Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Синдром гиперстимуляции яичников:
патогенетическое обоснование интенсивной терапии

Е. М. Шифман, О. К. Погодин, Е. Г. Гуменюк, О. О. Погодин

Республиканский перинатальный центр МЗ СРС Республики Карелия,
Петрозаводский государственный университет, Петрозаводск, Россия

Статья опубликована в номере 2 журнала "Анестезиология и реаниматология".

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – ятрогенное состояние, в основе которого лежит ответ яичников на экзогенное введение препаратов-индукторов овуляции, превышающий физиологические рамки. Впервые синдром был описан в 1943 г. как «syndrome d'hyperluteinisation massive des ovaries», и первый летальный исход СГЯ зафиксирован в 1951 г. от почечной недостаточности (ПН) [15].

В настоящее время, в связи с интенсивным развитием новейших вспомогательных репродуктивных технологий, с использованием современных протоколов стимуляции суперовуляции, риск развития СГЯ постоянно возрастает. По существу, данный синдром можно представить как потерю контроля над проводимой гиперстимуляцией яичников [17]. Клинические симптомы СГЯ проявляются в лютеиновую фазу цикла и на ранних сроках беременности, когда большинство женщин уже покинули центры ЭКО. В связи с этим врачи анетезиологи-реаниматологи должны знать клинические проявления данного синдрома, что позволит правильно проводить интенсивную терапию.

Частота возникновения СГЯ, по данным различных авторов, очень разнообразна. В более ранних работах синдром средней степени тяжести встречается в 8–23% случаев, а тяжелый – от 0,008 до 10% [35]. В настоящее время частота возникновения тяжелых форм СГЯ колеблется от 0,5 до 5% от циклов суперовуляции [5]. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (2005), частота возникновения тяжелой формы синдрома зависит от протокола суперовуляции и колеблется от 9 до 15% [2]. Смертность составляет 1 / 450000 – 500000 пациентов [17]. Причины смерти, о которых сообщено в литературе, включают в себя: респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), инфаркт мозга, печеночно-почечную недостаточность [13, 16, 31, 36].

Этиология СГЯ сложна, и многие аспекты еще не выяснены. Предполагается, что хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), экзогенный или эндогенный (при наступлении беременности), является центральным фактором в запуске синдрома. Развитие тяжелой гиперстимуляции яичника можно предотвратить, если не назначать для индукции овуляции ХГЧ. Риск развития тяжелых осложнений уменьшается также при замене хорионического гонадотропина прогестероном для поддержки лютеиновой фазы менструального цикла. В связи с этим, вероятно, ХГЧ стимулирует выброс медиаторов, которые производят мощный эффект на сосудистую систему и ответственны за клинические симптомы в развитии данного синдрома. Использование агонистов или антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ) в протоколе проведения суперовуляции приводит к более редкому возникновению синдрома, хотя этот факт – все еще объект разногласий [15, 21, 23, 25]. Недавно проведенный метаанализ продемонстрировал отсутствие разницы в возникновении СГЯ при использовании мочевых или рекомбинантных форм фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [44]. Овулогенная терапия кломифена цитратом в сочетании с ХГЧ редко приводит к тяжелой форме СГЯ. При использовании клостилбегита синдром легкой или средней степени тяжести развивается приблизительно в 8% случаев [24]. Описаны редкие случаи развития синдрома в спонтанных циклах [30, 45].

Патогенез СГЯ также до конца не ясен. В основе развития этого со­стояния лежит так называемый синдром избыточной сосудистой проницаемости с массивным выходом жидкости во внесосудистое про­странство. Предполагают, что гиперстимулированные яичники продуцируют некий «фактор X », который и обусловливает транс­судацию жидкости. Однако до настоящего времени такой фактор не выделен. Несколько факторов вовлечены в развитие и прогрессию СГЯ. Интерлейкин-6 (Ил-6) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), – вероятно, главные цитокины, играющую роль в патогенезе синдрома. Повышение в сыворотке крови СЭФР отмечено у пациенток с гиперстимуляцией яичников, и его активность коррелирует с тяжестью клинических проявлений [6, 9].

Факторы, которые могут способствовать возникновению СГЯ [15]:

  • Человеческий хорионический гонадотропин.
  • Сосудистый эндотелиальный фактор роста.
  • Эстрадиол.
  • Ренин-ангиотензиновая система яичника.
  • Кинин-калликреиновая система яичника.
  • Интерлейкин-6.
  • Простагландины.
  • Инсулин.
  • Фактор Виллебранда.
  • Цитокины.
  • Молекулы адгезии эндотелия.
  • Гистамины.
  • Эндотелин-1.

Отмечена высокая корреляция между активностью ренина плазмы и тяжестью синдрома [30]. Ренин, по всей вероятности, яичникового происхождения. Назначение ингибиторов АПФ уменьшало развитие тяжелой формы СГЯ на 40% [23]. Кроме этого, следует выделять ряд факторов риска возникновения синдрома гиперстимуляции яичников.

Факторы риска развития СГЯ [17]:

  • Молодой возраст (< 35 лет).
  • Низкий индекс массы тела – астенический тип телосложения.
  • Синдром поликистозных яичников.
  • Наличие аллергических реакций.
  • Высокая активность эстрадиола в сыворотке крови.
  • Наличие предыдущего эпизода СГЯ.
  • Увеличенное количество развивающихся фолликулов.
  • Введение высоких или повторенных доз экзогенного хорионического гонадотропина.
  • Протокол стимуляции суперовуляции с агонистами Гн-РГ.
  • Беременность.

Наличие у пациентки синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), по всей вероятности, является главным фактором риска развития СГЯ [2, 12, 27, 32, 38]. Пациенты с тяжелым синдромом гиперстимуляции яичников, как правило, имеют отягощенный аллергологический анамнез. Патофизиологические изменения, возникающие в яичниках, в течение синдрома напоминают сверхактивную воспалительную реакцию с участием различных цитокинов. A . Enskog и соавт. выдвинули гипотезу, что различия в иммунологической реактивности пациенток могут быть прогнозирующим признаком развития синдрома [19]. Схему патогенеза СГЯ можно представить следующим образом [2, 15, 23, 29, 41, 42]:

•  В результате стимуляции яичников происходит увеличение их объема, процесс неоангиогенеза, избыток гормонов и некоторых вазоактивных веществ.

•  Активация ренин-ангиотензиновой системы при участии цитокинов (Ил-1, Ил-2, Ил-6, Ил-8, факто­ра некроза опухолевого роста и СЭФР) приводит к увеличению проницаемости капилляров вновь образованных сосудов:

√  в связи с их повышенной проницаемостью происходит массивный выход плазмы во внесосудистое пространство с секвестрацией ее в форме асцита, гидроторакса и анасарки.

•  Это приводит:

√  к гиповолемии и гемоконцентрации;
√  большим потерям белка;
√  формированию полисерозитов;
√  нарушению почечной перфузии;
√  нарушению функции печени;
√  развитию РДСВ;
√  тромбоэмболическим осложнениям.

•  Массивное экссудативное внеклеточное накопление жидкости в сочетании с гиповолемией и гемоконцентрацией в конечном счете приводит к полиорганной недостаточности.

Первая детальная классификация СГЯ, основанная главным образом на ответе яичников, была предложена Е. Rabau и соавт. в 1967 г. [12]. Дальнейшее развитие ВРТ послужило поводом для пересмотра старых классификаций. В 1989 г. A . Golan и соавт. предложили пересмотреть старую классификацию, создав новую систему, которая стала наиболее часто применяться в клинической практике [12]. В 1995 г. J . Schenker внес изменения в существующую классификацию, основываясь на клинических, лабораторных и ультразвуковых данных (табл. 1).

 

Таблица 1. Классификация синдрома гиперстимуляции яичников [12, 35]

Степень Диаметр яичников, см Стадия

Уровень Е2, пг/мл

Симптомы
Легкая < 6 1 1500–2000 Четких симптомов нет
2 1500–4000 Абдоминальное напряжение и дискомфорт
Средняя 6 - 12 3 > 4000 Легкая степень + ультразвуковые признаки асцита
4 4000–6000 Легкая степень + рвота, тошнота, диарея
Тяжелая 12 5 > 6000 Средняя степень + клинические признаки асцита, выпот в плевральной полости, дисфункция печени
6 > 6000 Средняя степень + напряженный асцит, гемоконцентрация (гематокрит > 45%), увеличение вязкости крови, снижение почечной перфузии, олигурия, тромбоэмболия, РДСВ, гиповолемический шок

В 1992 г. D . Navot и соавт. впервые выделили тяжелые формы синдрома гиперстимуляции яичников (табл. 2) [33].

Таблица 2. Классификация тяжелой и критической форм СГЯ [33]

Тяжелая форма СГЯ Критическая форма СГЯ
Увеличенные яичники Увеличенные яичники
Массивный асцит ± гидроторакс Напряженный асцит ± гидроторакс
Гематокрит > 45% Гематокрит > 55%
Лейкоциты > 15 ? 109 Лейкоциты > 35 ? 109
Олигурия Олигурия
Креатинин 1–1,5 мг% (88–132 мкмоль/л) Креатинин 1,6 мг% (141,3 мкмоль/л)
Дисфункция печени Почечная недостаточность
Анасарка Тромбоэмболия, РДСВ

Позднее развитие синдрома – более 7 дней после введения овуляторной дозы ХГЧ связано с наступлением беременности и увеличением активности эндогенного хорионического гонадотропина. В этом случае развитие синдрома протекает более тяжело, длится до 8–12 недель беременности с волнообразным усилением и ослаблением симптоматики [28].

СГЯ тяжелой степени характеризуется увеличением яичников в размерах более 12 см в диаметре. Они легко пальпируются через переднюю брюшную стенку. Тяжелая степень СГЯ может манифестировать широким спектром клинических проявлений и выраженными лабораторными нарушениями.

•  Клинические проявления:

√  присутствуют все клинические признаки, характерные для СГЯ средней степени тяжести;
√  общее состояние больных оценивается как средней тяжести или тяжелое;
√  пациентки испытывают чувство страха, жалуются на сухость во рту, мелькание мушек перед глазами, ухудшение памяти, одышку, редкое мочеиспускание.
√  При объективном исследовании:
√  бледность и сухость кожных покровов, одышка, тахикардия, артериальная гипотензия;
√  живот увеличен в объеме за счет выраженного асцита, в ряде случаев живот умеренно болезнен при пальпации;
√  симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
√  асцит может сочетаться с образованием выпота в плевральных и/или перикардиальной полостях, вплоть до развития анасарки;
√  расстройство гемодинамики в сосудах органов малого таза клинически может проявляться отеком наружных половых органов и нижних конечностей.

•  Лабораторно:

√  гемоконцентрация, гиповолемия, гипопротеинемия, электролитный дисбаланс;
√  гематокрит превышает 45%;
√  содержание лейкоцитов > 15 ? 10 9 /л;
√  признаки дисфункции печени – повышение активности трансаминаз (АЛТ, ACT ), щелочной фосфатазы, содержания билирубина;
√  всегда изменяются коагуляционные параметры крови – высокий уровень фибриногена, D -димера, снижение концентрации антитромбина III .

При СГЯ всегда развивается гиповолемия как следствие перемещения жидкости во внесосудистое пространство. В течение «активной фазы» СГЯ реабсорбированная жидкость переносится во внесосудистое пространство. Это усиливает гиповолемические нарушения, способствует прогрессированию асцита. Отеки замедляют доставку кислорода и ухудшают функцию тканей и различных органов. Длительная гиповолемия приводит к сужению просвета афферентных артериол, снижению перфузионной способности паренхимы почек, вследствие чего возникает ПН, являющаяся одним из наиболее тяжелых осложнений СГЯ. В связи с этим программа интенсивной терапии обязательно должна включать в себя протезирование онкотической недостаточности плазмы путем назначения растворов коллоидов. Основная цель назначения коллоидов – восстановление и поддержание адекватной перфузии и функции жизненно важных органов, таких как почки. Асцит выступает первым проявлением феномена повышенной сосудистой проницаемости (характерного признака СГЯ) и может сопровождаться плевральным и/или перикардиальным выпотами. Начало накопления асцитической жидкости можно выявить только при УЗИ. Гидроторакс зачастую выступает следствием пропотевания асцитической жидкости через диафрагмальные лимфатические сосуды и чаще возникает с правой стороны [2, 15, 41]. Неоднократно сообщалось о случаях тяжелой формы СГЯ, при которых единственным признаком, за исключением увеличенных яичников, был обширный гидроторакс. Это подчеркивает, что при развитии синдрома совершенно необязательно сочетание всех клинических признаков [2, 18, 43].

Высокие концентрации половых стероидных гормонов и повреждение эндотелия сосудов вызывают гепатоцеллюлярные и холестатические изменения. Лабораторными признаками дисфункции печени служат: повышение уровня билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы на фоне гипопротеинемии. Описаны случаи желтухи, которые купировались в течение 4 недель без специального лечения. При обследовании пациенток с нарушением функции печени на фоне СГЯ необходимо исключить другие возможные причины выявленных нарушений, в т. ч. гепатит А, В, С, цитомегаловирусную инфекцию, инфекцию вирусом Эпштейна – Барра и другие заболевания. УЗИ печени позволяет исключить патологию желчевыводящих путей [2].

По мнению ряда авторов, повышение гематокрита более 55% указывает на критическую ситуацию. В большинстве подобных случаях асцит сочетается с олигурией и гипонатриемией. Развитие выраженной гипонатриемии может привести к отеку мозга и, соответственно, к неврологическим осложнениям с изменениями психического статуса. Также могут наблюдаться гиперкалиемия и метаболический ацидоз [34]. В итоге при критических формах СГЯ недостаточная перфузия почек приводит к почечной недостаточности, повышению уровня креатинина, возрастает активность АЛТ и АСТ на 30% [20]. У больных с тяжелой формой СГЯ возникает транзиторный иммунодефицит с понижением уровней иммуноглобулинов, что повышает у этих пациентов риск активации госпитальных инфекций. Более чем у 83% женщин имеет место хотя бы однократное гектическое повышение температуры в течение суток. У 20,5% женщин повышение температуры тела было связано с инфекцией мочевых путей, у 3,8% – с пневмонией, у 3,3% – с инфекцией верхних дыхательных путей, у 2% – с флебитом, у 1% – с целлюлитом в области абдоминальной пункции и у 0,5% – с абсцессом ягодицы в месте инъекции прогестерона. У инфицированных больных выделяли Proteus mirabilis , Klebsiella , Pseudomonas aeruginosa , Escherichia coli, Morganella morgani и Proteus vulgaris [5, 40].

Тромбоэмболические осложнения при тяжелом течении СГЯ могут встречаться, несмотря на адекватную терапию, и в конечном итоге привести к смертельному исходу. Изменению коагуляционных параметров крови способствуют высокая концентрация половых стероидных гормонов и повреждение эндотелия сосудистой стенки [39]. Точная частота тромбоэмболий не известна. В литературе сообщалось, ~ у 10% пациенток с тяжелой формой СГЯ возникает данное осложнение. В структуре тромбозов при синдроме преобладают венозные (75%). Наиболее часто диагностируют тромбозы глубоких вен, яремной, подключичной и нижней полой вен. Частота артериальных тромбозов составляет около 25%. Могут поражаться церебральные, позвоночные, подключичные артерии, нижняя сонная артерия, бедренные и брыжеечные артерии, аорта [2, 18, 41, 42].

В клинической картине тяжелой формы СГЯ всегда имеются легочные нарушения. Это развитие нижнедолевой пневмонии слева, эмболия легочной артерии, односторонний или двухсторонний гидроторакс и ателектазы легких. РДСВ чаще возникает у больных с тяжелым течением СГЯ. По мнению ряда авторов, у 90% пациенток с поздней диагностикой РДСВ может развиться фиброз легких или возникнет остановка сердца. При адекватной терапии РДСВ частота указанных осложнений снижается в 2 раза [18, 41, 42].

Отсутствие четкой концепции патофизиологии СГЯ делает невозможным проведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего действенно и в короткие сроки купировать полиорганные нарушения, сопровождающие тяжелые формы СГЯ. Основа лечения больных со СГЯ – консервативная симптоматическая терапия, направленная на коррекцию изменений гомеостаза. Клинические проявления уменьшаются во время беременности и могут полностью исчезнуть в течение нескольких недель [2, 15, 41].

При поступлении пациентки проводится обследование и устанавливается тяжесть СГЯ (табл. 1, 2). Для проведения адекватной инфузионной терапии необходимо обеспечить полноценный венозный доступ. В мочевой пузырь вводится катетер для оценки почасового диуреза и контроля за внутрибрюшным давлением (ВБД). ВБД – независимый показатель тяжести состояния и смертности [1, 3, 12, 15, 29, 41]. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) способствует увеличению числа неблагоприятных исходов. Усиление этиологического повреждающего фактора фоновыми нарушениями гомеостаза (например, ацидоз и коагулопатия) может в конечном счете привести к абдоминальному компартмент-синдрому (АКС). АКС – это полиорганная недостаточность, обусловленная повышением ВБД. ВБГ ведет к различным органным нарушениям на уровне всего организма; является причиной ишемии, сменяющейся реперфузионным повреждением после абдоминальной декомпрессии, в том числе и эвакуации асцитической жидкости. Увеличение ВБД приводит к ухудшению вентиляционно-перфузионных отношений, развитию ПН. Снижение сердечного выброса и олигурия, а также массивная инфузионная терапия усугубляют секвестрацию жидкости в третьем пространстве, отек кишечника и ВБГ, замыкая порочный круг. Это еще раз подчеркивает необходимость мониторирования ВБД у этой категории больных в процессе проведения инфузионной терапии. Острая ВБГ способствует росту внутричерепного давления (ВЧД), что проявляется характерной клинической симптоматикой. Необходим ежедневный контроль клинико-лабораторных показателей:

  • Тщательное наблюдение за изменением тяжести СГЯ и диагностики возможных осложнений.
  • Оценка баланса жидкости – ежедневное измерение окружности живота, оценка массы тела и диуреза.
  • Гемодинамические параметры – АД, пульс, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, ЭКГ, ЦВД и эхокардиоскопия.
  • УЗИ – оценка размеров и структуры яичников, состояния внутренних органов, выявление полисерозитов.
  • Рентгенография органов грудной клетки по показаниям
  • Анализы крови необходимо брать как минимум 1 раз в день – Ht , Hb , содержание эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов.
  • Общий анализ мочи – плотность, протеинурия.
  • Биохимическое исследование крови – уровень белка, активность АЛТ и АСТ, водно-электролитное состояние, клиренс креатинина, осмолярность плазмы.
  • Определение ХГЧ в плазме крови для ранней диагностики беременности.
  • Оценка свертывающей системы крови.
  • Нет необходимости в постоянном контроле системы гемостаза при нормальных показателях.
  • Многие авторы рекомендуют контролировать активность кининовой системы плазмы крови, так как ее активация приводит к тромбозу [29].

Признаками ухудшения состояния являются усиление болевого синдрома, олигурия, повышение массы тела, затруднение дыхания. В острой стадии тяжелой формы СГЯ у пациенток может наблюдаться 20% дефицит ОЦК. Однако у 1/3 пациенток в стадии восстановления возникает гиперволемия. В связи с выходом жидкости во внесосудистое пространство формируется гиповолемия с нарушением водно-электролитного состояния. Клиническим признаком, отражающим эти сложные патогенетические механизмы, является жажда. Не следует ограничивать питьевой режим этих пациенток. Парентерально необходимо вводить антиэметики (метоклопрамид). При сохранении тошноты и рвоты проводится инфузионная терапия с целью коррекции дегидратации и поддержания потребности в жидкости растворами гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) в сочетании с растворами кристаллоидов. Критерии эффективности инфузионной терапии: цифры АД, частота сердечных сокращений, почасовой темп диуреза, гематокрит, онкотическое давление плазмы [3]. В тяжелых случаях при Ht > 45% и уровня альбумина в сыворотке крови ? 20,0 г/л может использоваться человеческий альбумин (200 мл 20% раствора). Связывание препарата с альбумином важно для доставки петлевого диуретика фуросемида к его месту действия в почках, а именно к восходящему колену петли Генле. Фуросемид связывается главным образом с альбумином плазмы, и этот комплекс фуросемид-альбумин взаимодействует с переносчиком аниона эпителиальных клеток канальцев. Гипоальбуминемия снижает доставку фуросемида, связанного с альбумином. В настоящее время согласованы следующие показания к применению человеческого альбумина [3]:

  • Гипоальбуминемия (концентрация альбумина плазмы крови ? 20,0 г/л).
  • Непереносимость искусственных коллоидов.
  • Превышение предельно допустимой дозы растворов искусственных коллоидов.

Некоторые дополнительные эффекты коллоидов не зависят от онкотического давления. Например, альбумин проявляет антиоксидантную активность и связывает вредные эндогенные лиганды, а также применяемые препараты. Почки играют ключевую роль в метаболизме альбумина через реабсорбцию в проксимальных канальцах и обеспечивают основной путь для клиренса искусственных коллоидов. Действие альбумина дополняется его специфическими защитными эффектами . Они включают подавление апоптоза, удаление реактивных молекул кислорода и проявление пролиферативного эффекта на клетки проксимальных канальцев. Благоприятные почечные эффекты инфузии альбумина особенно хорошо исследованы в условиях трансплантации почек нерандомизированными контролируемыми исследованиями [47] и заболеванием печени в рандомизированных исследованиях [46]. Альбумин применяется для поддержания диуреза и разрешения отеков у пациентов с нефротическим синдромом начиная с 1940-х гг. Есть доказательства, утверждающие, что коллоиды могут более эффективно поддерживать функцию почек, чем кристаллоиды. ГЭК синтезирован путем парциального гидролиза из амилопектина кукурузного крахмала. Составляющие молекулы глюкозы гидроксиэтилированы в положении C 2, C 3 и C 6, чтобы замедлить почечный клиренс и пролонгировать продолжительность действия. Растворы ГЭК с бoльшим общим замещением и более высоким соотношением замещения C 2- C 6 обычно метаболизируются медленнее. При меньшем размере большего молекулярного веса также пролонгируется метаболический клиренс. Учитывая повышенный риск развития ОПН, коагулопатии и генерализованного повреждения эндотелия, рекомендуются растворы ГЭК молекулярной массой 130000 Д и степенью замещения 0,4 (Волювен). ГЭК, по сравнению с альбумином, больше стимулирует и повышает диурез, снижает риск выполнения парацентеза и укорачивает время госпитализации [3, 7]. Растворы ГЭК, несомненно, эффективны как «наполнители недостающего внутрисосудистого объема» у критических больных. Волювен также усиливает микроциркуляцию и снижает уровни циркулирующих растворимых адгезивных молекул [46]. Замещение внутрисосудистого объема Волювеном улучшает тканевую оксигенацию. Растворы тетракрахмалов уменьшают степень воспаления и эндотелиальной активации.

Если гемоконцентрация и/или олигурия сохраняются, несмотря на данные мероприятия, необходимо помнить о парацентезе. Несмотря на общепринятое применение дофамина в малых дозах с целью улучшения перфузии почек, его эффект в отношении увеличения темпа диуреза и экскреторной функции почек не определен в настоящее время с позиций доказательной медицины [11]. С целью обезболивания можно применять парацетамол. При выраженном болевом синдроме парентерально вводятся опиоиды. НПВП повышают риск развития почечной недостаточности, и их применение не рекомендуется. Необходимо помнить, что болевой синдром может быть связан с эктопической беременностью или апоплексией яичника. Хирургическое вмешательство должно выполняться только опытным хирургом, сведено к минимуму, т. к. гиперстимулированные яичники легко травмируются [2, 41, 42].

СГЯ является фактором риска для развития тромбозов. Активация кининовой системы плазмы и лейкоцитоз > 22000/мл – признаки неизбежной тромбоэмболии. Указанные осложнения могут возникнуть не только в острой стадии синдрома, но и во время улучшения течения данного ятрогенного заболевания. В группу высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений входят пациентки с тяжелой формой СГЯ. Это диктует необходимость назначения им гепарина. Женщины с менее тяжелыми формами синдрома, но имеющие в анамнезе изменение коагуляционного статуса, также должны получать гепарин с профилактической целью [2, 12, 41].

Несмотря на восстановление ОЦК, может наблюдаться олигурия вследствие снижения почечной перфузии при выраженном асците. В данной ситуации необходимо выполнить парацентез. Такая манипуляция показана и при нарушении дыхания и выраженном болевом синдроме. Однако у практикующих врачей нет единого взгляда на данную проблему [2, 5, 8, 15, 18, 41, 42]. Парацентез выполняется под контролем УЗИ во избежание ранения увеличенных яичников и возникновения кровотечения. Чтобы часто не выполнять прокол брюшной стенки, в последнее время используется спиралевидный катетер (в форме свиного хвостика) для непрерывного дренажа [8]. При выведении большого количества асцитической жидкости проводится инфузионная терапия коллоидами в сочетании с кристаллоидами . Асцитическая жидкость при СГЯ содержит большое количество провоспалительных цитокинов, и их выведение ускоряет выздоровление. В то же время в сцитической жидкости содержится большое количество протеина. Для устранения потери белка предложена реинфузия асцитической жидкости после ее фильтрования. Возможно наложение перитонеально-венозного шунта при тяжелых или критических формах СГЯ [8, 40]. Тем не менее при соблюдении всех правил асептики и снижения риска инфицирования остается риск попадания вазоактивных медиаторов в кровеносное русло [2, 41, 42].

Далеко не все методы профилактики синдрома, использующиеся ранее, эффективны и оправданны сегодня. Предложение, что внутривенное введение 25% альбумина в дозе 50 г во время пункции фолликулов предотвратит развитие тяжелого СГЯ, было выдвинуто в 1993 г. [8]. Анализ накопленных данных показал, что только в одном случае на 18 пациенток такой метод профилактики был эффективен. В связи с этим внутривенное введение альбумина с целью профилактики развития СГЯ с современных позиций считается необоснованным [4, 14].

В настоящее время не существует абсолютно достоверных критериев, учитывая которые можно было бы полностью предотвра­тить развитие СГЯ у каждой конкретной пациентки. В этой связи особую значимость приобретают своевременная диагностика, оценка степени тяжести и адекватная интенсивная терапия.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Бутров А. В., Онегин М. А. Важность измерения внутрибрюшного давления как рутинного метода диагностики у больных в критических состояниях // Новости анестезиологии и реаниматологии. – 2006. – № 4. – С. 51–56.
  2. Корнеева И. Е. Синдром гиперстимуляции яичников // Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В. И. Кулакова. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. – С. 449–496.
  3. Шифман Е. М., Тикинадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. – 304 с.
  4. Aboulghar M., Evers J., Al-Inany H. Intravenous albumin for the preventing severe ovarian hyperstimulation syndrome: A Cochrane review // Hum. Reprod. – 2002. – Vol. 17. – P. 3027–3032.
  5. Abramov Y., Elchalal U., Schenker J. et al. Febrile morbidity in severe and critical ovarian hyperstimulation syndrome: A multicenter study // Hum. Reprod. – 1993. – Vol. 13. – P. 3128–3131.
  6. Abramov Y., Barac V., Nisman B. et al. Vascular endothelial growth factor plasma levels correlate to the clinical picture in severe ovarian hyperstimulation syndrome // Fertil. Steril. – 1997. – Vol. 67. – P. 261–265.
  7. Abramov Y., Elchalal U., Schenker J. G. Severe OHSS. An “epidemic” of severe OHSS: A price to pay? // Hum. Reprod. – 1999. – Vol. 14. – P. 2181–2185.
  8. Abuzeid M., Nassar Z., Massaad Z. et al. Pigtail catheter for the treatment of ascites associated with ovarian hyperstimulation syndrome // Hum. Reprod. – 2003. – Vol. 18. – P. 370–373.
  9. Agrawal R., Tan S., Wild S. et al. Serum vascular endothelial growth factor concentrations in in-vitro fertilization cycles predict the risk of ovarian hyperstimulation syndrome // Fertil. Steril. – 1999. – Vol. 71. – P. 287–293.
  10. Asch R., Ivey G., Goldsman M. et al. The use of intravenous albumin in patients at high risk of severe ovarian hyperstimulation syndrome // Hum. Reprod. – 1993. – Vol. 8. – P. 1015–1020.
  11. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials GrouP. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomized trial. // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 2139–2143.
  12. Avecillas J., Falcone T., Arroliga A. Ovarian hyperstimulation syndrome // Crit. Care. Clin. – 2004. – Vol. 20. – P. 679–695.
  13. Beerendonk C., van Dop P., Braat D., Merkus J. Ovarian hyperstimulation syndrome: facts and fallacies // Obstet Gynecol Surv. – 1998. – Vol. 53. – P. 439–449.
  14. Bellver J., Munoz E., Ballesteros A. et al. Intravenous albumin does not prevent moderate-severe ovarian hyperstimulation syndrome in high-risk IVF patients: a randomized controlled study // Hum. Reprod. – 2003. – Vol. 18. – P. 2283–2288.
  15. Budev M., Arroliga A., Falcone T. Ovarian hyperstimulation syndrome // Crit Care Med. – 2005. – Vol. 33. – P. 301–306.
  16. Cluroe A., Synek B. A fatal case of ovarian hyperstimulation syndrome with cerebral infarction // Pathology. – 1995. – Vol. 27. – P. 344–346.
  17. Delvigne A., Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). A review // Human Reproduction. – 2002. – Vol. 8. – P. 559–577.
  18. Delvigne A., Rozenberg S. Review of clinical course and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) // Human Reproduction. – 2003. – Vol. 9. – P. 77–96.
  19. Enskog A., Heriksson M., Unander M. et al. Prospective study of the clinical and laboratory parameters of patients in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization // Fertil. Steril. – 1999. – Vol. 71. – P. 808–814.

  20. Fabreques F., Balasch J., Gines P. et al. Ascites and liver test abnormalities during severe ovarian hyperstimulation syndrome // Am. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94. – P. 994–999.
  21. Felberbaum R., Diedrich K. Gonadotrophin releasing hormone antagonists: Will they replace the agonists? // Reprod. Biomed. Online. – 2003. – Vol. 6. – P. 43–53.
  22. Ferraretti A., Gianaroli L., Diotallevi L. et al. Dopamine treatment for severe ovarian hyperstimulation syndrome // Hum. Reprod. – 1992. – Vol. 7, № 2. – P. 180–183.
  23. Garcia-Velasco J., Pellicer A. New concepts in the understanding of the ovarian hyperstimulation syndrome // Curr Opin Obstet Gynecol. – 2003. – Vol. 15. – P. 251–256.
  24. Kistner R. Induction of ovulation with clomiphene citrate (clomid) // Obstet. Gynecol. Surv. – 1965. – Vol. 20. – P. 873–900.
  25. Kol S. Lutolysis induced by a gonadotropin releasing hormone agonist is the key to prevention of ovarian hyperstimulation syndrome // Fertil Steril. – 2004. – Vol. 81. – P. 1–5.
  26. Levin E., Rosen G., Cassidenti D. et al. Role of vascular endothelial cell growth factor in ovarian hyperstimulation syndrome? // J. Clin. Invest. – 1998. – Vol. 102. – P. 1978–1985.
  27. MacDougall M., Tan S., Balen A. et al. A controlled study comparing patients with and without polycystic ovaries undergoing in vitro fertilization // Hum. Reprod. – 1993. – Vol. 8. – P. 233–237.
  28. Mathur R., Akande A., Keay S. et al. Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome // Fertil. Steril. – 2000. – Vol. 73. – P. 901–907.
  29. Mathur R., Evbuomwan I., Jenkins J. Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome // Current Obstetrics Gynaecology. – 2005. – Vol. 15. – P. 132–138.
  30. Montanelli L., Delbaere A., Di Carlo C. et al. A mutation in the follicle stimulation hormone receptor as a cause of familial spontaneous ovarian stimulation syndrome // J. Clin. Endocr. Metabol. – 2004. – Vol. 89. – P. 1255–1258.
  31. Mozes M., Bogokowsky H., Antebi E. et al . Thromboembolic phenomena after ovarian stimulation with human gonadotrophins // Lancet. – 1965. – P. 1213–1215.
  32. Navot D., Margalioth E., Luafer N. et al. Direct correlation between plasma renin activity and severity of the ovarian hyperstimulation syndrome // Fertil. Steril. – 1987. – Vol. 48. – P. 57–61.
  33. Navot D., Bergh P., Laufer N. Ovarian hyperstimulation syndrome reproductive technologies: prevention and treatment // Fertil. Steril. – 1992. – Vol. 58. – P. 249–261.
  34. Pham J., Maneglia R., Makhlouk B. et al. Syndrome of ovarian hyperstimulation. Reportof severe iatrogenic complication // Prese. Med. – 1995. – Vol. 24. – P. 1603–1604.
  35. Schenker J., Weinstein D. Ovarian hyperstimulation syndrome: A current survey // Fertil Steril. – 1978. – Vol. 30. – P. 255–268.
  36. Semba S., Moriya T., Youssef E., Sasano H. An autopsy case of ovarian hyperstimulation syndrome with massive pulmonary edema and pleural effusion // Pathol. Int. – 2000. – Vol. 50. – P. 549– 552.
  37. Shigematsu T., Kubota E., Arman M. Adult respiratory distress syndrome as a manifestation of ovarian hyperstimulation syndrome // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2000. – Vol. 69. – P. 169– 170.
  38. Smitz J., Camus M., Devroey P. et al. Incidence of severe ovarian hyperstimulation syndrome after GnRH agonist/HMG superovulation for in vitro fertilization // Hum. Reprod. – 1990. – Vol. 5. – P. 933–937.
  39. Stewart J., Hamilton P., Murdoch A. Thromboembolic disease associated with ovarian hyperstimulation and assisted conception techniques // Hum. Reprod. – 1997. – Vol. 12. – P. 2167–2173.
  40. Takamizawa S., Shibahara H., Taneichi A. et al. Dynamic changes of the immunoglobulins in patients with ovarian hyperstimulation syndrome: Efficacy of a novel treatment using peritoneo-venous shunt // Am. J. Reprod. Immunol. – 2002. – Vol. 47. – P. 25–30.
  41. The management of ovarian hyperstimulation syndrome. Setting standards to improve women's health // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline. – 2006. – № 5. – 11 p.
  42. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome // Fertil. Steril. – 2004. – Vol. 82. – P. S81–S86.
  43. Thomas F., Kalfon P., Niculescu M. Acute respiratory failure, lactic acidosis and shock associated with a compressive islated right pleural effusion following ovarian hyperstimulation syndrome // A. J. Medicine. – 2003. – Vol. 114. – P. 165–166.
  44. van Wely M., Westergaard L., Bossuyt P. et al. Effectiveness of human menopausal gonadotropin versus recombinant follicle stimulation hormone for controlled ovarian hyperstimulation in assisted reproductive cycles. A meta-analysis // Fertil. Steril. – 2003. – Vol. 80. – P. 1086–1093.
  45. Vasseur C., Rodien P., Beau I. et al. A chronic gonadotropin-sensitive mutation in the follicles stimulating hormone receptor as a cause of familial gestational spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 753–759.
  46. Webb A. R. The appropriate role of colloids in managing fluid imbalance: a critical review of recent meta-analytic findings // Crit. Care. – 2000. – Vol. 4 (Suppl 2). – S32.
  47. Willms C. D., Dawidson I. J., Dickerman R., Drake D., Sandor Z. F., Trevino G. Intraoperative blood volume expan­sion induces primary function after renal transplantation: a study of 96 paired cadaver kidneys // Transplant. Proc. – 1991. – Vol. 23. – P. 1338–1339.

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта