Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург
Тактика инфузионной терапии в ходе
нейрохирургических операций у детей
основывается на том, что дефицит объема
циркулирующей крови (ОЦК) имеется, как правило, у
всех нейрохирургических пациентов детского
возраста, степень повреждения компенсаторных
механизмов ауторегуляции коррекции ОЦК и
сосудистого тонуса зависит от вовлечения в
патологический процесс структур средней линии
мозга, а также имеются исходные
гемореологические нарушения.
Идеальное интраоперационное ведение
нейрохирургического больного включает:
- поддержание перфузионного давления мозга;
- контроль регуляции тонуса церебральных сосудов и внутричерепного давления (ВЧД);
- электрофизиологический мониторинг;
- быстрое востановление сознания (что необходимо для раннего неврологического осмотра).
Церебральное перфузионное давление является важнейшим показателем адекватности перфузии мозга:
ПДМ = САД – ВЧД
Нормальное перфузионное давление
мозга (ПДМ) колеблется в пределах 90-100 мм рт. ст.
Одним из принципов волемического режима
нейрохирургического больного и оптимальным
интраоперационным условием является
нормоволемия в сочетании с умеренной
гемодилюцией. Гемотрансфузия (предпочтительно
эритроцитарная масса) проводится при
показателях Нt<21.
Таблица 1
Значение нормального и допустимых колебаний гематокрита (Н
t) в ходе операции у педиатрических пациентовВозраст |
Нормальный Н t |
Допустимые колебания Н t |
|
среднее |
границы |
||
Новорожденные |
54 |
54-65 |
30-35 |
3 мес |
36 |
30-42 |
25 |
1 год |
38 |
34-42 |
20-25 |
6 лет |
38 |
35-43 |
20-25 |
Если показатель
гематокрита ниже допустимого (2-й столбец),
следует решать вопрос о гематрансфузии в ранние
сроки – в начале операции.
Для расчета объема и скорости инфузионной
терапии в ходе оперативного вмешательства мы
пользуемся следующей формулой:
Объем жидкости (мл/час) = 2,5 ? масса тела (кг) + 10,0
+ 2 мл/кг ч – малая хирургическая процедура;
+ 4 мл/кг ч – лапаротомия и торакотомия;
+ 6 мл/кг ч – "большая" хирургия (нейрохирургические, торакоабдоминальные операции).
Объем циркулирующей крови у
новорожденных составляет 90 мл/кг массы тела,
удетей дошкольного возраста – 80 мл/кг массы тела,
у подростков – 65 мл/кг массы тела. Расчет
кровопотери базируется на показателях
гематокрита.
Необходимо помнить, что у маленьких детей (до
трех лет) уровень артериального давления (АД)
адекватно отражает объем циркулирующей крови.
Таблица 2
Восполнение ОЦК в интраоперационном периоде у педиатрических пациентов
Кровопотеря
|
Восполнение кровопотери |
5 |
Кристаллоиды 3-4 мл/мл кровопотери |
5-10 |
Кристаллоиды 3-4 мл/мл кровопотери или коллоиды 1 мл/мл кровопотери |
10-15 |
Эритроцитарная масса + коллоиды 1 мл/мл кровопотери |
Мы считаем целесообразным привести альтернативную схему расчета объема и скорости инфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства у детей различных возрастных групп.
Детям до 3-х лет:
- Первый час: кристаллоидные растворы 25 мл/кг массы + восполнение кровопотери кровью или коисталлоидами в соотношении 3:1
- Последующие часы: базисный почасовой объем + восполнение кровопотери кровью или кристаллоидами в соотношении 3:1
Поддержание + травма = базисный почасовой объем
Поддерживающий объем = 4 мл/кг массы тела час
4 мл/кг час + легкая травма (2 мл/кг) = 6 мл/кг час
4 мл/кг час + умеренная травма (4 мл/кг) = 8 мл/кг час
4 мл/кг час + сильная травма (6 мл/кг) = 10 мл/кг час
Детям старше 4-х лет:
- Первый час: кристаллоидные растворы 15 мл/кг массы + восполнение кровопотери кровью или кристаллоидами в соотношении 3:1.
- Последующие часы: базисный почасовой объем + восполнение кровопотери кровью или кристаллоидами в соотношении 3:1
Поддерживающий объем = 4 мл/кг массы тела час
4 мл/кг час + легкая травма (2 мл/кг) = 6 мл/кг час
4 мл/кг час + умеренная травма (4 мл/кг) = 8 мл/кг час
4 мл/кг час + сильная травма (6 мл/кг) = 10 мл/кг час.
Следует воздерживаться от
интраоперационного введения раствора глюкозы,
так как это может привести к ишемическому
поражению мозга. После операции, когда опасность
гипоксии и церебральной ишемии сводится к
минимуму, можно проводить инфузию раствором
глюкозы. Предпочтение в ходе операции из
кристаллоидных растворов мы отдаем
физиологическому раствору (0,9% раствор хлорида
натрия).
Из коллоидных плазмозамещающих растворов
оптимальным для профилактики и лечения
гиповолемии и поддержания адекватного объема
циркулирующей крови в ходе многочасовых
операций, на наш взгляд, является
Refortan® 6% - гидроксиэтилкрахмал с
молекулярным весом 200000 дальтон и молекулярным
замещением 0,5. Препарат нормализует и улучшает
такие показатели жизнедеятельности, как объем
крови (объем плазмы), уровень АД, сердечный выброс
(минутный объем сердца), микроциркуляцию,
доставку и потребление кислорода тканями.
Оказывая положительный эффект на показатели
системной гемодинамики, Refortan® также улучшает
перфузионное давление органов, в том числе и
головного мозга. К особенностям препарата
относятся: сохранение терапевтического эффекта
не менее 4-6 часов при однократном введении,
изоонкотическое действие и улучшение
гемореологических свойств крови. Улучшение
реологических свойств крови заключается в
снижении гематокрита, вязкости крови,
агрегационных свойств тромбоцитов,
гиперкоагуляционных свойств плазмы, улучшение
макроциркуляции.
Мы применяли Refortan® 6% в средней дозе 6,7
мл/кг массы тела при различных
нейрохирургических вмешательствах у 170 детей в
возрасте от 4 месяцев до 15 лет. Эффективность и
переносимость препаратов оценены нами как
хорошие. Побочные эффекты не зарегистрированы.
Таблица 3
Характеристика больных по видам нейрохирургической патологии и хирургическому вмешательству, которым применялся
Refortan®Характер нейрохирургической патологии |
Кол-во больных |
Характер хирургического вмешательства |
|
Опухоли головного мозга |
супратенториальные | 65 |
Костно-пластическая трепанация черепа (КПТЧ), удаление опухоли |
| субтенториальные | 45 |
Трепанация ЗЧЯ, удаление опухоли, вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену | |
Артериовенозные мальформации |
32 |
Ангиографическре исследование сосудов головного мозга, эндоваскулярные опреации | |
Гидроцефалия различной этиологии |
28 |
Вентрикуло- перитонеостомия, вентрикулоатриостомия | |
Таблица 4
Группа больных |
Кол-во больных |
Инфузия |
Цель инфузии |
Эффективность и переносимость |
Опухоли задней черепной ямки |
45 |
Refortan 6% |
Восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции |
Стабилизация гемодинамики, быстрый волемический эффект, "удовлетворительный" эффект во всех случаях. Не было признаков недостаточности кровообращения, никаких побочных, анафилактических и анафилактоидных реакций |
Опухоли
хиазмально- |
65 |
Refortan 6% |
Восполнение ОЦК, улучшение гемореологических показателей, удовлетворительный локальный гемостаз в ране |
|
Артериовенозные мальформации |
32 |
Refortan 6% |
Восполнение ОЦК, улучшение гемореологических показателей, удовлетворительный гемостаз |
|
Гидроцефалия различной этиологии |
28 |
Refortan 6% |
Восполнение ОЦК, улучшение перфузии |
Ниже в качестве примера мы приводим схемы анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у детей с опухолью задней черепной ямки (ЗЧЯ) и с артериовенозной мальформацией (АВМ).
Опухоли ЗЧЯ
Refortan® 6% доза:
- Дети до 10 лет – 15 мл/кг массы (0,25 мл/кг мин)
- Дети старше 10 лет – 20 мл/кг массы
АВМ
1.Больные 5-14 лет
Rg-операции. Эндоваскулярные операции
- Фентанил
- Дормикум
- Анексат
2. Спонтанное дыхание
3. Возможность неврологического контроля
4. Мониторинг – "Dinamap" 5. Нормоволемическая гемодилюция 6. Инфузионная терапия: Наш опыт
использования Рефортана позволяет сделать вывод
о благоприятном клиническом прогнозе пациентов,
которым интраоперационно вводился этот
коллоидный раствор для коррекции кровопотери и
гиповолемии, а также о положительных
терапевтических эффектах, которые заключаются в
снижении числа переливаний гомологичной крови и
объема переливаний гомологичной крови, а также
снижении риска осложнений, связанных с
гемотрансфузией.