Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


ASA closed claims on obstetrics: lessons learned

Анализ архива исков, поданных против акушерских анестезиологов:
уроки, которые мы извлекли

Brian K. Ross

Статья опубликована в журнале Anesth. Clin. North. Am. 21 (2003) 183-197

Девятнадцатое января 1847 года – это дата начала новой эры и появления такой специальности, как акушерская анестезиология. В этот день Джеймс Янг Симпсон впервые применил эфир для обезболивания родов у пациентки с деформированным тазом. В это время обезболивание родов выходило за рамки нормального ведения родов, так как врачи считали, что родовая боль – это естественный компонент процесса, и что ничего страшного в этом нет. Это, вкупе с сопротивлением церкви значительно замедлило распространение идей акушерской анестезиологии во врачебном сообществе. Только через 10 лет после первой попытки обезболивания родов появился какой-то интерес к проблеме, так как Джон Сноу применил хлороформ, когда Королева Виктория рожала своего ребенка. Королеве это очень понравилось, и ее отзыв «благословенный хлороформ» сделал обезболивание родов не только приемлемым, но и уважаемым. Однако при этом врачи не забывали и о том, что акушерская анестезиология несет в себе определенный риск осложнений, многие из которых могут быть очень опасными. Аспирация и гибель женщины нередко сопутствовали анестезии в эру становления акушерской анестезиологии.

Сами по себе акушерство и анестезиология считаются медицинскими специальностями высокого риска, поэтому вполне логично считать акушерскую анестезиологию одной из самых рискованных специальностей. Это мнение подкрепляется и публикациями, в которых говорится об огромных материальных компенсациях при осложнениях. Поскольку сейчас правовой кризис в медицине, очевидно, достиг своего пика, причем как в акушерстве, так и в анестезиологии, страховые компании уделяют особенно пристальное внимание качеству оказания медицинской помощи в акушерстве. Эта проблема усугубляется и вторым кризисом – «кризисом доступности». В начале восьмидесятых годов ставки на страхование профессиональных рисков в медицине взлетели вверх со скоростью ракеты. Анестезиологи относятся страховыми компаниями к группе особенно высокого профессионального риска, поскольку их всего 3% от общего числа застрахованных врачей, но 11% всех выплат страховых компаний производятся пациентам, пострадавшим именно от деятельности анестезиологов.

Чтобы улучшить качество анестезиологического пособия, практикующие врачи, стали использовать любую возможность, чтобы выявить и устранить факторы риска, которые сопровождают акушерского анестезиолога. Эти действия были направлены как на выявление особенностей проведения анестезии в акушерстве, так и на выявление истинных осложнений и их причин.

Для выявления причины осложнений можно использовать сразу несколько источников, однако при анализе эпидемиологических данных следует помнить, что результаты работы отдельных учреждений не могут распространяться на всю акушерско-анестезиологическую практику в целом. И данные могут исходить как из крупных центров с высокими требованиями и стандартами, в которых работают квалифицированные специалисты, так и из небольших больниц, точно также может отличаться и состав пациентов, что не отражает всю анестезиологическую практику в целом. Естественно, что на результаты работы конкретного учреждения оказывает очень большую роль и количество обучающихся и обучающих врачей, это в первую очередь определяет частоту осложнений. Также число осложнений снижается по мере усовершенствования методик и накопления опыта. На относительную частоту осложнений влияют и применяемые методы сбора информации, так как повторный сбор информации ненадежен. Плохое ведение документации и отсутствие записей основной информации анестезиологами делают сбор данных еще более сложным. Следует понимать, как же сложно на самом деле выяснить истинную частоту осложнений, когда неизвестно, все ли они на самом деле фиксируются. Для того, чтобы получить надежную информацию о частоте осложнений, следует полагаться только на тщательно спланированные проспективные исследования, где в первую очередь обращают внимание на полноту предоставляемых данных – а это вообще редко свойственно клиническим исследованиям.

Для того, чтобы получить значимые статистические данные по числу осложнений и летальности, в последние полвека было проведено множество исследований. Некоторые из них были проспективными, другие – ретроспективными, иногда они были основаны на достаточно неточных запросах, и, наконец, все они имели различные критерии включения – в некоторых включали всех пациенток, другие были высокоселективны. Однако во всех этих исследованиях отсутствует самое главное – единые критерии специфических осложнений и отсутствие единой системы регистрации осложнений в периоперационном периоде. В большинстве случаев такие исследования представляют собой причудливую смесь околонаучных данных (в попытках приблизительно определить вероятность того или иного исхода анестезии) и описания этих самых осложнений которые называют то ошибками, то случайностями, катастрофами, или просто летальными исходами. Очень трудно изучать частоту осложнений и летальность как при проспективном, так и ретроспективном анализе медицинской документации. Даже если такие данные можно собрать в режиме мультицентрового исследования, результаты могут оказаться статистически недостоверными, поскольку пострадавших исключительно от анестезии, к счастью, крайне мало.

Данные о летальности

Отчет конфиденциальных сообщений о случаях материнской смертности в Англии и Уэльсе является одним из самых полных и точных источников данных по материнской смертности (1). Этот отчет довольно точно отражает качество оказания акушерской помощи в Англии и Уэльсе. Система сбора данных впервые была организованна в 1928 году, и с 1952 каждые три года издается отчет по полученной информации.

Хотя материнская смертность (которая определяется числом случаев гибели женщин на 100 000 (или 10 000) родившихся живыми) в последние 50 лет значительно снизилась, смерть беременной женщины до сих пор остается крайне тяжелым событием для всей системы здравоохранения. Последние наиболее полные данные о материнской смертности в США представлены Berg с соавт. (2). Данные были получены из Центра профилактики и лечения патологических состояний, связанных с беременностью. Основными причинами смертей, обусловленных беременностью, сейчас являются кровотечения, эмболии и артериальная гипертензия, обусловленная беременностью. Смерть, обусловленная анестезией, находится на 6 месте в списке причин материнской смертности в США (Рис. 1).

Рисунок 1. Причины смерти, связанные с беременностью за 1976-1986 годы (серые столбики) и за 1987-1990 годы (черные столбики) в Соединенных Штатах. Материнская смертность оценивается в показателе на 100 000 родившихся живыми. (Адаптированные данные из: Berg C . I ., Atrash HK , Koonin L . M . Pregnancy - related mortality in the United States , 1987-1990. Obstet Gynecol , 1996; 88:161-7).
По горизонтальной оси, слева направо, причины смерти: анестезия, другие, кардиомиопатия, инфекции, гипертензия, обусловленная беременностью, эмболические осложнения, кровотечения.

К сожалению, до сих пор женщины умирают от таких причин, связанных с беременностью, которые можно предупредить или устранить, также существуют факторы риска материнской смертности и группы риска. Как пятьдесят лет назад, так и сейчас в группах риска остаются пожилые первородящие и женщины негроидной расы. Например, смертность по такой специфической для беременности причине, как перипартальная кардиомиопатия, в 5.9 раз выше у женщин негроидной расы, а летальность вследствие анестезии у них в 6.6 раз выше, чем у женщин белой расы (2). Материнская смертность в США в 1950 году составляла 83 на 100 000 родившихся живыми, к 1984 году она снизилась до 7,8 на 100 000 (3). К 1987 году она еще немного уменьшилась до 7,2 на 100 000, но увеличилась до 10,0 на 100 000 в 1990 году.

Очень важно рассмотреть детально все случаи материнской смертности, связанной с анестезией. Несмотря на значительные достижения акушерской анестезиологии, до сих пор случаются смертельные осложнения. Эти смерти, связанные с анестезией, особенно сложно принять, так как в большинстве случаев они наступали во время плановых вмешательств, у молодых женщин, у которых вся жизнь впереди. С 1950 года пропорции анестезиологической материнской смертности снизились на 47%, тогда как число случаев смерти от перипартальной кардиомиопатии увеличилось на 70%, а число случаев смерти от инфекционных осложнений – на 36%.

Hawkins с соавт. описали случаи анестезиологической материнской смертности в США, разделив их по непосредственной причине, и связали эти смертельные исходы с видом проводимой анестезии и видом акушерского вмешательства за период с 1979 по 1990 год (4). Анестезиологическая смертность за исследуемый период представлена на Рис. 2. Большинство женщин, которые умерли от осложнений анестезии в данном исследовании, рожали путем кесарева сечения (82%), тогда как только 5% - через естественные родовые пути.

Рисунок 2. Материнская смертность, обусловленная анестезией, в зависимости от вида анестезиологического пособия. (Из публикации: Hawkins JL , Koonin LM , Palmer SK , et al . Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology 1997; 86: 277-84, с разрешения обладателей авторских прав).
По вертикальной оси – число смертельных исходов (всего – 129)
По горизонтальной оси, слева направо – общая анестезия, регионарная анестезия, вид анестезиологического пособия неизвестен, внутримышечное или внутривенное введение седативных средств.

Причины анестезиологической смертности зависели от применяемого метода анестезии. Женщины, которые умерли от осложнений общей анестезии (52% всех погибших) в основном умерли от проблем, связанных с поддержанием проходимости дыхательных путей (аспирация, проблемы с интубацией, неадекватная вентиляция, дыхательная недостаточность). Примерно 25% всех случаев анестезиологической материнской смертности были связаны с осложнениями регионарной анестезии. В большинстве случаев смерть при использовании регионарной анестезии наступала при использовании эпидуральной анестезии – 70% случаев, в остальных 30% случаев использовалась спинальная анестезия. В большинстве случаев непосредственной причиной смерти было токсическое действие местного анестетика или случайный очень высокий спинальный или эпидуральный блок. Остановка сердца во время анестезии была единственной причиной смерти в 23% случаев. Анализ зависимости причины смерти от вида анестезиологического пособия показал, что 50% случаев остановки сердца возникали во время общей анестезии, и 7% - во время регионарной анестезии.

Hawkins сообщил, что в 1979-1981 и 1982-1984 годах смерти от общей анестезии составляли примерно 41% случаев, тогда как смертность от регионарной анестезии – 28-31% случаев. С 1984 года, общее количество смертей от осложнений анестезии у беременных снизилось. Это снижение особенно хорошо заметно, если сравнить следующие цифры: в 1981 году регионарная анестезия использовалась в 55% всех случаев операции кесарева сечения, а в 1992 – в 84%. Снижение смертности, ассоциированной с регионарной анестезией, может быть связано с повышением настороженности в отношении токсического действия местных анестетиков, так как появились первые сообщения о смерти беременных и рожениц и о случаях стойкого паралича в результате случайного внутрисосудистого введения раствора местного анестетика. Протоколы по применению тест-доз и фракционированного введения местных анестетиков стали стандартной практикой. Hawkins также сообщает о летальности при общей анестезии, которая, несмотря на небольшую величину остается постоянной в течение длительного времени (4). Это, безусловно, нельзя назвать хорошей новостью, поскольку в течение последнего десятилетия использование общей анестезии в акушерской практике значительно сократилось – с 41% до 16%. Однако, следует также отметить, что регионарная анестезия в акушерстве используется при плановых вмешательствах, связанных с низким риском, а общая – при экстренных операциях, у пациенток, которым трудно выполнить регионарную анестезию (например, морбидное ожирение), или в случаях, когда регионарная анестезия вообще противопоказана (пациентка с расстройствами гемостаза вследствие кровотечения или преэклампсии). Итак, более сложные и тяжелые случаи (например, тяжелая преэклампсия или морбидное ожирение) – это те случаи, в которых с высокой степенью вероятности будет использована общая анестезия. Более высокий риск для плода также отмечен при использовании общей анестезии, но это тоже может быть обусловлено фоновой патологией у самой беременной. Endler своими данными подтверждает это предположение, так как он изучал факторы риска материнской смертности, ими оказались: ожирение (80% случаев) и гипертензия (53% случаев) и оба этих фактора могут склонить анестезиолога к выбору общей анестезии для обезболивания вмешательства у такой пациентки (5).

Проект Американского Общества Анестезиологов – «Анализ случаев судебных исков»

С 1985 года все практикующие врачи получили уникальную возможность изучать осложнения и летальные исходы, связанные с анестезией, так как Американское Общество Анестезиологов создало проект «Анализ случаев судебных исков». Данные этого проекта – это все случаи выплаты страховки по риску, связанному с выполнением служебных обязанностей у врачей-анестезиологов, с 1985 года. Анализ базы данных проекта позволил лучше понять причины плохих исходов и эта база данных служит источником для многочисленных публикаций на данную тему. Например, в последнее время были опубликованы работы на следующие темы:

  • повреждение периферических нервов (6)
  • сохранение сознания во время анестезии (7)
  • дыхательная недостаточность, как осложнение анестезии (8)
  • повреждения дыхательных путей (9)
  • повреждение органов зрения (10)
  • ожоги от устройств для согревания (11)

Значительную часть случаев в этой базе данных составляют акушерские случаи. Самый последний анализ исков, поданных против акушерских анестезиологов, был опубликован в 1996 году (3). В нашей публикации представлен анализ тех же данных на начало 2002 года. К январю 2002 года 35 страховых компаний со всей территории Соединенных Штатов представили данные о страховых выплатах и их причинах в базу данных. Таким образом, в базе находятся данные по страховке примерно 46% всех практикующих анестезиологов США (15 000 из 24 000). В настоящее время (исключая стоматологию) в базе находится 5300 файлов о случаях судебных исков, завершившихся признанием вины врача и выплатой компенсации.

Это – уникальные данные, поскольку они отражают именно те случаи, когда врачу пришлось платить (т.е. вина была признана и доказана). В файлах содержатся данные об осложнениях анестезии и о смертельных исходах.

Однако и у этой информации есть свои ограничения. Самое важное – это то, что мы не можем выяснить истинную частоту осложнений – ведь далеко не во всех случаях дело заканчивается в суде. Поскольку жалобы рассматриваются долго, то нельзя выяснить, сколько же осложнений и на какое число анестезий было в заданном временном промежутке. Мы видим только те случаи, которые дошли до суда, и в которых была признана вина врача. Вдобавок, далеко не все пациенты подают жалобу на врача, и поэтому судить об истинной частоте отрицательных исходов анестезии трудно (12). Вдобавок, в жалобе может быть указано имя анестезиолога, хотя на самом деле он не имел никакого отношения к осложнению. И еще одна проблема – это довольно большой промежуток от подачи жалобы до ее окончательного рассмотрения. В результате мы имеем данные, которые появились на свет 10 лет назад, а ведь практика акушерской анестезиологии с тех пор значительно изменилась. Однако, выборка в любом случае достаточно репрезентативна, так как в ней представлены доказанные случаи осложнений со всей территории страны.

Если принять во внимание вышеперечисленные ограничения, то база данных предоставляет нам ценную информацию. Эти данные позволяют сравнивать число жалоб на акушерских анестезиологов с числом жалоб на других анестезиологов, сделав при этом соответствующие выводы. Также можно ответить на такие вопросы, как:

  • Какие осложнения чаще всего встречаются в практике акушерской анестезиологии?
  • Какова причина этих осложнений и предрасполагающие к ним факторы?
  • Каковы сходства и различия между регионарной и общей анестезией в акушерской практике?
  • Каковы причины жалоб на акушерских анестезиологов?
  • Каковы размеры выплат по судебным искам к акушерским анестезиологам и как они соотносятся с выплатами по искам к врачам других специальностей?
  • Действительно ли эти выплаты так велики?

Из тех 5300 файлов, которые на момент подготовки данной публикации находились в базе данных, 635 (12%) относятся к акушерской анестезии, то есть все случилось во время кесарева сечения или родов через естественные родовые пути. Примерно три четверти случаев (71%) связаны с операцией кесарева сечения, оставшиеся случаи – с обычным или инструментальным родоразрешением через естественные родовые пути. Частота жалоб при использовании регионарной или общей анестезии отражает распространение применения этих методов для обезболивания операции кесарева сечения в Соединенных Штатах на момент подачи жалобы (13). Поэтому сделать на основании этих случаев выводы о безопасности того или иного метода обезболивания невозможно.

Сравнение акушерских и неакушерских жалоб

Один из самых шокирующих выводов, который мы можем сделать при сравнении жалоб в акушерской и в общей практике – это то, что в акушерстве жалобы подают и по относительно нетяжелым поводам, например, при наличии постпункционной головной боли, боли во время анестезии, боли в спине после регионарной анестезии, и даже эмоциональном дистрессе, тогда как число тяжелых осложнений в процентном отношении примерно такое же, как и у анестезиологов в общей практике (Таблица 1).

Таблица 1. Сравнение жалоб в акушерской и общей анестезиологической практике.

  Акушерство (%) Общая практика (%)
Тяжелые осложнения - -
Смерть 22** 33
Повреждение мозга 9 13
Аспирация 5* 3
Повреждение нервов 16 17
Нетяжелые осложнения - -
Головная боль 18** 2
Боль во время анестезии 11** 1
Боль в спине 12** 1
Эмоциональный дистресс 10** 4
Процентное соотношение рассчитано по общему количеству жалоб в каждой группе. В некоторых жалобах описывается несколько осложнений, поэтому они учитывались по каждому осложнению отдельно.
* P ≤0.05
** P≤0.01

Такое неравновесие можно объяснить тем, что и пациентки, и их семьи испытывают нереалистичные ожидания, пациентка вообще может быть недовольна качеством оказанной ей помощи в целом, и на самом деле, более высокой вероятностью небольших осложнений анестезии в данной группе пациентов. Широкое распространение регионарных методов обезболивания в акушерстве и относительно повышенный риск постпункционной головной боли у молодых женщин – все это и объясняет, почему именно на акушерских анестезиологов подается столько жалоб на предмет постпункционной головной боли. Боль – это спутник родов, поэтому плохое обезболивание – это всегда потенциальная проблема. Однако, жалобы на обезболивание акушерских вмешательств практически всегда связаны с применением регионарной анестезии для обезболивания операции кесарева сечения. Анестезиолог всегда должен уметь распознать тот момент, когда следует перейти от регионарной к общей анестезии, так как страх неудачной интубации и аспирации – это одно, а жалоба на болезненную операцию – совершенно другое.

Оценка жалоб на акушерских анестезиологов

Виды анестезиологического пособия и используемые анестетики.

Если частота какого-либо осложнения среди поданных жалоб составит более 5%, то анализ данного осложнения будет более подробным. Жалобы по поводу смерти мозга матери и повреждения головного мозга у новорожденного – это самые частые жалобы. Из таблицы 2 очевидно, что материнская смертность чаще всего наблюдалась при общей анестезии, чем при регионарной анестезии. Интересно, что иски по поводу повреждения головного мозга у новорожденного или смертью детей никак не были связаны с видом анестезиологического пособия у матери. Как и можно было предполагать, жалобы на постпункционную головную боль, повреждение периферических нервов у матери, сохранение боли во время анестезии и боли в спине были связаны исключительно с регионарной анестезией.

Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся осложнения
в акушерской анестезиологической практике -
– сравнение регионарной и общей анестезии.

  Акушерство (%) Регионарная анестезия (%) Общая анестезия (%)
Тяжелые осложнения      
Гибель матери

18

10*

37

Повреждение мозга у матери

13

9*

21

Смерть мозга у новорожденного

21

19

24

Смерть ребенка

7

5

8

Аспирационная пневмония у матери

4

1*

11

Нетяжелые осложнения      
Головная боль

15

22*

1

Повреждение нерва

13

17*

4

Боль во время анестезии

9

13*

1

Боль в спине

11

16*

0

Эмоциональный дистресс

7

9*

7

Процентное соотношение рассчитано по общему количеству жалоб в каждой группе. В некоторых жалобах описывается несколько осложнений, поэтому они учитывались по каждому осложнению отдельно.
Случаи смерти мозга учитывались только тогда, когда пациентки были живы на момент проведения исследования. (данные из публикации Raske RA . Gollihare B, Pierce JC, The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med 1996; 156 (15): 1645-9)
* P≤0.01

Очень сложно судить о том, как проводимое анестезиологическое пособие могло повлиять на осложнения у новорожденных. Считается, что примерно в половине всех случаев повреждения мозга у новорожденных и в четверти всех случаев детской смертности повинно анестезиологическое пособие. Это противоречит выводам анализа рассмотренных жалоб, так как в 75% случаев причиной подачи жалобы указывается именно анестезиологическое пособие, причем независимо от тяжести осложнения для новорожденного. Это касается как акушерских, так и неакушерских жалоб. Итак, на основании этого можно предполагать, что у любого акушерского анестезиолога есть немалый риск незаслуженно «попасть под раздачу» при наличии какого-то осложнения у новорожденного. Однако, следует также отметить, что страховые компании имеют довольно большой опыт ведения дел, где главной причиной обращения в суд является материальная компенсация. Процент выплаты по жалобам о смерти детей и повреждении мозга (примерно 40%) был ниже, чем общий процент выплаты по акушерским и неакушерским жалобам (примерно 55%).

Способ родоразрешения

В Таблице 3 представлены жалобы на акушерских анестезиологов, разделенные по способам родоразрешения. Неудивительно, что наивысший процент исков по поводу материнской смертности приходится на родоразрешение путем кесарева сечения. По другим причинам исков существенной разницы не отмечено.

Таблица 3. Частые осложнения – зависимость от метода родоразрешения.

  Акушерские жалобы (%) Кесарево сечение (%) Родоразрешение через естественные родовые пути (%)
Тяжелые осложнения      
Гибель матери 18 21 ** 9
Гибель мозга у матери 13 16 5
Гибель мозга у новорожденного 21 22 20
Гибель новорожденного 7 7 6
Аспирационная пневмония у матери 4 5 ** 3
Нетяжелые осложнения      
Головная боль 15 10 ** 28
Повреждение нерва 13 12* 17
Боль во время анестезии 9 12** 2
Боль в спине 11 7* 20
Эмоциональный дистресс 7 9 7
Процентное соотношение рассчитано по общему количеству жалоб в каждой группе. В некоторых жалобах описывается несколько осложнений, поэтому они учитывались по каждому осложнению отдельно.
Случаи смерти мозга учитывались только тогда, когда пациентки были живы на момент проведения исследования.
* P≤0.05
** P≤0.01

Другое интересное наблюдение, которые вытекает из изучения рассмотренных исков, это то, что все, что касается боли во время операции – это жалобы женщин, родивших путем кесарева сечения. Очень редко пациентки подают иск по поводу неадекватного обезболивания родов через естественные родовые пути и инструментального родоразрешения. Возможно, это отражает различные ожидания женщин – роды болезненны сами по себе и это «нормально», а вот операция должна быть абсолютно безболезненной. Это опять-таки отражает нежелание многих анестезиологов переходить от регионарной анестезии к общей, так как врачи боятся осложнений.

Наконец, следует отметить, что жалобы на боль в спине и головную боль относительно чаще встречаются при родах через естественные родовые пути. Это всего лишь говорит о том, что при таких родах гораздо чаще пользуются регионарной анестезией. Хорошо известно, что частота таких осложнений выше у женщин, которые долго находились во втором периоде родов (а следовательно, с согнутыми и приведенными к животу ногами).

Предрасполагающие к осложнениям события

Акушерские и неакушерские иски

Нам кажется важным, чтобы изучение случаев исков давало врачу информацию о том, каковы факторы, предшествующие развитию осложнений, так как это позволит хоть как-то избежать таких осложнений.

В большинстве случаев причинами тяжелых осложнений, как в акушерской, так и в общей анестезиологической практике являются проблемы с поддержанием проходимости дыхательных путей и адекватности вентиляции. В акушерской практике основными проблемами такого рода являются трудная интубация и аспирация содержимого желудка (Таблица 4).

Таблица 4. Предрасполагающие факторы -
– жалобы в акушерстве и в общей практике.

  Акушерские жалобы (%) Общая практика (%)
Система дыхания 16 ** 28
Трудная интубация 6 6
Аспирация 3 2
Интубация пищевода 2* 5
Неадекватная вентиляция/оксигенация 2* 6
Бронхоспазм 2 1
Обструкция дыхательных путей 1** 2
Неадекватная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе 1 1
Судороги 7** 2
Проблемы с оборудованием 7* 11
Сердечно-сосудистая система 7** 12
Неправильно подобранные препарат или доза 3 4
Процентное соотношение рассчитано по общему количеству жалоб в каждой группе. В некоторых жалобах описывается несколько осложнений, поэтому они учитывались по каждому осложнению отдельно.
* P≤0.05
** P≤0.01

Трудная интубация и аспирация, вообще чаще встречаются в акушерской, чем в общей анестезиологической практике (1,14). Однако следует отметить, что существенной разницы в числе жалоб, поданных на эти осложнения в акушерской и общей практике, нет. На самом деле число случаев интубации пищевода в акушерстве даже меньше, чем в общей анестезиологической практике. Что касается судорог, то здесь как раз чаще жалуются пациентки акушерского профиля. Это неудивительно – в акушерстве гораздо чаще применяется регионарная анестезия, а, следовательно, больше пациенток в сознании во время операции.

Жалобы в акушерской анестезиологической практике: общая и регионарная анестезия

В базе данных примерно 7% всех исков поданы по случаю аспирации содержимого желудка, однако только 4% случаев всех выплат осуществлены именно по причине аспирации. Примерно в 90% всех случаев аспирации применялась общая анестезия (таблица 5).

Таблица 5. Предрасполагающие факторы -
– жалобы при общей и регионарной анестезии

  Регионарная анестезия (%) Общая анестезия (%)
Система дыхания 5 ** 45
Трудная интубация 1** 20
Аспирация 1 11
Интубация пищевода 1 5
Неадекватная вентиляция/оксигенация 1 3
Бронхоспазм 1 3
Обструкция дыхательных путей 1 1
Неадекватная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе 1 1
Судороги 9* 4
Проблемы с оборудованием 9* 4
Сердечно-сосудистая система 8 5
Неправильно подобранные препарат или доза 2 4
Процентное соотношение рассчитано по общему количеству жалоб в каждой группе. В некоторых жалобах описывается несколько осложнений, поэтому они учитывались по каждому осложнению отдельно.
* P≤0.05
** P≤0.01

В 25% этих случаях использовался масочный наркоз, и в примерно 30% случаев аспирация развилась на фоне трудной интубации или после интубации пищевода, в том числе и в ситуациях, когда не применялся прием Селлика. Некоторые случаи аспирации возникали при использовании регионарной анестезии, например, при высоком спинальном блоке или выраженной седации, когда во время извлечения плода начиналась рвота.

В 1981 году был проведен опрос членов общества SOAP (общество акушерских анестезиологов и перинатологов), при анализе результатов которого выяснилось, что аспирация в большинстве случаев возникала на фоне трудной интубации (15). В базе данных судебных исков обнаружилась та же самая картина – поэтому каждую беременную следует рассматривать, как пациентку с полным желудком. Именно тот факт, что большинство исков связано с трудной интубацией, должен направить наши усилия на совершенствование протоколов акушерской анестезии. Однако, хорошего оборудования и протоколов недостаточно: персонал родильных отделений должен хорошо ориентироваться в алгоритмах действий при трудной интубации, а этот факт очень часто недооценивается.

В качестве единственной причины для подачи иска против акушерского анестезиолога при использовании местной анестезии чаще всего фигурируют судороги (9%). В 85% случаев судороги развиваются на фоне эпидуральной анестезии. Примерно в половине этих случаев применялась тест-доза, однако только в трех случаях зафиксировано применение адреналина. В тех случаях, когда судороги считались первопричиной осложнения, тяжелое неврологическое расстройство или гибель женщины, новорожденного или обоих, отмечены в 75% случаев. После того, как в начале восьмидесятых годов все стали все громче говорить о проблеме токсичности местных анестетиков в акушерской практике, количество исков против акушерских анестезиологов значительно упало. Улучшение качества оказания акушерской помощи, развитие аппаратуры для мониторинга, открытие отделений реанимации и широкое распространение применения тест-дозы в акушерской практике вместе с применением фракционированного введения местного анестетика и изменением всего подхода к акушерской анестезиологической практике, способствовали значительному снижению числа исков (16).

Третья самая частая причина для исков – это повреждение периферических нервов. Следует отметить, что среди анестезиологов бытует мнение, что повреждение нервов на практике встречается крайне редко. Часто врач может еще до анестезии снизить этот риск, обсудив все детали предстоящего вмешательства с пациенткой. В противоположность анестезиологам, женщины часто боятся регионарной анестезии именно в силу бытового предрассудка о возможном «параличе». Нами были изучены все жалобы, и оказалось, что в 55% случаев причиной для их подачи стало именно повреждение периферического нерва при регионарной анестезии. В 52% случаях это были ситуации, сопровождающиеся непосредственной травмой нервного ствола иглой или катетером. Во всех этих случаях пациентки сообщали о чувстве парестезии после введения катетера в эпидуральное пространство. Парестезии при эпидуральной анестезии встречаются довольно часто, и по правде говоря, мало кто придает им большое значение. Однако если у пациентки было повреждение нерва, всегда присутствовала парестезия. Нейротоксическое действие (19%) и ишемические поражения нервов (14%) вследствие гипотонии или острой сердечно-сосудистой недостаточности были менее частыми причинами повреждения нервов. Также в исках против акушерских анестезиологов не фигурировала эпидуральная гематома.

Ожирение, к сожалению, принимает масштабы транснациональной пандемии. И эта проблема не обошла и акушерство. Риск осложнения анестезии у роженицы с ожирением, особенно в отношении поддержания проходимости дыхательных путей и трудной интубации, давно стал предметом многочисленных обсуждений (17,18). У рожениц с ожирением чаще встречается дыхательная недостаточность любого генеза (32%), чем у рожениц без ожирения (7%). Вдобавок, в группе беременных и рожениц с ожирением гораздо выше и летальность. Интересно, что частота жалоб по другим причинам в этой группе оказалась примерно такой же, как и у всех беременных и рожениц в целом. Немного чаще встречались жалобы на боли в спине после регионарной анестезии, и травмы дыхательных путей, последнее понятно и гораздо чаще встречается у пациентов с ожирением и в общей анестезиологической практике.

Куда же идут деньги?

Как уже было отмечено в настоящем обзоре, иски к акушерским анестезиологам составили 12% всех закрытых случаев жалоб, которые находятся в базе данных ASA . Получается, что эти иски составляют примерно 11% от всех жалоб, по которым были осуществлены выплаты, и 14% от всех денежных сумм (таблицы 6 и 7).

Таблица 6. Выплаты по искам против акушерских анестезиологов и в общей практике

  Акушерские жалобы Общая практика
Выплат не было 41% * 35%
Выплаты были 50% * 56%
Средняя выплата 190 000 долларов ** 100 000 долларов
Пределы выплат 420 000 – 7 миллионов долларов 150 000 -23.3 миллиона долларов
Процентное соотношение рассчитано по общему количеству жалоб в каждой группе. Если выплаты не было, то этот иск при подсчете средней выплаты не учитывали.
* P≤0.05
** P≤0.01

Таблица 7. Выплаты по искам против акушерских анестезиологов -
– общая и регионарная анестезия

  Регионарная анестезия Общая анестезия
Выплат не было 47% *

29%

Выплаты были 43% *

64%

Средняя выплата 76 000 долларов *

375 000 долларов

Пределы выплат 420 000 – 6.8 миллионов долларов

370 000 – 6.8 миллиона долларов

Процентное соотношение рассчитано по общему количеству жалоб в каждой группе. Если выплаты не было, то этот иск при подсчете средней выплаты не учитывали.
* P≤0.01

Определение выплаты – это деньги, выплаченные по страховке как добровольно, так и в судебном порядке. Средняя сумма выплаты по таким жалобам была выше, чем средняя сумма выплаты по жалобам в общей анестезиологической практике, хотя это не всегда было так. В принципе, если рассматривать пациенток акушерского профиля как молодых женщин из группы низкого риска, то в целом можно сказать, что сумма будет примерно такой же, как и при иске от такой же небеременной пациентки. Следует также отметить, что верхний предел выплаты при иске против акушерского анестезиолога намного ниже, чем верхние пределы выплат в общей анестезиологической практике. Удивительно, но это так, даже, несмотря на то, что в целом летальность в акушерской анестезиологии (даже если учитывать материнскую и детскую смертность) ниже, а вот относительно число случаев тяжелого поражения головного мозга выше, чем в общей анестезиологической практике. В принципе, при тяжелом повреждении мозга всегда ожидаются достаточно большие выплаты, так как пациентке будут в течение длительного время требоваться уход и интенсивная терапия.

Резюме

Что же мы выяснили при анализе архива исков против акушерских анестезиологов? Подтвердилась общеизвестная истина – акушерская анестезиология – одна из самых рискованных специальностей. Однако, этот риск совсем не такой, как в общей анестезиологии.

Интересно, что большое количество относительно нетяжелых осложнений послужило поводом для подачи иска, что довольно редко встречается в общей анестезиологической практике. Причина этого – скорее не более высокое число таких осложнений, а общая неудовлетворенность женщин качеством оказываемой помощи, пациентки чувствуют себя покинутыми и заброшенными. Myers предположил, что такие иски – повод не только для анализа качества врачебных или сестринских манипуляций, но и эмоциональных аспектов акушерской анестезиологической практики (19).

Неудивительно, что анестезиологи часто оказываются вовлеченными в разбор жалоб, связанных с гибелью плода или новорожденного. Большинство этих жалоб остаются без удовлетворения. К сожалению, в акушерской анестезиологической практике очень часто встречаются жалобы, связанные с трудной интубацией, неадекватным поддержанием проходимости дыхательных путей, и аспирацией содержимого желудка. Увы, с годами эта ситуация никак не меняется. Одна из главных причин осложнений при регионарной анестезии – это токсическое действие местных анестетиков. Имеется тенденция к сокращению числа таких жалоб. Повреждение нервов вследствие прямой травмы – это достаточно частая причина жалоб на акушерских анестезиологов.

Когда мы анализировали базу данных, нам стало ясно, что остается множество нераспознанных факторов, и это не только тяжелые осложнения, которые могут побудить пациентку или ее родственников подать жалобу. Наличие жалобы – это не всегда показатель осложнения. Предполагается, что только 2% недовольных отношением персонала, подают жалобу (12). В противоположность этому, практически все, подавшие жалобу по поводу реального осложнения, также недовольны отношением персонала и качеством оказываемой помощи. Анестезиологи должны пристально следить за своей манерой общения, чтобы у пациенток не было повода подать жалобу (20). К сожалению, до сих пор большинство врачей очень боятся только тяжелых осложнений и стараются предпринять все возможные меры, чтобы их не было, и забывают о «мелочах», а нам кажется, что внимание к небольшим проблемам и легким осложнениями – это основной способ снизить число жалоб в акушерской практике. Уникальность базы данных ASA заключается в том, что она отражает ожидания потребителей. А оценка деятельности службы пациентками – один из самых важных показателей нашей работы.

Что же может помочь изменить ситуацию?

  • Обучение персонала
  • Обеспечение хорошего контакта между персоналом и пациентками
  • Вовлечение женщин в программы пренатального образования
  • Обязательно – осмотр анестезиолога перед каждым анестезиологическим пособием.
  • Сделать так, чтобы ожидания пациентки были реалистичными
  • Регулярно анализировать все случаи как тяжелых, так и легких осложнений.

Список литературы

  1. Department of Health. Report on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales 1988-1990. London: Her Majesty's Stationary Office; 1994.
  2. Berg CJ , Atrash HK , Koonin LM , et al . Pregnancy-related mortality in the United States, 1987-1990. Obstet Gynecol 1996;88:161-7.
  3. Chadwick HS. An analysis of obstetric anesthesia cases from the American Society of Anes­thesiologists closed claims project database. Intern J Obstet Anesth 1996;5:258-63.
  4. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology 1997;86:277-84. [5] Endler GC, Mariona FG, Sokol RJ, et al.
  5. Anesthesia-related maternal mortality in Michigan, 1972 to 1984. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:187-93.
  6. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA. Nerve injury associated with anesthesia. Anesthesiology 1990;90:1062-9.
  7. Domino KB, Posner KL, Caplan RA. Awareness during anesthesia. Anesthesiology 1990;90: 1053-61.
  8. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990;72:828-33.
  9. Domino KB, Posner KL, Caplan RA. Airway injury during anesthesia. Anesthesiology 1999;91 : 1703-11.
  10. Gild WM, Posner KL, Caplan RA. Eye injuries associated with anesthesia. Anesthesiology 1992; 76:204-8.
  11. Cheney FW, PosnerKL, Caplan RA. Bums from warming devices in anesthesia. Anesthesiology 1994;80:806-10.
  12. Localio AR, Lawthers AG, Brennan TA, et al. Relations between malpractice claims and adverse events due to negligence. Results of the Harvard Medical Practice Study III. N Engl J Med 1991;325:245-51.
  13. Gibbs CP, Krischer J, Peckham BM. Obstetric anesthesia: a national survey. Anesthesiology 1986;65:298-306.
  14. Glassenberg R. General anesthesia and maternal mortality. Semin Perinatal 1991;15:386-96.
  15. Gibbs CP, Rolbin SH, Norman P. Cause and prevention of maternal aspiration. Anesthesiology 1984;61:112-3.
  16. Hawkins JL, Gibbs CP, Orleans M. Obstetric anesthesia work force survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology 1997;87:135-43.
  17. Garbaciak JAJ, Richter M, Miller S. Maternal weight and pregnancy complications. Am J Obstet Gynecol 1985;152:238-45.
  18. Rocke DA, Murray WB, Rout CC. Relative risk analysis of factors associated with H'fficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 1992;77:67-73.
  19. Meyers AR. "Lumping it": the hidden denominator of the medical malpractice crisis. Am J Public Health 1987;77:1544-8.
  20. Palmer SK, Gibbs CP. Risk management in obstetric anesthesia. Int Anesthesiol Clin 1989;27:188-99.

 


Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта