Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


НЕЙРОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИЧЕСКОЙ КОМЫ

Л.В. Фирулев г. Ижевск, Россия

  Ишемические и гипоксические поражения головного мозга лежат в основе неврологических расстройств у больных с преэклампсией-эклампсией. Так, при ишемии со снижением уровня мозгового кровотока до 35 мл/100 г ткани/ мин развивается первичная реакция в виде угнетения белкового синтеза, при прогрессировании ишемии имеет место активация анаэробного гликолиза, при снижении этого показателя до 20 мл мл/100г ткани/ мин формируется энергетическая недостаточность, дестабилизация мембран нейронов и выброс нейротрансмиттера (глутамата), в развивающийся лактат-ацидоз способствует глиальной активации с последующим формированием некроза и апоптоза клеток в очагах ишемии. Гибель клеток при ишемии мозга является результатом действия нескольких механизмов, в том числе, усугубляемого лактацидозом отека в результате активации свободнорадикального окисления [А.И. Федин, С.А. Румянцева, 2001].
  В процессе ишемии вследствие энергодифицита снижается активность ферментов антиоксидантной защиты: супероксиддисмутазы, связанной с восстановлением кислорода до перекиси водорода, каталазы (восстановление перекиси водорода до воды) и глутионпероксидазы (нерадикальное разложение перекиси водорода и органических перекисей). Одновременно уменьшается количество практически всех водо- и жирорастворимых антиоксидантов [А.И. Федин, С.А. Румянцева, 2001].
  При ишемическом повреждении мозга возникает резкое повышение уровня ионов Са2+ в цитоплазме нейронов, что способствует активации кальциево-зависимой фосфолипазы А2. Под ее влиянием из мембранных фосфолипидов освобождается арахидоновая кислота, окисление которой приводит к накоплению простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов. Они увеличивают проницаемость гематоэнцефалического барьера для макромолекул и воды, что способствует развитию отека мозга.
  Реперфузия наиболее эффективна в пределах 3-6 часов с момента возникновения эклампсической комы. За тем при ее применении нарастает риск возникновения реперфузионного повреждения и геморрагических осложнений. Поэтому, перед тем как начать антиагрегантную терапию должна быть проведена консультация окулиста с исследованием глазного дна, невролога, нейрохирурга с проведением М-эхо, а если есть возможность, то и МРТ или КТ. С целью реперфузии используются препараты, улучшающие реологические свойства крови:

пентоксифиллин (трентал) - активное гемореологическое средство, для в/в введения используется в дозе 100 - 200 мг/сутки;

эуфиллин - 10 мл 2,4 % р-ра в 200 мл 0,9 % р-ра NaCl в/в капельно в течение 2 часов;

курантил, по 2 мл 0,5 % раствора, 2 - 3раза в сутки.

  Нейропротекция - цитопротекция, метаболическая защита мозга. Выделяют первичную нейропротекцию, прерывающую быстрые реакции глутамат-кальциевого каскада, и вторичную нейропротекцию, направленную на уменьшение степени выраженности отдаленных последствий ишемии: блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения, прерывание апоптоза. После формирования морфологических инфарктных изменений в веществе мозга все большее значение приобретает репаративная терапия, направленная на улучшение пластичности здоровой ткани, активацию образования полисинаптических связей. Вторичные нейропротекторы, обладающие трофическими и модулярными свойствами, а также ноотропы усиливают регенераторно-репаративные процессы, способствуя восстановлению нарушенных функций.

  Первичная нейропротекция должна быть начата с первых минут эклампсической комы и продолжаться на протяжении первых 3 дней, особенно активно в первые 12 часов. Единственными безопасными и эффективными неконкурентными антагонистами NMDA-рецепторов на сегодняшний день являются препараты магния, регулирующие кальциевый ток через вольтаж-чувствительные и агонист-зависимые каналы. Для этой цели обоснованно применение сернокислой магнезии (по 5-10 мл 25% раствора в/в 2-4 раза в сутки), под контролем почасового диуреза. Также энтерально (через зонд) может быть использован препарат магния - магнеВ6.
  Делает обоснованным также назначение антагонистов кальция с церебральным эффектом. Представитель этой группы - нимодипин (нимотоп) расширяет мозговые сосуды и улучшает кровообращение в поврежденных участках мозга больше, чем в сохраненных. Его вводят в/в капельно очень медленно или дозатором лекарственных средств (2 мг/ч) дважды в день по 10 мг в течение 7-10 дней.
  Для блокады натриевых каналов и уменьшения, таким образом, отека мозга можно использовать лубелузол и лидокаин. В невысоких концентрациях (0,5-1,0 мг/кг) лидокаин не блокирует электрическую активность мозга и защищает его от гипоксии.
  Свойствами неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов, а значит протекторным действием от влияния церебральной ишемии, обладает кетамин. В виду того, что кетамин увеличивает церебральный метаболизм, МК и ВЧД, он может использоваться в небольшой дозировке и только в комбинации с барбитуратами и/или бензодиазепинами.
  Антигипоксантным, антиоксидантным и противоотечным свойствами обладают барбитураты. Они снижают потребность нервных клеток в кислороде, ингибируют образование свободных радикалов и поступление глюкозы через гематоэнцефалический барьер, блокируют натриевые каналы и, таким образом, защищают мозг от гипергидратации и гипоксии. Как правило, используют натрия тиопентал, который вводится в/в капельно из расчета 1-2 мг/кг/час. Более высокие дозы, вызывающие глубокий наркоз, не улучшают исход у пациентов с повреждением мозга, и чреваты опасностью выраженной артериальной гипотензии, снижения мозгового кровотока, бронхо-легочных осложнений.
  Барбитураты используют при развитии судорог, при устойчивой к действию других препаратов внутричерепной гипертензии, а также при выраженной активации симпато-адреналовой системы (гипердинамическая форма нарушений кровообращения). Их применение не показано при тотальной ишемии мозга, вызванной остановкой кровообращения. Для защиты мозга также показано применение бензодиазепинов и ГОМК.

  Вторичная нейропротекция может быть начата относительно поздно - через 6 - 12 часов после сосудистого инцидента и должна быть наиболее интенсивной на протяжении первых 7 суток.
  Для защиты нервных клеток от ишемии и свободных радикалов используют токоферола ацетат (500 мг/сут), аскорбиновая кислота до 1500 мг/сут, унитиол 5,0 в/в 2-3 раза в сутки, церулоплазмин (1000 мг/сут) или эмоксипин (10-15 мг/кг/сут в/в), мексидол 300 мг 3-6 раз в сутки в первые 3дня, с последующим снижением дозы до 100-200 мг 2-3 раза в день, рибоксин 10 мл 2-3 раза в сутки.
  Одним из высокоэффективных антиоксидантов, способствующих активации церебральных и мультиорганных реституционных механизмов, является широкоизвестный и широкоиспользуемый препарат актовегин. Актовегин обладает выраженным антигипоксическим действием за счет активации антиоксидантной ферментной системы, в том числе, таких ферментов, как пируватдегидрогеназа. Активная фракция актовегина повышает транспорт 3-0-метилглюкозы в зависимости от дозы в пять раз. Ведущим саногенетическим антиоксидантным механизмом действия актовегина является усиление утилизации глюкозы и кислорода за счет активации аэробного и анаэробного окисления, что стабилизирует энергетический потенциал клетки. Кроме того, в актовегин входит магний на правах компонента нейропептидных фрагментов и ферментов, в качестве каталитического центра.
  Особого внимания заслуживает при лечении эклампсической комы синтетический аналог АКТГ, лишенный гормональной активности с аминокислотной последовательностью - семакс. Семакс обладает сильным нейропротективным эффектом, проявляющегося его влиянием фактически на все механизмы отсроченной смерти нейронов: активацию микроглии и цитокиновый дисбаланс, воспаление, синтез оксида азота, оксидантный стресс, трофическую дисфункцию, а также ярко выраженным ноотропным эффектом. Препарат вводится интраназально, в суточной дозе 12-18 мг.
  Одним из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда является церебролизин. Основными механизмами действия церебролизина, являются регуляция энергетического метаболизма мозга, собственное нейротрофическое влияние и модуляция активности эндогенных факторов роста, взаимодействие с системами нейропептидов и нейромедиаторов. Обладает антигипоксантным и антиоксидантным свойствами, а также положительным влиянием на гомеостаз микроэлементов (магния, калия, селена, марганца, ванадия).
  Ряд авторов [А.С. Афанасьев, 1992; И.П. Назаров, 2002], отмечают целесообразность применения даларгина и клофелина в комплексной терапии длительных коматозных состояний. При этом основными свойствами даларгина и клофелина, используемыми в терапии, являются антиоксидантный и мембраностабилизирующий эффекты.
  Начиная с первых дней, все большее значение приобретает репаративная терапия, направленная на улучшение пластичности здоровой ткани, активацию образования полисинаптических связей, увеличение плотности рецепторов. Вторичные нейропротекторы, обладающие трофическими и модуляторными свойствами, оказывают и регенераторно-репаративное действие, способствуя восстановлению нарушенных функций.
  К средствам репаративной терапии относятся производные ГАМК (ноотропы). Одним из них является препарат ноотропил (пирацетам), обладающий многокомпонентным действием: вазоактивным, антиагрегантным, быстрым и отсроченным метаболическим. Суточная доза является 6-12 г, в течение первых 10-15 дней.
  Пикамалон представляет собой натриевую соль N-никотиноил-гамма-аминомаслянной кислоты. В отличие от пирацетама пикамалон содержит в своей структуре линейную молекулу ГАМК. Основной эффект препарата - его действие на энергетический метаболизм мозга. Препарат стимулирует окислительно-восстановительные процессы, повышает потребление нервной тканью кислорода и глюкозы, после ишемии способствует восстановлению процессов утилизации энергетических субстратов, предотвращает нарастание концентрации молочной кислоты в тканях мозга, стимулирует АТФ. По сравнению с другими производными ГАМК и никотиновой кислотой, пикамалон оказывает более сильное и длительное влияние на мозговой кровоток. Препарат снижает тонус мозговых сосудов во всех артериальных бассейнах, вызывает расширение пиальных артериол, что связано с его воздействием на центральные ГАМК-ергические процессы вазомоторной регуляции.
  Глиатилин - центральный холинолитик с преимущественным влиянием на холинергические рецепторы в центральной нервной системе. В его состав входит холина альфосцерат. В организме под воздействием ферментов он расщепляется на холин и глицерофосфат. Холин участвует в биосинтезе ацетилхолина - одного из основных медиаторов, обеспечивающих проведение нервного возбуждения. Глицерофосфат является предшественником фосфолипидов мембраны нейрона. Таким образом, глиатилин улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, положительно влияет на пластичность нейрональных мембран, функцию рецепторов. Глиатилин - один из перспективных препаратов при лечении острых нарушений мозгового кровообращения и может быть использован при лечении эклампсической комы.
  Таким образом, комплексное использование нейропротекторов различных групп в ранние сроки развития эклампсии и эклампсической комы является одним из наиболее оптимальных методов патогенетической терапии ишемических состояний и должно включаться в комплексное их лечение.


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта