное лечение послеоперационной боли, которое упорно имеет место, несмотря на руководства, выпущенные несколькими профессиональными организациями и доступность целого ряда методик лечения боли, указывает на то, что, либо эти системы не являются такими эффективными, как ожидалось, либо они используются не достаточно оптимально. Более совершенный метод оценки и лечения боли должен приводить к улучшению исхода в целом, поскольку наличие боли может в результате привести к физиологическому недомоганию и серьезным физиологическим последствиям, которые могут повлечь послеоперационные осложнения, потенциально угрожающие жизни. Остается многое сделать, чтобы убедиться в том, что рекомендации по лечению боли выполняются и что доступные в настоящее время системы используются должным образом, так что послеоперационная боль находится под адекватным контролем.

Перпятствия на пути эффективного лечения послеоперационной боли сохраняются. Опиоиды являются наиболее часто используемыми агентами для лечения послеоперационной боли, и все же недостаточное лечение послеоперационной боли по меньшей мере частично обусловлено опасениями, касающимися применения опиоидов, включая страх пациента и врача перед зависимостью и передозировкой. Некоторые врачи считают, что усилия по обеспечению более агрессивного лечения боли должны проводится с осторожностью, поскольку увеличение дозы приводит к опасным уровням седации, если проводится недостаточное наблюдение за пациентом. Дополнительные факторы, которые могут сдерживать адекватное лечение боли, включают различие в восприятии боли между врачом и пациентом и ограничение времени персонала.

Варианты анальгезии, контролируемой пациентом, в основном, внутривенная (ВВ) АКП, порождают множество вопросов по безопасности и эффективности, связанных с применением опиоидов в послеоперационном периоде. После того, как установлен контроль над болью ВВ введением одной или более болюсных доз, АКП применяется для поддержки комфортного состояния, позволяющего пациенту самому вводить достаточное количество препарата для достижения баланса между анальгезией и побочными эффектами. Дозировка в общем регулируется установками АКП помпы, которые контролируют дозу, частоту введения, закрытый период между введениями доз и максимально допустимую дозу за час. В дополнение к этому передозировка минимизируется физиологическими эффектами препарата, преводящими к замкнутой петле – если пациент вводит слишком много анальгетика, он начинает испытывать седацию, предотвращающую таким образом дальнейшее самостоятельное введение.

Варианты АКП могут минимизировать возникновение анальгетических пауз, позволяя пациенту немедленно активировать систему и ввести дозу, обеспечивая таким образом более однородную анальгезию и исключая потенциально болевые периоды ожидания между запросом пациента на аналгезию и введением препарата в сравнении с традиционным прерывистым введением препарата врачом или сестрой (например, В/В болюсные инъекции и В/М инъекции). Также вводимые пациентом дозы обычно меньше, чем болюсные дозы вводимые медсестрами, что может улучшить соотношение побочных эффектов к преимуществам обезболивания.

Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (ЭАКП) широко используется в послеоперационных назначениях (установках), и часто обеспечивает превосходную эффективность и более низкие требуемые дозы в сравнении с ВВ АКП. ЭАКП позволяет пациентам инициализировать эпидуральные дозы опиоидов, локальных анестетиков или комбинации их обоих. Применение для ЭАКП местных анестетиков дало возможность минимизировать потребление опиоидов, и поэтому может быть полезным у тех пациентов, которые особенно чувствительны к побочным эффектам, связанными с опиоидами.

Несмотря на множество преимуществ, варианты АКП не лишены ограничений. АКП системы в основе своей сложны и требуют обучения больничного персонала и координации межотделенческих ресурсов для их установки, использования и поддержки. Внутривенная АКП и ЭАКП предполагают инвазивный путь введения и требуют использования постоянно установленных катетеров. АКП помпы также могут быть подвержены неисправностям и техническим поломкам, а также ошибкам программирования. Более того, физически громоздкая конструкция некоторых АКП систем может препятствовать послеоперационной мобильности пациента, которая является существенным компонентом его выздоровления и реабилитации. ЭАКП может быть связана с увеличенным риском гипотонии и моторного блока в сравнении с анальгезией, доставляемой неэпидуральным путем, а сопутствующая антикоагуляционная терапия может давать повышенный риск спинальной гематомы. Полноценное обучение пациента перед использованием АКП и внимательный мониторинг пациента во время применения АКП являются чрезвычайно важными составляющими для успеха анальгезии, гарантирующими безопасность, эффективность и удовлетворение.

Чтобы улучшить оценку как существующих, так и вновь появляющихся вариантов АКП для лечения послеоперационной боли, необходимо в первую очередь утвердить ключевые характеристики оптимального варианта АКП. Оптимальная система доставки АКП должна обладать приемлемой эффективностью, обеспечивать высокий уровень удовлетворения пациента, а также сводить к минимуму количество зависимых от технологии осложнений (Таблица 1).

Таблица 1. Ключевае характеристики оптимальной системы АКП

  • Обеспечивает адекватное лечение боли в соответствии с индивидуальными анальгетическими потребностями
  • Обеспечивает приемлемую безопасность и переносимость
  • Обеспечивает высокий уровень удовлетворения пациента
  • Сталкивается с минимальным количеством осложнений, связанных с технологией

Другие желательные характеристики включают минимизацию анальгетических пауз, простоту в использовании пациентом и медицинской бригадой и совместимость с текущими клиническими методами (например, физиотерапией, дневной активностью, антитромботической терапией). В предыдущих статьях приводилсяч обзор безопасности и эффективности общих вариантов АКП.(11-13) Однако назрела насущная необходимость обновленного всеобъемлющего обзора, который включал бы дискуссию о преимуществах и ограничениях широкого ряда методик АКП для доставки препаратов. Эта статья обеспечивает полный обзор современных вариантов АКП, а также тех его техник, которые находятся в разработке, и позволяет сравнить различные методики. В настоящей работе внутривенная АКП и ЭАКП будут обсуждаться параллельно с новыми разработками в регионарной анальгезии, контролируемой пациентом (РАКП), интраназальной анальгезии, контролируемой пациентом (ИНАКП), и ионтофоретической трансдермальной системой (ИТС) для доставки фентанила HCl . (Таблица 2).

Таблица 2. Сравнение вариантов АКП,
используемых для лечения острой послеоперационной боли

Варианты АКП Используемый анальгетик Преимущества Недостатки
ВВ АКП Морфин
Фентанил
Гидроморфон
  • Быстрая анальгезия
  • Минует ЖКТ барьер
  • Контролируется пациентом
  • Программируется
  • Инвазивна
  • Аппарат помпы, трубки и кабели питания могут ограничивать мобильность пациента
  • Для введения требуются значительные резурсы и время медперсонала
  • Требует программирования персоналом
  • Возможны окклюзии ВВ линии, инфильтрация катетера и ошибки в прграммировании и назначении препаратов
ЭАКП Опиоиды

Местные анестетики

Комбинация опиоидов/местных анестетиков
  • Быстрая анальгезия
  • Минует ЖКТ барьер
  • Контролируется пациентом
  • Программируется
  • Инвазивна
  • Аппарат помпы, трубки и кабели питания могут ограничивать мобильность пациента
  • Для введения требуются значительные резурсы и время медперсонала
  • Требует программирования персоналом
  • Возможны окклюзии ВВ линии, инфильтрация катетера и ошибки в прграммировании и назначении препаратов
  • Требует повышенного мастерства для введения
  • Риск эпидуральной гематомы у пациентов, получающих антикоагулян-тную терапию
  • Значительная доля неудач (приблизительно 30%)
РАКП Местные анестетики:
ропивакаин
бупивакаин
  • Минует печеночный барьер
  • МинуетЖКТ барьер
  • Минимизирует системные потребности в опиоидах
  • Целевая анальгезия
  • Контролируется пациентом
  • Ограничение применения методики только ортопедическими хирургическими пациентами
  • Необходимо дальнейшее развитие помп для РАКП
  • Эффективность и безопасность тебует дальнейшего исследования и оценки
  • Требуется повышенное мастерство для установки периневрального катетера
ИНАКП Фентанил
Морфин
Буторфанол
  • Неинвазивна
  • Минует ЖКТ барьер
  • Быстрая анальгезия
  • Минует печеночный барьер
  • Управляется пациентом
  • Не подходит для пациентов с синусовыми проблемами
  • необходимо дальнейшее развитие устройств для ИН АКП
ИТС для фентанила Фентанил
  • Неинвазивна
  • Быстрая анальгезия
  • Удобная, небольшая по размеру, не требующая кабелей и помп
  • Не требуем программиро-вания больничным персоналом
  • МинуетЖКТ барьер
  • Ограниченное время и ресурсы требуются для введения
  • Управляется пациентом
  • Не подходит для пациентов с нарушениями кожного покрова и ранами, не допускающими аппликацию
  • Индивидуальный подбор дозы ограничен частотой дозирования

 

Внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (ВВ АКП)

Предложенная более 20 лет назад ВВ АКП с тех пор стала признанным стандартом лечения острой послеоперационной боли. Небольшая доза опиоида, чаще всего морфина, инициируется пациентом путем активации кнопки, соединенной шнуром с АКП помпой, идоставляется по ВВ линии к постоянно установленному катетеру. Дозировка контролируется путем программирования помпы,которое осуществляет медперсонал, и может быть адаптирована в соответствии с индивидуальными анальгетическими нуждами вариацией частоты и объема болюса. Закрытый интервал необходим для предотвращения ввода избыточной дозы в течение предписанного периода времени.

Так же, как все варианты АКП, ВВ АКП оптимизирует анальгетическую эффективность, позволяя пациенту определять свои анальгетические нужды и соответствующие им дозы, минимизируя пики и провалы плазменных концентраций, которые сопровождают анальгезию, контролируемую врачом.

Эффективность, безопасность и удовлетворение при ВВ АКП хорошо изучены и доказаны.Мета-анализ 15 рандомизированных, контролируемых клинических исследований продемонстрировал, что опиоиды, вводимые путем ВВ АКП дают значительно большую анальгетическую эффективность (в среднем добавленное преимущество 5.6 по оценочной шкале боли от 0 до 100; Р = 0.006) в сравнении с традиционной ВМ анальгезией. Общий обзор эффективности различных методов лечения послеоперационной боли показал, что для ВМ анальгезии опиоидами и ВВ АКП процент пациентов, испытывавших в первые 24 часа после операции боль от умеренной до тяжелой составил 67.2% и 35.8% соответственно. Более поздний мета-анализ оценил 32 рандомизированных контролируемых испытания, сравнивая ВВ АКП с анальгезией, вводимой ВМ, ВВ или подкожным (ПК) путем. Внутривенная АКП продемонстрировала анальгетическую эффективность, превосходящую таковую для анальгезии опиоидами, доставляемыми болюсными ВМ, ВВ и ПК дозами, когда все исходные параметры боли (интенсивность боли, исчезновение боли, необходимость экстренного лечения) были приняты во внимание. Однако никакого различия в действительных оценках боли не было отмечено. (14) В дополнение к этому, разница в потреблении анальгетиков и связанных с опиоидами побочных эффектов была незначительна.

Согласующиеся друг с другом выводы двух мета-анализов, а также других клинических исследований, состоят в том, что ВВ АКП связана с более полным удовлетворением пациента(14,15,17-19), главной характеристикой оптимального варианта АКП. Данные также указывают на то, что ВВ АКП снижает заболеваемость пациентов в сравнении с ВМ введением(20,21). Что касается безопасности, нежелательные последствия, наблюдающиеся при ВВ АКП, обычно связаны с применением опиодов, включая тошноту, рвоту, зуд, запор, седация и угнетение дыхания. Среди нежелательных последствий наиболее серьезным является угнетение дыхания, которое может приводить к гипоксическому повреждению в результате передозировки опиоидов. Недавний обзор опубликованных данных по респиратоным эффектам методов лечения острой послеоперационной боли показал, что у пациентов, получающих ВВ АКП, средняя частота респираторной депрессии варьирует от 1.2% до 11.5%.

Несмотря на эффективность и безопасность, продемонстрированную на большой популяции пациентов, ВВ АКП ассоциируется с потенциальными осложнениями, связанными как с вариантом самой АКП, а так и вмешательством пациента или оператора, которые могут привести к серьезным ошибкам лечения(10,25,26). Одно недавнее исследование, оценивающее частоту и причины связанных ВВ АКП медицинских событий, отмеченных в документе Производителя FDA и базе данных ( MAUDE ) c 1 января 2002 по 31 декабря 2003, показало, что из 2009 событий 1590 были, возможно, связаны с безопасностью устройств. Из 131 события, которые были приписаны ошибкам оператора, 106 были связаны с ошибками программирования помпы, 63 были обусловлены повреждением, нанесенным пациентом, и 6 – связаны со смертью пациента.

Существуют другие недостатки. АКП может ограничивать комфорт и мобильность пациента из-за необходимости его присоединения к АКП помпе, ВВ линии и стойке. В действительности, аудит послеоперационных хирургических пациентов показал, что 21% пациентов, которые получали ВВ АКП, жаловались на ограничение мобильности. Пациенты и обслуживающий персонал также столкнулись с риском, связанным с ранением иглой. Кроме того, необходимо значительное время для обучения больничного медперсонала и его оперирования с АКП помпой. Таким образом, демонстрируя приемлемую эффективность и безопасность и обеспечивая высокий уровеньудовлетворения пациента, ВВАКП является инвазивной, ограничивает послеоперационную мобильность и может вызывать осложнения, обусловленные неисправностями устройства и ошибками программирования. В то время как ВВ АКП может рассматриваться многими как стандарт лечения послеоперационной боли, остается широкое поле для совершенствования метода.

К счастью, недавние усовершенствования «умной помпы для внутривенных инфузий», оборудованных интегрированным программным обеспечение по принятию решений, могут помочь в снижении частоты ошибок лечения.(29,30) Эти умные помпы содержат библиотеки препаратов и обеспечивают поддержку решения во время введения анальгетика с целью предотвратить как превышающие, так и неадекватные дозировки.

В перспективном рандомизированном испытании с использованием временных рядов, включающем применение умной ВВ АКП помпы у больных в стационаре, программное обеспечение позволяло документировать серьезные ошибки лечения, включая промахи и нежелательные последствия применения препаратов. Такие технологические инновации являются многообещающими в отношении предотвращения потенциально опасных ошибок программирования.

Наконец, другим ограничением ВВ АКП является фармакоэкономическая нагрузка, связанная с неполным (частичным) использованием кассет препаратов. В сумме неиспользованные препараты, снятые с ВВ АКП устройств могут значительно увеличивать неоправданную стоимость, которая в будущем с производством более новых, более инновационных вариантов АКП может быть исключена.

Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (ЭАКП)

Эпидуральный путь доставки препарата (болюсные инъекции, непрерывная инфузия, ЭАКП) обеспечивают быструю анальгезию и снижение системной нагрузки опиоидами. Эпидуральная анальгезия обычно проводится пациентам, которые идут на торакальные, обширные абдоминальные и ортопедические хирургические вмешательства, характеризующиеся тяжелой болью. Опиоиды, вводимые эпидуральным путем обладают большей анальгетической силой по сравнению с эквивалентными дозами опиоидов вводимых парентерально. И опиоиды, и местные анестетики являются агентами эпидуральной анальгезии, последние могут быть лучшим выбором для пациентов слишком чувствительных к побочным эффектам, связанным с опиоидами. Однако эпидуральное применение местных анестетиков связано с более высокой частотой гипотонии, моторного блока и задержки мочи в сравнении с использованием опиоидов.

Как ВВ АКП, ЭАКП позволяет пациентам самим вводить дозы препаратов в соответствии с анальгетическими нуждами. Большие обсервационные исследования продемонстрировали, что ЭАКП является безопасной и эффективной для применения в послеоперационном периоде в больничных палатах. В рандомизированном двойном слепом исследовании, оценивавшем введения бупивакаина-фентанила с помощью ЭАКП и непрерывной инфузии у пациентов, выздоравливающих после коленной артропластики, пациенты в группе ЭАКП получили значительно меньше бупивакаина-фентанила ( P <0.001) в сравнении с пациентами в группе непрерывной инфузии. Никаких значимых различий в срочном дополнительном введении опиоидов или в частоте побочных эффектов не было отмечено. Другие исследования также показали, что ЭАКП снижает анальгетические потребности в сравнении с непрерывной эпидуральной инфузией. Другое рандомизированное двойное слепое исследование изучало анальгезию после кесарева сечения с ЭФКП фентанилом и однократной дозой морфина, вводимого эпидурально. При лечении не было различия между группами в удовлетворении пациента облегчением боли и получении дополнительных препаратов, однако меньшая доля пациентов, получавших фентанил через ЭАКП испытывала зуд ( P <0.0125) в сравнении с пациентами, получавшими однократную дозу морфина(36).

Результаты недавнего мета-анализа показывают, что эпидуральная анальгезия, доставляемая или непрерывной инфузией, или ЭАКП обеспечивает лучшую анальгезию в сравнении с ВВ АКП опиоидами, независимо от препарата, эпидурального способа или измерения исхода боли. К тому же непрерывная эпидуральная инфузия была связана с большим анальгетическим эффектом относительно ЭАКП для всех видов боли: боли в покое, боли при движении. Однако что касается нежелательных событий, непрерывная эпидуральная инфузия была связана с более высокой частотой тошноты/рвоты, седации, задержки мочи и моторным блоком, но более низкой частотой зуда в сравнении с ЭАКП. Все результаты находятся в согласии с предыдущим мета-анализом, который также продемонстрировал превосходящую эффективность эпидуральной анестезии (непрерывной инфузии, ЭАКП и повторяющихся болюсных доз) над парентеральной анальгезией (непрерывная инфузия, болюсное дозирование ВВ, ВМ и ПК путем и ВВ АКП) (38). Одинаково высокие уровни удовлетворения пациента отмечались как для ЭАКП, так и ВВ АКП (19).

Проспективное исследование ЭАКП с бупивакаином и фентанилом, вводимыми 1030 пациентам в послеоперационном периоде, показало следующие частоты нежелательных эффектов: зуд (16.7%), тошнота (14.8%), седация (13.2%), гипотония (6.8%), моторный блок (2.0%), угнетение дыхания (0.3%) (31). Эти побочные эффекты являются прямым результатом применения опиоидов и местных анестетиков. Недавний мета-анализ сравнил ЭАКП и непрерывную эпидуральную инфузию для обезболивания в родах. Результаты показали, что хотя оба метода являются безопасными для матери и новорожденного, ЭАКП связана с меньшими анестетическими вмешательствами, более низким потреблением местного анестетика и меньшим моторным блоком в сравнении с непрерывной эпидуральной инфузией. Также недавнее исследование показало, что ЭАКП обеспечивает более высокую удовлетворенность матери в сравнении с эпидуральной анальгезией, вводимой непрерывно.

Эпидуральный путь введения анальгетиков сталкивается с осложнениями, связанными с постоянными эпидуральными катетерами, которые, как было показано, смещаются, изгибаются и мигрируют внутри эпидурального пространства, в результате чего частота неудач, обусловленных катетером, поднимается до 17%. Люмбарное размещение эпидуральных катетеров также связано с более высокой частотой ухудшения моторики в сравнении с торакальным размещением. Эпидуральные методы также сталкиваются с возможностью постдуральной пункции, инфекции, случайной травмы спинного мозга и болью в спине. Более того, использование методик с постоянным эпидуральным катетером может быть неудобным для ортопедических хирургических пациентов, получающих коагулянты, потому что может увеличить риск спинномозговой гематомы.

Так же, как при ВВ АКП, одним из потенциальных ограничений ЭАКП является надежность программируемой персоналом помпы и мастерство и квалифицированность больничного персонала, определяющего режим введения. В общем, эпидуральные методики требуют более высокого уровня квалификации, чем процедуры, связанные с ВВ, так как введение небольшого катетера в эпидуральное пространство требует большей точности и аккуратности. Программирование вручную ЭАКП помпы также добавляет риск ошибок программирования, которые могут привести к ошибкам лечения и потенциально серьезным последствиям. К тому же, оптимальные параметры доставки для ЭАКП, такие как требуемая доза, закрытый интервал и непрерывная или фоновая инфузия, не имеют ясно утвержденных рекомендаций.

Регионарная анестезия, контролируемая пациентом (РАКП)

Регионарная анестезия, контролируемая пациентом, (РАКП) объединяет ряд методик, которые обеспечивают эффективное облегчение послеоперационной боли без системной нагрузки опиоидами. Применяя РАКП, пациент инициирует доставку небольших доз местных анестетиков, наиболее часто ропивакаина или бупивакаина, через постоянный катетер, который может быть размещен в различных участках тела, в зависимости от типа хирургического вмешательства. В некоторых случаях вводится комбинация местных анестетиков и опиоидов. Инфузии контролируются или электронной помпой, программируемой персоналом (так же, как при использовании ВВ АКП), или одноразовой эластомерической помпой. Эластомерическая помпа является устройством, которое имеет эластичный баллон внутри защитного баллона с портом для наполнения, трубкой доставки и бактериальным фильтром. Анальгезия может доставляться непосредственно в хирургический разрез (раневая РАКП), интраартикулярную ткань (ИА РАКП) или периневральный участок (периневральная РАКП).

Ряд плацебо-контролируемых испытаний продемонстрировал эффективность и безопасность раневой РАКП. Fredman с коллегами(45) оценил анальгетическую эффективность 0.2% ропивакаина против стерильной воды (оба препарата доставлялись эластомерической РАКП помпой) в отношении послеоперационной боли после кесарева сечения. Пациенты, получавшие ропивакаин, требовали меньше нетложного введения морфина (2 ± 3 мг против 10 ± 5 мг соответственно; P <0.01) и сообщали о более низких оценках боли после кашля и подъема ноги ( P <0.04) в сравнении с теми, кто получал плацебо. (45) К тому же, большее количество пациентов, получавших РАКП, оценили вариант лечение как «отличный» или «хороший», чем те, которые получали плацебо (21/15 против 12/25 соответственно).

Zohar с коллегами(46) исследовал использование электронной РАКП инфузионной помпы для введения 0.25% бупивакаина или стерильной воды в хирургическую рану после тотальной абдоминальной гистерэктомии с билатеральной салфинго-оофорэктомией. Пациентам, получавшие раневую РАКП бупивакаином, применялась меньше неотложной анальгезии (морфином или мепередином, P <0.001), сообщалось также о меньшем количестве случаев тошноты ( P = 0.003) и значительно более высоком уровне удовлетворенности пациента ( P = 0.04) в сравнении с плацебо группой.(46)

В отдельном исследовании(47), раневая РАКП 0.5% ропивакаином через эластометрическую РАКП помпу обеспечивала лучшую анальгезию с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с болюсной инфузией у пациентов, выздоравливающих после артроскопической плечелопаточной декомпрессии. В другом исследовании(48) 80% пациентов, которые получали раневую РАКП бупивакаином или ропивакаином, доставляемым эластомеричекой помпой, отмечали, что в будущем они вновь предпочли бы этот вариант лечения.

ИА введение опиоидов или местных анестетиков (по отдельности или в комбинации) рутинно используется для анестезии на суставах.(49,50) Исследования, оценивающие ИА РАКП, ограничены, поскольку опубликованные данные фокусируются в основном на однократном введении дозы и режиме непрерывного ИА введения. Vintar et al . недавно опубликовали результаты рандомизированного плацебо-контролируемого испытания, оценивающего эффективность ропивакаина/морфина (РМ), ропивакаина/морфина/кеторолака (РМК) и физраствора для лечения послеоперационной боли после конструкции передней крестообразной связки. Пациенты сами инициировали болюсные дозы смеси анальгетиков или физраствора через Microjet a PCA помпу. Хотя не было отмечено значимого различия в оценках боли, побочных эффектах и удовлетворении пациента между исследуемыми группами, пациентам, получавшим РМК, потребовалось значительно меньше неотложного введения морфина в день в сравнении с теми, кто получал РМ или плацебо (РМК, 8 ± 8 мг; РМ, 23 ± 20 мг; плацебо, 46 ± 21 мг; P <0.001).

Во время ортопедических операций пациентам можно вводить однократную инъекцию для достижения периферического нервного блока, который обеспечивает анальгезию приблизительно от 12 до 15 часов. Для более адекватного контроля над острой болью после ортопедической хирургической операции часто используются непрерывные периневральные инфузии местными анестетиками или непрерывный периферический невральный блок с целью продления анальгезии после того, как начальная послеоперационная регионарная невральная блокада закончит действие. Инфузионные участки для выполнения периферических нервных блоков включают подмышечный доступ к плечевому сплетению, межлестничный доступ к плечевому сплетению, доступ к поясничному сплетению, бедренный нерв и седалищный нерв.

Периневральная РАКП позволяет пациентам самим титровать местный анестетик для периферической блокады нерва в целях достижения комфортного состояния. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании было продемонстрировано, что периневральная РАКП 0.2% ропивакаином через межлестничный доступ к плечевое сплетение обеспечивает лучшее сдерживание боли по сравнению с плацебо лечением у амбулаторных пациентов после умеренно болезненной операции на плече. В первый послеоперационный день пациенты, получавшие периневральную РАКП ропивакаином, отмечали значительное снижение боли ( P <0.001) до уровня, меньшего, чем при пероральных опиоидах ( P <0.001) и имели более низкие оценки расстройств сна ( P = 0.13) в сравнении с пациентами, получавшими плацебо инфузии.

Другие испытания, проводившееся среди амбулаторных пациентов, получавших периневральную РАКП в подмышечное сплетение на дому, продемонстрировало, что 0.125% ропивакаин или 0.125% бупивакаин обеспечивают эффективную анальгезию без признаков или симптомов токсичности местного анестетика.(53) Частота побочных эффектов и технических проблем была в целом низкой, с наиболее частыми жалобами на отсутствие чувствительности пальцев (6.9% у пациентов с ропивакаином и 29.0% у пациентов с бупивакаином). На следующий день после операции процент пациентов, которые были «удовлетворены» или «очень удовлетворены», был одинаковым в обеих группах (79% для ропивакаина и 83% для бупивакаина соответственно). Большинство пациентов (87%) в обеих группах подтвердили, что они хотели бы иметь такое же лечение после будущих хирургических процедур.(53)

Недавние исследования показали, что периневральная РАКП в результате приводит к эквивалентной или превосходящей анальгетической эффективности с более низким общим потреблением анестетиков в сравнении с непрерывной инфузией. (56-60) Singelyn et al . сообщил, что после операции на плече анальгезия в межлестничное плечевое сплетение, вводимая непрерывной основной инфузией в сочетании с РАКП дозами приводила к лучшей анальгетической эффективности в сравнении с только непрерывной инфузией.

В мультицентровом рандомизированном испытании ропивакаин, вводимый периневрально путем непрерывной инфузии или РАКП, сравнивался с ВВ введением морфина, контролируемым пациентом, в амбулаторной ортопедической хирургии. Пациенты выписывались с одноразовыми эластомерическими помпами, обеспечивающими ВВ доставку морфина, контролируемую пациентом или 0.2% ропивакаина периневрально в одной группе, и непрерывной инфузией или основной инфузией, сопровождающиейся РАКП дозами, в другой группе. Пациенты, получавшие ВВ АКП испытывали значительно большую послеоперационную боль при движении и потребовали большего срочных назначений, чем пациенты, получавшие непрерывный инфузии или базальный и болюсный ропивакаин ( P <0.05). Более того, у пациентов в группе ВВ АПК наблюдалась более высокая частота нежелательных эффектов, включая тошноту/рвоту, нарушение сна и головокружение. Больше механических проблем (например, изгибание, смещение, окклюзия) было зафиксировано с ВВ АКП. Было найдено, что базальная инфузия дозами РАКП ропивакаина является оптимальной для выздоровления пациента и облегчения боли, а также она связана с самым низким потреблением анальгезии и частотой нежелательных эффектов. Результаты, полученные из этого сравнительного испытания, подтверждают находки недавнего мета-анализа, который показал, что анальгезия, вводимая путем непрерывного периферического периневрального блока местными анестетиками обеспечивает значительно лучшую послеоперационную анальгезию ( P <0.001) и приводит к меньшим связанным с опиоидами нежелательным эффектам в сравнении с анальгезией опиоидами.(63)

Одно из главных преимуществ РАКП состоит в том, что она может применяться на амбулаторной основе. Однако если мониторинг устройств не осуществляется, может увеличиваться риск потенциальных осложнений (напр., инфекции, утечки/отсоединения постоянного катетера, или возможное ранение обезболенной конечности). Несмотря на инвазивность, РАКП обладает безопасностью, эффективностью, возможностью титровать анальгетик до состояния комфорта и удовлетворение пациента, отвечая требованиям оптимальной системы АКП в особенности для ортопедических хирургических пациентов.

Интраназальная анальгезия, контролируемая пациентом (ИНАКП)

На ранних стадиях своего развития интраназальная (ИН) доставка препарата использовалась преимущественно для местной доставки действующих агентов на слизистую носа, однако последние несколько лет возрастающее внимание было отдано введению этим путем системных агентов. Интраназальные опиоиды в форме сухой пудры или растворенные в воде или физрастворе, вводились с использованием шприца, назального спея или капельницы, или распыляющего ингалятора. В дополнение в безъигольной доставке, ИН введение опиоидов минует печеночный барьер и благодаря отличной перфузии носовой слизистой, показывает быструю абсорбцию и увеличение плазменной концентрации.(66)

Фентанил используется в нескольких ИНАКП устройствах благодаря его высокой жирорастворимости, низкому молекулярному весу и высокой мощности, характеристикам, которые делают его очень удобным для ИН введения. В пилотном перекрестном исследовании ( N = 20) (68) было найдено, что, в послеоперационных назначениях ИНАКП доставка фентанила с использованием АКП помпы фирмы Baxter ( Deerfield , Illinois ) (модифицированная адаптером для ИН введения) превосходит терапию (петидин, трамадол, метамизол, ацетаминофен, кодеин и диклофенак, используемые или по отдельности или в комбинации), проводимую в палате. Пациенты, получавшие ИНАКП, имели значительно более низкие оценки боли, чем пациенты, получавшие терапию, проводимую в палате, и удовлетворение пациентов было большим при ИНАКП, чем при палатной терапии ( P <0.0005). (68)

Одноцентровое перекрестное пилотное исследование сравнило эффективность и безопасность ИН АКП флакона спрея, не требующего помпы, с ВВ введением фентанила для лечения острой боли после гинекологических операций.(69) В этом исследовании 50 m г фентанила доставлялись спреем с использованием ИН устройства для введения спрея или инфузией фентанила, доставляемого через ВВ введение.(69) Оценка интенсивности боли, измеряемая по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), была одинакова в обеих группах, как в покое, так и при движении ( P = 0.78); однако 17% пациентов в группе ИН фентанила сообщили о легком жжении в носу, сопровождавшем введение фентанила и 13% сообщили о горечи во рту. Сорок два процента пациентов предпочли ВВ введение анальгетиков, тогда как 29% предпочли ИН введение. (69)

В сравнениях с вариантами АКП ИНАКП фентанил, доставляемый через ИН-адаптер АКП помпы, был найден таким же по эффективности, как и ВВ АКП фентанил для облегчения послеоперационной боли. (70,71) В первом исследовании(70) анальгетический эффект через 60 минут после начала лечения фентанилом ИНАКП был сравним с таковым у пациентов с ВВ АКП фентанилом. Оценки интенсивности боли на 30-й и 480-й минуте были значительно ниже как в группе ИНАКП, так и в группе ВВ АКП ( P <0.001) по сравнению с исходными оценками. Не было отмечено достоверного различия между группами по интенсивности боли, и ни один пациент не испытывал проблем с устройствами ИНАКП. Во втором исследовании(71) ИНАКП и ВВ АКП оценки интенсивности боли, жизненно важные параметры и побочные эффекты оказались сопоставимыми. Оба лечения были связаны с одинаковой скоростью наступления действия и обеспечивали высокий уровень удовлетворения пациента.

В другом сравнительном исследовании пациентам случайным образом назначался диаморфин ИНАКП или диаморфин ВВ АКП.(72) Пациенты, получавшие ИНАКП, отмечали более высокие оценки по ВАШ, чем те, которые получали ВВАКП (медиана оценки 35.5 против 20.0 соответственно; P = 0.016); однако больше пациентов в группе ВВ АКП испытывало тошноту по сравнению с пациентами из группы ИНАКП (0/24 против 6/24 соответственно; P = 0.022).(72) Предполагалось, что технические трудности, связанные с ИНАКП устройством, приводят к более низкой анальгетической эффективности; особенно в тех случаях, когда ИН резервуар находился в неправильной позиции, желаемая доза диаморфина могла не быть доставлена. Также предполагалось снижение анальгезии происходившее из-за дренажа опиоида в фаринкс. Результаты отдельного исследования, оценивающего приемлемость ИНАКП для пациентов, показали, что 79% пациентов вновь предпочли бы этот вариант анальгезии.(73)

Наблюдавшиеся нежелательные эффекты ИНАКП в большей степени были связаны с опиоидами, чем с ИН введением. Однако сообщалось о побочных эффектах, связанных именно с ИН или ингаляторным путем введения, включая горечь и жжение во рту, жжение в носу, кашель, назальный зуд. (65,69,75,76)

Тогда как данные позволяют предположить, что ИНАКП является эффективной, безопасной, неинвазивной и легкой для введения методикой, имеется только ограниченное число рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, оценивающих этот путь введения анальгезии. Хотя дальнейшие исследования могут быть обращены на решение этим проблемам, некоторые авторы полагают маловероятным, что ИН введение опиоидов для облегчения послеоперационной боли может заменить другие методики. Они полагают, что этот метод скорее может играть роль в контроле над острой болью у детей и пациентов, у которых ВВ доступ затруднен. (65) Кроме того, ИН кетамин исследовался для контроля над усилением болью у больных с хронической болью. (77) Однако, использование ИН кетамина для лечения послеоперационной боли не оценивалось.

Ионтофоретические трансдермальные системы для фентанила (ИТС)

ИТС для фентанила ( IONSYS ™, Ortho - McNail , Inc ., Raritan , NJ ) является безъигольной, компактной, самодостаточной, запрограммированной системой доставки фентанила, которая не требует венозного доступа для введения. Вместо этого, она приклеивается ко внешней стороне верхней части руки пациента или к груди с помощью адгезивной поверхности и через ионтофорез использует электрическое поле низкой интенсивности для доставки фентанила из гелевого резервуара через интактную кожу. Система доставляет 40 m г фентанила в течении 24 часов или 80 доз на систему (смотря, что наступит первым), таким образом позволяя пациентам титровать анальгезию до комфортного состояния. Каждая доза доставляется после 10-минутного периода, во время которого система не откликается на дополнительные запросы о вводе препарата.

В рандомизированных двойных слепых испытаниях (78,79) Было показано, что ИТС для фентанила превосходят плацебо в лечении острой послеоперационной боли. В оба исследования были включены взрослые пациенты, которым проводились обширные абдоминальные, ортопедические или торакальные хирургические операции и у которых ожидалась послеоперационная боль, от умеренной до тяжелой. Результаты первого исследования(78) показали, что ИТС для фентанила превосходили плацебо по измерениям эффективности, включая снятие лихорадки связанной с неадекватным лечением боли ( P <0.05), более низкие оценки интенсивности остаточной боли (Р = 0.047), более высокую глобальную оценку пациента (Р = 0.047) и более высокую глобальную оценку исследователя (Р = 0.007). Результаты исследования основных параметров эффективности, полученные во втором рандомизированном плацебо-контролируемом испытании(79) подтвердили данные первого исследования. Были также включены дополнительные цели исследования, в форме легкого в использовании опросника пациента, оценивающего удовлетворение анальгезией и удобство методики. ИТС для фентанила превосходила плацебо по всем измерениям; пациенты были очень удовлетворены обеспечиваемым лечением боли и считали систему удобной и легкой в использовании.(79)

ИТС для фентанила продемонстрировала такую же эффективность, как стандартный режим введения морфина ВВ АКП для лечения острой послеоперационной боли в ряде актив-контролируемых клинических испытаниях. (80-83) В первом испытании(80) терапевтическая эквивалентность (определяемая как 95% доверительный интервал разницы частот успехов, попадающих интервал ± 10%) была продемонстрирована у 73.7% пациентов, которые получали фентанил через ИТС, и 76.9% пациентов, которые получали морфин ВВ АКП. Через 24 часа они отозвались о лечении своей боли как успешном (глобальная оценка пациента колебалась от «отличной» до «хорошей») (разница = -3.2%; 95% доверительный интервал: -9.9% до 3.5%; Р = 0.36). На любой временной точке уровни интенсивности боли (измеряемые по ВАШ) между группами значимо также не различались. Обе группы имели одинаковую частоту общих нежелательный эффектов, связанных с опиоидами, таких как тошнота, головная боль, рвота и зуд.

Ни в одном из плацебо- или актив-контролируемых испытаний у пациентов, котором применялся фентанил ИТС (80-83), не сообщалось ни о каких эпизодах клинически значимого угнетения дыхания (определяемого как частота дыхания менее 8 вдохов в мин в сочетании с избыточной седацией). Наибольшее количество общих нежелательных эффектов, связанных с лечением, у пациентов, получавших фентанил через ИТС, состояло в кожных реакциях на участке аппликации, большинство из которых были от мягких до умеренных и рассасывались спонтанно без лечения. (78-83)

Оценка вторичных измерений исхода в 2 актив-контролируемых испытаниях продемонстрировала, что в сравнении с морфином ВВ АКП фентанил через ИТС связан с более высокой оценкой легкости использования и легкости ухода с точки зрения как пациента, так и медсестры, которая за ним ухаживает.(81,82) Для полноты исследований пациенты и сестры заполняли Вопросник по легкости ухода, который содержал расширенный список пунктов, каждый из которых представлял собой 6-тиуровневую шкалу Ликерта. В обоих исследованиях значительно больший процент пациентов и медсестер в группе фентанила ИТС были респондентами (определямыми как пациенты и медсестры, которые отметили 1 из 3 верхних пунктов шкалы Ликерта на все предлагаемые вопросы) для Общей легкости ухода в сравнении с таковыми в группе морфина ВВАКП. (81,82) ИТС для фентанила использует неинвазивный путь введения и не требует дополнительных присоединений, которые могут сдерживать мобильность пациента. Действительно, в обоих исследованиях. (81,82) значительно более высокий процент пациентов и медсестер в группе фентанила ИТС против группы морфина ВВ АКП были респондентами на подшкалу Движения (измеряющую степень мобильности).

ИТС для фентанила продемонстрировали приемлемый профиль безопасности и эффективность, превосходящую таковую для плацебо и сравнимую с эффективностью ВВ АКП. (78,84) Более того, запрограммированное свойство ИТС для фентанила устраняет вероятность ошибок лечения, связанных с неточным программированием и возможными «заменами препаратов». Тогда как устранение шага программирования является определенно положительной чертой ИТС для фентанила, оно также не позволяет использовать основную инфузию в дополнение к терапии АКП. Следовательно, ИТС для фентанила может не подходить для пациентов, которым необходима основная инфузия, таким, которые толерантны к опиоидам. Другим потенциальным ограничением ИТС для фентанила является фиксированная доза в 40 m г, которая не может быть изменена с целью удовлетворения индивидуальных требований опиоидов. Однако объединенные данные 3 актив-контролируемых исследования (84) ( N =1941), сравнивающих эффективность ИТС для фентанила и ВВ АКП морфином показали, что с помощью обоих вариантов были достигнуты одинаковые уровни успешного контроля над болью, независимо от возраста или индекса массы тела. Другим ограничением ИТС для фентанила является то, что максимально она может использоваться 24 часа прежде, чем она будет удалена и замещена новой системой, что потенциально может привести к анальгетической «бреши» (паузе), если пациенту не будет вовремя введена новая система, а также может привести к излишним затратам, если система применялась и не использовалась 24 часа. Также, имея компактный запрограммированные дизайн, ИТС для фентанила может увеличивать мобильность пациента. Она также легка в использовании, однако в то же время это дает больше возможности больничному персоналу или посетителям скрыть, украсть и злоупотреблять системой в сравнении с ВВ АКП или ЭАКП. Злоупотребление фентаниловыми полосками, которые предназначены для лечения хронической боли у амбулаторных пациентов, хорошо документируется,(85,86) и может быть необходимо особое внимание для предотвращения подобных случаев с ИТС для фентанила. Однако поскольку ИТС для фентанила одобрены только для использования у стационарных больных, возможность злоупотреблять ими минимизирована в сравнении с возможностью злоупотреблять фентаниловыми полосками. Наконец, существует возможность отсоединения ИТС для фентаниал от кожи пациента, хотя данные указывают, что это маловероятное событие.(87)

Другие варианты АКП

Другие варианты АКП, которые также стоят упоминания, но не были освещены в обзоре, поскольку либо они не предназначены для лечения послеоперационной боли, либо нет достаточных данные о их эффективности, безопасности или сравнения с другими АКП вариантами. Пероральный чрезслизистый фентанил,(88) буккальная таблетка фентанила(89) и трансдермальная матриксная полоска фентанила, применяемая с управляемой нагреванием доставкой препарата(90) являются в настоящее время методиками, уже применяющимися в практике или находящимися в разработке. На данный момент они предназначены для контролируемого пациентом лечения усиливающихся хронических болей в онкологии, но ожидается, что они будут играть значительную роль в лечении послеоперационной боли. Варианты управляемого пациентом транспульмонарного введения фентанила(91,92) или морфина(93) также оценивались для лечения послеоперационной боли. Недавнее сообщение(94) о предварительных данных испытания уровня IIb позволяют предположить, что одна транспульмонарная система фентанила ( AeroLEF ™; YM BioScience Inc ., Ontario , Canada ) превосходит плацебо для облегчения послеоперационной боли у пациентов, переносящих опиоиды, после ортопедических хирургических операций; однако в биомедицинской литературы отсутствует достаточное количество данных для адекватного сравнения полезности транспульмонарных вариантов с другими вариантами послеоперационных АКП. Будущее развитие этих и других вариантов АКП должно быть внимательно рассмотрено, чтобы оптимально направить усилия на текущие нужды лечения послеоперационной боли.

Заключение

ВВ АКП и ЭАКП безопасно и эффективно применяются для лечения послеоперационной боли в течение нескольких десятилетий, но их использование связано с ограничениями, которые приводят к развитию других вариантов, контролируемых пациентом, включая РАКП, ИНАКП и ИТС для фентанила ( IONSYS ™).

РАКП продемонстрировала эффективность, безопасность и удовлетворение пациента; однако РАКП вводится инвазивным путем, требующим использования постоянного катетера. Одно из главных преимуществ РАКП заключается в возможности использовать ее у амбулаторных пациентов. Следовательно, РАКП имеет больший потенциал для преимущественного использования у амбулаторных ортопедических пациентов, которым в тот же день проводилась ортопедическая хирургическая операция, поскольку в этой популяции пациентов констатировано неудовлетворительное лечения боли.

Несколько исследований показали безопасность и эффективность ИН АКП. Варианты ИН АКП являются минимально инвазивными и легкими в использовании, сообщалось также о высоком уровне удовлетворения пациентов; однако до настоящего времени было представлено лишь ограниченное число рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, посвященных этой методике. ИНАКП имеет возможность значительно усовершенствовать контроль за послеоперационной болью благодаря присущей ему простоте и неинвазивности ее введения. Однако необходимы улучшения аппарата доставки для того, чтобы обеспечить оптимальное и надежное лечение боли у пациентов.

ИТС для фентанила являются запрограммированными, самодостаточными системами доставки препарата, которые обеспечивают преимущества ВВ АКП без связанных с этим линий, трубок и ВВ доступа. Благодаря технологии, необходимой для точного по требованию введения анальгезии через интактную кожу увеличивается легкость использования ИТС для фентанила. Однако это происходит не потому, что система проста сама по себе, как в случае с ИНАКП. В данном случае простота основана на применении сложной, но легкой в использовании системы. ИТС для фентанила показали себя безопасными и эффективными для лечения послеоперационной боли в нескольких рандомизированных клинических испытаниях с эффективностью, равной таковой при стандартном режиме ВВ АКП для морфина.(80-83) Более того, система неинвазивна и удобна, и пациенты были очень удовлетворены ее использованием. ИТС для фентанила одобрена в Соединенных Штатах организацией FDA ( Food and Drug Administration ) и в Европе Европейским Медицинским Агентством для лечения острой послеоперационной боли у взрослых в стационаре.

Важным вопросом, требующим отдельного рассмотрения при назначении различных вариантов АКП, является их стоимость. Было проведено несколько исследований, которые оценили стоимость эпизода ВВ АКП,(17,21,95-97) и одно исследование, проведенное недавно в Германии оценило стоимость эпизода ЭАКП.(98) Однако сравнить разрозненные результаты, полученные относительно стоимости, между участками и странами достаточно трудно, а полноценных исследований, которые оценили бы все прямые (напр. оборудование, расходные материалы) и непрямые (напр., время персонала, больничные накладные расходы) затраты, связанные с введением АКП, немного. Как отметил Hudcova с коллегами(99) одним частным преимущество ИНАКП или какой-либо из трансдермальных АКП (напр., ИТС для фентанила) перед ВВ АКП может быть снижение стоимости, связанное с трудозатратами персонала и приобретением им опыта работы. Компактный легкий дизайн как ИНАКП, так и ИТС для фентанила может исключить множество сложных шагов, необходимых для вариантов введения, требующих помпы АКП(100), а также множество дорого обходящихся ошибок лечения, связанных с ошибками программирования АКП помп. (10,25,26)

Системы анальгезии, контролируемые или активируемые пациентом имеют определенные преимущества перед традиционными подходами прерывистого дозирования. Самотитрование в общем ведет к большему удовлетворению пациента и с некоторыми методиками к улучшению анальгезии. Помповые методики, хотя и эффективны, могут потребовать значительного внимания со стороны медицинского персонала

и в некоторых случаях могут быть связаны с ошибками программирования и лечения. Новые и разрабатывающиеся методики АКП должны быть направлены на решения некоторых из этих вопросов.

Ссылки

  1. American Pain Society. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 5th ed. Glenview, IL: American Pain Society; 2003.
  2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management, Ashburn MA, Caplan RA, Carr D, Connis R, Ginsberg B, Green C, Lema M, Nickinovich DG, Rice LJ. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Manage ment. Anesthesiology 2004;100:1 573-1581.
  3. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Can TJ. Postop erative pain experience: Results from a national sur vey suggest postoperative pain continues to be un dermanaged. Anesth Analg 2003;97:534-540.
  4. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999;353: 2051-2058.
  5. Breivik H. Postoperative pain management: Why is it difficult to show that it improves outcome? Eur J Anaesthesiol 1998:15:748-751.
  6. Carr DB, Miaskowski C, Dedrick SC, Williams GR. Management of perioperative pain in hospitalized patients: A national survey. J Clin Anesth 1998; 10: 77-85.
  7. Taylor S, Voytovich AE, Kozol RA. Has the pendu lum swung too far in postoperative pain control? Am J Surg 2003;186:472-475.
  8. Sinatra RS, Torres J, Bustos AM. Pain management after major orthopaedic surgery: Current strategies and new concepts. J Am Acad Orthop Surg 2002; 10: 117-129.
  9. Schafheutle El, Cantrill JA, Noyce PR. Why is pain management suboptimal on surgical wards? J Adv Nurs 2001;33:728-737.
  10. Grass JA. Patient-controlled analgesia. Anesth Analg 2005;101:S44-S61.
  11. Lehmann KA. Recent developments in patient-con trolled analgesia. J Pain Symptom Manage 2005;29: S72-S89.
  12. Miaskowski C. Patient-controlled modalities for acute postoperative pain management. J Perianesth Nurs 2005;20:255-267.
  13. Momeni M, Crucitti M, De KM. Patient-controlled analgesia in the management of postoperative pain. Drugs 2006;66:2321-2337.
  14. Walder B, Schafer M, Henzi I, Tramer MR. Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain. A quantitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:795-804.
  15. Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient-con trolled analgesia: Meta-analyses of initial random ized control trials. J Clin Anesth 1993:5:182-193.
  16. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002;89:409-423.
  17. Colwell CW Jr, Morris BA. Patient-controlled analge sia compared with intramuscular injection of analgesics for the management of pain after an orthopaedic procedure. J Bone Joint Surg Am 1995;77:726-733.
  18. Egan KJ, Ready LB. Patient satisfaction with intra venous PCA or epidural morphine. Can J Anaesth 1994;41:6-11.
  19. Lebovits AH, Zenetos P, O'Neill DK, Cox D, Dubois MY, Jansen LA, Turndorf H. Satisfaction with epi dural and intravenous patient-controlled analgesia. Pain Med 2001;2:280-286.
  20. Wasylak TJ, Abbott FV, English MJ, Jeans ME. Re duction of postoperative morbidity following pa tient-controlled morphine. Can J Anaesth 1990;37: 726-731.
  21. Smythe M, Loughlin K, Schad RF, Lucarroti RL. Patient-controlled analgesia versus intramuscular analgesic therapy. Am J Hasp Pharm 1994;51:1433- 1440.
  22. Cherny NI. Opioid analgesics: Comparative features and prescribing guidelines. Drugs 1996;51:713-737.
  23. Etches RC. Patient-controlled analgesia. Surg Clin North Am 1999;79:297-312.
  24. Cashman JN, Dolin SJ. Respiratory and haemodynamic effects of acute postoperative pain manage ment: Evidence from published data. Br J Anaesth 2004;93:212-223.
  25. Brown SL, Bogner MS, Parmentier CM, Taylor JB. Human error and patient-controlled analgesia pumps. J Intraven Nurs 1997;20:311-316.
  26. Vicente KJ, Kada-Bekhaled K, Hillel G, Cassano A, Orser BA. Programming errors contribute to death from patient-controlled analgesia: Case report and estimate of probability. Can J Anaesth 2003;50:328- 332.
  27. Hankin CS, Schein J, Clark JA, Panchal S. Adverse events involving intravenous patient-controlled an algesia. Am J Health Syst Pharm 2007;64:1492-1499.
  28. Zafar SU, Hamid M, Hoda MQ. Patient controlled intravenous analgesia (PCIA) in postoperative sur gical patients: An audit. J Pak Med Assoc 2004;54: 353-356.
  29. Rothschild JM, Keohane CA, Cook EF, Orav EJ, Burdick E, Thompson S, Hayes J, Bates DW. A controlled trial of smart infusion pumps to improve medication safety in critically ill patients. Crit Care Ate/2005;33:533-540.
  30. Keohane CA, Hayes J, Saniuk C, Rothschild JM, Bates DW. Intravenous medication safety and smart infusion systems: Lessons learned and future oppor tunities. J Infus Nurs 2005;28:321-328.
  31. Liu SS, Allen HW, Olsson GL. Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: Prospective experience with 1,030 surgical patients. Anesthesiology 1998;88:688-695.
  32. de Leon-Casasola OA, Parker B, Lema MJ, Harrison P, Massey J. Postoperative epidural bupivacaine- morphine therapy. Experience with 4,227 surgical cancer patients. Anesthesiology 1994;81:368-375.
  33. Silvasti M, Pitkanen M. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:471-476.
  34. Standl T, Burmeister MA, Ohnesorge H, Wilhelm S, Striepke M, Gottschalk A, Horn EP, Schulte am Esch J. Patient-controlled epidural analgesia reduces an algesic requirements compared to continuous epi dural infusion after major abdominal surgery. Can J Anaesth 2003;50:258-264.
  35. Saito M, Okutomi T, Kanai Y, Mochizuki J, Tani A, Amano K, Hoka S. Patient-controlled epidural an algesia during labor using ropivacaine and fentanyl provides better maternal satisfaction with less local anesthetic requirement. J Anesth 2005;19:208-212.
  36. Yu PY, Gambling DR. A comparative study of pa tient-controlled epidural fentanyl and single dose epidural morphine forpost-caesarean analgesia. Can J Anaesth 1993;40:416-420.
  37. Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS. Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous in fusion epidural analgesia versus intravenous pa tient-controlled analgesia with opioids: A meta-analysis. Anesthesiology 2005;103:1079-1088.
  38. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA Jr, Wu CL. Efficacy of postoperative epi dural analgesia: A meta-analysis. JAMA 2003;290: 2455-2463.
  39. van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient- controlled epidural analgesia versus continuous in fusion for labour analgesia: A meta-analysis. Br J Anaesth 2002;89:459-465.
  40. Ready LB. Acute pain: Lessons learned from 25,000 patients. Reg Anesth Pain Med 1999;24:499-505.
  41. Chen PP, Cheam EW, Ma M, Lam KK, Ngan Kee WD, Gin T. Patient-controlled pethidine after major upper abdominal surgery: Comparison of the epi dural and intravenous routes. Anaesthesia 2001;56: 1106-1112.
  42. Horlocker TT. Low molecular weight heparin and neuraxial anesthesia. Thromb Res 2001;101:V141- V154.
  43. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL, Enneking KF, Heit JA, Mulroy MF, Rosenquist RW, Rowlingson J, Tryba M, Yuan CS. Regional anesthe sia in the anticoagulated patient: Defining the risks. Reg Anesth Pain Med 2004;29:1-12.
  44. Ganapathy S, Amendola A, Lichfield R, Fowler PJ, Ling E. Elastomeric pumps for ambulatory patient controlled regional analgesia. Can J Anaesth 2000; 47:897-902.
  45. Fredman B, Shapiro A, Zohar E, Feldman E, Shorer S, Rawal N, Jedeikin R. The analgesic efficacy of patient-controlled ropivacaine instillation after Ce sarean delivery. Anesth Analg 2000;91:1436-1440.
  46. Zohar E, Fredman B, Phillipov A, Jedeikin R, Sha piro A. The analgesic efficacy of patient-controlled bupivacaine wound instillation after total abdomi nal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorec- tomy. Anesth Analg 2001;93:482-487.
  47. Axelsson K, Nordenson U, Johanzon E, Rawal N, Ekback G, Lidegran G, Gupta A. Patient-controlled regional analgesia (PCRA) with ropivacaine after arthroscopic subacromial decompression. Acta An aesthesiol Scand 2003;47:993-1000.
  48. Vintar N, Pozlep G, Rawal N, Codec M, Rakovec S. Incisional self-administration of bupivacaine or ropivacaine provides effective analgesia after ingui nal hernia repair. Can J Anaesth 2002;49:481-486.
  49. DeWeese FT, Akbari Z, Carline E. Pain control after knee arthroplasty: Intraarticular versus epidural an esthesia. Clin Orthop Relat Res 2001;392:226-231.
  50. Tetzlaff JE, Brems J, Dilger J. Intraarticular mor phine and bupivacaine reduces postoperative pain after rotator cuff repair. Reg Anesth Pain Med 2000; 25:611-614.
  51. Vintar N, Rawal N, Veselko M. Intraarticular pa tient-controlled regional anesthesia after arthro- scopically assisted anterior cruciate ligament recon struction: Ropivacaine/morphine/ketorolac versus ropivacaine/morphine. Anesth Analg 2005;101:573- 578
  52. Ilfeld BM, Morey TE, Wright TW, Chidgey LK, En- neking FK. Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative pain control at home: A randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg 2003;96:1089-1095.
  53. Rawal N, Allvin R, Axelsson K, Hallen J, Ekback G, Ohlsson T, Amilon A. Patient-controlled regional analgesia (PCRA) at home: Controlled comparison between bupivacaine and ropivacaine brachial plexus analgesia. Anesthesiology 2002;96:1290-1296.
  54. Nielsen KG, Greengrass RA, Pietrobon R, Klein SM, Steele SM. Continuous interscalene brachial plexus blockade provides good analgesia at home after ma jor shoulder surgery - Report of four cases. Can J Anaesth 20Q3;5Q:57-61.
  55. Greengrass RA, Klein SM, D'Ercole FJ, Gleason DG, Shinier CL, Steele SM. Lumbar plexus and sciatic nerve block for knee arthroplasty: Comparison of ropivacaine and bupivacaine. Can J Anaesth 1998; 45:1094-1096.
  56. Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, Macaire P, Serri S, Gaertner E, Jochum D. Postoperative anal gesia by femoral nerve block with ropivacaine 0.2% after major knee surgery: Continuous versus pa tient-controlled techniques. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604-611.
  57. Singelyn FJ, Gouverneur JM. Extended "three-in- one" block after total knee arthroplasty: Continuous versus patient-controlled techniques. Anesth Analg 2000;91:176-180.
  58. Singelyn FJ, Vanderelst PE, Gouverneur JM. Ex tended femoral nerve sheath block after total hip arthroplasty: Continuous versus patient-controlled techniques. Anesth Analg 2001;92:455-459.
  59. Singelyn FJ, Gouverneur JM. Postoperative analge sia after total hip arthroplasty: i.v. PCA with mor phine, patient-controlled epidural analgesia, or con tinuous "3-in-l" block?: A prospective evaluation by our acute pain service in more than 1,300 pa tients. J Clin Anesth 1999;! 1:550-554.
  60. di Benedetto P, Casati A, Bertini L. Continuous subgluteus sciatic nerve block after orthopedic foot and ankle surgery: Comparison of two infusion techniques. Reg Anesth Pain Med 2002;27:168-172.
  61. Singelyn FJ, Seguy S, Gouverneur JM. Interscalene brachial plexus analgesia after open shoulder sur gery: Continuous versus patient-controlled infu sion. Anesth Analg 1999:89:1216-1220.
  62. Capdevila X, Dadure C, Bringuier S, Bernard N, Biboulet P, Gaertner E, Macaire P. Effect of patient- controlled perineural analgesia on rehabilitation and pain after ambulatory orthopedic surgery: A multicenter randomized trial. Anesthesiology 2006; 105:566-573.
  63. Richman JM, Liu SS, Courpas G, Wong R, Rowling- son AJ, McGready J, Cohen SR, Wu CL. Does con tinuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth Analg 2006;102:248-257.
  64. Wermeling DP, Miller JL, Rudy AC. Systematic in tranasal drug delivery: Concepts and applications. Drug Deliv Technol 2002;2:56-62.
  65. Alexander-Williams JM, Rowbotham DJ. Novel routes of opioid administration. Br J Anaesth 1998; 81:3-7.
  66. Striebel HW, Toussaint S, Raab C, Klocker N. Non- invasive methods for PCA in pain management. Acute Pain 1999;2:36-40.
  67. Peng PW, Sandier AN. A review of the use of fent anyl analgesia in the management of acute pain in adults. Anesthesiology 1999;90:576-599.
  68. Striebel HW, Olmann T, Spies C, Brummer G. Pa tient-controlled intranasal analgesia (PCINA) for the management of postoperative pain: A pilot study. J Clin Anesth 1996;8:4-8.
  69. Paech MJ, Lim CB, Banks SL, Rucklidge MW, Doherty DA. A new formulation of nasal fentanyl spray for postoperative analgesia: A pilot study. An aesthesia 2003;58:740-744.
  70. Striebel HW, Oelmann R, Spies C, Rieger A, Schwagmeier R. Patient-controlled intranasal anal gesia: A method for noninvasive postoperative pain management. Anesth Analg 1996;83:548-551.
  71. Toussaint S, Maidl J, Schwagmeier R, Striebel HW. Patient-controlled intranasal analgesia: Effective al ternative to intravenous PCA for postoperative pain relief. Can J Anesth 2000;47:299-302.
  72. Ward M, Minto G, Alexander-Williams JM. A com parison of patient-controlled analgesia administered by the intravenous or intranasal route during the early postoperative period. Anaesthesia 2002;57: 48-52.
  73. Hallett A, O'Higgins F, Francis V, Cook TM. Patient- controlled intranasal diamorphine for postoperative pain: An acceptability study. Anaesthesia 2000;55: 532-539.
  74. Dale O, Hjortkjaer R, Kharasch ED. Nasal adminis tration of opioids for pain management in adults. Acta Anaesthesia! Scand 2002:46:759-770.
  75. Worsley MH, MacLeod AD, Brodie MJ, Asbury AJ, Clark C. Inhaled fentanyl as a method of analgesia. Anaesthesia 1990;45:449-451.
  76. Higgins MJ, Asbury AJ, Brodie MJ. Inhaled nebu lised fentanyl for postoperative analgesia. Anaesthe sia 1991:46:973-976.
  77. Carr DB, Goudas LC, Denman WT, Brookoff D, Staats PS, Brennen L, Green G, Albin R, Hamilton D, Rogers MC, Firestone L, Lavin PT, Mermelstein F. Safety and efficacy of intranasal ketamine for the treatment of breakthrough pain in patients with chronic pain: A randomized, double-blind, placebo- controlled, crossover study. Pain 2004;108:17-27.
  78. Chelly JE, Grass J, Houseman TW, Minkowitz H, Pue A. The safety and efficacy of a fentanyl patient- controlled transdermal system for acute postopera tive analgesia: A multicenter, placebo-controlled trial. Anesth Analg 2004:98:427-433.
  79. Viscusi ER, Reynolds L, Tait S, Melson T, Irani H, Atkinson LE. An iontophoretic fentanyl patient- controlled analgesic delivery system for postopera live pain: A double-blind, placebo-controlled trial. Anesth Analg 2 006; 102:188-194.
  80. Viscusi ER, Reynolds L, Chung F, Atkinson LE, Khanna S. Patient-controlled transdermal fentanyl hydrochloride vs intravenous morphine pump for postoperative pain: A randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1333-1341.
  81. Hartrick CT, Bourne MH, Gargiulo K, Damaraju CV, Vallow S, Hewitt DJ. Fentanyl iontophoretic trans- dermal system for acute-pain management after or thopedic surgery: A comparative study with mor phine intravenous patient-controlled analgesia. Reg Anesth Pain Med 2006;31:546-554.
  82. Minkowitz HS, Rathmell JP, Vallow S, Gargiulo K, Damaraju CV, Hewitt DJ. Efficacy and safety of the fentanyl iontophoretic transdermal system (ITS) and intravenous patient-controlled analgesia (IV PCA) with morphine for pain management follow ing abdominal or pelvic surgery. Pain Med 2007;8: 657-668.
  83. Grond S, Hall J, Spacek A, Hoppenbrouwers M, Richarz U, Bonnet F. Iontophoretic transdermal sys tem using fentanyl compared with patient-con trolled intravenous analgesia using morphine for postoperative pain management. Br J Anaesth 2007; 98:806-815.
  84. Viscusi ER, Siccardi M, Damaraju CV, Hewitt DJ, Kershaw P. The safety and efficacy of fentanyl ion tophoretic transdermal system compared with mor phine intravenous patient-controlled analgesia for postoperative pain management: An analysis of pooled data from three randomized, active-con trolled clinical studies. Anesth Analg 2007;105:1428- 1436.
  85. Reeves MD, Ginifer CJ. Fatal intravenous misuse of transdermal fentanyl. Med JAust 2002:177:552-^53.
  86. Tharp AM, Winecker RE, Winston DC. Fatal intra venous fentanyl abuse: Four cases involving extrac tion of fentanyl from transdermal patches. Am J Forensic Med Pathol 2004;25:178-181.
  87. Rawal N, Langford RM. Current practices for post operative pain management in Europe and the po tential role of the fentanyl HC1 iontophoretic trans- dermal system. Bur J Anaesthesiol 2007:24:299-308.
  88. Mystakidou K, Katsouda E, Parpa E, Tsiatas ML, Vlahos L. Oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: An overview of its pharmacological and clinical characteristics. Am J Hasp Palliat Care 2005:22:228- 232.
  89. Webster LR. Fentanyl buccal tablets. Expert Opin Investig Drugs 2006;15:1469-1473.
  90. Fentanyl transdermal matrix patch ZR-02-01 applied with CHADD™ (Controlled Heat-Assisted Drug De livery) to treat breakthrough pain in patients with moderate to severe non-malignant chronic pain. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00278824. Available at: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00278824? spons=%22ZARS+Pharma+Inc.%22&spons__ex= Y&rank=13. Accessed October 18, 2007.
  91. Chan V, Valle-Leutri F, Clark AJ, Rossiter-Rooney M. Self-titrated aerosolized liposome-encapsulated fentanyl results in rapid onset and sustained anal gesia following ACL knee surgery. Anesthesiology 2004;101:A77.
  92. Ganapathy S, Choi PT, Chisholm KC, Sutton I, Chan VWS. Inhaled liposome-encapsulated fentanyl (Ae roLEF) for post-operative pain after orthopedic sur gery. Anesthesiology 2006;105:A1191.
  93. Thipphawong JB, Babul N, Morishige RJ, Findlay HK, Reber KR, Millward GJ, Otulana BA. Analgesic efficacy of inhaled morphine in patients after bun ionectomy surgery. Anesthesiology 2003;99:693-700.
  94. Thompson S, YM BioSciences Inc. AeroLEF™. Free and liposome-encapsulated fentanyl: leveraging pulmonary delivery for personalised pain manage ment. Available at: http://www.ymbiosciences. com/down!oads/AeroLEF_O NdrugDelivery2007.pdf. Accessed October 18, 2007.
  95. Bartha E, Carlsson P, Kalman S. Evaluation of costs and effects of epidural analgesia and patient-con trolled intravenous analgesia after major abdominal surgery. Br J Anaesth 2006;96:111-117.
  96. Chang AM, Ip WY, Cheung TH. Patient-controlled analgesia versus conventional intramuscular injec tion: A cost effectiveness analysis. J Adv Nurs 2004; 46:531-541.
  97. Choiniere M, Rittenhouse BE, Perreault S, Char- trand D, Rousseau P, Smith B, Pepler C. Efficacy and costs of patient-controlled analgesia versus regularly administered intramuscular opioid therapy. Anesthe siology 1998:89: 1377-1388.
  98. Schuster M, Gottschalk A, Freitag M, Standl T. Cost drivers in patient-con trolled epidural analgesia for postoperative pain management after major sur gery. Anesth Analg 2004;98:708-713.
  99. Hudcova J, McNicol E, Quah C, Lau J, Carr DB. Patient controlled opioid analgesia versus conven tional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003348.
  100. Hutchison R, Anastassopoulos K, Vallow S, Mordin M, Zhang M, Olson W. Intravenous patient con trolled analgesia (IV PCA) pump and reservoir lo gistics: Is it time to change? Hasp Pharm 2008; in press.

Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта