Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Hemoglobinopathies in Pregnancy

Гемоглобинопатии во время беременности

John Williams III.

ACOG Committee on Practice Bulletins. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Washington, D.C.

Статья опубликована в журнале Obstetrics & Gynecology 2005; 106: 203–10

Гемоглобинопатии представляют собой гетерогенную группу генетических заболеваний, в которую входят различные варианты нарушения структуры гемоглобина (наиболее частый – серповидно-клеточная анемия) и талассемии. Более 270 миллионов людей во всем мире являются носителями наследственных дефектов гемоглобина (Hb) и каждый год рождается >300,000 детей, страдающих данной патологией. В этой статье приводится обзор наиболее распространенных гемоглобинопатий и даются рекомендации по скринингу и ведению женщин с этой патологией во время беременности.

Серповидно-клеточные нарушения – группа аутосомно-рецессивных заболеваний, самым тяжелым из которых является серповидно-клеточная анемия, характеризующаяся образованием патологического гемоглобина HbS . Наиболее часто она встречается у африканцев, греков, итальянцев, турков, арабов, жителей юга Ирана и индийцев, проживающих в Азии. Бессимптомные носители генотипа HbS обладают склонностью к образованию серповидных эритроцитов. Классическим проявлением серповидно-клеточного нарушения является снижение парциального напряжения кислорода, при котором эритроциты деформируются и приобретают форму серпа. Это приводит к нарастанию вязкости крови, развитию гемолиза, анемии, дальнейшему нарушению оксигенации и появлению сосудистых тромбозов, нарушающих нормальное кровоснабжение и функционирование внутренних органов. Наибольшую угрозу для этих больных представляет острый грудной синдром, характеризующийся наличием инфильтратов в легких и лихорадкой в сочетании с гипоксемией и ацидозом.

Талассемии включают в себя широкий спектр заболеваний крови (наиболее распространенными являются a- и b-талассемии), характеризующихся уменьшением синтеза цепей глобина, что приводит к развитию микроцитарной анемии. Малая a-талассемия, вызываемая делецией 2 или 4 генов a-глобина, приводит к развитию легкой формы микроцитарной анемии, протекающей бессимптомно. Она наиболее распространена в Юго-Восточной Азии, Африке, Западной Индии и Средиземноморье. У носителей существует повышенный риск рождения детей с более тяжелыми формами талассемии, в том числе гемоглобинопатией H (делеция 3 генов) или Hb Барта (делеция 4 генов). Гемоглобинопатия H обычно ассоциируется с гемолитической анемией легкой или средней степени тяжести, а Hb Барта – с многоводием, внутриутробной гиеблью плода и преэклампсией. b-талассемия подразделяется на малую и большую, причем последняя характеризуется развитием тяжелой анемии, часто приводящей к экстрамедуллярному эритропоэзу, задержке сексуального развития, замедлению роста и смерти в детском возрасте.

Лабораторные исследования для диагностики гемоглобинопатий включают полный анализ крови и электрофорез. Только тестов растворимости недостаточно, поскольку они не идентифицируют наследуемые патологические изменения гена Hb , влияющие на исход для плода. Генетическое консультирование помогает выявить пары, подверженные риску рождения детей с гемоглобинопатиями, и принять им информированное решение, касающееся планирования беременности и пренатальной диагностики. Пары из высокой группы риска, особенно если носителями патологического гемоглобина являются и мужчина, и женщина, должны быть проконсультированы по поводу перспектив лечения, доступности генетической диагностики на пренатальном этапе и дальнейших репродуктивных возможностей. Методы пренатальной диагностики серповидно-клеточных нарушений широко доступны, а для определенных талассемий возможно ДНК-тестирование. Хорошей альтернативой является предимплантационная генетическая диагностика в рамках программы экстракорпорального оплодотворения, позволяющая избежать необходимости прерывания патологической беременности.

Лечение серповидно-клеточных нарушений во время беременности представляет определенные трудности из-за повышенного риска заболеваемости и смертности, хотя подобные исходы сейчас встречаются реже в связи с улучшением общего уровня оказания медицинской помощи, ухода за новорожденными и гемотрансфузионной терапией. При серповидно-клеточной анемии существует повышенный риск развития осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода: задержка внутриутробного развития плода, низкий вес ребенка при рождении, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, госпитализация женщины перед родами и развитие инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Подобные случаи должны вестись в лечебных учреждениях, где существует возможность терапии осложнений серповидно-клеточных нарушений и ведения беременных из группы высокого риска, а также присутствует мультидисциплинарный подход с привлечением гематологов. Обычное кесарево сечение не показано пациенткам с серповидно-клеточными нарушениями и должно выполняться только по акушерским показаниям. Обычно женщинами хорошо переносится эпидуральная анальгезия при условии контролирования артериальной гипотонии и гипоксемии. Опиаты могут назначаться перорально и парентерально. Поскольку наиболее тяжелым проявлений серповидно-клеточных нарушений является болезненный криз, то следует избегать провоцирующих его факторов (переохлаждения, тяжелой физической нагрузки, обезвоживания и стресса). В протокол лечения криза входят быстрая оценка интенсивности болевого синдрома, незамедлительное обезболивание, регулярный мониторинг характера болевого синдрома, частоты дыхания и уровня седации. Подобные кризы могут возникать и после родов. Такие тяжелые осложнения, как острый грудной синдром (лихорадка, тахипноэ, боль в груди, гипоксия), инфекция, дегидратация, тяжелая анемия, холецистит и синдром гиперспленизма, должны быстро диагностироваться и лечиться.

Целесообразность гемотрансфузии с профилактической целью при терапии серповидно-клеточных нарушений во время беременности представляется противоречивой, хотя при серьезных осложнениях может возникнуть необходимость в обменном переливании крови. Консенсус по поводу величины гематокрита, при которой следует проводить гемотрансфузию, до настоящего времени не достигнут. Чаще всего рекомендуется на протяжении всей беременности и родов снижать содержание HbS до ~ 40% и повышать концентрацию общего Hb до ~ 10 г/дл. Уменьшение уровня заболеваемости и смертности во время беременности в первую очередь связано с общим улучшением качества оказания медицинской помощи, а не с переливанием крови. У беременных, страдающих гемоглобинопатиями, рекомендуется выполнение серии ультразвуковых исследований и дородовой диагностики состояния плода. При использовании наркотических средств для купирования болевого синдрома результаты тестирований, особенно патологические, следует трактовать с осторожностью.

Ведение беременности у женщин с a-талассемией не отличается от ведения пациенток с нормальным Hb. Ведение женщин с b-талассемией более сложно, однако имеются сообщения о благоприятных исходах беременности у пациенток с нормальной сердечной функцией, получавших лечение переливанием больших объемов крови и препаратами хелатов железа. Во время беременности следует производить регулярный мониторинг роста плода для своевременного выявления его возможной задержки.


Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта