Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния системы
микроциркуляции и контроле эффективности лечения отеков беременных

Р. И.Габидуллина, Л. В. Орлов, Е.М.Шифман

Казанский государственный медицинский университет, Кафедра акушерства и гинекологии №2, Казань
Республиканский перинатальный центр МЗ республики Карелия, Петрозаводск

Гестоз беременных относится к наиболее сложным проблемам современного акушерства. Вполне справедливо, что в последнее время придается огромное значение разработке превентивных технологий и внедрению новых методов лечения гестоза беременных.

Цель исследования: Изучить состояние микроциркуляции при отеках беременных методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Изучить эффективность лечения отеков беременных методом водно-иммерсионной компрессии (ВИК).

Материалы и методы исследования. Капиллярный кровоток исследован у 53 пациенток с отеками (основная группа) на сроках от 20 до 42 недель. Диагноз отеки беременных выставлялся при наличии отеков I и II степени, без протеинурии и артериальной гипертензии. Контрольную группу (КГ) составили 70 пациенток с не осложненным гестозом течением беременности. По возрасту группы достоверно не отличались: в группе с не осложненным течением беременности средний возраст составил 25,5 ± 0,64 лет, в группе с отеками беременных 24,92 ± 0,8 года (p>0,05). Анализ имеющихся в анамнезе экстрагенитальных заболеваний и осложнений настоящей беременности показал идентичность сравниваемых групп. Клинические и биохимические лабораторные показатели крови в исследуемых группах достоверно не отличались.

Основная группа, в зависимости от выбранного метода лечения, была разделена на две подгруппы. Первую подгруппу ( I ) составили 20 беременных с отеками, которым проводилось лечение с использованием метода ВИК. Методика ВИК заключалась в погружении в первой половине дня в ванну, заполненную водопроводной водой термонейтральной температуры (34-35oС), до уровня VI шейного позвонка в течение 1,5-2 часов, ежедневно в течение 5-7 дней. Во время проведения ВИК беременной рекомендовалась натриево-калиевая диета. Непосредственно перед погружением необходимо было выпить 200 мл жидкости и опорожнить мочевой пузырь. При проведении методики ВИК медикаментозное лечение не проводилось [6].

Вторую подгруппу составили (II) 26 беременных с отеками, которым проводилось лечение по стандартной схеме, предложенной Р.И. Шалиной (1996), включающей: разгрузочные дни, белково-растительную диету с ограничением соли до 8 г/сутки и жидкости до 1200-1500 мл, настойку пустырника 25-30 капель 3 раза в день, нормализацию реологических и коагуляционных свойств крови (курантил 0,02 г 3 раза в день), антиоксидантную терапию (токоферола ацетат по 100 мг 3 раза в день), регуляцию водно-солевого обмена (фитосборы, обладающие мочегонными свойствами по 100 мл 3 раза в день), нормализацию метаболизма (гендевит по 1 драже 3 раза в день, сироп из плодов шиповника, метионин по 0,5 г 3 раза в день, фолиевая кислота по 0,02 г 3 раза в день). Длительность терапии в обеих подгруппах составляла 7 дней [5].

Для изучения системы микроциркуляции использовался метод ЛДФ. C этой целью применялся лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК – 01 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Обследование беременных проводили в помещении с равномерным, неярким освещением в состоянии полного физического и психического покоя после предварительной адаптации к температуре 22-24°С. Исследование микроциркуляции проводили в положении лежа на спине с наклоном туловища в левую сторону на 15-200 для устранения синдрома аорто-кавальной компрессии после 5 – 10 минут стабилизации гемодинамики. Датчик прибора устанавливали на поверхности кожи в области средней трети задней поверхности плеча, обеспечивая легкий контакт дистальной части зонда с поверхностью кожи при помощи специального штатива. Регистрацию параметров в каждой точке осуществляли в течение двух минут с оптимальным для измерения усилением – 1.

Программное обеспечение позволило характеризовать состояние системы микроциркуляции по следующим параметрам: показатель микроциркуляции (М), среднее квадратичное отклонение (флакс или СКО), амплитуды медленных (А LF ), быстрых (А HF ) и пульсовых (АС F ) колебаний. Перечисленные показатели измеряли в перфузионных единицах (пф.ед.). Также определяли нормативные показатели ритмических составляющих флаксмоций: коэффициент вариации ( Kv ), микрососудистый тонус (СКО/ ALF ), миогенную и нейрогенную активность ( ALF / M x 100%), реологический фактор ( ACF / M x 100%), респираторные флуктуации кровотока ( AHF / CKO x 100%) и пульсовые флуктуации кровотока ( ACF / CKO x 100%).

Результаты исследований. При типичной форме гестоза, при отеках беременных, показатели артериального давления (АД) оставались в пределах нормы. При отеках беременных показатели АД не имели достоверного отличия по сравнению с показателями в контрольной группе. АД при отеках имело нормальные значения: систолическое 115,8 ± 2,5 мм рт.ст., диастолическое 74,1 ± 2,5 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений при появлении отеков беременных также достоверно не изменялась в сопоставлении с неосложненной беременностью и составила в среднем 78,83 ± 2,16 уд/мин. Изучение состояния системы микроциркуляции методом ЛДФ выявляло у 7 беременных с отеками (13,2%) нормотонический тип кровотока в системе микроциркуляции (рис. 1).


Рисунок 1. Частотная гистограмма. Нормотонический тип кровотока

Параметры кровотока по данным ЛДФ при нормотоническом типе у беременных с отеками достоверно не отличались от значений в контрольной группе (табл. 1).

Таблица 1. Параметры кровотока в системе микроциркуляции по данным ЛДФ
у беременных
с отеками при нормотоническом типе кровотока и в контрольной группе

Параметр ЛДФ

Контрольная группа
( n =70)

Отеки беременных
( n =7)

Средние значения величины перфузии тканей кровью

М, пф.ед.

1,97 ± 0,04

1,98 ± 0,09

СКО, пф.ед.

0,33 ± 0,01

0,31 ± 0,01

Kv , %

16,9 ± 0,3

18,1 ± 0,9

Амплитуды ритмических составляющих флаксмоций

ALF, пф.ед.

0,41 ± 0,01

0,43 ± 0,01

AHF, пф.ед.

0,19 ± 0,01

0,2 ± 0,01

ACF, пф.ед.

0,16 ± 0,01

0,16 ± 0,02

Активные механизмы модуляции кровотока с системе микроциркуляции (вазоконстрикторные модуляции флуктуаций кровотока)

CKO/ALF x 100%

81,9 ± 2,7

81,6 ± 1,1

ALF/M x 100%

20,7 ± 0,6

22,2 ± 1,0

Пассивные механизмы модуляции кровотока с системе микроциркуляции
(респираторно-пульсовые флуктуации кровотока)

A Н F/CKO x 100%

59,0 ± 1,9

61,5 ± 2,9

A С F/CKO x 100%

51,7 ± 3,0

46,1 ± 5,2

У 46 беременных с отеками (86,8%) в системе микроциркуляции по данным ЛДФ регистрировался спастико-атонический тип кровотока, характерный для гестоза (рис. 2).


Рисунок 2. Частотная гистограмма. Спастико-атонический тип кровотока.

Изучение показателей средних величин перфузии тканей кровью у 46 беременных с отеками показало, что значения показателя М, характеризующего средний поток эритроцитов в зондируемом участке ткани при отеках беременных и в КГ достоверно не отличались (табл. 2).

Таблица 2. Показатели средних величин перфузии тканей кровью по данным ЛДФ
при отеках беременных и в контрольной группе

Показатели ЛДФ

Контрольная группа
( n =70)

Отеки беременных
( n =46)

М, пф.ед.

1,97 ± 0,04

2,01 ± 0,03

СКО, пф.ед.

0,33 ± 0,01

0,36 ± 0,01**

Kv , %

16,9 ± 0,3

17,8 ± 0,2*

Примечание: разность значений достоверна при * р<0,05, ** p <0,01.

При появлении у беременных отеков происходило достоверное увеличение показателя СКО, характеризующего временную изменчивость кровотока (флакс). Закономерно при появлении отеков увеличивался коэффициент вариации ( Kv ) по сравнению с контрольной группой.

Анализ амплитуд ритмических составляющих флаксмоций показал, что увеличение показателя СКО происходило за счет амплитуд медленных ( ALF ) и быстрых ( AHF ) волн флаксмоций. Появление у беременных отеков приводило к достоверному увеличению амплитуд медленных ( ALF ) и быстрых ( AHF ) волн флаксмоций по сравнению с контрольной группой (табл.3).

Таблица 3. Активные и пассивные модуляции кровотока в системе микроциркуляции
при отеках беременных и в контрольной группе

Показатели ЛДФ

Контрольная группа
(n= 70 )

Отеки беременных
( n =46)

Активные механизмы модуляции кровотока в системе микроциркуляции (вазоконстрикторные модуляции флуктуаций кровотока)

CKO/ALFx100%

81,9 ± 2,7

87,8 ± 1,2*

ALF/Mx100%

20,7 ± 0,6

22,0 ± 0,4*

Пассивные механизмы модуляции кровотока в системе микроциркуляции (респираторно-пульсовые флуктуации кровотока)

A Н F / CKOx 100%

59,0 ± 1,9

65,2 ± 1,2**

A С F / CKOx 100%

51,7 ± 3,0

42,4 ± 1,3**

Примечание: разность значений достоверна при * р<0,05, ** p <0,01.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что появление у беременной отеков приводило к увеличению вклада активных механизмов модуляции кровотока. Микрососудистый тонус ( CKO / ALFx 100%) при отеках беременных достоверно увеличивался, по сравнению со значениями, полученными в контрольной группе (p <0,05). Также при отеках беременных происходило увеличение миогенной активности прекапиллярных вазомоторов ( ALF / Mx 100%). Пассивные механизмы модуляции кровотока в системе микроциркуляции при отеках беременных изменялись неодинаково. Респираторные флуктуации кровотока при появлении отеков увеличивались, в то время как.пульсовые флуктуации кровотока, наоборот, достоверно снижались. Индекс флаксмоций (ИФМ), характеризующий эффективность регуляции модуляций кровотока в системе микроциркуляции при отеках беременных достоверно не изменялся, так же как и реологический фактор (ACF / Mx 100%). По данным ультразвуковой допплерометрии, при отеках беременных не было выявлено пациенток с нарушениями маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Антенатальное состояние плода, по данным кардиотокографии, при отеках беременных оценивалось как нормальное - 8,87 ± 0,07 баллов и достоверно не отличалось от показателя в контрольной группе - 8,9 ± 0,07 баллов (p >0,05).

Для лечения отеков беременных было использовано два метода: стандартная схема лечения и метод ВИК. Для этого группа беременных со спастико-атоническим типом кровотока при отеках была разделена на две подгруппы. I подгруппу составили 26 беременных с отеками, получавших лечение по стандартной схеме, II подгруппу составили 20 беременных с отеками, у которых проводилась терапия с использованием метода водно-иммерсионной компрессии.

После проведенного лечения, как по стандартной схеме, так и с использованием метода ВИК все беременные отмечали улучшение самочувствия. Объективно, после лечения методом ВИК отеки исчезли у всех 20 пациенток (100% беременных), при терапии по стандартной схеме на фоне улучшения общего состояния, отмечаемого беременными, отеки сохранялись у 16 пациенток (61,3% беременных) ( p <0,001). Оба метода лечения отеков беременных достоверно не влияли на показатели артериального давления и лабораторные показатели крови. Однако, после проведенного лечения отеков беременных с использованием метода ВИК, в системе микроциркуляции регистрировались значительные изменения капиллярного кровотока и приближение его параметров к показателям в контрольной группе (табл. 4).

Таблица 4. Средние величины перфузии тканей кровью по данным ЛДФ
после лечения отеков беременных и в контрольной группе

Показатели ЛДФ

 

До лечения
(n = 46)

Стандартная схема лечения
(n = 26)

Лечение
методом ВИК
(n = 20)

Контрольная группа
(n = 70)

A

B

C

D

М, пф. Ед.

2,01 ± 0,03C

2,03 ± 0,08C

2,61 ± 0,12ABD

1,97 ± 0,04C

СКО, пФ. ед.

0,36 ±0,01CD

0,35 ± 0,01

0,32 ± 0,01A

0,33 ± 0,01A

Kv, %

17,8 ± 0,2CD

17,7 ± 0,4C

12,4 ± 0,4ABD

16,9 ± 0,3AC

Примечание: разность данных достоверна при p <0,05 по сравнению с группой беременных с отеками (А), группой после лечения отеков по традиционной схеме (В), после лечения отеков методом ВИК (С), контрольной группой ( D ).

После проведенного лечения отеков беременных методом ВИК, показатель М значительно возрастал, по сравнению со стандартным лечением, после которого не претерпевал достоверных изменений. Метод ВИК приводил к значительному снижению СКО, по сравнению со исходными значениями, приближая этот показатель к значению в КГ. Использование метода ВИК приводило также к достоверному снижению коэффициента вариации (К v ) ( p <0,05). Анализ амплитуд ритмических составляющих флаксмоций показал значительные изменения всех амплитуд и приближение их к значениям в контрольной группе после лечения методом ВИК. По сравнению со значением до проведенной терапии, стандартное лечение отеков беременных не изменяло амплитуду медленных колебаний ( ALF ), а после лечения по методике ВИК амплитуда медленных колебаний достоверно снижалась и не отличалась от значения ALF , полученных в КГ. Использование, как стандартной схемы лечения, так и лечение методом ВИК приводило к достоверному снижению амплитуды быстрых колебаний ( AHF ). Однако, AHF после лечения методом ВИК достоверно не отличалась от значений, полученных в контрольной группе. Амплитуда пульсовых колебаний ( ACF ) кровотока при различных методах лечения отеков беременных изменялась неодинаково. После лечения по стандартной схеме ACF достоверно снижался до 0,11 ± 0,01 пф.ед., а после лечения методом ВИК увеличивался до 0,18 ± 0,01 пф.ед., по сравнению со значениями ACF 0,15 ± 0,01 пф.ед. до проведенного лечения ( p <0,01).

При рассмотрении частотной гистограммы у 18 пациенток (69,2% беременных) после стандартного лечения регистрировался нормотонический тип кровотока, после лечения методом ВИК количество пациенток с нормотоническим типом кровотока составляло 100%.

Влияние активных (на путях притока) и пассивных (на путях оттока) механизмов модуляции кровотока в микроциркуляторном русле значительно изменялось в зависимости от метода лечения отеков беременных (табл. 5).

Таблица 5. Активные и пассивные механизмы модуляции кровотока после лечения
отеков беременных в сравнении с контрольной группой

Показатели ЛДФ

До лечения
( n =46)

Стандартная схема лечения
( n =26)

Лечение методом ВИК
( n =20)

Контрольная группа
( n =70)

A

B

C

D

Активные механизмы модуляции кровотока с системе микроциркуляции (вазоконстрикторные модуляции флуктуаций кровотока)

CKO/ALF x 100%

86,9 ± 1,1CD

84,1 ± 2,1C

74,4 ± 3,1ABD

81,9 ± 2,7AC

ALF/M x 100%

22,0 ± 0,4CD

20,8 ± 1,0C

17,7 ± 0,9ABD

20,7 ± 0,6AC

Пассивные механизмы модуляции кровотока с системе микроциркуляции (респираторно-пульсовые флуктуации кровотока)

A Н F/CKO x 100%

64,7 ± 1,1BD

50,4 ± 1,7ACD

69,6 ±3,2BD

59,0 ± 1,9ABC

A С F/CKO x 100%

41,8 ± 1,2BCD

33,7 ± 1,3ACD

53,1 ± 2,0AB

51,7 ± 3,0AB

Примечание: разность данных достоверна при p <0,05 по сравнению с группой беременных с отеками (А), группой после традиционного лечения отеков (В), группой после лечения отеков методом ВИК (С), контрольной группой ( D ).

Оба метода лечения отеков беременных по-разному влияли на вклад активных механизмов модуляций кровотока. Стандартное лечение не изменяло показатель микрососудистого тонуса ( CKO / ALF x 100%). Миогенная активность прекапиллярных вазомоторов ( ALF / M x 100%), при этом также достоверно не изменялась. Метод ВИК более эффективно воздействовал на активные механизмы модуляции кровотока и приводил к достоверному снижению показателя микрососудистого тонуса и миогенной активности прекапиллярных вазомоторов ( p <0,05). Пассивные механизмы модуляции кровотока в зависимости от метода лечения отеков беременных также изменялись не одинаково. Лечение отеков по стандартной схеме приводило к снижению респираторных ( A Н F / CKO x 100%) и пульсовых ( A С F / CKO x 100%) флуктуаций кровотока. В отличие от стандартного лечения, метод ВИК достоверно увеличивал пульсовые флуктуации кровотока до 53,1 ± 2,0% ( p <0,05), приближая их к значению в контрольной группе. Кроме того, ВИК достоверно не изменял, по сравнению со значениями до проведенного лечения, показатель респираторных флуктуаций кровотока.

Несмотря на проведенное лечение отеков, в 26,9% случаев после терапии по стандартной схеме у беременных появились клинические симптомы нефропатии. После проведенного лечения отеков беременных методом ВИК, в дальнейшем, по мере прогрессирования беременности у пациенток не наблюдалось развития клинической картины нефропатии. После стандартного лечения отеков беременных, клиническая картина нефропатии развилась у 7 пациенток (26,9% беременных), что было достоверно выше по сравнению с группой беременных, получивших лечение методом ВИК ( p <0,05).

Исходы беременности для матери и плода в зависимости от метода лечения отеков были прослежены у женщин, беременность которых в последующем не осложнилась нефропатией. Анализ полученных данных показал отсутствие достоверных различий в сроках завершения беременности между пациентками сравниваемых групп. Независимо от метода лечения отеков беременных, в группах преобладали пациентки, роды у которых произошли на сроках от 38 до 41 недели. Анализ методов родоразрешения также не выявил достоверной разницы между пациентками в сравниваемых группах. После стандартного лечения отеков беременных 14 пациенток (73,7% беременных) были родоразрешены через естественные родовые пути и 5 пациенток (26,3% беременных) путем операции кесарева сечения. После лечения отеков методом ВИК, количество родов через естественные родовые пути составило 80% (16 пациенток), а оперативных, путем кесарева сечения, 20% (4 пациентки) ( p >0,05).

Оценка функционального состояния показала достоверно меньшие значения после стандартного лечения отеков Оценка новорожденных, рожденных на доношенном сроке беременности по шкале Апгар, проведенная на первой минуте жизни после стандартного лечения отеков, была ниже и составила 7,2 ± 0,2 балла (асфиксия легкой степени), по сравнению со значением 8,1 ± 0,1 балла в КГ и 8,1 ± 0,2 балла после лечения отеков методом ВИК ( p <0,05). Достоверной разницы в функциональном состоянии новорожденных по шкале Апгар на 1 минуте жизни после терапии отеков методом ВИК и в контрольной группе не было. Оценка функционального состояния новорожденного по шкале Апгар на пятой минуте жизни также показала достоверно низкое значение баллов по шкале Апгар у пациенток, получавших лечение по стандартной схеме - 8,5 ± 0,1 балла, по сравнению с 9,0 ± 0,1 балла в КГ и 8,9 ± 0,2 балла после лечения отеков беременных методом ВИК ( p <0,05). В контрольной группе антропометрические показатели новорожденных были следующие: вес новорожденных составил 3423,7 ± 65,1 г, рост 52,1 ± 0,4 см, а окружность головы 34,3 ± 0,2 см. Антропометрические показатели новорожденных после проведенного стандартного лечения отеков были достоверно больше по сравнению с показателями в контрольной группе и составили: вес 3733,8 ± 128,7 г ( p <0,05), рост 54,3 ± 0,6 см ( p <0,01) и окружность головы 34,9 ± 0,3 см ( p >0,05), что соответствует литературным данным о рождении при отеках беременных новорожденных с большей массой тела [7]. После проведенного лечения отеков беременных методом ВИК, вес новорожденных составлял 3531,8 ± 80,7 г, а рост и окружность головы - 53,7 ± 0,5 и 34,8 ± 0,3 см, соответственно, и достоверно не отличались от значений в контрольной группе ( p >0,05).

Обсуждение полученных результатов. В последнее время в медицинской практике широкое распространение получил метод лазерной допплеровской флоуметрии [1; 10]. ЛДФ является не инвазивным, современным методом функциональной диагностики состояния системы микроциркуляции [4]. ЛДФ позволяет оценить состояние не только самого капиллярного русла (амплитуды медленных, быстрых и пульсовых колебаний), а также влияние на капиллярный кровоток со стороны путей притока (артериальные или активные модуляции флуктуаций кровотока) и путей оттока крови (пассивные модуляции флуктуаций кровотока) [8]. Возможности метода ЛДФ в акушерской практике изучены недостаточно. В настоящем исследовании представлены результаты изучения состояния системы микроциркуляции и оценка эффективности различных способов лечения по данным ЛДФ при отеках беременных.

Изучение состояния системы микроциркуляции методом ЛДФ выявило у 7 беременных с отеками (13,2%) нормотонический тип кровотока в системе микроциркуляции. Параметры кровотока по данным ЛДФ при нормотоническом типе у беременных с отеками достоверно не отличались от значений в контрольной группе. Появление отечного синдрома во второй половине беременности у 46 пациенток с отеками (86,8%) характеризовалось по данным ЛДФ незначительным снижением уровня величины перфузии тканей кровью, что связано по всей видимости с неравномерным, замедленным током крови в капиллярах. Замедление кровотока в микроциркуляторном русле вызывало увеличение средней амплитуды колебаний кровотока (СКО) и показателя коэффициента вариации ( Kv ), характеризующего соотношение между СКО и М. Увеличение показателей СКО и К v свидетельствует о нарастающей вазомоторной активности в микрососудистом русле за счет увеличения спазма сосудов и большем влиянии на капиллярный кровоток активных (на путях притока) и пассивных (на путях оттока) механизмов модуляции тканевого кровотока. Ритмическая структура флаксмоций, которая выявляется с помощью амплитудно-частотного анализа ЛДФ-граммы - есть результат суперпозиции различных нейрогенных, миогенных, дыхательных, сердечных и других косвенных влияний на состояние микроциркуляции. Наиболее значимыми в диагностическом плане являются медленные ( LF ), быстрые ( HF ) и пульсовые ( CF ) волны флаксмоций, которые характеризуют обменные процессы, происходящие в капиллярах . Анализ частотной гистограммы показал, что при отеках беременных увеличение средней амплитуды колебаний кровотока происходило за счет возрастания амплитуд медленных и быстрых волн флаксмоций. Увеличение амплитуды медленных колебаний связано с работой вазомоторов и обычно наблюдается при снижении притока крови в микроциркуляторное русло на фоне сохраненной способности микрососудов к активному сокращению [3]. Возрастание амплитуды быстрых колебаний регистрируется при застое крови в венулах [9].

Регистрируемые при отеках нарушения в системе микроциркуляции, выражающиеся в увеличении тонуса артериол и застое крови в венулах, приводят к формированию спастико-атонического типа кровотока в микроциркуляторном русле, это подтверждается литературными данными, полученными при капилляроскопии ногтевого ложа, а также биомикроскопии конъюнктивы глаза [2]. Спастико-атонический тип кровотока в системе микроциркуляции, по данным ЛДФ, регистрировался при отеках беременных в 86,8% пациенток. В контрольной группе при анализе ЛДФ-грамм у всех пациенток регистрировался нормотонический тип кровотока в системе микроциркуляции.

В системе кровообращения микроциркуляторное русло является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами. В силу этого, ритмы флуктуаций потока эритроцитов в системе микроциркуляции подвержены влияниям, как со стороны путей притока – активные модуляции флуктуаций тканевого кровотока, так и со стороны путей оттока – пассивные модуляции флуктуаций. Для их характеристики удобнее использовать не абсолютные значения амплитуд ритмических составляющих, а их нормированные величины, имеющие определенную патофизиологическую интерпретацию. При отеках беременных в наших исследованиях происходило увеличение активных (вазоконстрикторных) и снижение пассивных (респираторно-пульсовых) механизмов модуляций кровотока. Возрастание активных механизмов модуляций кровотока происходило за счет обоих составляющих его факторов – миогенной и нейрогенной активности, а также микрососудистого тонуса. Спазм артериолярного колена капилляров при отеках беременных также подтверждается в многочисленных данных капилляроскопии, биомикроскопии. Регистрируемое при отеках беременных при помощи ЛДФ увеличение активных и снижение пассивных механизмов модуляций кровотока приводило к развитию спастико-атонической формы кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. Увеличение вклада активных механизмов модуляции кровотока в системе микроциркуляции при отеках может быть связано с увеличением давления крови в сосудах артериального звена в результате возростающего периферического сопротивления кровотоку, а уменьшение вклада пассивных механизмов модуляции кровотока в системе микроциркуляции - со снижением венозного тонуса и повышением растяжимости венозных сосудов [11].

Поскольку, система мать-плацента-плод является единой, нарушения в микроциркуляторном русле, выявленные у матери, могут влиять на внутриутробное состояние плода. С целью выявления влияния нарушений в системе микроциркуляции матери и фетоплацентарной системе на внутриутробное состояние плода, были проведены ультразвуковая допплерометрия и кардиотокографии. Отеки беременных, по данным ультразвуковой допплерометрии, не приводили к нарушениям кровотока в системе мать-плацента-плод. Антенатальное состояние плода, по данным кардиотокографии при отеках беременных и в контрольной группе также достоверно не отличалось.

После проведенного лечения, как по стандартной схеме, так и по методу ВИК, все беременные субъективно отмечали улучшение самочувствия. Объективно, после лечения методом ВИК отеки исчезли у всех пациенток (100% беременных), при терапии по традиционной схеме на фоне улучшения общего состояния, отмечаемого беременными, отеки сохранялись у 16 пациенток, что составило 61,3% беременных ( p <0,001). Оба метода лечения не оказывали влияние на показатели АД и лабораторные показатели крови.

После проведенного лечения отеков беременных с использованием метода ВИК, в системе микроциркуляции регистрировались значительные изменения капиллярного кровотока и приближение его параметров к показателям в контрольной группе. Так, показатель микроциркуляции (М) после лечения ВИК возрастал до 2,61 ± 0,12 пф.ед. При стандартной методике показатель М не изменялся. Также достоверно не изменялась и временная изменчивость кровотока (СКО), значение которой составляло - 0,35 ± 0,01 пф.ед. ( p >0,05). Тогда как использование метода ВИК приводило к значительному снижению показателей СКО до 0,32 ± 0,01 пф. ед. и К v до 12,4 ± 0,4% по сравнению со значениями при отеках беременных ( p <0,05). Увеличение показателя М после проведенного лечения отеков методом ВИК происходило, очевидно, в результате увеличения притока крови в систему микроциркуляции вследствие перераспределения жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло, а также компрессии сосудов емкостей – мелких периферических венул и выдавливание их содержимого в кровоток [6]. ВИК снижает активность симпатической нервной системы и приводит к выраженной вазодилатации в сосудистом русле на путях притока крови в систему микроциркуляции, что, по данным ЛДФ, приводило к снижению показателей СКО и Kv . Полученные нами данные показали, что терапия отеков беременных по стандартной методике не улучшала средние величины перфузии тканей кровью.

Анализ амплитуд ритмических составляющих флаксмоций показал значительные изменения всех амплитуд и приближение их к значениям в КГ после лечения методом ВИК. При рассмотрении частотной гистограммы амплитуда медленных ( ALF ) волн флаксмоций после проведения ВИК снижалась, амплитуда быстрых ( AHF ) волн оставалась без изменений, а амплитуда пульсовых ( ACF ) волн увеличивалась. Снижение амплитуды медленных и повышение амплитуды пульсовых волн флаксмоций указывает на увеличение притока крови в систему микроциркуляции. Анализ частотной гистограммы, проведенный после лечения отеков по стандартной схеме, показал значительное снижение амплитуды быстрых и пульсовых колебаний. Снижение амплитуды быстрых колебаний указывало на уменьшение венозного застоя в системе микроциркуляции. Однако, достоверное снижение амплитуды пульсовых колебаний и неизменно высокий уровень амплитуды медленных колебаний свидетельствовал о сохранении спазма в приносящем колене капиллярного русла. При рассмотрении частотной гистограммы в 69,2% случаев после стандартного лечения регистрировался нормотонический тип кровотока, после лечения методом ВИК количество пациенток с нормотоническим типом кровотока составляло 100%.

Влияние активных (на путях притока) и пассивных (на путях оттока) механизмов модуляции кровотока в микроциркуляторном русле значительно изменялось в зависимости от метода лечения отеков беременных. Рассмотрение нормированных величин ритмических составляющих флаксмоций показало снижение активных (сосудистого тонуса и миогенной активности прекапиллярных вазомоторов) и увеличение пассивных механизмов модуляции кровотока после лечения с использованием метода ВИК, что свидетельствует о том, что применение ВИК в комплексе лечения способствует вазодилатации. Увеличение вклада пассивных механизмов модуляции кровотока происходило за счет респираторных и пульсовых флуктуаций кровотока. Увеличение флуктуаций кровотока, при проведении методики ВИК, может быть связано с увеличением венозного возврата к сердцу, а увеличение респираторных флуктуаций объясняется значительным увеличением работы дыхательных мышц в условиях возросшего гидростатического давления. Значительное увеличение респираторных флуктуаций ограничивает применение метода ВИК у беременных с выраженными нарушениями гемодинамики в малом круге кровообращения. Стандартное лечение не воздействовало на активные механизмы модуляции кровотока в системе микроциркуляции. Вклад пассивных механизмов модуляции кровотока в системе микроциркуляции после проведенного традиционного лечения снижался. Однако, если снижение респираторных флуктуаций кровотока можно было расценивать как положительный эффект проводимой терапии, связанный, по всей видимости, с приемом антиоксидантов, то уменьшение пульсовых флуктуаций кровотока, вероятно связано с продолжающимся снижением объемных показателей центральной гемодинамики. Несмотря на проведенное стандартное лечение у 26,8% беременных заболевание прогрессировало, и были выявлены клинические симптомы нефропатии. После проведенного лечения отеков беременных методом ВИК клиническая картина нефропатии не наблюдалась ни в одном случае.

Метод ВИК, по данным ЛДФ, является патогенетически обоснованным при лечении отеков беременных, поскольку улучшает состояние капиллярного кровотока за счет уменьшения венозного застоя, сосудистого тонуса и увеличения вклада пассивных (респираторно-пульсовых) механизмов модуляции кровотока в системе микроциркуляции. Кроме того, использование метода ВИК для лечения отеков беременных, значительно улучшало исходы родов для новорожденных, по сравнению с традиционным лечением.

Выводы

  1. Метод ЛДФ является неинвазивным, высокоинформативным методом функциональной диагностики состояния системы микроциркуляции во время беременности.
  2. Появление у беременных отеков сопровождается увеличением вклада активных (вазоконстрикторных) и снижением вклада пассивных (респираторно-пульсовых) механизмов модуляции кровотока в системе микроциркуляции, что выражается в увеличении микрососудистого тонуса, спазме артериол за счет повышения миогенной и нейрогенной активности при выраженном застое крови в венозном колене капилляра.
  3. Проводимое традиционное лечение отеков беременных не изменяло состояние системы микроциркуляции.
  4. Методика ВИК является более обоснованной при лечении отеков беременных, поскольку изменяет состояние капиллярного кровотока за счет уменьшения венозного застоя, сосудистого тонуса и увеличения вклада респираторно-пульсовых флуктуаций кровотока, тем самым, приближая параметры кровотока в системе микроциркуляции к показателям неосложненной гестозом беременности.

Литература

  1. Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б. и соавт. Метод лазерной допплеровской флоуметрии: Пособие для врачей. - М., 2001. - 24 с.
  2. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. - СПб.: Изд-во «Гиппократ», 2000. - 160 с.
  3. Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А. c соавт. Метод лазерной флоуметрии в кардиологии: Пособие для врачей. - М., 1999. - 48 с.
  4. Приезжев А.В., Тучин В.В., Шубочкин Л.П. Лазерная диагностика в биологии и медицине. - М., Наука, 1989. - 239 с.
  5. Шалина Р.И. Токсикозы беременных (гестозы). // В кн.: Справочник по акушерству и гинекологии. - М.: Медицина, 1996.
  6. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP -синдром. Петрозаводск: Издательство «ИнтелТек», 2002. – 432с.
  7. Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах: СПб.: Нордмед-Издат., 1999. - 544 с.
  8. Carpentier P.H. Current techniques for the clinical evaluation of the microcirculation. // J. Mal. Vasc. - 2001. - Vol. 26. - N 2. - p.142-147.
  9. Mаck-Weymann M.E., Albrecht H.P., Hiller D. et al. Respiration-dependence of cutaneus laser Doppler flow motion. // Vasa. - 1994. - Vol.23. - N4. - P.299-304.
  10. Stucker M., Steinberg J., Memmel U. et al. Differences in the two-dimensionally measured laser Doppler flow at different skin localisations. // Skin. Pharmacol. Appl. Skin. Physiol. - 2001. - Vol. 14. - N 1. - p.44-51.
  11. Thadhani R., Ecker J.L., Kettyle E. et al. Pulse pressure and risk of preeclampsia: a prospective study. // Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 97. - N 4. - p.515-520.

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта