Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта

 

Мозговой кровоток – зеркало преэклампсии?

А. А. Ившин, Е. М. Шифман, Е. Г. Гуменюк

Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета
Петрозаводского государственного университета
(зав. кафедрой д.м.н., профессор Е.Г. Гуменюк),
Республиканский перинатальный центр МЗ Республики Карелия
(руководитель службы анестезиологии-реаниматологии РПЦ МЗСР РК,
действительный член РАЕН, д.м.н., профессор Е.М. Шифман), Россия

Актуальность. Преэклампсия, по данным ВОЗ, остается ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, несмотря на многочисленные успехи, достигнутые в области профилактики и лечения. В Российской Федерации, преэклампсия занимает одно из первых трех мест в структуре материнской смертности, периодически уступая первенство кровотечениям и септическим осложнениям, имеющим отчетливую тенденцию к снижению. Удельный вес преэклампсии в структуре осложнений беременности колеблется от 13 до 16% от общего числа родов.

В РФ отмечается отчетливая тенденция увеличения частоты преэклампсии за счет тяжелых форм. Ежегодно от эклампсии или связанных с нею осложнений в мире погибает около 50 000 женщин. Отсутствие достоверных критериев прогнозирования преэклампсии, несвоевременная диагностика, запоздалое родоразрешение и недооценка степени тяжести ввиду преобладания атипичных и стертых форм течения, несоответствие клинической картины заболевания глубине патофизиологических изменений в организме матери и плода приводят к тому, что эклампсия по-прежнему остается внезапным и наиболее опасным осложнением преэклампсии.

Классическая триада симптомов не является достоверным прогностическим критерием, а имеющиеся диагностические средства имеют ряд существенных для практической деятельности недостатков: невысокий прогностический индекс, отсутствие должной степени воспроизводимости, инвазивность, высокую стоимость. В связи с этим продолжает оставаться актуальным поиск неинвазивных и недорогих методов диагностики, обладающих достаточной воспроизводимостью, для их выполнения в условиях скрининговых исследований, и позволяющих установить критерии тяжести преэклампсии, которые бы в свою очередь отличались высокой степенью корреляции с развитием тяжелых, жизнеопасных осложнений. Накопленный опыт ведущих медицинских центров показывает, что ранняя диагностика преэклампсии, а, следовательно, и эффективность лечения беременных может быть поднята на качественно новый уровень при условии активного внедрения в практику здравоохранения научных разработок и использования новых технологий в диагностике осложнений гестации.

Цель настоящего исследования: оценить возможности применения транскраниальной допплерографии у беременных и родильниц с преэклампсией.

Задачи :

  1. Оценить перфузию мозга у беременных и родильниц с различной степенью тяжести преэклампсии;
  2. Установить взаимосвязь между мозговым кровообращением и отдельными критериями, определяющими тяжесть преэклампсии;
  3. Выявить дополнительные прогностические критерии тяжести преэклампсии.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе Республиканского Перинатального центра МЗСР РК. Под наблюдением находились 232 женщины в возрасте от 16 до 37 лет (средний возраст 25,2±5,5 года) с диагнозом преэклампсии различной степени тяжести. Группу сравнения составили 90 условно здоровых беременных женщин в возрасте от 19 до 34 лет (средний возраст 25,9±4,2 года) в третьем триместре беременности, состоявших на диспансерном учете в консультативном отделении Перинатального центра.

Беременные основной группы разделены на три подгруппы: в первую подгруппу включено 110 пациенток с преэклампсией легкой степени тяжести, во вторую – 70 пациенток с преэклампсией средней степени тяжести, в третью – 52 пациентки с тяжелой преэклампсией. Средний гестационный возраст в обеих группах 34±3 недели. Динамическое наблюдение в послеродовом периоде проводилось на 2-е сутки.

Диагноз преэклампсии верифицирован на основании международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. Степень тяжести преэклампсии оценивалась по шкале Goecke в модификации Г.М.Савельевой. В клинически тяжелых случаях детальное обследование осуществлялось после начала терапии. Из наблюдения были исключены пациентки, имеющие пороки сердца, нарушения сердечного ритма, ишемическую болезнь сердца, хроническую артериальную гипертензию, кардиомиопатию, грубые нарушения гемореологических показателей, сахарный диабет, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы и эпизоды синкопальных состояний в анамнезе.

Артериальное давление измерено в положении на левом боку, автоматическим сфигноманометром монитора "Cardiocap II" фирмы "DATEX", с обычной манжетой на левой руке, дважды – до и после транскраниальной допплерографии. Среднее артериальное давление подсчитано по формуле Хикема САД = дАД + пАД/3, где дАД – диастолическое артериальное давление, пАД – пульсовое артериальное давление согласно равенству пАД = сАД - дАД , где сАД – систолическое артериальное давление.

Состояние центральной гемодинамики исследовали методом двухмерной эхокардиографии. Сканограммы записывались в плоскости перпендикулярной анатомической оси сердца на уровне папиллярных мышц в парастернальной позиции. Регистрация производилась в систолу и в диастолу путем синхронизации с электрокардиографией во втором стандартном отведении. Показатели электрокардиограммы определялись с помощью неинвазивного метода монитором "Cardiocap II" фирмы "DATEX". Парастернальным доступом в M-режиме в фазе систолы вычислен конечно-систолический размер (КСР), в фазе диастолы – конечно-диастолический размер (КДР), установлена частота сердечных сокращений (ЧСС). На основании полученных данных встроенной программой ультразвукового сканера автоматически вычислен по L.Teichholz конечно-систолический объем левого желудочка (КСО), конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО). Подсчитан ударный объем (УО) УО = КДО - КСО , фракция выброса (ФВ) ФВ = УО/КДО*100 (%) , фракция укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (ФУ) ФУ = (КДР-КСР)/КДР*100 (%) , минутный объем сердца (МОС) МОС = УО*ЧСС/100, сердечный индекс (СИ) СИ = МОС/ППТ . Подсчет сердечного индекса потребовал вычисления площади поверхности тела (ППТ) согласно равенству DuBois ППТ = 0,007184*Р0,7250,425, где Р – рост в сантиметрах, В – вес в килограммах. Общее периферическое сопротивление сосудов подсчитано по установленной формуле ОПСС = САД*80/МОС .

Церебральная гемодинамика изучена с помощью метода транскраниальной допплерографии (ТДГ). Исследование выполнялось на ультразвуковом сканере Aloka SSD-4000, в положении на спине с 15% наклоном влево для предупреждения развития синдрома аорто-кавальной компрессии. С целью исключения патологии, оказывающей потенциальное воздействие на фоновые показатели церебрального кровотока, проведено цветовое дуплексное сканировании брахиоцефальных артерий и артерий вертебробазилярного бассейна.

При ТДГ, транстемпоральным доступом с обеих сторон измерены количественные параметры кровотока в M1 сегменте средней мозговой артерии: пиковая систолическая скорость кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV), усредненная по времени средняя скорость (TAV), индекс стабильности потока (SFI), систолодиастолическое отношение (S/D), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI). Перечисленные величины подсчитаны автоматически встроенной программой ультразвукового сканера.

Поскольку указанные выше линейные характеристики допплеровского спектра не позволили составить объективное представление об объеме перфузии мозга, был подсчитан ряд показателей, анализ которых помог уточнить состояние церебральной гемодинамики. По формуле K . P . Williams с соавторами вычислен индекс мозгового кровотока ( BFI ) BFI = CPP/RAP, где CPP – церебральное перфузионное давление, RAP – индекс гидродинамического сопротивления. Церебральное перфузионное давление (CPP) подсчитано по формуле R . Aaslid в модификации M . A . Belfort с соавторами CPP = TAV/(TAV-EDV)*(САД - дАД). Подсчет BFI и CPP дал информацию для объективного анализа перфузии мозга. Измерение внутричерепного давления ( ICP ), роль которого существенна в понимании ряда патофизиологических механизмов системы ауторегуляции сосудистого тонуса интракраниальных артерий, осуществлено по формуле R. Aaslid [18] ICP = САД - (1,1*сАД*TAV/PSV - 5), базирующейся на показателях периферической гемодинамики, где сАД – систолическое артериальное давление. Индекс гидродинамического сопротивления в системе ( RAP ) вычислен по формуле RAP = САД/TAV. Полученный согласно равенству D. H. Evans результат позволил детально изучить цереброваскулярную резистентность. С целью измерения величины вазодилататорного резерва, получения представления о состоянии динамической, миогенной ауторегуляции системы церебрального кровообращения и прогнозирования ее компенсаторных возможностей на основании каротидного компрессионного теста вычислен коэффициент овершута (OF) (от англ. overshoot – превышение, отклонение). JF = TAV2/TAV1 , где TAV1 – исходная усредненная по времени средняя скорость до компрессии ипсилатеральной общей сонной артерии (ОСА), TAV 2 – TAV первого-второго пиков после прекращения компрессии ОСА.

Тяжесть отечного синдрома оценивалась по четырех-балльной шкале. Для измерения уровня протеинурии в однократной порции и в суточном количестве мочи использовался унифицированный метод Брандберга-Робертса-Стольникова.

Проверка значимости различия между средними групп проводилась с помощью дисперсионного анализа. Выборка однородна и имеет нормальное распределение, что доказано тестом Колмогорова-Смирнова. Для определения меры линейной зависимости между переменными применялся расчет коэффициента корреляции (r) Пирсона. Необходимые вычисления реализованы в прикладном пакете программ «STATISTICA 6.0»

Результаты исследования. Первоначально нами определены показатели мозгового кровотока у беременных с преэклампсияом различной степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая), и установлена достоверность различий средних значений в исследуемых подгруппах и группе сравнения. Результаты исследования представлены в таблицах. Анализируя данные, полученные при ТДГ средней мозговой артерии, выяснено, что у беременных основной группы при прогрессировании преэклампсии наблюдается достоверное, симметричное с обеих сторон, снижение всех линейных показателей допплеровского спектра (табл. 1). У всех беременных при прогрессировании преэклампсии нами отмечено снижение линейной скорости кровотока, преимущественно, за счет пиковой систолической скорости. Выявлено достоверное изменение уровня цереброваскулярного сопротивления на основании снижения индекса резистентности и пульсационного индекса в подгруппе пациенток с преэклампсией. Показатель систолодиастолического отношения, отражающий состояние сосудистой стенки, увеличивался при нарастании тяжести преэклампсии. Отмечено достоверное различие в ряде величин, отражающих уровень давления, гидродинамического сопротивления и цереброваскулярную реактивность в сравнении с аналогичными показателями у здоровых пациенток в третьем триместре беременности. Прогрессирование преэклампсии у обследуемых пациенток привело к существенному повышению уровня гидродинамического сопротивления в системе. Уровень внутричерепного давления также значительно увеличился по мере прогрессирования преэклампсии. Напротив, показатель церебрального перфузионного давления, индекс мозгового кровотока и индекс стабильности потока оказались достоверно ниже в группе беременных с тяжелой формой преэклампсии.

После родоразрешения, при динамическом наблюдении во вторые сутки послеродового периода нами вновь изучены показатели церебральной гемодинамики. В послеродовом периоде (табл. 2) у родильниц нами отмечено существенное, симметричное с обеих сторон, увеличение всех определяемых нами линейных величин доплеровского спектра. Родоразрешение привело к существенному снижению уровня гидродинамического сопротивления в сосудах головного мозга у родильниц, страдающих преэклампсияом. Понижение сосудистого сопротивления в артериях мозга, возможно, свидетельствует об аномалии регуляции тонуса интракраниальных сосудов и позволяет предположить нарушение сосудистой реактивности. В послеродовом периоде выявлено достоверное изменение уровня цереброваскулярного сопротивления на основании увеличения индекса резистентности и пульсационного индекса в группах пациенток с преэклампсияом. Повышение линейной скорости кровотока в мозговых артериях, преимущественно, за счет пиковой систолической скорости, вероятно, обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления, что указывает на особую значимость нарушения сосудистого тонуса в генезе расстройств мозговой гемодинамики при преэклампсияе. Отмечено достоверное различие в ряде величин, отражающих уровень давления и цереброваскулярную реактивность в сравнении с аналогичными показателями у здоровых родильниц. Уровень внутричерепного давления значительно снизился. Напротив, показатель церебрального перфузионного давления, индекс мозгового кровотока и индекс стабильности потока оказались достоверно выше в подгруппе родильниц с тяжелым преэклампсияом. На основании изменения коэффициента овершута в послеродовом периоде отмечено понижение цереброваскулярной реактивности за счет вазодилататорного резерва по мере утяжеления преэклампсии.

Согласно цели настоящего исследования, следующим этапом проведен корреляционный анализ между параметрами мозгового кровотока и тяжестью преэклампсии, протеинурией, тяжестью отечного синдрома, показателями центральной и периферической гемодинамики (САД, КСО, КДО, УО, ФВ, ФУ, МОС, СИ, ОПСС). Прослеживается четкая обратная взаимосвязь отдельных индикаторов мозгового кровообращения и тяжести отечного синдрома, среднего артериального давления, уровня протеинурии. Наиболее значимый коэффициент корреляции с отечным синдромом наблюдается у пиковой систолической скорости (r=-0,71), конечной диастолической скорости (r=-0,66) и усредненной по времени средней скорости (r=-0,70) (табл. 3). Следовательно, при нарастании тяжести отечного синдрома снижается скорость мозгового кровотока. Между тем, чем выше индекс гидродинамического сопротивления, указывающий на уровень сосудистого сопротивления, тем более выражен отечный синдром (r=0,75).

Таблица 3. Корреляция мозгового кровотока
и тяжести отечного синдрома

  Отечный синдром (n=232)
PSV -0,71
EDV -0,66
TAV -0,70
S/D *
SFI *
PI *
RI *
RAP 0,75
BFI -0,50
CPP *
ICP *
OF 0,54
Примечание: * - корреляция отсутствует при p<0,05 (здесь и далее)

Наиболее значимый коэффициент корреляции с уровнем протеинурии в разовой порции мочи по-прежнему наблюдается у пиковой систолической скорости (r=-0,61), конечной диастолической скорости (r=-0,50) и усредненной по времени средней скорости (r=-0,55) (табл. 4, 5). Следовательно, при нарастании уровня протеинурии снижается скорость мозгового кровотока. При увеличении индекса гидродинамического сопротивления увеличивается потеря белка с мочой (r=0,61). Подобной взаимосвязи должно уделяться особенное пристальное внимание, т.к. прогностически наиболее неблагоприятными принято считать формы преэклампсии с глубоким нарушением функции почек и выраженной протеинурией.

Таблица 4. Корреляция мозгового кровотока
и протеинурии в разовой порции

  Протеинурия в разовой порции (n=189)
PSV -0,61
EDV -0,50
TAV -0,55
S/D -0,26
SFI -0,27
PI -0,27
RI -0,27
RAP 0,61
BFI -0,37
CPP 0,27
ICP -0,27
OF 0,23

Таблица 5. Корреляция мозгового кровотока
и протеинурии в суточной порции

  Протеинурия в суточной порции (n=164)
PSV -0,49
EDV -0,35
TAV -0,37
S/D -0,28
SFI -0,30
PI -0,30
RI -0,29
RAP 0,40
BFI -0,27
CPP 0,32
ICP -0,32
OF *

Корреляционный анализ выявил отчетливую, но несущественную взаимосвязь между показателями мозгового кровотока и средним артериальным давлением, что вполне закономерно, т.к. кровообращение в головном мозге имеет собственную систему ауторегуляции, блокирующую колебания артериального давления (табл. 6).

Таблица 6. Корреляция мозгового кровотока
и среднего артериального давления

  Среднее артериальное давление (n=232)
PSV -0,41
EDV -0,43
TAV -0,44
S/D *
SFI *
PI *
RI *
RAP 0,41
BFI -0,30
CPP *
ICP *
OF 0,43

Корреляционный анализ выявил тесную взаимосвязь мозгового кровотока и отдельных показателей центральной и периферической гемодинамики (табл. 7, 8). Обнаружена отчетливая прямая корреляция скоростных параметров допплеровского спектра и объемных показателей центральной гемодинамики (табл. 7). Выявленная взаимосвязь подчеркивает значимость сердечного выброса для мозгового кровообращения и необходимость учета насосной функции сердца при оценке церебральной гемодинамики. Отмечается высокая обратная линейная зависимость между скоростными характеристиками допплеровского спектра и общим периферическим сопротивлением сосудов (табл. 8). Центральное повышение уровня гидродинамического сопротивления у пациенток, страдающих преэклампсияом, подтверждает и отчетливая прямая корреляция индекса гидродинамического сопротивления церебральных сосудов и ОПСС (r=0,86).

Таблица 7. Корреляция мозгового кровотока
и центральной гемодинамики

  КСО n=199 КДО n=199 УО n=199 МОС n=199
PSV * 0,55 0,71 0,81
EDV -0,15 0,48 0,62 0,77
TAV -0,15 0,48 0,63 0,78
S/D * * * *
SFI * * * *
PI * * * *
RI * * * *
RAP 0,17 -0,47 -0,64 -0,78
BFI * 0,39 0,49 0,59
CPP * -0,16 -0,17 *
ICP * 0,16 0,17 *
OF * -0,43 -0,46 -0,62

Таблица 8. Корреляция мозгового кровотока
и периферической гемодинамики

  ФВ n=199 ФУ n=199 СИ n=199 ОПСС n=199
PSV 0,59 0,33 0,72 -0,90
EDV 0,48 0,34 0,60 -0,83
TAV 0,49 * 0,66 -0,84
S/D 0,16 * 0,17 *
SFI 0,15 * * *
PI 0,16 * * *
RI * * * *
RAP -0,52 -0,32 -0,66 0,86
BFI 0,37 0,25 0,40 -0,63
CPP -0,19 * * 0,15
ICP 0,19 * * -0,15
OF -0,33 -0,39 -0,47 0,70

При изучении данных выявлена отчетливая отрицательная линейная взаимосвязь между отдельными индикаторами церебральной гемодинамики и степенью тяжести преэклампсии (табл. 9). Наиболее высокий коэффициент корреляции наблюдается у пиковой систолической скорости (r=-0,95), конечной диастолической скорости (r=-0,87) и усредненной по времени средней скорости (r=-0,90). Следовательно, с нарастанием тяжести преэклампсии наблюдается пропорциональное усугубление нарушений церебрального кровотока.

Таблица 9. Корреляция мозгового кровотока
и тяжести гестоза по шкале Goecke
в модификации Г.М. Савельевой

  Тяжесть гестоза (n=232)
PSV -0,95
EDV -0,87
TAV -0,90
S/D 0,93
SFI *
PI *
RI *
RAP -0,69
BFI *
CPP *
ICP *
OF 0,77

Наиболее значимый коэффициент корреляции отмечается при сравнении отдельных критериев тяжести преэклампсии с линейными скоростными параметрами допплеровского спектра и индексом гидродинамического сопротивления ( PSV, EDV, TAV, ИГС). Таким образом, прогностически весьма существенными следует отметить указанные выше показатели церебрального кровообращения.

Обсуждение. Наблюдаемые изменения церебральной гемодинамики, выявленные в ходе исследования в группе пациенток с преэклампсияом весьма характерны для сосудистых сегментов находящихся в состоянии вазодилатации. Вероятно, изменение тока крови указывает на пассивное расширение в области M1 сегмента средней мозговой артерии, что может отмечаться в случае комбинации повышенного артериального давления и сбоя в системе ауторегуляции. Становится очевидным, что мозговая ауторегуляция у беременных, страдающих преэклампсияом, оказывается несостоятельной, поскольку не соблюдается закономерность реакции мозговой гемодинамики, состоящая в повышении скорости кровотока по магистральным артериям мозга в ответ на увеличение среднего артериального давления. Между тем известно, что при достижении артериальным давлением уровня, превышающего верхний предел ауторегуляции, возникает «sausage-string» феномен, заключающийся в сегментарной дилатации артериол, что в свою очередь сопряжено с опасностью прорыва крови в окружающую ткань мозга. Повышение показателя коэффициента овершута подтверждает предположение о предельно напряженном резерве вазодилатации. По нашему мнению, указанные процессы ведут к увеличению внутричерепного давления, развитию вазогенного отека и формированию гипертонической энцефалопатии, что прямо и косвенно подтверждается итогами настоящего наблюдения. Между тем, пассивному расширению артериол сопутствует снижение церебрального перфузионного давления. На фоне очерченных патологических процессов формируется феномен Кохера-Кушинга, направленный на восстановление церебрального перфузионного давления, за которым, предположительно, должно последовать дальнейшее прогрессивное повышение среднего артериального давления, усугубление артериальной гипертензии и формирование порочного круга. В том случае, когда внутричерепная гипертензия превышает компенсаторные возможности системы кровообращения, уровень мозгового кровотока и объем кровенаполнения головного мозга резко снижаются, развивается гипоксия и ишемия головного мозга, ауторегуляция нарушается или полностью утрачивается. Таким образом, наблюдается патологическая перфузия головного мозга на фоне пассивного расширения артериол. Нарушение перфузии мозга следует считать симметричным, поскольку не было выявлено достоверных различий между аналогичными величинами, измеренными с обеих сторон.

Выводы:

  1. При любой степени тяжести преэклампсии у беременных и родильниц отмечается нарушение перфузии мозга;
  2. Наличествует тесная взаимосвязь между мозговым кровообращением и отдельными критериями, определяющими тяжесть преэклампсии;
  3. Глубина расстройств мозгового кровообращения пропорциональна тяжести преэклампсии;
  4. Прогностически наиболее значимыми являются линейные показатели допплеровского спектра, а именно – скоростные характеристики потока.

Значимость для практического здравоохранения. Внедрение метода транскраниальной допплерографии в акушерскую практику позволило не только детально изучить нарушения мозгового кровообращения у здоровых и страдающих преэклампсией беременных и родильниц, но и установить ряд весьма существенных прогностических критериев тяжести этого опасного осложнения гестации. Результаты транскраниальной допплерографии помогают практикующим врачам своевременно и точно решить вопросы диагностики преэклампсии и оценки его тяжести. Показатели мозгового кровотока могут с успехом использоваться для установления эффективности терапевтических вмешательств и целесообразности пролонгирования беременности. Предложенная концепция диагностики нарушений церебральной гемодинамики и прогнозирования тяжести преэклампсии внедрена в практику лечебной работы Республиканского Перинатального центра МЗСР РК в городе Петрозаводске.


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта