Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


ИНФОРМАТИВНОСТЬ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЛАЗМЫ ПРИ ГЕСТОЗАХ

Мороз В.В., Щербакова Л.Н., Назаров Б.Ф., Галушка С.В.,
Молчанова Л.В.

ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва
ГКБ им С.П.Боткина, Москва.

Статья опубликована в журнале «Общая реаниматология», Том I, №4, с.6-10


Одним из важнейших факторов, определяющих материнскую и детскую заболеваемость и смертность при беременности являются гестозы и их крайняя степень – преэклампсия и эклампсия [1].

Существует несколько теорий возникновения гестоза, однако механизмы их развития и детали патогенеза изучены недостаточно. Большая часть исследований внутренней среды организма посвящена периоду гестации. Предполагается, что в послеродовом периоде происходит регресс симптомокомплекса гестоза [2]. Однако клинические и биохимические изменения, вызванные гестозом, не заканчиваются с момента родоразрешения. В литературе имеются сообщения о наличии гуморальных, иммунных и ферментных сдвигов у родильниц в раннем и отдаленном послеродовом периоде, требующих своевременной лабораторной диагностики, интенсивной терапии и профилактики осложнений [3].

Цель работы: изучение закономерностей изменения основных биохимических показателей плазмы крови у родильниц с гестозом и оценка их информативности.

Материалы и методы. Обследовали 35 женщин в возрасте от 25 до 35 лет в послеродовом периоде. Группу 1 составили 6 женщин с физиологическим течением беременности и срочными родами через естественные родовые пути. Пациентки после нормальной беременности, разрешенной посредством кесарева сечения (КС), составили группу 2 – 12 человек. В группу 3 вошли 12 женщин с гестозами средней тяжести, преэклампсией, как после естественных родов, так и после кесарева сечения. Кроме того, были обследованы 5 родильниц с гестозами тяжелой степени (эклампсия). Оценка тяжести гестоза проводилась по шкале Г.М.Савельевой.

Забор крови для исследования производили из локтевой вены в 1-е и 3-4-е сутки после родов. В плазме определяли активность аланин-, аспартат-, гамма-глутамиламинотрасфераз (АЛТ, АСТ, ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ), а также концентрацию билирубина, общего белка, мочевины, креатинина и общего кальция. Для оценки состояния липидного обмена определяли концентрацию триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ХС) и холестерина высокой, низкой и очень низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП).

Статистическую достоверность результатов оценивали по критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Существуют различные теории патогенеза гестозов. Ведущая роль в развитии гестоза отводится ишемии плаценты, возникновению системной воспалительной реакции и, в наиболее тяжелых случаях - полиорганной недостаточности (ПОН) [4]. Формирование ПОН при гестозе происходит аналогично течению этого процесса при других критических состояниях. В литературе имеются сообщения об участии специфических белков, синтезируемых плацентой, в развитии гестоза [5].

Согласно данным литературы, при гестозах отмечается повышение активности печеночных ферментов и концентрации билирубина, особенно при наличии сопутствующих заболеваний печени [6]. Для оценки функционального состояния печени при гестозах в послеродовом периоде проводили определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ и концетрации билирубина.

Активность АЛТ у всех обследованных трех групп на протяжении всего периода наблюдения оставалась в пределах нормы. Повышение активности АСТ относительно физиологической нормы было достоверно выражено лишь у пациенток группы 1 (после нормальной беременности и родов). У пациенток групп 2 и 3 обнаруживалась лишь тенденция к изменению этого показателя (табл.1).

Активность ГГТ у пациенток группы 1, оставаясь в пределах нормальных значений, в 1-е сутки после родов достоверно превышала значения этого показателя у пациенток групп 2 и 3. К 3-4-м суткам эти различия нивелировались (табл.1). Динамика активности ГГТ свидетельствует о более высокой детоксицирующей активности печени у женщин после нормальной беременности и самостоятельных родов, чем при гестозах и после КС. Уровень концентрации билирубина у всех обследованных трех групп сохранялся в пределах физиологической нормы в течение всего периода наблюдения (табл.1).

Многократное повышение активности АЛТ (до 100 МЕ/л) и АСТ (до160 МЕ/л) наблюдали только при гестозах тяжелой степени при наличии у больных ПОН. Повышенная концентрация билирубина в крови при эклампсии (50-60 мкмоль/л) снижалась до нормы лишь к концу второй недели после родов. Таким образом, данные об активности трансаминаз и билирубина подтверждают наличие печеночной недостаточности в послеродовом периоде при гестозах тяжелой степени.

Изменения в обмене веществ при беременности в первую очередь направлены на обеспечение оптимального маточно-плацентарного кровотока и достаточной концентрации пластических и энергетических материалов в притекающей крови. Концентрация общего белка у всех обследованных в первые сутки послеродового периода определялась у нижней границы нормы. К 3-4-м суткам после родов у пациенток группы 1 (после нормальной беременности и срочных родов через естественные родовые пути) обнаруживалась тенденция роста этого показателя до 75,8±3,1 г/л, у пациенток после КС (группа 2) его значение оставалось на уровне 65,2±2,3 г/л. При преэклампсии (группа 3) наблюдалась обратная тенденция. Уровень общего белка у родильниц с гестозом средней тяжести к 3-4-м суткам после родоразешения опускался ниже физиологической нормы и был достоверно ниже, чем у родильниц после нормальной беременности и составлял 54,3±3,2 г/л (табл. 1).

При условии нормальной диеты гипопротеинемия может быть следствием как недостаточности белоксинтезирующей функции печени, так и результатом почечной недостаточности, сопровождающейся протеинурией [7,8]. Определение концентрации мочевины в плазме крови родильниц трех обследуемых групп не выявило отклонений от нормы. Однако в течение всего периода наблюдения уровень концентрации мочевины при наличии преэклампсии находился на достоверно более высоком уровне, чем при ее отсутстви (табл.1).

Концентрация креатинина у пациенток с преэклампсией до 3-4-х суток послеродового периода была достоверно выше, чем у женщин после нормальной беременности, оставаясь при этом в пределах физиологической нормы (табл.1).

Сопоставление данных о концентрации белка, мочевины и креатинина у пациенток групп 1 и 2 и больных с преэклампсией позволяет предположить наличие у последних некоторого снижения функции почек, что и может быть одной из причин появления у них гипопротеинемии.


Таблица 1. Показатели белкового и минерального обмена в послеродовом периоде при гестозах средней тяжести.

Исследуемые показатели (норма)

Группы исследования

Значения показателей на этапах исслед.

1сутки

3-4сутки

АЛТ
(МЕ/л, женщины
9 -36)
1
2
3
26 ± 3 (n=6)
12 ± 2 (n=8)
16 ± 3 (n=8)
12 ± 6 (n=5)
12 ± 6 (n=8)
11 ± 6 (n=6)
АСТ
(МЕ/л, женщины,
10 -36)
1
2
3
70 ± 12 (n=6)
52 ± 10 (n=7)
50 ± 12 (n=12)
39 ± 3 (n=5)
64 ± 8 ( n =5)
34 ± 7 ( n =6)

ГГТ
(МЕ/л, женщины,
7 -32)

1
2
3
29 ± 2 (n=6)
5 ± 1 (n=7)*
13 ± 3 (n=12)* ,
10 ± 2 (n=5)
9 ± 1 (n=8)
15 ± 5 (n=5)
ЩФ
(МЕ/л, 31-108)
1
2
3
140 ± 35 (n=6)
112 ± 10 (n=10)
114 ± 8 (n=7)
109 ± 13 (n=5)
96 ± 4 (n=7)
159 ± 34 (n=5)
Билирубин
(мкмоль/л, < 25,7)
1
2
3
7,7 ± 5,4 (n=5)
15,9 ± 3,0 (n=8)
9,5 ± 2,2 (n=9)
5,2 ± 0,5 (n=5)
6,6 ± 1,7 (n=8)#
3,9 ± 2,8 (n=5)

Мочевина
(ммоль/л, 1,7 - 8,3)

1
2
3
2,43 ± 0,30 (n=6)
2,47 ± 0,29 (n=9)
3,63 ± 0,28 (n=7)*,
3,24 ± 0,60 (n=5)
3,35 ± 0,43 (n=8)
5,49 ± 0,30 ( n =5)*
Креатинин
(мкмоль/л, 55 - 80)
1
2
3
74 ± 4 (n=6)
70 ± 7 (n=8)
91 ± 5 (n=8)*,
63 ± 2 (n=6)
66 ± 3 (n=6)
78 ± 3 (n=5)*,
Общий белок
(г/л, 66 - 83)
1
2
3
66,3 ± 3,6 (n=6)
62,7 ± 4,2 (n=10)
65,5 ± 4,3 (n=6)
75,8 ± 3,1 (n=5)
65,2 ± 2,3 (n=5)
54,3 ± 3,2( n =5)*,
Общий кальций
(ммоль/л, 2,25-2,75)
1
2
3
1,93 ± 0,09 (n=6)
1,80 ± 0,06 (n=9)
1,56 ± 0,08 (n=7)*
1,96 ± 0,08 (n=5)
1,66 ± 0,10 (n=9)
1,90 ± 0,07 (n=5)

*- достоверные различия с соответствующими показателями группы 1
- достоверные различия с соответствующими показателями группы 2
#- достоверные различия с исходным уровнем


При эклампсии в случае благоприятного исхода уровень концентрации креатинина не отличался от его значений у пациенток с гестозом средней тяжести. Значительное повышение концентрации креатинина ( в 1-е сутки послеродового периода до 250 мкмоль/л, к 3-4-м суткам до 380 мкмоль/л) у родильниц с эклампсией свидетельствовало о критическом повреждении выделительной системы. Таким образом, данные о концентрации креатинина в крови при эклампсии с летальным исходом подтверждают снижение у этих больных функции почек в послеродовом периоде.

При недостаточной концентрации белка в крови потребности плода обеспечиваются в первую очередь за счет низкомолекулярных белков – альбуминов. Снижение альбумина в крови повышает чувствительность беременных женщин к действию токсических веществ и может служить основой развития синдрома эндогенной интоксикации. В качестве токсических веществ могут служить продукты обмена в высоких концентрациях, медиаторы воспаления, бактериальные токсины и т.д. Эндотоксикоз может быть вызван также нарушением равновесия между веществами-антагонистами. Доказано, что наличие корреляции между концентрацией общего белка в плазме крови и тяжестью эндотоксикоза можно использовать как маркер эндотоксикоза [5,9]. Полученные нами данные свидетельствуют о сохранении признаков эндотоксикоза при гестозах средней тяжести в послеродовом периоде.

Наряду с общей интенсификацией метаболизма при беременности происходит активация минерального обмена. У пациенток всех трех групп уровень общего кальция был ниже физиологической нормы в течение всего периода наблюдения. В 1-е сутки послеродового периода концентрация общего кальция у пациенток группы 1 регистрировалась на уровне 1,93 ммоль/л, кесарево сечение не вызывало существенных изменений этого показателя. У больных с преэклампсией содержание общего кальция в плазме в 1-е сутки послеродового периода составляло лишь 1,56 ммоль/л, то есть было достоверно ниже, чем после нормальных беременности и родов. Но эти различия имели преходящий характер и нивелировались к 3-4-м суткам восстановительного периода (табл.1).

К дисфункции кальций-фосфорного обмена может привести функциональная перестройка эндокринной системы. Патогенетическим фактором нарушений минерального обмена могут служить также скрытые гипопаратиреоидные состояния [10]. Снижение концентрации общего кальция может быть связано и с отклонениями в функциональном состоянии печени и почек. В этих органах происходит обмен витамина D и образование его активных метаболитов, недостаток которых приводит к уменьшению всасывания кальция в кишечнике. Гипокальциемия может являться следствием угнетения белоксинтезирующей функции печени и снижения синтеза альбуминов, связывающих и транспортирующих около половины кальция плазмы [11]. Регистрируемое нами снижение концентрации общего кальция при преэклампсии сочетается со снижением уровня концентрации общего белка в крови. Снижение уровня общего кальция в сочетании с гипопротеинемией можно расценивать как свидетельство снижения белоксинтезирующей функции печени при гестозах средней тяжести, не обнаруживаемого по данным об уровне активности трансафераз и концентрации билирубина.

Активность щелочной фосфатазы у всех обследованных несколько превосходила норму, что можно расценивать как компенсаторную реакцию, направленную на повышение уровня кальция в крови (табл.1).

По данным литературы при гестозах имеет место перегрузка клеток кальцием, что играет существенную роль в патогенезе артериальной гипертензии. В свою очередь повышение содержания кальция внутри клетки связывают с изменением проницаемости для кальция клеточных мембран вследствие нарушения работы ионных насосов из-за уплотнения липидного бислоя за счет повышения в нем содержания холестерина [12]. Наши исследования показали, что концентрация общего ХС у всех обследованных была значительно выше рекомендуемой нормы, но достоверной разницы в содержании общего ХС в крови родильниц с гестозами по сравнению с пациентками после нормальной беременности [13,14] не выявлено (табл. 2).

Определенные особенности обнаруживались в профиле липопротеидов при преэклампсии. В пределах физиологической нормы определялась лишь концентрация ХС ЛПВП у пациенток группы 1 (после нормальных беременности и родов) и составляла в 1-е сутки послеродового периода 1,0 ммоль/л; содержание ХС ЛПВП в общем ХС достигало при этом 18%. У пациенток групп 2 и 3 значения этого показателя были в 1,6 раза ниже и составляли лишь 11-12% от общего ХС, что позволяет отнести этих больных к группе риска (табл.2) [14]. Концентрация ХС ЛПНП в общем холестерине у родильниц с преэклампсией составляла лишь 62% против 68% у пациенток группы 2 (после кесарева сечения).

Уровень ТГ в крови у всех обследованных значительно превосходил возрастную норму [13,14]. У родильниц с преэклампсией содержание триглицеридов и ХС ЛПОНП было достоверно повышено по сравнению с уровнем этого показателя у пациенток групп 1 и 2 (примерно в 1,5 раза) (табл.2).


Таблица 2. Показатели липидного обмена в послеродовом периоде при гестозах средней тяжести.

Исследуемые показатели

Группы исследования

Значение показателей на этапах исследования

1сутки

3-4сутки

ТГ
(ммоль/л, женщины,
0,40 – 1,54)
1
2
3
2,40 ± 0,23 (n=6)
2,73 ± 0,29 (n=10)
3,62 ± 0,18 (n=9)*,
2,54 ± 0,16 (n=5)
2,61 ± 0,27 (n=10)
3,42 ± 0,09 ( n =5)*,
ХС общий
(млмоль/л, < 5,2)
1
2
3
6,08 ± 1,03 (n=5)
6,03 ± 0,47 (n=9)
6,10 ± 0,49 (n=9)
6,52 ± 0,44 (n=5)
5,56 ± 0,46 (n=9)
6,34 ± 0,20 (n=5)
ХС ЛПВП
(ммоль/л, женщины,
1,2 – 1,7)
1
2
3
1,09 ± 0,14 (n=5)
0,67 ± 0,05 (n=9)*
0,66 ± 0,05 (n=9)*
0,97 ± 0,20 (n=5)
0,70 ± 0,05 (n=9)
0,76 ± 0,17 (n=5)
ХС ЛПНП 1
2
3
3,89 ± 0,20 (n=5)
4,12 ± 0,27 (n=9)
3,79 ± 0,33 (n=9)
4,27 ± 0,11 (n=5)
3,67 ± 0,28 (n=9)
4,03 ± 0,32 (n=5)
ХС ЛПОНП 1
2
3
1,09 ± 0,10 (n=6)
1,24 ± 0,14 (n=10)
1,65 ± 0,08 (n=9)*,
1,28 ± 0,08 (n=5)
1,19 ± 0,12 (n=10)
1,55 ± 0,05 (n=5)*,

*- достоверные различия с соответствующими показателями группы 1
- достоверные различия с соответствующими показателями группы 2


Было выявлено, что соотношения ХС ЛПВП:ХС ЛПНП:ХС ЛПОНП у пациенток 1-й, 2-й и 3-й групп в 1-е сутки послеродового периода были представлены соответственно выражениями 18:64:18 (группа 1); 11:68:20 (группа 2) и 11:62:27 (группа 3). К 3-4-м суткам ситуация мало изменялась: в группе 2 сохранялся сниженный уровень ХС ЛПВП, а в группе 3, наряду с заниженным содержанием ХС ЛПВП, концентрация ЛПОНП и ТГ оставалась значительно выше, чем у женщин после физиологической беременности (табл.2), (рис.1).

В литературе имеются сведения о полуторакратном возрастании концентрации карнитина и ацилкарнитина в плазме крови при преэклампсии [15]. Поскольку карнитин обеспечивает транспорт жирных кислот в митохондрии, где происходит их окисление, то накопление в крови карнитина и ацилкарнитина означает снижение скорости утилизации жирных кислот и снижение уровня энергообеспечения. Накопление жирных кислот стимулирует синтез ЛПОНП в печени и повышение концентрации ЛПОНП и ТГ в крови, что согласуется с нашими данными о повышенном содержании ТГ и ХС ЛПОНП в крови родильниц с преэклампсией.

Причиной накопления ТГ и ЛПОНП в крови при гестозе может быть и развитие системной воспалительной реакции (СВР), сопровождающейся повышением уровня цитокинов. Повышение уровня цитокинов при гестозе настолько характерно, что его определение предлагается для ранней диагностики гестоза [4]. Развитие СВР, способствует возникновению ПОН, которая существенно меняет все виды обмена. Рост уровня цитокинов может и непосредственно влиять на обменные процессы. Фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-a), в частности, ингибирует липопротеинлипазу и тормозит тем самым распад ЛПОНП [14]. Таким образом, накопление ЛПОНП при гестозе средней тяжести может быть связано с непосредственным воздействием ФНО-a. Поэтому регистрируемое в крови беременных резкое стойкое повышение уровня ТГ и ХС ЛПОНП может служить признаком вероятности развития гестоза.

В случае эклампсии с летальным исходом к 3-4-м суткам послеродового периода нами отмечено повышение концентрации общего ХС при одновременном росте концентрации ХС ЛПВП (до 30% в общем ХС). При этом у 50% больных наблюдался гемолиз. Возможно, в данном случае имел место HELLP-синдром, который в современной литературе рассматривается как осложнение гестоза или вариант его течения со всеми признаками ПОН, присоединение которого указывает на крайнюю степень дезадаптации систем организма матери при попытке обеспечить потребности плода [16].

Таким образом, до 3-4 суток послеродового периода как при эклампсии, так и при преэклампсии появляются признаки гестоза, обнаруживаемые характерными изменениями биохимических показателей плазмы.


Рис.1. Спектр липопротеидов плазмы крови у женщин в послеродовом периоде.
Ряд 1- группа 1 (норма)
Ряд 2- группа 2 (кесарево сечение)
Ряд 3- группа 3 (гестозы средней тяжести)


Выводы

1.У больных с гестозами в послеродовом периоде сохраняются признаки эндотоксикоза, проявляющиеся гипопротеинемией, гиперферментемией, гипербилирубинемией.

2.У родильниц с преэклампсией в 1-е сутки после родов наблюдается гипокальциемия, свидетельствующая о сохранении нарушений минерального обмена в раннем послеродовом периоде.

3.При гестозах средней тяжести наблюдается резкое повышение концентрации триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности с одновременным снижением концентрации липопротеидов высокой плотности.

4.Содержание холестерина липопротеидов высокой плотности в общем холестерине ниже 12% характерно для гестозов средней тяжести, что позволяет отнести этих больных к группе риска.


Литература

1.Савельева Г.М., Шалина Ф.И. Гестоз в современном акушерстве Русский медицинский журнал. 2000; 6:50-53.

2.Медвединский И.Д., Юрченко Л.Н., Пестряева Л.А. с соавт. Современная концепция полиорганной недостаточности при гестозе. В кн.: Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери и новорожденного. Екатеринбург; 1999,25 – 32.

3.Мороз В.В. Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии. В кн.: Материалы междунар. симп., посвященного 90-летию со дня рождения Неговского В . А : М .,1999, 2-6.

4.Conrad K.P., Benyo D.F. Placentar cytokines and the pathogenesis of preeclampsia Am. J. Reprod. Immunol . 1997;37 (3):240-249.

5.Ветров В.В. Гестоз и эфферентная терапия. СПб: 2000.

6.Михайленко Е.Т., Закревский А.А. Беременность и роды при заболеваниях гепатобиллиарной системы. В кн.:9 съезд акушеров-гинекологов УССР. 1991.88-89.

7.Broun M.A. The physiology of preeclampsia. Clin . Pharm . Phys . 1995; 22 (11): 781 – 791.

8.Dekker G.A., Sibai B.M. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Amer. J. Obstet. Gynecol. 1998 ; 179 : 1379 – 1385 .

9. Черный В . И ., Галолу С . И ., Кабанько Т . П . с соавт . Лабиринты гестоза. К., ”Здоровья”; 2001.

10.Танаков А.Н., Айламазян Э.К. Обмен кальция во время беременности. Вестник Российских акушеров-гинекологов. 1996; 4: 32 - 37.

11.Сидорова И.С. Поздний токсикоз. М:1996.

12.Sattar N., Caw A., Packard C.S. et al. Potencial pathogenic roles of aberrant lipoprotein and fatty acid metabolism in preeclampsia. Brit . J . Obstet . Gynecol . 1996; 103 (7):614 – 621.

13. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. с соавт Лабораторные методы исследования в клинике. М: Медицина; 1987.

14.Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М : Медицина ; 2002.

15.Thiele J.G., Niezen-Koning K.E., van Gennip A.H. et al. Increased plasma carnitine concentration in preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2004; 103(5 Pt 1):876 - 880.

16.Weinstein L. Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated ensymes and thrombocytopenia. Obstet . Gynecol .1985;66:657-660.


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта