Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ОСНОВЕ ДИПРИВАНА ПРИ МНОГОКРАТНЫХ ТРАВМАТИЧНЫХ ПЕРЕВЯЗКАХ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

В.Л.Виноградов, В.Г.Дулуб, И.Ю.Ларионов

Отделение термических поражений института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Россия, Москва (E-mail: Vino@ixv.comcor.ru)

  Введение

  К выбору метода общей анестезии при травматичных перевязках у обожженных предъявляются следующие требования:

  • управляемость;
  • достижение достаточной глубины наркоза с минимальными изменениями гемодинамики и респираторными нарушениями;
  • быстрое пробуждение и восстановлением ориентации;
  • отсутствие психических расстройств;
  • минимальная токсичность по отношению к печени, почкам, надпочечникам и органам кроветворения при многократном повторении;
  • хорошая совместимость с кардиотропными и психотропными препаратами;
  • отсутствие стойкого снижения аппетита при многократном применении;
  • простота выполнения.

  Диприван (пропофол), широко используемый в настоящее время внутривенный анестетик, кажется соответствует перечисленным выше требованиям. Поэтому настоящее исследование было проведено для оценки возможности использования дипривана во время многократных перевязок у обожженных.

  Общая характеристика больных, материалы и методы исследования
  Всего было выполнено 150 наркозов у 30 больных, которым производились многократные перевязки под общей анестезией на различных этапах хирургического лечения. Среднее количество общих анестезий составило 4 на каждого больного (минимум —2, максимум — 17).
  Среди больных было 9 женщин и 21 мужчина в возрасте от 14 до 65 лет (физикальный статус ASA I-III). Площадь ожогов составляла 15-60% поверхности тела. Осложненное течение ожоговой болезни отмечалось у 18 человек и включало в себя:

  • пневмонии, в том числе на фоне термоингаляционной травмы — 10 человек;
  • делириозное состояние— 3 человека;
  • сепсис— 5 человек.

  У трех пациентов перевязки производились в период ожогового шока.
  Больные с заведомо нестабильной гемодинамикой были исключены из исследования.
  В мониторинг за состоянием пациента входило:

  • регистрация ЭКГ с подсчетом ЧСС и числа дыханий (ЧД);
  • автоматическое непрямое измерение артериального давления (АД);
  • пульсоксиметрия (SpO2) — монитор “Diascope Travaller +”, Artema S&W, Дания.

  В 20 случаях был осуществлен контроль уровня газов и кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови.
  Премедикация перед проведением процедуры не предусматривалась. Сразу после поступления больного в перевязочную начиналось проведение инфузионной терапии (ИТ) растворами 0.9% NaCl или 5% глюкозы и ингаляции 100% кислородом через лицевую маску. Средний объем ИТ до момента вводного наркоза составил 190.4±13 мл.
  Индукцию в анестезию проводили последовательным введением:

  • фентанила 1.5 мкг/кг;
  • дипривана — первоначальная доза составляла 1.5 мг/кг в течении 20-30 секунд с этапным контролем АД, ЧСС и ЧД;
  • дальнейшее введение дипривана продолжалось до исчезновения корниального рефлекса.

  Поддержание анестезии осуществляли дополнительными болюсными введениями дипривана (1/5 до 1/3 части от дозы ушедшей на вводный наркоз) при появлении признаков снижения глубины наркоза (наличие самопроизвольных движений больного, тахипное, слезотечение и др.).
  Все пациенты находились на спонтанном дыхании и им производилась ингаляция 100% кислородом через лицевую маску. По окончанию перевязки замеряли интервал времени между последним введением дипривана и способностью правильно назвать дату своего рождения и адрес.
  Гемодинамические и дыхательные параметры сравнивали методами вариационной статистики с вычислением T-критерия Стьюдента для парного сравнения. Различие считали достоверным при р<0.05.

  Результаты исследования
  У всех пациентов в исходе (I этап) отмечался гипердинамический сердечно-сосудистый профиль. Индукция в анестезию (II этап) вызывала достоверное снижение АДсис (-14.1% ) и АДдиа (-14.8%) от исходного, в то время как величина ЧСС претерпевала незначительные изменения (-5.6%). В ходе поддержания анестезии (III этап — начало перевязки; IV-V — 15 и 30 минуты после вводного наркоза соответственно) тенденция к гипотонии сохранялась на всем ее протяжении, но легко коррегировалась инфузионной нагрузкой. Значительных же изменений в уровне ЧСС за это время анестезии нами не наблюдалось. Полное восстановление гемодинамических и дыхательных параметров на уровне исходных отмечалось у всех больных к 30 минуте (VI этап) после последнего введения дипривана.
  Преходящее апное (от 30 до 120 секунд) отмечалось в 32 случаях (21.3%) в ходе или сразу после вводного наркоза и легко коррегировалось ручной вентиляцией через лицевую маску. В 75% случаев угнетению спонтанного дыхания сопутствовало западение нижней челюсти. На последующих этапах анестезии нарушения спонтанного дыхания не наблюдались.
  Увеличение частоты дыхания очень часто сопутствовало уменьшению глубины анестезии с появлением движений в конечностях пациента, слезотечения, в то время как гемодинамические показатели оставались стабильными. При контроле газового состава артериальной крови в этот период не отмечено отклонений уровня PaO2 и PaCO2 от физиологических пределов. Показатели SpO2 по данным мониторинга пульсоксиметрии в течении всей процедуры не опускался ниже 98%. Результаты изменений показателей гемодинамики и дыхания представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели параметров гемодинамики и дыхания на различных этапах исследования
  исход
I этап
индукция
II этап
III этап IV этап V этап VI этап
ЧСС уд/мин 104,2±2,48 98,3±3,37 100,2±2,54 99,8±4,54 98,3±3,73 101,5±3,15
АДсис мм.рт.ст. 121,3±5,12 104,1±3,61* 107,2±3,12* 104,8±4,25* 106,1±3,0* 118,3±2,81
АДдиа мм.рт.ст. 72,0±3,61 61,3±3,20* 61,3±3,31* 61,1±3,22* 62,0±4,2 65,1±3,67
ЧД дых/мин 21,8±0,72 —— 24,0±0,63* 24,6±0,45* 24,1±0,38* 21,4±0,42
* — р<0,05

  Расход дипривана на каждой последующей перевязке у одного и того же больного значительно не изменялся и зависил только от ее длительности. Выход из анестезии у всех больных был гладким и быстрым. Правильно назвать дату своего рождения и адрес больные могли на 260±9.3 секунде после последнего болюсного введения дипривана.
  Не было ни одного случая тошноты или рвоты по окончанию наркоза, аппетит не изменялся и больные начинали принимать пищу через 2-3 часа. Не зарегистрировано и каких либо психотических расстройств, которые можно было бы связать с применением дипривана. Все больные отмечали хорошую переносимость процедуры. Данные о расходе препаратов, объеме ИТ, средней продолжительности наркоза представлены в таблице 2.

Таблица 2.
Продолжительность анестезии, расход основных препаратов, объем инфузионной терапии при проведении перевязок
Средняя продолжительность процедуры (мин) 31,2 ± 5,34
Фентанил мкг/кг 1,5±0,06
Диприван  
Индукция (мг/кг) 139,5±6,4
Всего за 1 перевязку (мг) 330,2±10,24
(мг/кг/ч) 9,4±0,42
Средняя болюсная доза при поддержании анестезии (мг) 38,0±2,91
Интервал между болюсными дозами (мин) 3,1±0,62
Объем инфузионной терапии  
До индукции (мл) 190±13
За всю процедуру (мл) 395± 18
Корректные вербальные ответы (сек. от последнего введения дипривана) 260±9.3

  Обсуждение
  Одна из основных проблем в лечении тяжелообожженных больных — необходимость проведения частых травматичных перевязок, процедур чрезвычайно болезненных и плохо переносимых. Традиционные методы общей анестезии, помимо влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, при частом применении оказывают отрицательное воздействие на психоэмоциональный статус больного и снижают аппетит.
  В ходе исследования было выяснено, что тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана позволяет провести адекватное анестезиологическое пособие во время многократных травматичных перевязок у тяжелообожженных. Отмечено, что кардиоваскулярная депрессия, сопутствующая применению дипривана, совместима с тяжестью состояния ожоговых больных и их гемодинамическим профилем. Отсутствие выраженной брадикардии можно объяснить наличием гипердинамического типа кровообращения, присущего различным стадиям ожоговой болезни, как следствия повышенного основного обмена.
  Депрессия дыхания отмечалась только после индукции в анестезию и, по всей вероятности, была связана со скоростью введения дипривана. В период поддержания анестезии повторных эпизодов апное не наблюдалось независимо от длительности наркоза и дозы дипривана при повторных введениях. Минимальное воздействие на дыхательную систему подтверждалось и отсутствием нарушений в газовом составе артериальной крови и в уровне SpO2.
  Нами не отмечено и развития тахифилаксии к дипривану при многократном повторении процедур у одного и того же больного, о чем могло бы свидетельствовать увеличение дозировки анестетика при его повторном применении.
  Пробуждение пациентов было быстрым, с полным восстановлением ориентации, без развития каких-либо психотических расстройств, тошноты и рвоты. Не отмечалось и нарушение аппетита после выполнения процедуры.

  Заключение

  Учитывая полученные результаты, мы приходим к выводу, что тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана может считаться методом выбора у тяжелообожженных больных со стабильной гемодинамикой при проведении многократных травматических перевязок.
  Избежать депрессии дыхания на вводном наркозе можно изменением скорости введения дипривана.
  Учитывая частые нарушения биохимических показателей у больных с ожоговой болезнью, требуется дополнительное изучение влияния повторных применений дипривана на функцию печени, почек, поджелудочной железы, надпочечников, а также метаболизма липидов плазмы у обсуждаемой категории больных.

 


Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта