Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


УДК 616.361 - 089.48
О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, В.А. Федорук
Эволюция взглядов на выбор лечебной тактики при остром холецистите
КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8
г. Киев, областная клиническая больница г. Ровно

   С тех пор как в 1882 году Carl Landenbuch в Берлине, а в 1886 году Ю.Ф. Косинский в России произвели первые холецистэктомии - не прекращаются дискуссии по различным аспектам и лечебной тактики у больных с острым холециститом (ОХ). Вместе с тем, до сих пор в научной литературе нет даже единого понимания используемых терминов. Существующее положение допускает субъективизм, разночтения и неоднозначность в их толковании, а в итоге - произвольное применение, что препятствует объективной оценке и сравнению результатов исследований, достигнутых разными авторами при использовании не одинаковых лечебных программ (А.П. Торгунаков, 1986, Ю.С. Семенюк, 2002).
   Общеизвестно, что классификация, в широком смысле понимания этого термина, представляет собой распределение понятий по классам в зависимости от их общих признаков.
   При лечении больных с ОХ большинство хирургов до настоящего времени, как и 50 лет назад, используют считающиеся классическими предложения акад. АМН СССР Б.А. Петрова (1952), который предложил операции при ОХ разделять на: 1). "Вынужденные" - производимые по жизненным показаниям (гангрена, перфорация желчного пузыря, перитонит) в первые часы после поступления больного. 2). "Экстренные" - производимые в течение 24 - 72 часов от момента госпитализации и 3). "Ранние" - которые выполняют через 7 - 10 суток, после стихания острых воспалительных явлений (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985).
   После скрупулезного обсуждения хирургической общественностью предложения Б.А. Петрова были видоизменены и в несколько отличной от первоначальной форме нашли воплощение в рекомендациях VI Пленума хирургов СССР (Ленинград, 1956), когда было принято решение всех больных с ОХ госпитализировать в хирургические отделения, т.е. больной ОХ перестав быть "пограничным", прекратил - "…кочевать из терапевтического отделения в хирургию и наоборот" (Б.А. Королев и соавт. (1986). Ведущими признаками для дифференцированного выбора лечебной тактики были названы: сроки от начала заболевания, выраженность перитонита, симптомы интоксикации и эффективность консервативного лечения (А.А. Шалимов и соавт., 1975). Пленум не согласился с терминологией, предложенной Б.А. Петровым, а рекомендовал разделять оперативные вмешательства на "экстренные", "срочные" и "отсроченные".
   С различными уточнениями и дополнениями решения VI Пленума повторялись в резолюциях последующих хирургических съездов и конференций (научная сессия Ленинградского института скорой помощи им. Ю.Ю Джанелидзе (1964), Всероссийская конференция хирургов 1968 года, ХIII пленум правления общества хирургов УССР 1972 года, I Всесоюзного симпозиума по желчной хирургии 1977 года и пр.). В итоге, была принята следующая классификация операций, по срокам ее выполнения:
   "Экстренными" - назвали операции, которые выполняют через 3 - 6 часов после поступления больного в стационар. Показаниями к таким вмешательствам принято считать: деструктивный ОХ с симптомами ограниченного или распространенного перитонита.
   "Срочными" - назвали операции, которые выполняют в течение 24 - 48 часов после поступления. Показаниями к ним являются: осложненные и не осложненные формы ОХ.
   "Отсроченные" операции производят через 3 - 7 суток после госпитализации. К этой группе относили операции у больных, которые нуждались в подготовке и коррекции того или иного вида сопутствующей патологии, однако при условии, что отсрочка операции не угрожала развитием тяжелых осложнений основного заболевания (В.Ф. Сухарев и соавт., 1980, 1983, М.В. Гринев и соавт., 1988).
В решениях ХV объединенного пленума правления Всесоюзного и Молдавского обществ хирургов (1976) операции при ОХ были классифицированы несколько по иному. Были выделены следующие группы вмешательств (И.Н. Крук, 1986):
   "Экстренные" - производимые в ближайший период после поступления.
   "Срочные" - которые выполняют в период 24 - 48 часов.
   "Ранние плановые" операции - выполняемые на 10 - 14 день от начала заболевания.

   Недостатком вышеприведенных классификации было то, что для обозначения этапов времени (сроков) выполнения операции были использованы термины, взятые из разных языков. Это привело к тому, что два равнозначных по смыслу термина (синонима) - "экстренный" и "срочный" стали применять к разным временным периодам. По мнению А.П. Торгунакова (1986) более правильными были бы следующие градации: 1). "Экстренный" - "Плановый", 2). "Срочный" - "Отсроченный" (несрочный).

   Такое положение сохранилось до 1983 года, когда статьей Ю.Г. Шапошникова и соавторов (Хирургия. - 1983. - №1. - С. 61 - 65.) была развернута дискуссия, длившаяся 5 лет. В ней приняли участие 45 хирургов из 13 городов СССР.
   Анализ статьи Ю.Г. Шапошникова и соавт. (1983) и комментарии его оппонентов наглядно показали, к чему может привести отсутствие единого понимания используемых терминов. Так, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) считали, что они придерживались "активной" тактики и выполняли операции в "ранние" сроки от момента госпитализации. При внимательном изучении материалов статьи оказалось, что это не соответствовало действительности, а основной причиной этого стало произвольное использование терминологии. Детальный анализ методологических и терминологических погрешностей, допущенных в статье, провел И.Н. Крук (1983). Он показал, что авторы, якобы пропагандируя решения VI пленума хирургов, сами его не придерживались. Вместо того чтобы оперировать в экстренном порядке больных с явными признаками деструкции и желчного пузыря и выраженной интоксикацией они проводили продолжительное консервативное лечение. Кроме того, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) писали, что больным с "острым перитонитом" следует проводить оперативное лечение в течение первых суток! В итоге оказалось, что у большинства пациентов операцию выполняли на 4 - 6 сутки от начала заболевания, что никоим образом не соответствовало критериям, по которым тактика могла бы быть названа "активной". Вот к чему может привести излишне свободное использование терминов.
Подобная методологическая ошибка была допущена и А.И. Краковским (1983). Он относил к "экстренным" - операции, производимые в пределах 24 часов от момента заболевания, к "срочным" - в течение 2 - 3 суток, а к "отсроченным", выполненные на 4 - 15 сутки.
   Особую остроту спор принял после опубликования работы Ю.И. Датхаева (1985), который предложил отказаться от разделения операций на "экстренные", "неотложные" и "срочные", указав, что эти слова синонимы. Кроме того, он считал, что поскольку разные авторы не соблюдают единый принцип определения сроков операции у больных с ОХ то по данным литературы вообще невозможно судить об истинной частоте летальных исходов после различных операций. Для радикальной ликвидации терминологической путаницы он рекомендовал ограничиться только двумя градациями операций: "экстренная" (выполняемая в пределах 3 - 6 часов) и "отсроченная" (проводимая в пределах 72 часов) от момента поступления.
   Постепенно, хирурги, принявшие участие в дискуссии, отошли от обсуждения хирургических проблем лечения больных с ОХ и сконцентрировали свои усилия на "исследованиях по языковедению". Так, В.С. Маят и соавт. (1986), признавая, что термины - "экстренный", "неотложный" и "спешный" являются синонимами, провели исследования по определению "степени спешности". Целесообразность разделения операций с использованием предложенных ими названий, они обосновали, ни много, ни мало, а "…оттенками значения терминов или стилистической окраской", считая, что - синоним "срочный" имеет значение несколько меньшей спешности, чем "экстренный".
   Другой критик Ю.Д. Датхаева, И.Н. Крук (1986) считал, что - "В обиходе слово "экстренный" равнозначно слову "срочный". Но это только в обиходе, а в хирургии имеются свои понятия, которые не всегда совпадают с понятиями, принятыми в обиходе".
   В результате дискуссии, в редакционной статье (Хирургия. - 1987. - №2. - С. 89 - 92.) было опубликовано соглашение по терминологии. Операции при ОХ было рекомендовано разделять на:

      1. Экстренные (срочные, неотложные) - операции, производимые немедленно, после поступления больного в стационар или после жизненно необходимой кратковременной подготовки, занимающей не более нескольких часов. Показанием к такой операции был назван перитонит.
      2. Ранние операции - выполняемые в первые 3 суток (24 - 72 часа) после поступления больного (с учетом начала заболевания) при неэффективности консервативной терапии, а также в случае холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
      3. Поздние операции (плановые) - осуществляемые через 10 - 15 дней и позже после стихания ОХ.

   Понятно, что такие рекомендации, с чрезмерно свободной интерпретацией терминов, ничего, кроме путаницы, принести не могли. Именно 1987 год и следует считать началом хаоса в терминологии хирургии острого холецистита.
   Такое положение сохранилось и сегодня. Так, по мнению Р.І. Шніцер (2001) все операции у больных с ОХ следует разделить на: 1). Неотложные - выполняемые у больных с ОХ, осложненным перитонитом, в сроки до 3-х часов от момента госпитализации в стационар. 2). Срочные операции - выполняемые в течение 24 - 48 часов от момента госпитализации. 3). Отсроченные операции - в сроки 3 - 10 суток от момента госпитализации. 4). Плановые, которые выполняют через 1 - 3 месяца после купирования приступа ОХ.
   Уместно напомнить, что "плановый" означает - осуществляемый в соответствии с планом (С.И. Ожегов, 1988) и более ничего. А разве нельзя запланировать "срочную" или "отсроченную" операцию?
   Неоднозначна и классификация В.І. Русина та співавт. (2001). Авторы разделяют операции при ОХ на: экстренные, срочные, вынужденные (ранние), отсроченные и плановые. Возникает несколько вопросов. Во-первых, какая из сегодня используемых операций не вынужденная? Любое хирургическое вмешательство именно вынужденный способ лечения, когда применить безоперационные способы уже нельзя. Во-вторых, вновь термин "плановый" выпадает из общей схемы построения классификации.
   В основном придерживаются классических взглядов М.І. Тутченко та співавт., (2002), хотя название "срочный" они заменили на "неотложный", что, конечно, является полным правом авторов.
   Принципы, заложенные в основу классификации А.А. Шалимова и соавт. (1983) возродил В.И. Бучнев (2003), который разделил операции по срокам их выполнения на "экстренные" и "плановые". Суть операций, классифицируемых автором, как "экстренные", по сравнению с общепринятой терминологией - не изменилась. Такие операции автор выполнял в сроки до 3 - 6 часов после поступления больного, при этом, срок пребывания больного в стационаре до "экстренной" операции не превышал срока необходимого для проведения подготовки в объеме абсолютно необходимых мероприятий интенсивной терапии.
   Операции, выполнение которых может быть перенесено на какой-то срок (фактически осуществить тот или иной лечебный план), без ущерба для состояния больного, В.И. Бучнев (2003) определил как "плановые".
Плановые операции, по его мнению, целесообразно разделять на:
   1. Ранние плановые операции, т.е. те, которые выполняют до выписки больного из хирургического стационара.
   2. Поздние плановые операции - производимые после полноценного стационарно-амбулаторного лечения и повторной госпитализации в хирургическое отделение.
   Классификация В.И. Бучнева (2003), без сомнения, логично построена и удобна для использования в практической работе, однако и она не лишена недостатков. Так, автор использует термин "ранние", применительно к плановым операциям, хотя в литературе укоренилось обозначение "ранними" вмешательств, выполняемых "на высоте приступа", что больше соответствует "экстренным" вмешательствам.
   Интерес представляет и эволюция толкования термина "ранние" операции. Изначально Б.А. Петров (1952) "ранними" называл операции, проводимые через 7 - 10 суток после стихания острого воспалительного процесса. В 60-е годы ХХ века большинство хирургов "ранними" стали называть вмешательства, выполняемые "на высоте приступа", что больше соответствовало "экстренным" вмешательствам.
   После исследований В.В. Алипова и соавт. (1979) и G. Altmeier (1981), которые показали, что в течение 72 часов от момента заболевания у подавляющего большинства больных патологический процесс ограничен желчным пузырем, а спустя этот срок резко возрастает риск деструкции стенки желчного пузыря и опасность развития внепузырных гнойно-септических осложнений ОХ. Поэтому "ранними" стали называть операции, выполняемые в сроки до 24 - 48 часов (Г.И. Веронский и соавт., 1989, В.Ф. Сухарев и соавт., 1990, W. Linden еt al., 1970, P. McArthur et al., 1975, J. Lahtinen et al., 1978, H. J. Jarvinen et al., 1980) или до 72 часов (А.А. Шалимов и соавт., 1983) от начала заболевания. Следовательно, для квалификации операций как "ранних" большинство исследователей 70-80-х годов отводили 3 суток.
   В дальнейшем термин "ранний" стали использовать бессистемно. Вообще, следует, очевидно, согласиться с мнением Б.А. Королева и соавт. (1990) о том, этот термин был изначально неудачен. Он достаточно быстро был дискредитирован многозначием и уже в 90-е годы был поставлен вопрос об его замене.
   Отсутствие единства в терминологии привело и к отсутствию единства в тактике. Пожалуй, нет ни одного раздела хирургии, в котором мнения хирургов расходились бы столь резко. Еще в 30-х годы ХХ века были высказаны противоположные точки зрения, когда M. Behrend сказал - " Хирург, оперирующий немедленно из-за начала симптомов эмпиемы желчного пузыря, только играет со смертью". Ему возразил Ch. Heyd - "Те, кто советует выжидать играют в азартную игру" (цит. по В.А. Торицин, 1985). Можно составить длинные списки имен авторитетных хирургов, придерживающихся диаметрально противоположных мнений, причем всякая их публикация подтверждалась внушительным материалом и лучшими результатами по сравнению с таковыми у оппонентов (Б.А. Королев и соавт., 1985). Парадоксальность ситуации усугублялась тем, что - "…как хирурги, сменявшие "выжидательную" тактику на "активную", так и сменявшие "активную" на "выжидательную", добивались снижения летальности" (Э.И. Гальперин, 1983). Он же и давал объяснение этому парадоксу - "Это снижение, по-видимому, было связано не с изменением тактики, а с накоплением опыта и усовершенствованием методов диагностики".

   "Активная тактика" лечения больных с ОХ. По меткому замечанию В.Н. Климова (1988) - "На протяжении всей истории хирургии операции на высоте приступа ОХ не были популярны, но всегда были необходимы. Непопулярность их объясняется высокой летальностью, а необходимость их производства, диктуется жизненными показаниями".
   Интерес к возможности перехода к "активной" тактике с выполнением "ранних" операций у больных с ОХ (в течение 24 - 48 часов от начала заболевания) возрос после проведения в 70-х годах ХХ века четырех рандомизированных клинических исследований (W. Linden еt al., 1970, P. McArthur et al., 1975, J. Lahtinen et al., 1978, H. J. Jarvinen et al., 1980). В результате этих исследований было установлено, что у абсолютного большинства больных возможно выполнение операции в эти сроки, т.к. она: безопасна и приводит к достоверному снижению летальности и частоты осложнений, связанных с прогрессированием ОХ и развитием его внепузырных и системных осложнений.
   В СССР в те же годы, несмотря на то, что основной причиной летальных исходов при хирургическом лечении больных с ОХ практически все исследователи называли "запоздалое" выполнение операции, господствовала "выжидательная" тактика. Большинство больных после купирования острых явлений вообще выписывались из стационара без операции. По сводным статистикам Б.А. Королева и Д.Л. Пиковского (1986), основанным на анализе результатов лечения 232295 больных 117 авторами в 1973 - 1983 гг., хирургическая активность при ОХ не превышала 21,8-38,2%.
   В 1986 году в журнале "Хирургия" №3 была опубликована статья Н.А. Баулина и А.А. Баулина, которая инициировала дискуссию, длившуюся 2 года. Основным предложением авторов было признать ОХ таким же неотложным хирургическим заболеванием, как и острый аппендицит. Они считали, что при осложненном ОХ (перитонит, холангит, обтурационная желтуха) следует использовать тактику, как при аппендиците и выполнять "экстренную" (в ближайшие 2 - 3 часа от момента поступления) операцию. Внедрение такой "активной" тактики позволило авторам добиться снижения послеоперационной летальности при ОХ с 10,5% до 1,2%, т.е. в 6 раз всего за один год работы.
   Одними из наиболее последовательных пропагандистов "активной" тактики в те годы были В.Ф. Сухарев и соавт. (1980, 1983, 1990). К 1990 году они сообщили о результатах хирургического лечения 6076 больных с ОХ, из которых у 4092 (79,9%) были оперированы в течение первых 48 часов от момента поступления в клинику с послеоперационной летальностью 2,5%.
   По данным Г.И. Веронского и соавт. (1989) внедрение "активной" тактики с выполнением у 50,7% больных "экстренных" и "срочных" операций позволило добиться снижения послеоперационной летальности в течение 6 лет с 6,2% до 0,6%, а хирургическую активность, при этом, повысить с 52,9% до 86,6%.
   После отказа от "выжидательной" и перехода на "активную" тактику добился улучшения результатов хирургического лечения больных с ОХ В.Н. Климов (1988). Он сообщил об исходах лечения 582 больных, из которых у 40,6% операции были выполнены в первые 12 часов от момента поступления. Еще 33,1% больных оперированы через 12 - 24 часа, 17,1% - через 24 - 48 часов и 9,2% - спустя 48 - 72 часа. Летальность после "экстренных" операций составила 5,7%, а после срочных - 4,0%. По данным А.К. Георгадзе и соавт. (1984) летальность после операций выполненных в сроки 12 - 24 от момента поступления составила 2,3%, в группе, оперированных в сроки от 24 до 48 часов - 4,7%, а из оперированных позже 3 суток она повысилась до 8,2%. Авторы сделали вывод о том, что показания к "срочным" операциям возникают у 91,7% больных с ОХ.
Как всегда не обошлось и без перегибов на местах. Так, в решении республиканской научной конференции в г. Запорожье (1982) было дано директивное указание довести хирургическую активность при ОХ за счет выполнения "ранних" операций даже в неспециализированных стационарах до 50%, что сразу же привело к увеличению летальности (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985). В дальнейшем практика искусственного повышения оперативной активности в ранние сроки была осуждена. Ей на смену пришла концепция дифференцированного выбора срока и технологии операции в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания (О.Е. Бобров и соавт., 2002, Ю.С. Семенюк, 2002, В.И. Бучнев, 2003). Так, В.И. Бучнев (2003) показал, что попытка улучшения результатов хирургического лечения больных с ОХ директивным повышением активности без учета клинико-морфологической формы заболевания и выполнением "экстренных" операций у 74,2% привела только к повышению летальности с 0,7% до 1,29%.
   Целесообразность "активной" хирургической тактики у больных с ОХ, по мнению ее сторонников, обусловлена: во-первых, тем, что морфологические изменения в желчном пузыре, возникающие на фоне билиарной гипертензии и обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают, но приводят к развитию многочисленных интра - и экстрапузырных осложнений; во-вторых, тем, что улучшение состояния больного, наступающее при инфузионно-трансфузионной терапии, зачастую является только "кажущимся", т.к. не всегда объективно отражает "обратимость" воспалительного процесса (А.К. Бабалич и соавт., 1977, А.И. Краковский, 1983, О.Л. Ткачук, 1999). Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая и терапию антибиотиками, на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или гнойно-септические околопузырные осложнения (К.Д. Тоскин и соавт., 1983, О.Е. Бобров и соавт., 1992, А.Е. Борисов и соавт., 2000). Так, Ю.Г. Шапошников и соавт. (1983) у 64,6% больных, оперированных на 8 - 12 день консервативного лечения обнаруживали деструктивный ОХ с гнойными осложнениями. Следует признать, что увлечение длительной "безнаказанной" (по определению Б.А. Королева и соавт., 1985) терапией приводит в основном к тому, что операцию у таких больных все равно приходится выполнять, но уже в инфицированных тканях и сложных топографо-анатомических условиях (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1981), а "выжидание со скальпелем в руках" ничего не меняет (В.А. Торицин, 1985).
   Особую опасность представляет проведение длительного консервативного лечения ОХ у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне сахарного диабета (А.Л. Костюченко и соавт., 1990, С.А. Алиев, 1998, В.І. Мамчич та співавт., 2001). Заболевание у этой категории больных обычно не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, несмотря на преобладание деструктивных форм воспаления желчного пузыря - эмпиемы, гангрены, и-или перфорации. Поэтому, по мнению В.Н. Климова (1988) показания к экстренным и срочным операциям у этой категории больных должны не ограничиваться, а расширяться. Промедление же с операцией приводит к развитию инфекционных осложнений, вплоть до "молниеносной" формы билиарного сепсиса (Э.И. Гальперин и соавт., 1983, М.П. Захараш и соават., 2001). Вышеперечисленное считают обоснованием преимуществ активной тактики с выполнением "ранней" операции в этой группе пациентов (А.А. Шалимов и соавт., 1993, D. Demetriades et а1., 1987).
   По данным отчетов сторонников "активной" лечебной тактики, послеоперационная летальность при ОХ колеблется в довольно широких пределах (от 0,2 до 15,3%), что, видимо, можно объяснить неоднородным составом сравниваемых групп больных (А.К. Георгадзе и соавт., 1984, В.Т. Зайцев и соавт., 1981, Ю.Г. Шапошников и соавт., 1981, J. Garsia-Valdecasas et al., 1988). Вместе с тем, важным выводом практически всех исследований было установление факта, что выполнение операции в ранние сроки от момента развития ОХ не увеличивало частоты главного осложнения холецистэктомии - ятрогенных повреждения желчных протоков (В.Ф. Сухарев и соавт., 1990). Кроме того, "ранняя" операция укорачивает длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, уменьшает стоимость лечения (Г.И. Веронский и соавт., 1989, А.И. Краковский, 1983, В.І. Мамчич та співавт., 2001).
   Положительными элементами "активной" тактики ее сторонники считают, что:

    1. консервативная терапия приводит к стиханию клинических проявлений ОХ не более чем у 50% больных;
    2. у пожилых больных довольно часто имеют место бессимптомные варианты течения деструктивных форм ОХ;
    3. активная хирургическая тактика при ОХ позволяет добиться сокращения сроков пребывания больных в стационаре;
    4. ранняя операция, проводимая до бактериального инфицирования желчи предотвращает, холецистогенные изменения в печени и развитие декомпенсации сопутствующих заболеваний;
    5. послеоперационная летальность при ранних операциях мало чем отличается от таковой при плановых операциях.

   "Выжидательная" тактика лечения больных с ОХ. В те годы, когда операции при ОХ были редким событием, незыблемым оставалось мнение С.П. Федорова, который указывал - "Я избегал, по возможности, и продолжаю избегать операций во время приступа холецистита, и, думаю, что поэтому имею отдельные сотни операций почти без смертности" (цит. по В.В. Виноградов и соавт., 1977).
   В 50-60-х годах ХХ века основным видом вмешательств были операции, которые выполняли после дооперационного обследования и консервативного лечения требующего не менее 5-7 суток. Такая тактика сопровождалась летальностью, достигавшей 7,2-11,6% (А.И. Краковский, 1983, А.Е. Борисов и соавт., 2000).
После воплощения в жизнь рекомендаций VI Пленума хирургов СССР (Ленинград, 1956) было отмечено некоторое увеличение частоты "ранних" операций, однако такое изменение тактики не всеми хирургами было встречено однозначно. Так, по мнению Г.И. Лукомского и соавт. (1980), внедрение рекомендаций пленума без предварительной специальной подготовки хирургов привело к повсеместному ухудшению результатов больных с ОХ и росту летальности, а по данным Б.Н. Эсперова и соавт. (1987) - "…при применении в 50-е годы тактики лечения ОХ, как при остром аппендиците, летальность достигала 40%.
   Интерес представляет и изменение взглядов на тактику лечения больных с ОХ самого инициатора решений VI Пленума хирургов Б.А. Петрова. При анализе результатов лечения больных с ОХ (1955-1960 гг.) в НИИ им. Н.В. Склифосовского достигнутых за 5 лет с использованием "активной" тактики было отмечено повышение летальности с 7,5 до 8,2%, при этом после "вынужденных" операций она достигала 30-35%. Это привело к тому, что Б.А. Петров к концу 60-х годов стал сторонником "выжидательной" тактики, в результате чего послеоперационную летальность удалось снизить до 2,9% (П.А. Иванов и соавт., 1988).
   Наиболее последовательными противниками "активной" тактики и "ранних" операций были В.В. Виноградов и соавт., (1977). В результате проведенных ими сравнительных клинических и морфологических исследований было установлено, что тяжелые деструктивные форма ОХ в ранние (до 3-х суток) сроки заболевания встречаются не более чем у 3% больных. Даже флегмонозные формы воспаления желчного пузыря у абсолютного большинства больных под влиянием лечения подвергаются обратному развитию, и только у 5% из них развивается эмпиема желчного пузыря или другие осложнения.
   Подтверждение этим положениям авторы находили в анализе 25-летнего опыта лечения 4400 больных с ОХ, из которых 190 больных было оперировано в "экстренном" и "срочном" порядке. Летальность после "экстренных" операций составила 25%, после "срочных" - 16%. Переход на "выжидательную" тактику позволил у 95,1% из 4183 больных полностью купировать явления ОХ консервативными мерами, а к снижению летальности до 3,8%, по мнению В.В. Виноградова и соавт. (1977), привел, именно перенос у 1610 больных операций на дневное время и выполнение ее в отсроченном порядке. Был сделан вывод, что, в отличие, например, от острого аппендицита, перенос операции на более поздние сроки у больных с ОХ вполне допустим. Правда, авторы только вскользь упомянули о 18 (0,7%) больных, умерших без оперативного пособия.
   Вопрос о тактике и сроках операции при ОХ вновь был обсужден на конференции хирургов в Саратове (1967), пленуме Всероссийского общества хирургов в Калининграде (1968), на конференции гепатологов в Кемерово (1969) и на ХХIV конгрессе международного общества хирургов в Москве (1971). На этих хирургических форумах прозвучал призыв к отказу от "активной" тактики и "ранних" операций. Участники обсуждения в целом поддержали пропагандируемую В.В. Виноградовым "выжидательную тактику". На высоте приступа ОХ было решено оперировать только больных с перитонитом, всем же остальным больным было рекомендовано проводить консервативное лечение, а операцию выполнять после стихания острых воспалительных явлений.
Следует отметить, что и на этот раз не удалось достигнуто единства. Мгновенно "выжидательная тактика" была разделена на "активно-выжидательную" и "консервативно-выжидательную (Ю.Н. Белокуров и соавт., 1984, В.А. Торицин, 1985).
   Сторонники "активно-выжидательной" тактики (Д.Ф. Скрипниченко и соавт., 1985) считали, что операцию следует производить с 3 по 8 день от начала заболевания, поскольку после холецистэктомии, выполненной позже 12 суток, послеоперационная летальность повышается.
   Сторонники "консервативно-выжидательной тактики" призывали к лечению больных с ОХ по возможности консервативными мерами, а выполнение операции вообще переносили на "холодный период", т.е. спустя несколько недель и даже месяцев от эпизода ОХ, особенно у больных старших возрастных групп с сопутствующими заболеваниями (Б.А. Агаев и соавт., 1977, А.А. Реут и соавт., 1981). Они указывали на то, что результаты "ранних", особенно "экстренных" операций не могут быть признаны удовлетворительными. По их мнению, у 20-25% больных причиной, так называемого, "постхолецистэктомического синдрома" (забытые камни, некоррегированные нарушения проходимости желчных протоков, ятрогенные стриктуры и т.п.) являются именно "ранние" операции.
   О снижении послеоперационной летальности при ОХ с 7,2 до 5,5% после перехода с "активной" на "выжидательную" тактику сообщили О.А. Нарычева и соавт. (1980), с 1,9 до 0% (В.М. Леонтьев и соавт. (1981). При этом они, лукаво умалчивая о том, что эффективность "выжидательной" тактики оценивалась, как правило, не раздельно по группам больным в зависимости от тяжести течения и давности заболевания, а в общей массе поступивших, среди которых более чем у половины были легкие формы заболевания (желчные колики, катаральный холецистит) (А.И. Краковский, 1983). Практически все сторонники "выжидательной" тактики обходили стороной вопрос о том, сколько больных ОХ умерло вообще без операции?
   Положительными сторонами "выжидательной" тактики называют:

      1. у 50% больных приступ ОХ удается купировать консервативными мероприятиями в течение 12 - 48 часов без развития каких-либо осложнений;
      2. во время операции, предпринимаемой в ранние сроки, в остром периоде заболевания, воспалительный инфильтрат создает трудности при идентификации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, а разрушение "инфильтрата" может способствовать микробной контаминации брюшной полости;
      3. при "экстренных" операциях повышается опасность ятрогенных повреждений сосудов и гепатохоледоха в результате изменения топографических взаимоотношений в зоне операции;
      4. у большинства пациентов, особенно старших возрастных категорий необходима тщательная продолжительная предоперационная подготовка из-за высокой частоты и тяжести сопутствующих заболевании.

   Дискуссия о целесообразности использования того или иного варианта лечебной тактики не окончена до сих пор. Она, то затихает, то разгорается вновь, тем самым, подтверждая "спиралевидность" интереса к проблеме лечения больных с ОХ (В.А. Торицин, 1985, М.П. Захараш та співавт., 2001). В последнее время хирурги стали меньше обсуждать технические детали операций, но возрос интерес к обсуждению вопросов дифференцированного выбора лечебной тактики. Очевидно, это связано с тем, что хирурги уже пресытились и несколько охладели к дифирамбам по поводу "поточно-конвеерного" применения лапароскопической холецистэктомии и осознали, что для успеха важно не только рутинное внедрение новомодных технологий. Особенно это актуально для пациентов с ОХ, осложненным перитонитом, или, с ОХ на фоне тяжелых заболеваний жизненно важных систем органов (больные "угрожаемой" группы по определению Э.И. Гальперина или "неприкасаемой" группы - по Ю.С. Нестеренко) (О.Н. Гирина и соавт., 2002, Ю.С. Семенюк, 2002). Летальность в этой группе больных до сих пор снизить не удалось, удельный же вес, этой группы, достигает до 22 - 25% (т.е. ?) среди тех, кого госпитализируют в стационар с диагнозом ОХ (М.І. Тутченко та співавт., 2002, В.И. Бучнев, 2003).


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

    1. Алипов В.В., Кон Л.М. Клинико-морфологическая характеристика острого холецистита //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1979. - №11. - С. 24 - 28.
    2. Бабалич А.К., Степанов М.Н. Оперативное лечение острого холецистита //Хирургия - 1977. - №9. - С. 74 - 78.
    3. Баулин Н.А., Баулин А. А. По поводу сроков операции при остром холецистите
      //Хирургия. - 1986. - №3. - С. 84-87.
    4. Бобров О.Е. Взгляд на проблему контроля качества оказания медицинской помощи //Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2002. - том.3. - №3. - С. 523 - 526.
    5. Бобров О.Е. К вопросу о перспективах развития хирургии Украины в ХХI веке //Хірургія України. - 2002. - №3. - С. 5 - 6.
    6. Бобров О.Е. О необходимости введения стандартов оказания медицинской помощи //Пластічна та реконструктивна хірургія. - 2003. - №1. - С. 54 - 62.
    7. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. О целесообразности использования понятия "клинико-морфологическая форма" заболевания при лечении больных с острым холециститом //Хірургія України. - 2002. - №2. - С. 105 - 108.
    8. Бобров О.Є., Семенюк Ю.С. Паліативні мініінвазивни технології у лікуванні хворих на гострий холецистит //Харківська хірургічна школа. - 2002. - №3(4). - С. 19 - 23.
    9. Бучнев В.И. Малоінвазивни технології при лікуванні хворих гострим холециститом: Автореф….дис. к.м.н./14.01.03 - хірургія. - ВНМУ, 2003. - 19 с.
    10. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия. - 1989. - №1. - С. 20 - 24.
    11. Виноградов В. В.. Зима П.И. Осложнения и опасности холецистэктомии //Проблемы хирургии желчных путей. - М., 1982.
    12. Виноградов В. В.. Зима П.И. Острый холецистит и его лечение //Хирургия - 1977. - №9. - С. 38 - 44.
    13. Гальперин Э.И. Особенности клинического течения и организации хирургического лечения острого холецистита (Дискуссия) //Хирургия. - 1983 - №11. - С. 114 - 116.
    14. Георгадзе А.К., Карпов В.И. Выбор сроков оперативного лечения при остром холецистите //Хирургия. - 1984. - №2. - С.97 - 99.
    15. Датхаев Ю.И. О сроках оперативного вмешательства у больных острым холециститом //Хирургия. - 1985. - №1. - С. 85 - 86.
    16. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Хирургическая тактика и летальность при остром холецистите //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 109 - 112.
    17. Зайцев В.Т., Доценко Г.Д., Щербаков В.И. Острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 31 - 33.
    18. Захараш М.П., Сємендяй М.І., Захараш Ю.М. Чи є пріоритетною активна вичікувальна тактика при гострому холециститі? //Шпитальна хірургія. - 2001. - №2. - С. 47 - 49.
    19. Иванов П.А., Скляревский В.В., Синев Ю.Б. Лечение острого холецистита //Хирургия. - 1988. - №9. - С. 21 - 24.
    20. Итоги дискуссии по проблеме "острый холецистит" //Хирургия. - 1987. - №2. - С. 89 - 92.
    21. Кіт О.М., Вардинець І.С., Мороз О.Б., Гарасимчук Ю.М. Тактика і вибір методу лікування хворих на гострий холецистит // Матеріали ХХ з'ізду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - т. 2. - С. 40 - 42.
    22. Климов В.Н. Экстренная и срочная холецистэктомия //Хирургия. - 1988. - №1. - С. 12 - 15.
    23. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. К вопросу о "хирургическом" остром холецистите (острый обтурационный холецистит) //Хирургия. - 1985. - №8. - С. 96 - 102.
    24. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
    25. Краковский А.И. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия. - 1983. - №8. - С. 3 - 7.
    26. Крук И.Н. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения острого холецистита //Хирургия. - 1983. - №11. - С. 108 - 110.
    27. Крук И.Н. О сроках оперативного вмешательства при остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №2. - С. 91 - 93.
    28. Кузин М.И. Проблемы хирургии в пожилом возрасте //Вестн. Акад. мед. наук СССР - 1980. - № 3. - С. 68 - 72.
    29. Леонтьев В.М., Цаберт П.Ф. Лечение острого холецистита //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 37 - 39.
    30. Лукомский Г.И., Жигалкин Г.В., Бляхер А.А., Алексеева М.Е. Обоснование срока первично-отсроченной операции при остром холецистите //Хирургия. - 1980. - №6. - С. 15 - 18.
    31. Маят В.С., Шульц Ю.Ф. К дискуссии об остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №2. - С. 90 - 91.
    32. Напалков П.Н. Организационно-клинические принципы хирургического лечения неопухолевых заболевании желчного пузыря и желчных путей //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. -№12. - С. 90 - 91.
    33. Нарычева О.А., Кольсунов А.А. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с сопутствующими заболеваниями //Хирургия. - 1980. - №6. - С. 25 - 28.
    34. Ожегов С.И. Словарь русского языка. - М.: Русский язык, 1988. - 750 с.
    35. Петровский Б. В., Милонов О. Б., Смирнов В.А.. Мовчун А.А. Реконструктивная хирургия при повреждении внепеченочных желчных потоков. - М.: Медицина, 1980.
    36. Постолов П.М., Овчаров А.Н., Житникова К.С. Лапароскопическая холецистостомия при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском //Хирургия. - 1989. -№1.- С. 24-29.
    37. Принципы лечения хирургических больных на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. - /Бобров О.Е., Бучнев В.И., Гирина О.Н. и др. - /под ред. О.Н. Гириной и И.П. Шлапака - К.: Феникс, 2002. - 312 с.
    38. Реут А.А., Лебедева Л.С. Факторы риска при остром холецистите //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 34 - 37.
    39. Родионов В.В., Могучее В.М., Прикупец В.Л. Диагностическая и лечебная тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - №1. - С. 110 - 113.
    40. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Шніцер Р.І. Гострий холецистит. - Ужгород: Вета-Закарпаття, 2001. - 248 с.
    41. Савельев B.C., Гологорский В.А., Гельфранд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните (патогенетические механизмы и основные пути их лечения) //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова - 1987. - №8. - С. 3 - 10.
    42. Семенюк Ю.С. Сучасні погляди на технології хірургічних втручань при жовчнокам'яній хворобі //Харківська хірургічна школа. - 2002. - №3(4). - С. 122 - 132.
    43. Скрипниченко Д.Ф., Мамчич В.И. Калькулезный холецистит. - К.: Здоров"я, 1985. - 136 с.
    44. Сухарев В.Ф., Веселов В.С., Зрячих Г.А. Двадцатилетний опыт оперативного лечения больных острым холециститом //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1980. - №5. - С. 51 - 57.
    45. Сухарев В.Ф. Раннее оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1983. - №1. - С. 44 - 50.
    46. Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.Н., Кулибаба Д.М., Рысс А.Ю и др. 25-летний опыт применения ранних операций при остром холецистите ////Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №8. - С. 129 - 133.
    47. Торицин В.А. Дискуссионные вопросы лечения острого холецистита //Хирургия. - 1985. - №1. - С. 98 - 102.
    48. Торгунаков А.П. Классификация операций при остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №11. - С. 101 - 102.
    49. Тоскин К.Д., Хайкин Я.Б., Старосек В.Н., Мыркин С.Д. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста в ургентном хирургическом отделении //Клин. хирургия. - 1983. - №4. - С. 8 - 11.
    50. Тутченко М.І., Слонецький Б.І., Трофименко С.П., Мохамед Х.С. Хасан Хірургічне лікування гострого холециститу у пациєнтів з високим операційним ризиком //Хірургія України. - 2002. - №2. - С. 84 - 85.
    51. Чадаев А.П. Факторы риска, прогнозирование осложнений и их профилактика при абдоминальных операциях у гериатрических больных: Автореф. дис... д. м. н. - М., 1989. -46с.
    52. Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. - К.: Здоров'я, 1975. - 408 с.
    53. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Подпрятов С.Е., Панченко С.Н., Тарасюк Б.А., Семин М.Д. Современная тактика лечения острого холецистита //Клиническая хирургия - 1983. - №4. - С. 1 - 4.
    54. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Мясникова Н.А., Михопулос Т.А. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия - 1981. - №1. - С. 27 - 31.
    55. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Варданян В.К. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения острого холецистита //Хирургия. - 1983. - №1. - С. 61 - 66.
    56. Шніцер Р.І. Стандарти хірургічної тактики при гострому холециститі //Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина", 2001. - вип. 14. - С. 116 - 118.
    57. Шулутко А.М. Прогнозирование риска операции и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни: Автореф. дис... д.м.н. - /14.00.27 - хирургия. - М., 1990. - 28 с.
    58. Эсперов Б.Н., Бисвас А.Р. Лечебная тактика при остром холецистите //Хирургия. - 1987. - №11. - С. 143 - 145.
    59. Altmeir G. Die akute Cholecystitis //Chirurg. - 1981. - Bd. 52. - S. 450 - 453.
    60. Demelriades D., Beak E.О. Cholecystectomy with highly selective vagotomy - the effect on bile reflux. An experimental study //S. Afr. med. J. - 1987. - 72. - N7. - P. 500-501.
    61. Garsia-Valdecasas J.C., Almenara R., Carber C. Subcostal incision versus miline laparatomy in gallstone surgery: a prospective and randomized trial //Brit. J. Surg. - 1988. - 74. -N4. - P. 473-475.
    62. Jarvinen H.J., Hastbacka J. Early cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized study //Ann. Surg. - 1980. - vol. 191. - P. 501 - 505.
    63. Lahtinen J., Alhava E. M., Aukee S. Acute cholecystitis treated by early and delayed surgery: A controlled clinical trial //Scand. J. Gastroenterol. - 1978. - vol. 3. - P. 673 - 677.
    64. Linden W., Sunzel H. Early versus delayed operation for acute cholecystitis: A controlled clinical trial //Am. J. Surg. - 1970. - vol. 120. - P. 7 - 14.
    65. McArthur P., Cuschieri A., Sells R. A., Shields R. Controlled clinical trial comparing early with interval cholecystectomy for acute cholecystitis //Br. J. Surg. - 1975. - vol. 62. - P. 850 - 856.

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта