Разное

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


 

Острые язвы пищеварительной трубки. (Часть 2)

О.Е. Бобров

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ
В ПРОСВЕТ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ТРУБКИ
.

Кровотечения в просвет пищеварительной системы в послеоперационном периоде были диагностированы у 104 больных, из них у 8 (7,7%) больных были выполнены РЛ (таблица 1). Среди наблюдавшихся нами больных было 57 мужчин и 47 женщин. В возрасте от 20 до 30 лет было 9 больных, от 31 года до 40 лет - 19, от 41 года до 50 лет - 15, от 51 года до 60 лет - 22, от 61 года до 70 лет - 22 и старше 70 лет - 17 больных. Пациенты пожилого и старческого возраста составили 38,2%. У 92 (88,4%) из 104, наблюдавшихся нами больных, кровотечение возникло в первые 5 суток после перенесенной операции.

Таблица 1. Причины кровотечений в просвет пищеварительной системы,
развившихся в послеоперационном периоде.
Причина кровотечения Вид лечения и число больных
консервативное умерло оперативное умерло
Острые эрозии и язвы 87 9 3 2
Язвенная болезнь ДПК* 5 1 3 1
Рак желудка 4 3 2 1
Всего: 96 13 8 4

*- двенадцатиперстная кишка.

Из 87 больных с острыми эрозиями и язвами у 62 - они локализовались в желудке, у 12 - в ДПК и у 13 больных, как в желудке, так и в ДПК. Единичные острые язвы и эрозии были диагностированы у 9 больных, а у 68 больных они были множественными.

Особую группу составили 8 больных с кровотечением из хронической язвы ДПК. Только у 3 из них язвенная болезнь была распознана во время первичной операции. У одного больного этой группы при первичной операции было выполнено ушивание перфоративной язвы передней стенки ДПК, а "целующаяся" язва задней стенки диагностирована не была, у второго больного было выполнено иссечение кровоточащей язвы передней стенки ДПК, а язва задней стенки также была не распознана. Еще у одного больного при первичной операции было выполнено прошивание кровоточащего сосуда в язве задней стенки ДПК. У остальных 5 больных язвенная болезнь ДПК во время первичной операции диагностирована не была. Из них, холецистэктомия была произведена у одного больного, операция Гартмана у 2 больных, аппендэктомия у одного больного и надвлагалищная ампутация матки у одной больной. Возникновение кровотечения у больных этой группы мы объясняли диагностическими и тактическими ошибками, допущенными при их лечении.

У 6 больных источником кровотечения был рак желудка. У 2 больных при первичной операции было произведено пластическое закрытие перфоративного отверстия по Оппелю, а у 4 больных - пробная лапаротомия.

1. Клинические проявления кровотечений в просвет пищеварительной системы.

Классические симптомы кровотечения были достаточно характерны: общая слабость, адинамия, апатия, понижение чувствительности, головокружение, беспокойство, возбуждение, чувство страха, сухость во рту и жажда, тошнота и рвота, шум в ушах, чувство нехватки воздуха и т.д., однако такие же симптомы характерны и для обычного послеоперационного периода.

При прочих равных условиях, чем раньше после операции возникало кровотечение в просвет пищеварительной системы, тем сложнее его было диагностировать. Поэтому ведущее значение в своевременной диагностике таких кровотечений мы придавали непрерывному наблюдению за больным с использованием способов объективного клинического контроля (послеоперационного мониторинга).

Важное дифференциально-диагностическое значение имела оценка окраски слизистых оболочек и кожных покровов. При этом сравнительно ранними признаками кровопотери, наблюдавшимися у всех больных, было обесцвечивание красной каймы губ и ложа ногтевых пластинок.

У всех больных определяли частоту пульса, измеряли артериальное и по показаниям центральное венозное давление, макроскопически оценивали консистенцию и цвет отделяемого по желудочному зонду и стул. Несоблюдение этого правила приводит к грубым ошибкам. Так у 3 (2,8%) больных после операции не был установлен постоянный назогастральный зонд. Резкое ухудшение состояния было у 2 больных расценено, как септический шок, а у одного больного, как инфаркт миокарда. Правильный диагноз профузного кровотечения в просвет пищеварительной системы у этих больных был установлен только на аутопсии.

Поэтому обязательным условием своевременной диагностики кровотечений в просвет пищеварительной системы считали завершение первичной операции введением трансназально желудочного зонда, что позволяло объективно контролировать качество желудочного отделяемого.

2. Лабораторные критерии диагностики кровотечений в просвет пищеварительной системы.

Широко применяемые лабораторные исследования содержания гемоглобина, определение гематокрита, подсчет количества форменных элементов крови играют, без сомнения, важное значение в диагностике кровотечения, однако в ранние сроки от момента его возникновения практически не отражают величину кровопотери. Поэтому более важным считали изучение динамики лабораторных показателей в сопоставлении с динамикой гемодинамических показателей (частота пульса, артериальное давление).

Высока информативность "шокового индекса" Альговера, представляющего отношение частоты пульса к показателю систолического давления. Повышение этого индекса более 1,0 свидетельствует о развитии у больного геморрагического шока.

Степень тяжести геморрагического шока оценивали по классификации В.Д. Братуся (1989),
(таблица 2.1.).

Таблица 2.1. Определение тяжести геморрагического шока.

Шок
Клинические показатели
Лабораторные показатели
Коагулограмма
Кровопотеря
Умеренный Кожа конечностей и лица - холодная
Диурез - норма
Пульс - до 100 уд./мин.
АД (с)-90-100 мм рт.ст. ЦВД - 40 мм вод. ст.
Нв-80-100 г/л
Нt-0,32-0,38
ШИ-0,8-1,2
Концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, фибринолитическая активность плазмы - в норме. 15-20%
(до 1 литра)
Средний Беспокойство, холодный пот.
Диурез-25-30 мл/час
Пульс - 120 уд./мин.

АД(с)-70-80 мм рт.ст.
ЦВД - 30-40 мм вод. ст.
Нв-70-80 г/л
Нt-0,30
ШИ-1,3-2,0
Концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, тромбиновое время-снижены
Фибринолитическая активность-повышена.
25-30%
(1,5-2 литра)
Тяжелый Ступор, резкая бледность кожи, холодный пот.
Диурез - анурия.
Пульс- 120 уд/мин.
АД(с) 70 мм рт.ст. ЦВД 2 мм вод. ст.
Нв-70 г/л
Нt-0,22
ШИ=2,0
Концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, тромбиновое время-снижены
Фибринолиз.
35%
(более 2 литров)
Примечания: АД (с) - систолическое артериальное давление, ЦВД - центральное венозное давление, ШИ - шоковый индекс, Нв - гемоглобин, Нt - гематокрит.

В соответствии с использованной классификацией "умеренная" степень кровопотери была диагностирована у 28 (26,9%) больных, "средняя" - у 54 (51,9%) больных и "тяжелая" у 22 (21,2%) больных. Важное значение имело динамическое определение РН отделяемого по назогастральному зонду, поскольку известно, что хлористоводородная кислота тормозит процессы свертываемости крови и образования фибринового сгустка. При рутинном определении РН отделяемого из зонда каждые 3 часа у 87 больных, перенесших сложные, травматичные операции на органах брюшной полости было установлено, что в 1-е сутки после операции РН у 34 (39,1%) больных снижался до 1,9±0,23, а у 51 (58,6%) больных - до 2,7±0,44. Только у 2 (2,3%) больных РН был больше 4,0.

При неосложненном течении послеоперационного периода (у 73 больных) происходило постепенное повышение РН с достижением дооперационного уровня на 5-7 сутки. У остальных 14 больных развились осложнения, потребовавшие выполнения РЛ у 9 из них. Снижение уровня РН у больных с осложнениями продолжалось значительно больший срок, фактически до их ликвидации, поэтому стойкое длительное снижение РН считали неблагоприятным прогностическим признаком.

3. Инструментальные способы диагностики кровотечений в просвет пищеварительной системы

Наиболее распространенным и доступным способом инструментальной диагностики кровотечений в просвет пищеварительной системы является динамическое эндоскопическое исследование, которое было произведено у всех 104 больных.

Необходимо учитывать, что однократная эндоскопическая диагностика не всегда позволяла однозначно определить источник кровотечения, особенно из острых эрозий и язв желудка и ДПК. Так, во время первичной эндоскопии у 8 (7,6%) больных источник кровотечения обнаружен не был, а у 17 (16,3%) больных при повторных исследованиях были выявлены несколько источников поступления крови.

Это послужило обоснованием для внедрения в клиническую практику эндоскопического мониторинга. Сроки повторных эндоскопий устанавливали индивидуально.

Диагностическая программа при динамической эндоскопии включала:

  1. Определение природы и локализации источника кровотечения.
  2. Дифференциальную диагностику продолжающегося и остановившегося кровотечения.
  3. Оценку интенсивности кровотечения.
  4. Прогнозирование вероятности рецидива кровотечения.

Исследование начинали с обзорной эндоскопии пищевода, желудка и доступных отделов ДПК, затем проводили детальный осмотр с аспирацией содержимого и прицельным отмыванием участков слизистой.

Эндоскопическая картина острых эрозий и язв достаточно характерна. Слизистая оболочка желудка и ДПК обычно отечна, легко ранима, покрыта вязкой слизью и фибрином. На таких складках определялись эрозии, которые редко бывали одиночными, а чаще, сливаясь, они образовывали поля без четких границ с дефектом слизистой. Острые язвы также располагались на складке слизистой и представляли собой округлый или овальный дефект, окруженный ярко красным ободком без воспалительного вала. Обнаружить в острой язве кровоточащий или тромбированный сосуд удавалось крайне редко. Значительно чаще кровотечение визуализировалось в виде "капель росы", которая накапливалась после ее удаления. При остановившемся кровотечении было возможным обнаружение темных точечных включений в слизистой оболочке и подслизистом слое в зоне расположения острых язв и эрозий.

Эндоскопическая картина хронических язв ДПК и кровоточащего рака желудка была типичной. Она подробно освещена в классических руководствах по эндоскопии, поэтому на ее подробном описании мы не останавливаемся.

Состояние гемостаза в язве оценивали классификацию эндоскопических признаков J.A. Forrest (1987), в соответствии с которой выделяли следующие группы больных:

I - активное продолжающееся кровотечение:

IА - продолжающееся артериальное кровотечение пульсирующей струей. Иногда такое кровотечение происходило из под рыхлого тромба, а удаление такого тромба, или смывание его жидкостью, приводило к усилению струйного кровотечения.

IБ - венозное кровотечение, которое было значительно менее интенсивным. Обычно при таком кровотечении отмечалось диффузное поступление крови из дна и краев язвы, а сама язва была заполнена рыхлым сгустком.

II - отсутствие продолжающегося кровотечения, угроза его возобновления.

IIА - кровотечение отсутствовало, а язвенный дефект был закрыт рыхлым тромбом из под которого не определялось поступления крови.

IIБ - кровотечение отсутствовало, в язве определялся тромбированный сосуд, обычно в виде выступающего из дна язвы цилиндрического или конического сгустка.

IIВ - кровотечение отсутствовало, на дне язвы определялись мелкие темные точки (гематин).

III - отсутствие кровотечения и угрозы его возобновления.

III - отсутствие признаков кровотечения.

Использование оценки гемостаза по классификации J.A. Forrest (1987) позволяет прогнозировать клиническое развитие кровотечения. В группу с высоким риском продолжения или рецидива кровотечения мы относили больных, у которых во время эндоскопии обнаруживали либо продолжающееся кровотечение, либо с наличием свежего сгустка или видимого сосуда на дне язвы. Такие больные нуждались в проведении эндоскопического локального гемостаза или проведении хирургического вмешательства.

К группе с низким риском рецидива кровотечения относили больных без признаков кровотечения, а также тех, у кого обнаруживали отложения гематина. Эти больные не нуждались в проведении эндоскопического гемостаза, а оперативное вмешательство у них, возможно, выполнить в плановом порядке.

Особенностью оценки результатов исследования при динамической эндоскопии было, то, что у одного и того же больного было возможным визуально проследить за изменениями в язве, происходящими под влиянием лечения. Такое динамическое наблюдение позволило у 83 (79,8%) больных своевременно констатировать факт остановки кровотечения и избежать выполнения РЛ. И напротив, эндоскопическое подтверждение неэффективности (или невозможности) консервативного лечения с использованием эндоскопических способов гемостаза послужило объективным критерием необходимости РЛ у 8 больных.

4. Основные принципы профилактики и консервативное лечение кровотечений в просвет пищеварительной системы

Ведущее значение в профилактике и лечении острых язв и эрозий пищеварительной системы играет устранение факторов стресса, т.е. основного заболевания и его осложнений. Поэтому проводили общепринятые мероприятия по борьбе с сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточностью, парезом кишечника, гиповолемией, нарушениями белкового обмена и т.п. по рекомендациям В.П. Хохоли (1985).

Нами совместно с В.С. Земсковым (1992) был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 6108 больных острым и хроническим холециститом, у 33 (0,54%) из них, течение послеоперационного периода осложнилось кровотечением из острых эрозий и язв пищеварительной системы. В результате исследования были разработаны критерии вероятности развития (КВР) острых эрозий и язв пищеварительной системы.

Клиническими КВР считали: возраст больного старше 65 лет, указание в анамнезе на наличие язвенной болезни, наличие цирроза печени, сахарного диабета, длительное лечение кортикостероидами, снижение АД во время операции менее 10,7 кПа (80 мм рт. ст.) в течение более чем 20 минут при проведении адекватной инфузионной терапии.

Биохимическими КВР считали: уровень билирубина более 80 мкмоль/л, активность АСТ и АЛТ более 1,8 ммоль/(ч.л.).

Инструментальными КВР считали: обнаружение острых язв и эрозий при дооперационном эндоскопическом исследовании.

При наличии не более 2 КВР кровотечения из острых эрозий и язв не наблюдали. При наличии у больных от 2 до 4 КВР при исследовании кала на скрытую кровь реакция Грегерсона была положительной у 52,4% больных, хотя клинически кровотечение никак не проявлялось. Если же у больного было 5 КВР и более, то риск возникновения кровотечения из острых эрозий и язв возрастал многократно. Именно такие больные нуждались в проведении целенаправленной профилактики и превентивного лечения.

Следовательно, использование в клинической практике КВР кровотечений из острых эрозий и язв желудка и ДПК позволяет прогнозировать развитие такого вида осложнений и выделить группу больных повышенного риска.

Внедрение в клиническую практику рекомендаций В.П. Хохоли (1985) по профилактике и лечению острых эрозий и язв пищеварительной системы позволило в 3,4 раза уменьшить частоту развития такого вида осложнений, однако существенным недостатком была необходимость длительного (до 5 - 7 суток) срока пребывания больного в стационаре до операции. Это ограничивало возможность применения схем профилактики по В.П. Хохоле плановой хирургией.

С целью оптимизации срока предоперационной подготовки был проведен сравнительный анализ частоты образования острых эрозий и язв, осложненных кровотечением в двух репрезентативных группах больных, перенесших холецистэктомию при остром холецистите.

1 группа - составили 2387 больных с острым холециститом, оперированных в период с 1982 по 1986 гг. Им в течение 24 - 48 часов до холецистэктомии проводилась общепринятая профилактика и лечение острых эрозий и язв пищеварительной системы. Кровотечение в послеоперационном периоде возникло у 8 больных и было причиной смерти у 6 из них.

2 группа - 2056 больных с острым холециститом, оперированных в период с 1987 по 1990 гг. Особенностью лечебной тактики, использованной у этих больных, было сокращение периода дооперационного обследования до 2 - 4 часов, а предоперационная подготовка ограничивалась сроком необходимым для коррекции функций жизненно-важных органов в объеме реанимационных мероприятий, при одновременной интенсивной профилактике образования острых язв и эрозий.

Анализ результатов лечения больных этой группы показал, что основное значение имеет именно интенсивность проводимых мероприятий, а не их продолжительность. Поэтому, чем короче был период дооперационного обследования, тем меньше возникало системных и внепузырных осложнений, тем меньше была вероятность развития кровотечения. Во 2 группе острые язвы и эрозии, осложнились кровотечение только у 6 больных и были причиной гибели одного больного.

В результате исследований был определен комплекс мероприятий дооперационного периода, который считали обязательным для применения у больных с наличием 4 и более КВР острых эрозий и язв пищеварительной системы.

Дооперационное лечение включало:

  1. Назогастральное дренирование с активной аспирацией желудочного содержимого, что позволяет механически удалить хлористоводородную кислоту.
  2. Введение М-холинолитиков (1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или 1,0 мл раствора метацина) для снижения кислотности желудочного сока.
  3. Введение в/м 2,0 мл препарата "Пропес" или 1,0 - 2,0 мл анаболического стероида (ретаболил, нераболил), как средств стимуляции репарации.
  4. Применение блокаторов Н 2 - рецепторов гистамина (гистодил, ранитидин, фамотидин, циметидин и т.п.) для подавления желудочной секреции в сочетании с синтетическим аналогом соматостатина - сандостатином (по 0,1 - 0,2 мг подкожно) или без него.
  5. Внутримышечное или внутривенное введение 2,0 мл блокатора дофаминовых рецепторов церукала (метоклопрамида).
  6. Коррекцию гиповолемических и циркуляторных нарушений.

Этот комплекс не обязательно было применять в полном объеме. Выбор схемы использования лекарственных препаратов зависел от количества КВР внутрикишечного кровотечения и материальных возможностей отделения. Важным условием было продолжение лечения во время, и после операции.

Во время операции стремились к достижению адекватного уровня обезболивания, коррекция гемодинамических и циркуляторных нарушений, при этом особое внимание уделяли профилактике и лечению гипотонии и шока.

В послеоперационном периоде продолжали лечение, начатое до операции, а также проводили ряд специфических мероприятий (адекватное обезболивание и устранение психоэмоционального напряжения, борьба с гипоксией).

Чрезвычайно важное значение имеет дренирование желудка в послеоперационном периоде при помощи назогастрального зонда. Кроме пассивного учета количества и качества отделяемого, дренирование желудка позволяет проводить динамическое лабораторное и инструментальное наблюдение, выполнимое в любом лечебном учреждении.

При не осложненном течении послеоперационного периода количество жидкости, эвакуируемой из желудочного зонда в первые 2 - 3 суток составляло 500 - 1500 мл, уменьшаясь к 3 - 4 суткам до 100 - 300 мл. Для контроля адекватности дренажной функции желудочного зонда использовали измерение внутрижелудочного давления (ВЖД) при помощи аппарата Вальдмана, который присоединяли к свободному концу зонда на уровне средней подмышечной линии. В первые 2 суток от момента операции ВЖД измеряли каждые 2 часа, а в последующие сутки, при не осложненном течении, трижды в сутки. Одновременно контролировали РН отделяемого тестом с лакмусовой бумагой или РН - метром и учитывали дебет желудочного содержимого.

При исследовании ВЖД у 47 больных с не осложненным течением послеоперационного периода (контрольная группа) и у 39 больных, течение послеоперационного периода, у которых осложнилось развитием кровотечения из острых эрозий и язв пищеварительной системы (основная группа), (обе группы больных были рандомизированы по полу, возрасту, тяжести основной и сопутствующей патологии и объему перенесенной операции), было установлено: ВЖД у больных контрольной группы в первые 2 суток после операции составляло 21,3±3,5 мм вод. ст., и повышалось к 3 - 4 суткам до 36,7±2,3 мм вод. ст. При исследовании РН было отмечено его снижение в первые 2 суток до 2,1±0,7 с повышением к 3 - 4 суткам до 4,1±0,9. Дебет эвакуированного через зонд желудочного содержимого к 3 - 4 суткам снижался до 120±30 мл/сутки.

У больных основной группы ВЖД на 3 - 4 сутки после операции оставалось сниженным и не превышало 29,1±1,2 мм вод. ст. (Р <0,05), РН оставался сниженным до 2,4±1,2 (Р <0,05), а дебет желудочного содержимого, эвакуированного по зонду составлял 650±120 мл/сутки (Р <0,05).

Следовательно, поскольку одним из механизмов развития острых эрозий и язв является развитие в послеоперационном периоде гастростаза с сохранением секреции хлористоводородной кислоты, дополнительным критерием необходимости проведения профилактического лечения является динамическое исследование в послеоперационном периоде ВЖД, РН желудочного содержимого и учет дебета содержимого желудка, эвакуируемого по зонду.

Кроме описанного выше использования назогастрального зонда проводили активное промывание полости желудка щелочными растворами с последующим введением 40% раствора глюкозы, что в оответствии с концепцией K.S. Ephagrave, (1992) является средством профилактики обеднения слизистой оболочки желудка гликогеном, а для нейтрализации желудочного сока использовали антациды местного воздействия (альмагель, фосфалюгель, маалокс и т.п.).

Для борьбы со "стрессом обездвиживания" и голодания стремились к своевременной активации больных, восстановлению моторно-эвакуаторной функции органов пищеварения (калимин, прозерин, церукал, 10% раствор натрия хлорида, ганглиоплегия с использованием бензогексония).

Отношение к Н2 - блокаторам было неоднозначным. Появившиеся в середине 90-х годов сообщения о высоком риске колонизации в желудке микробов кишечной группы и возрастание частоты послеоперационных пневмоний при применении Н 2 - блокаторов побудили нас провести статистические и клинические исследования.

На первом этапе был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 37 больных. Из них у 14 больных (контрольная группа) лечение кровотечений из острых эрозий и язв желудка и ДПК проводилось без использования Н2 -блокаторов, а у 23 больных (основная группа) - применяли внутримышечное введение гистодила. Обе группы были рандомизированы по полу, возрасту, тяжести основной патологии и объему перенесенной операции, а также по степени кровопотери. В контрольной группе послеоперационные пневмонии возникли у 3 (21,4%) больных из 14, а у больных основной группы у 5 (21,7%) из 23 больных. Причем у всех больных, у которых развились пневмонии, проводились массивные трансфузии гемокорректоров и гемодериватов на фоне объемной кровопотери, а в послеоперационном периоде осуществлялась длительная (до 2 - 4 суток) ИВЛ. Очевидно, что развитие послеоперационных пневмоний невозможно объяснить применением или не применением Н2 -блокаторов.

На втором этапе исследований у 9 больных был проведен микробиологический контроль содержимого желудка при использовании Н2 -блокатора ранитидина. Ранитидин вводили внутривенно в дозе 500 мг/24 часа, под контролем РН отделяемого из назогастрального зонда.

У 8 больных удалось добиться повышения РН > 5, а у одного больного введение ранитидина существенного влияния на величину РН не оказало. У всех больных на 1,2,3,5 и 7 сутки от начала лечения производили микробиологическое исследование желудочного отделяемого (микроскопия и посев на питательные среды). Только у 2 больных был получен рост микроорганизмов (у одного больного - Staphylococcus aureus , а у второго - Pseudomonas aeruginosa), причем развития послеоперационных пневмоний у этих больных отмечено не было. Поэтому невозможно однозначно трактовать развитие послеоперационных пневмоний у больных с кровотечениями из острых эрозий и язв желудка и ДПК результатом применения Н2 -блокаторов.

Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности применения Н2 -блокаторов при лечении больных с кровотечениями из острых эрозий и язв желудка и ДПК.

Простым, доступным и, вместе с тем, достаточно эффективным способом лечения острых эрозий и язв является чреззондовое энтеральное питание. Для этого использовали методику совмещенной декомпрессии и раннего чреззондового энтерального питания по И.М. Матяшину и соавт. (1980), которая предусматривала трансназальное проведение двух зондов один из которых (декомпрессионный) находился в культе желудка, а второй, проводился в тонкую кишку для питания.

В первые сутки после операции в зонд дробно, по 30 - 50 мл, вводили 5% раствор глюкозы (300 - 500 мл/сутки), сорбит, ксилит, 0,9% раствор поваренной соли. Со вторых суток объем вводимых растворов увеличивали до 1000 мл/сутки, а с 3 - 4 суток - до 2000 мл/сутки. Питательные смеси вводили со скоростью 80 - 100 мл/час или при помощи шприца Жане фракционно, медленно.

В качестве энтерального питания использовали смесь повышенной питательной ценности "Кембридж" (производства "VITA international" (США), однако ее высокая цена ограничивала ее доступность. Именно этим и было обосновано использование суррогатных смесей, изготавливаемых из обычных пищевых продуктов (яйца, крупы, супы и т.п.), а также, применение продуктов детского питания ("Малютка", "Малыш", "Крепыш" и т.п.).

5. Эндоскопические способы гемостаза, у больных с кровотечением в просвет пищеварительной системы

Эндоскопические способы гемостаза были использованы при лечении всех 104 больных с кровотечениями в просвет пищеварительной системы. Особенностью было то, что лечение проводили у тяжелых больных накануне перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, причем у 9 больных проводилась ИВЛ. У 54 (51,9 %) больных была средняя, а у 22 (21,2%) больных тяжелая степень кровопотери.

Показаниями к использованию способов эндоскопического гемостаза считали продолжающееся кровотечение, а также угрозу его возникновения или рецидива (группы Iа - IIв по J.A. Forrest (1987)).

У всех 6 больных с кровотечением из распадающейся злокачественной опухоли желудка были предприняты попытки эндоскопического гемостаза. При этом использовали орошение кровоточащей поверхности опухоли охлажденным 5% раствором аминокапроновой кислоты, охлаждение ее хлорэтилом с последующим нанесением пленкообразующего препарата "Лифузоль". Достичь стойкого локального гемостаза удалось только у одного больного. У 5 больных кровотечение было только временно приостановлено и рецидивировало через 3 - 8 часов после проведенных манипуляций, вследствие чего 2 больных были оперированы. Из 4 больных, у которых эндоскопические способы гемостаза были окончательным способом лечения, умерло 3 больных от рецидива профузного кровотечения.

При кровотечениях из хронических язв ДПК у 8 больных эффективность эндоскопических способов гемостаза была более высокой. У всех 8 больных удалось добиться остановки кровотечения использованием электрокоагуляции в сочетании с нанесением пленкообразующего препарата "Лифузоль", однако у 4 из них возник рецидив кровотечения в сроки от 16 часов до 3 суток. У 3 больных были впоследствии выполнены оперативные вмешательства, а у одного больного (находившегося на ИВЛ) в крайне тяжелом состоянии рецидив кровотечения своевременно распознан не был, а правильный диагноз был установлен только на аутопсии.

Наиболее эффективным было применение эндоскопических способов гемостаза в комплексном лечении больных с острыми эрозиями и язвами желудка и ДПК. При этом использовали сочетание орошения кровоточащих участков слизистой хлорэтилом с введением гемостатических (аминокапроновая кислота, контрикал, дицинон и т.п.) и склерозирующих (1 мл 96 0 раствора этанола) средств, диатермокоагуляцией источника кровотечения и нанесением пленкообразующих веществ ("Лифузоль", "Статизоль").

Такие способы эндоскопического гемостаза были использованы при лечении 78 больных с острыми эрозиями и язвами и оказались эффективными у 66 (84,6%) больных. У 12 больных достичь стойкого гемостаза не удалось. Из них у 3 впоследствии были произведены трансабдоминальные хирургические вмешательства.

Общим недостатком всех вышеперечисленных способов гемостаза является временный эффект при их применении. Так, пленка из препарата "Статизоль" отторгается в течение 24 часов, гемостатические препараты оказывают воздействие в течение 2 - 4 часов. Использование склерозирующих веществ (спирт, тромбовар) и диатермокоагуляции представляет опасность из-за возможного сквозного некроза стенки полого органа. Кроме того, такие способы не оказывают местного воздействия на процессы регенерации.

Поэтому нами был разработан и успешно использован у 12 больных "Способ лечения стрессовых язв желудка" (Патент Украины № 96062339).

Суть изобретения заключалась в введении в подслизистый слой по периметру язвы препарата "Пропес". Введение 3 - 4 мл препарата обеспечивало на 72 - 80 часов создание плотного инфильтрата под язвой и вокруг нее, что уже само по себе значительно уменьшало интенсивность кровотечения и повышало эффективность диатермокоагуляции. Кроме того "Пропес" обладает выраженным стимулирующим воздействием на процессы регенерации, что приводило к заживлению острой язвы в течение 2 - 3 суток. У всех 12 больных удалось добиться окончательного гемостаза. Осложнений связанных с применением препарата "Пропес" мы не наблюдали.

Следовательно, эндоскопические способы гемостаза у больных с возникшими в послеоперационном периоде кровотечениями в просвет пищеварительной системы являются достаточно эффективными способами лечения и позволяют добиться гемостаза у 79,8% больных. Наибольшая эффективность (86,2%) достигнута при их использовании для лечения больных с острыми эрозиями и язвами желудка и ДПК, при этом целесообразным является использование препарата "Пропес".

У больных с кровотечениями из хронических язв ДПК эндоскопическими способами удалось достигнуть остановки кровотечения только у 4 больных из 8, а у больных с кровотечением из распадающейся опухоли желудка у одного из 6 больных.

6. Хирургическое лечение больных с кровотечениямив просвет пищеварительной системы

Релапаротомии были произведены у 8 (7,7%) больных с кровотечениями в просвет пищеварительной системы.

Показанием к операции у 3 больных было профузное (тип ?А) кровотечение из язвы задней стенки ДПК, у 3 больных профузное кровотечение из стрессовых язв желудка и кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли желудка у 2 больных.

Особенностью кровотечений у больных с язвенной болезнью ДПК было то, что они при первичной операции уже перенесли вмешательство по поводу язвы осложненной перфорацией у 2 больных и кровотечением у одного больного. У всех 3 больных этой группы объем первой операции был неадекватен патологии, т.е. неизбежность РЛ была предопределена.

Во время РЛ у 2 больных были произведены органосохраняющие вмешательства. В качестве кислотоподавляющей операции использовали селективную ваготомию по Джексону, а кровоточащую язву задней стенки выводили за контур пищеварительной системы. При этом у одного больного была использована задняя дуоденопластика, а у одного больного применен "Способ лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением" (Положительное решение на выдачу патента Украины № 98095134).

Суть способа заключалась в том, что после выполнения гастродуоденотомии протяженностью 5 - 6 см с пересечением привратника, язву задней стенки ДПК прошивали 8-образными швами, а затем дополнительно тампонировали "шпорой" образованной при наложении швов на желудок и ДПК перед гастродуоденотомией (рис. ). Неблагоприятных исходов лечения при использовании органосохраняющих вмешательств не наблюдали.

Еще у одного больного с кровотечением из язвы ДПК на высоте кровотечения была произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Послеоперационный период осложнился развитием несостоятельности культи ДПК, острой почечной недостаточностью, вследствие чего больной умер.

У 2 больных с кровотечением из распадающейся злокачественной опухолью желудка (после пластического закрытия перфоративного отверстия в опухоли по Оппелю) во время РЛ были выполнены паллиативные гастрэктомии. Умер после операции один больной.

По поводу кровотечения из острых язв было оперировано 3 больных. У них при РЛ было выполнено ушивание кровоточащих острых язв. Успешным хирургическое вмешательство оказалось только у одного больного.

Приводим наше наблюдение. Больной Б., ИБ № 14775, 26 лет, поступил в клинику 21.08.1999 г., на 4 сутки от момента заболевания, с диагнозом: язвенная болезнь ДПК, осложненная кровотечением, геморрагический шок средней степени тяжести.

Во время экстренной эндоскопии обнаружена хроническая язва задней стенки ДПК размерами 1,5х1,2 см. с калезыми краями, признаков продолжающегося кровотечения не обнаружено, в язве определялся тромбированный сосуд, что позволило отнести больного к группе ?? Б по J. Forrest. Учитывая состояние нестабильного гемостаза с высоким риском рецидива больной был госпитализирован в отделение реанимации, где ему проводилось консервативное лечение, однако 23.08.1999 г., у больного возобновилось кровотечение. Выполнена срочная операция, гастродуоденопластика по Финею с выведением язвы за контур пищеварительной системы, селективная проксимальная ваготомия. Послеоперационный период осложнился острым нарушением эвакуации из желудка, по поводу которого 8.09.1999 г., была произведена РЛ 1 , наложен задний гастроэнтероанастомоз.

Через 2 суток после РЛ 1 у больного по назогастральному зонду стала выделяться алая кровь. Во время экстренной эндоскопии была обнаружена острая язва малой кривизны желудка размерами 1х1 см. Была выполнена РЛ 2 , во время которой после гастротомии острая язва была ушита. Послеоперационный период протекал тяжело и 22.09.1999 г., вновь осложнился профузным кровотечением (кровопотеря за 20 минут составила 1,5 литра). Была произведена РЛ 3 , гастротомия, ушивание острой язвы передней стенки желудка. В дальнейшем течение послеоперационного периода осложнилось развитием 2-х сторонней пневмонии, которую удалось купировать антибиотикотерапией.

Выписан в удовлетворительном состоянии 8.10.1999 года. Осмотрен через 1 месяц, продолжает амбулаторное лечение, при эндоскопии проходимость зоны гастродуоденопластики и гастроэнтероанастомоза не нарушена, эрозий и язв желудка и ДПК не обнаружено.

Приведенное наблюдение свидетельствует о возможности достижения удовлетворительного результата при настойчивом активном хирургическом лечении, даже казалось бы, у безнадежного больного.

Всего, при использовании хирургических способов лечения у больных с кровотечением в просвет пищеварительной системы, умерло 4 больных из 8.

Анализ данных, приведенных в главе, позволяет сделать следующие выводы:

Наиболее часто причиной послеоперационных кровотечений в просвет пищеварительной системы были острые эрозии и язвы желудка и ДПК (90 больных), хроническая язвенная болезнь ДПК (8 больных) и рак желудка (6 больных).

Ведущее значение в своевременной диагностике кровотечений в просвет пищеварительной системы имеет активное динамическое наблюдение за больным с использованием способов объективного клинического контроля. При этом чрезвычайно важное значение имеет завершение первичной операции введением трансназально желудочного зонда.

Поскольку одним из механизмов развития острых эрозий и язв является развитие в послеоперационном периоде гастростаза с сохранением секреции хлористоводородной кислоты, дополнительным критерием необходимости проведения профилактического лечения является динамическое исследование в послеоперационном периоде ВЖД, РН желудочного содержимого и учет дебета содержимого желудка, эвакуируемого по зонду. Стойкое снижение уровня РН желудочного содержимого, обычно наблюдается при развитии внутрибрюшных осложнений и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Выбор схемы использования лекарственных препаратов у больных с острыми эрозиями и язвами желудка должен быть строго индивидуальным и ДПК зависит не только от клинико-эндоскопических характеристик конкретного больного, но и от количества КВР, которые позволяют прогнозировать кровотечение и выделить группу больных повышенного риска развития такого осложнения.

Ведущее значение в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с кровотечениями в просвет пищеварительной системы имеет эндоскопический мониторинг. Сроки повторных эндоскопий необходимо устанавливать индивидуально.

Использование эндоскопической оценки гемостаза по J.A. Forrest (1987) позволяет прогнозировать варианты клинического течения заболевания. Применение эндоскопического мониторинга позволило у 83 больных своевременно констатировать факт остановки кровотечения и избежать выполнения РЛ. И напротив, эндоскопическое подтверждение неэффективности (или невозможности) консервативного лечения с использованием эндоскопических способов гемостаза послужило объективным критерием необходимости РЛ у 8 больных.

Показаниями к использованию способов эндоскопического гемостаза считали продолжающееся кровотечение в просвет пищеварительной системы, а также угрозу его возникновения или рецидива (группы Iа - IIв по J.A. Forrest (1987)).

Эндоскопические способы гемостаза у больных с возникшими в послеоперационном периоде кровотечениями в просвет пищеварительной системы являются достаточно эффективными способами лечения и позволяют добиться гемостаза у 79,8% больных. Наибольшая эффективность (86,2%) достигнута при их использовании для лечения больных с острыми эрозиями и язвами желудка и ДПК, при этом целесообразным является использование препарата "Пропес".


Разное

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта