Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Значение внутрибрюшной гипертензии в реализации акушерской и перинатальной патологии
у беременных с ожирением

И.А. САЛОВ1, Е.М. ШИФМАН2, Д.В. МАРШАЛОВ1, А.П. ПЕТРЕНКО1

С ОЖИРЕНИЕМ
1ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, Саратов;
2ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий, Москва

И.А. Салов, Е.М. Шифман, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко. Значение внутрибрюшной гипертензии в реализации акушерской и перинатальной патологии у беременных с ожирением // АиГ. - 2012.- 4/1. - С. 99-102

Цель исследования.

Выявление связи уровня внутрибрюшного давления с частотой и структурой акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с ожирением.

Материалы и методы.

Изучено клиническое течение беременности, исходов родов и динамика внутрибрюшного давления у 59 пациенток с нормальной массой тела, 64 пациенток с избыточным весом и 105 женщин с ожирением.

Результаты исследования.

Установлено, что величина внутрибрюшного давления (ВБД) у беременных имеет тесную взаимосвязь с трофическим статусом пациентки. У беременных с ожирением исходные значения ВБД соответствуют I-II степени внутрибрюшной гипертензии. Количество акушерских и перинатальных осложнений в большей степени сопряжено с уровнем ВБД, нежели с исходным ИМТ. Увеличение ВБД во время беременности тесно связано с темпом прибавки массы тела. Частота акушерских и перинатальных осложнений тесно связана со значением ВБД, но в большей степени – с темпом изменения ВБД во время беременности.

Ключевые слова: беременность, осложнения, ожирение, внутрибрюшное давление, внутрибрюшная гипертензия.


Objective.

Revealing correlation of level of intra-abdominal pressure with frequency and structure obstetrics and perinatal complications at pregnancy women with obesity.

Material and methods.

The clinical current of pregnancy, outcomes of labors and dynamics of intra-abdominal pressure at 60 patients with normal weight of a body, 60 patients with overweight and 93 women with obesity were studied.

Results.

The magnitude intra-abdominal pressure (IAP) at pregnant women had close interrelation with the trophic status of the patients were established. The reference values of IAP at pregnant women with obesity corresponded to I-II degree of an intra-abdominal hypertension. The quantity obstetric and perinatal complications in larger correlates degrees with level IAP, rather than with initial BMI. Ascending of IAP during pregnancy is closely connected with rate of an increase of the body weight. Frequency obstetric and perinatal complications is closely connected with value IAP, but in larger degrees with temp of change IAP during pregnancy.

Key words: pregnancy, complications, obesity, intra-abdominal pressure, intra-abdominal hypertension.


Изучение внутрибрюшного давления (ВБД) как фактора гомеостаза, обеспечивающего нормальную работу не только органов брюшной полости, но и всего организма в целом, привлекает внимание исследователей более ста лет. Интерес к проблеме внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) при беременности восходит ко второй половине XIX века. Первая работа, посвященная изучению ВБД при беременности, датируется 1872 годом [17]. Однако фундаментальными исследованиями в этой области можно считать работу R.H. Paramore. Первое исследование ВБД у беременных – «The Intra-abdominal Pressure in Pregnancy» – Paramore выполнил в 1908-1909 годах и опубликовал в 1913 году [13]. Им первым была отмечена связь высокого ВБД с преэклампсией беременных и сформулирована «механистическая концепция» развития преэклампсии. К этому вопросу вернулись только через 90 лет. Авторы отмечают высокую вероятность причинно-следственной связи высокого ВБД при беременности и преэклампсии [1, 3, 5, 15, 16, 18]. Однако существующие противоречия о первичности патогенетических звеньев в каскаде патологических процессов оставляют вопрос открытым.

До настоящего времени нет сведений о связи ВБГ с другими осложнениями беременности, родов и послеродового периода. Исследования взаимосвязи исходной хронической ВБГ, акушерскими и перинатальными осложнениями представляют особый интерес. Известным фактом является высокая частота акушерских и перинатальных осложнений у беременных с ожирением [4, 6, 8, 9, 10, 14]. О наличии ВБГ у этой категории пациентов свидетельствуют многочисленные исследования [2, 11, 19].

Целью работы являлось выявление связи уровня внутрибрюшного давления с частотой и структурой акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с ожирением.

Материал и методы исследования

Обследовано 225 женщин. Изучение динамики ВБД и анализ исходов беременности и родов выполнены у 59 пациенток с нормальной массой тела, 64 пациенток – с избыточным весом и 102 женщин – с алиментарным ожирением различной степени тяжести, из них 32 пациентки имели морбидное ожирение (II-III степень ожирения). Оценка степени ожирения осуществлялась по ИМТ до наступления беременности, либо в течение первых 4 недель гестации по классификации ВОЗ (1997). В работе также учитывалась прибавка массы тела во время беременности с учетом рекомендуемых норм прибавки массы тела во время беременности, по данным Института медицины Американской академии наук [12].

Оценку ВБД осуществляли с помощью системы «Unometerabdopressure» фирмы «Unomedical». Степень ВБГ оценивали согласно рекомендациям Всемирного Общества по синдрому интра-абдоминальной гипертензии (WSACS) [7]. Нормальные значения ВБД–0-5 мм рт.ст., I степени ВБГ соответствует ВБД–12-15 мм рт.ст., II степени –16-20 мм рт.ст., III степени – 21-25 мм рт.ст. и IV степени –25 мм рт.ст. и более.

Сроки обследования – 4-40 неделя беременности. Критерием исключения женщин из исследования было наличие сопутствующих хронических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). Категориальные переменные описывали абсолютными, относительными частотами объектов исследования. Качественные признаки описывали в процентах (%) и абсолютных значениях (n/N). Для оценки соответствия закону нормального распределения непрерывных выборочных данных применяли критерий Шапиро-Уилка. Отличное от нормального распределения количественных переменных характеризовали медианой и межквартильным размахом (Me [QL; QU]), взаимосвязь таких количественных признаков анализировали методом ранговой корреляции Спирмена. Независимые выборки по количественным признакам сопоставляли, используя критерии Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица. Относительный риск (RR) рассчитывался с помощью многофакторной логистической регрессии. При оценке значимости различий между двумя группами количественных показателей использовали 3 тип для двухвыборочного теста с неравными дисперсиями. Для выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий χ2 (с поправкой Йтеса - df). Приемлемым признавали уровень статистической значимости p<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

В зависимости от ИМТ 102 пациенток с ожирением были разделены на 3 группы: 70 пациентка исходно имела I степень ожирения, 22 пациентки – II степень и 10 – III степень ожирения. Осложнения беременности у обследованных пациенток (n=225) представлены в табл.1.

Таблица 1.
Осложнения беременности (N / %) у обследуемых женщин

Осложнение Нормальная масса
(n=59)
N / %
Избыточный вес
(n=64)
N / %
Ожирение
(n=70)
N / %
Морбидное ожирение
(n=32)
N / %
Ранний токсикоз 4 / 6,8 5 / 7,8 6 / 8,6 3 / 9,4
Угроза самопроизвольного выкидыша 12 / 20,3 21 / 32,8 19/ 27,1 20 / 62,5
Угроза преждевременных родов 38 / 64,4 35 / 54,7 45 / 64,3 21 / 65,6
Хроническая внутриутробная гипоксия плода 52 / 88,1 57 / 89,1 65 / 92,9 32 / 100
Антенатальная гибель плода 2 / 3,4 0 / 0 1 / 1,4 1 / 3,1
Преждевременные роды 13 / 22,0 5 / 7,8 8 / 11,4 6 / 18,75
Гестационная гипертензия 5 / 8,5 7 / 10,9 8 / 11,4 9 / 28,1
Преэклампсия средней степени 5 / 8,5 5 / 7,8 4 / 5,7 7 / 21,9
Преэклампсия тяжелой степени 6 / 10,2 2 / 3,1 3 / 4,3 3 / 9,4
Эклампсия 1 / 1,7 0 / 0 1 / 1,4 0 / 0
ПОНРП 6 / 10,2 2 / 3,1 1 / 1,4 1 / 3,1
Несвоевременное излитие околоплодных вод 8 / 13,6 17 / 26,6 14 / 20,0 8 / 25,0
Острый тромбофлебит вен нижних конечностей 0 / 0 2 / 3,1 3 / 4,3 1 / 3,1

Согласно этим данным, у пациенток с ожирением достоверно чаще наблюдались такие осложнения, как: угроза самопроизвольного выкидыша, хроническая внутриутробная гипоксия плода, гестационная гипертензия, несвоевременное излитие околоплодных вод, острый тромбофлебит вен нижних конечностей и преэклампсия средней степени тяжести. Напротив, эклампсия и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) в этой группе беременных встречались достоверно реже. Редкое развитие тяжелых форм преэклампсии, эклампсии и ПОНРП в группе женщин с морбидным ожирением можно связать с тем фактом, что данная категория пациенток, относящаяся к группе высокого риска по развитию осложнений, находилась под наблюдением и стационарном лечении практически на всем протяжении беременности и планово родоразрешалась путем операции кесарева.

Результаты течения родов и послеродового периода у родильниц представлены в табл. 2 и 3, также свидетельствовали о различиях в частоте встречаемости осложнений, детерминированных признаком ИМТ.

Таблица 2.
Осложнения родов (N / %) у обследуемых женщин

Осложнение Нормальная масса
(n=59)
N / %
Избыточный вес
(n=64)
N / %
Ожирение
(n=70)
N / %
Морбидное ожирение
(n=32)
N / %
Дискоординация родовой деятельности 1 / 1,7 2 / 3,1 2 / 2,9 1 / 3,1
Слабость родовой деятельности 6 / 10,2 6 / 9,4 5 / 7,1 3 / 9,4
Травма родовых путей 0 / 0 4 / 6,3 6 / 8,6 3 / 9,4
Экстренное кесарево сечение в родах 17 / 28,8 15 / 23,4 11 / 15,7 2 / 6,3
Синдром нижней полой вены 6 / 10,2 4 / 6,3 13 / 18,6 11 / 34,4
Острая гипоксия плода 11 / 18,6 9 / 14,1 3 / 4,3 3 / 9,4
Асфиксия новорожденного 13 / 22,0 8 / 12,5 17 / 24,3 10 / 31,2
Травма новорожденного 0 / 0 0 / 0 3 / 4,3 1 / 3,1
Интернатальная гибель плода 1 / 1,7 0 / 0 0 / 0 0 / 0

Таблица 3.
Частота (N / %) и характер послеродовых осложнений у родильниц и новорожденных

Осложнение Нормальная масса
(n=59)
N / %
Избыточный вес
(n=64)
N / %
Ожирение
(n=70)
N / %
Морбидное ожирение
(n=32)
N / %
Гипотоническое кровотечение 1 / 1,7 0 / 0 3 / 4,3 0 / 0
Массивная кровопотеря 3 / 5,1 0 / 0 2 / 2,9 1 / 3,1
Субинвалюция матки 0 / 0 3 / 4,7 2 / 2,9 1 / 3,1
Субапоневротическая гематома 1 / 1,7 3 / 4,7 3 / 4,3 3 / 9,4
Метроэндометрит 0 / 0 2 / 3,1 1 / 1,4 0 / 0
Раневые осложнения 1 / 1,7 8 / 12,5 7 / 10,0 6 / 18,75
Тромбофлебит 0 / 0 1 / 1,6 7 / 10,0 1 / 3,1

При ожирении достоверно чаще отмечался родовой травматизм, синдром нижней полой вены, гипотоническое кровотечение, субапоневротическая гематома после кесарева сечения, раневые осложнения и тромбофлебит. Обращает на себя внимание, что высокий процент осложнений регистрировался в группе женщин с исходно избыточным весом.

Проведенное исследование у пациенток в первом триместре беременности (n=68) позволило констатировать, что ВБГ (I–II степени) выявлялась исключительно в группе женщин с морбидным ожирением - I степень ВБГ имели 2 беременные из 17 (1 - со II степенью ожирения и 1 – с III степенью), II степень ВБГ - у 2 беременных с III степенью ожирения. Во втором триместре было обследовано 86 беременных. I степень ВБГ имели 6 из 19 женщин с исходно нормальным весом, 6 из 24 пациенток с избыточной массой, 11 из 24 с ожирением I степени и 10 из 19 больных морбидным ожирением. II степень ВБГ регистрировалась у 4 беременных с избыточной массой тела, 9 – с I степенью ожирения и 6 с ожирением II и III степени. ВБГ III степени во втором триместре выявлена у 1 беременной с исходно нормальным весом и у 2 с морбидным ожирением. Оценка ВБД в третьем триместре выполнялась в 100% случаев (n=225). У беременных с исходно нормальным весом при доношенном сроке беременности величина ВБД не достигла уровня ВБГ в 11 случаях, ВБГ I степени регистрировалась у 19 пациенток, II – у 18, III – 12 женщин. У женщин с избыточным весом ВБД менее 11 мм рт.ст. было выявлено только в 1 случае, I и II степень ВБГ – по 22 случая, ВБГ III – в 19. При ожирении в третьем триместре ВБГ отмечалась в 100% случаев. У пациенток с I степенью ожирения ВБГ I степени выявлена в 5, II – 37, III – в 28 случаях. При морбидном ожирении I степень ВБГ отмечена в 2 случаях (II степень ожирения), ВБГ II – в 9 наблюдениях, ВБГ III степени – у 20 беременных и в 1 случае (III степень ожирения) ВБГ достигла IV степени.

Различия величины ВБД при сроке 37-40 недель беременности в зависимости от исходного ИМТ женщин представлены на рисунке 1.


Рис.1
Зависимость внутрибрюшного давления от индекса массы тела

Непараметрический тест Краскела-Уоллиса выявил статистически значимые различия (p<0,001) по абсолютным значениям ВБД в категориях беременных, детерминированных ИМТ. Непараметрическим методом Спирмена установлена положительная корреляционная связь средней силы исходного ИМТ и уровня ВБД в третьем триместре (r = 0,45; p<0,001).

Расчет относительного риска развития акушерских и перинатальных осложнений при ожирении выявил более высокую зависимость числа осложнений от величины ВБД в третьем триместре, нежели от исходного значения ИМТ (табл.4, 5)

Таблица 4.
Относительный риск осложненного течения беременности, родов
и послеродового периода в зависимости от ИМТ

Категории индекса массы тела, кг/м2
Относительный риск RR 95% доверительный интервал CI
25,0-29,9 0,84 0,53-1,34
30,0-34,9 1,05 0,69-1,59
35,0-39,9 1,19 0,66-2,14
более 40,0 1,45 0,71-2,94

Таблица 5.
Относительный риск осложненного течения беременности, родов
и послеродового периода в зависимости от уровня ВБД

Величина внутрибрюшного давления, мм рт. ст. Относительный риск RR 95% доверительный интервал CI
12-15 0,88 0,36-2,13
16-20 1,34 0,62-2,91
21-25 1,45 0,66-3,18
более 25 3,20 1,54-6,61

В нашей работе мы также использовали c2 при кросстабуляции степеней внутрибрюшной гипертензии и номинальных признаков (осложнений). С тяжестью ВБГ были тесно сопряжены такие осложнения, как преэклампсия (χ2=20,3, df=4, p=0,00044), раневая инфекция (χ2=20,28723, df=4, p=0,00044), синдром нижней полой вены (χ2=26,81883, df=4, p=0,00002), выраженная гемодинамическая депрессия на фоне региональной анестезии во время родоразрешения (χ2=11,36154, df=4, p=0,02279). По причине большого числа – пяти – категорий ВБГ и, в большинстве случаев, малой частоты осложнений, построенные нами таблицы ожидаемых частот указывали на неустойчивость критерия χ2 при других осложнениях, хотя клинически связь тяжести ВБГ с этими осложнениями прослеживалась определенно.

Поэтому следующим этапом анализа мы определили статистическую значимость различий значений ВБД в группах с осложненным и неосложненным исходом, для чего использовали медиану с межквартильным размахом (Me [QL; QU]). В таблице 6 представлены межгрупповые различия значений ВБД только с высокой статистической значимостью.

Таблица 6.
Средний уровень внутрибрюшного давления в третьем триместре
при наличии и отсутствии различных осложнений


Осложнение
Средняя величина внутрибрюшного давления
в формате Me (QL; QU),
мм рт. ст.
Уровень статистической значимости различий
Группа с осложнением Группа без осложнения
Преэклампсия 20 (17 : 22) 18 (15 : 21) P<0,001
Острая гипоксия плода 21 (20 : 22) 19 (15 : 22) p<0,01
Преждевременные роды 22 (20 : 23) 19 (15 : 21) P<0,001
ПОНРП 22 (20 : 23) 19 (15 : 22) p<0,01
Синдром нижней полой вены 22 (21 : 23) 19 (15 : 21) P<0,001
Субапоневротическая гематома 22 (21 : 24) 19 (15 : 22) P<0,001
Раневая инфекция 22,5 (21 : 23) 19 (15 : 21) P<0,001

Нами так же была проведена оценка зависимости частоты развития осложнений не только от абсолютных значений уровня ВБД в триместрах, но и от темпов изменения ВБД между ними. Для этого мы исследовали зависимость частоты осложнений от Δ ВБД между триместрами.

Непараметрические методы анализа не обнаружили зависимости прироста ВБД за I и II триместр от категории ИМТ. При этом, согласно непараметрическим тестам, высокую статистическую значимость имел больший прирост ВБД в первом триместре у пациенток с патологической прибавкой массы тела (p<0,01). Те же аналитические методы зафиксировали сопряженность прироста ВБД в первом триместре и степени тяжести преэклампсии (p<0,01).

Отмечено, что максимальное суммарное число осложнений имело место у беременных с патологической прибавкой массы тела (для беременных с исходным ИМТ менее 30 кг/м2 – прибавка более 15 кг, для беременных с ИМТ более 30 кг/м2 – более 7 кг).

Наибольшее количество беременных с патологической прибавкой массы тела относилось к группам пациенток с исходно избыточным весом – 40 из 129 (31%) – и ожирением I степени – 51 из 129 (40%). Именно у этих женщин, начиная со второго триместра беременности, наблюдался экспониальный рост ВБД. Таким образом, частота осложнений тесно связана со значением ВБД, но в большей степени с динамикой изменения ВБД во время беременности.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что величина ВБД у беременных имеет тесную взаимосвязь с трофическим статусом пациентки. У беременных с ожирением исходные значения ВБД соответствуют I-II степени внутрибрюшной гипертензии. Увеличение ВБД во время беременности тесно связано с темпом прибавки массы тела. Количество акушерских и перинатальных осложнений в большей степени сопряжено с уровнем ВБД, нежели с исходным ИМТ. Частота акушерских и перинатальных осложнений тесно связана со значением ВБД, но в большей степени – с динамикой изменения ВБД во время беременности. Проведенное исследование показало потенциальную возможность использования оценки ВБГ в качестве дополнительного предикторного фактора в прогнозировании развития акушерских и перинатальных осложнений.

Список литературы

  1. Маршалов Д.В., Салов И.А. Внутрибрюшная гипертензия в патогенезе периоперационных осложнений при родоразрешении беременных с ожирением // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». – М., 2010. – С. 190–191.
  2. Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Петренко А.П. Роль внутрибрюшной гипертензии в патогенезе акушерских и перинатальных осложнений // Врач. – 2011. – № 8. – С. 2–5.
  3. Abdel-Razeq S.S., Campbell K., Funai E.F. et al. Normative postpartum intraabdominal pressure: potential implications in the diagnosis of abdominal compartment syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 203, № 2. – P. 149.
  4. Alanis M.C., Villers M.S., Lat T.L. et al. Complications of cesarean delivery in the massive obese parturient // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 203. – P. 271.
  5. Bloomfield G.L., Sugerman H.J., Blocher C.R. et al. Chronically increased intra-abdominal pressure produces systemic hypertension in dogs // Int. J. Obes. – 2000. – Vol. 24. – P. 819–824.
  6. Bourjeily G., Paidas M., Khail H. et al. Pulmonary embolism in pregnancy // Lancet. – 2010. – Vol. 375. – P. 500–512.
  7. Cheatham M.L., Ivatury R.R., Malbrain M.L., Sugrue M. Options and challenges for the future / In: Ivatury R., Cheatham M., Malbrain M., Sugrue M. (eds) Abdominal Compartment Syndrome. Georgetown, 2006. – Landes Bioscience. – P. 295–300.
  8. Chu S.Y., Kim S.Y., Schmid C.H. et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis // Obes. Rev. – 2007. – Vol. 8. – P. 385–394.
  9. Dennedy M.C., Dunne F. The maternal and fetal impacts of obesity and gestational diabetes on pregnancy outcome // Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. – 2010. – Vol. 24. – P. 573–589.
  10. Jacobsen A.F., Skjeldestads F.E., Sandset P.M. Ante- and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital-based case-control study // J. Thromb. Haemost. – 2008. – Vol. 6. – P. 905–912.
  11. Lambert D., Marceau S., Forse R. Intra-abdominal pressure in the morbidly obese // Obes. Surg. – 2005. – Vol. 15. – P. 1225–1232.
  12. Obesity and pregnancy: Institute of obstetricians and gynaecologists, Royal college of physicians of Ireland and Clinical strategy and programmes directorate, Health service executive, Clinical practice guideline version 1.0, guideline no. 2. Dublin: Institute of obstetricians and gynaecologists, Royal college of physicians of Ireland and Clinical strategy and programmes directorate, Health service executive, 2011. – 37 p.
  13. Paramore R.H. The Intra-abdominal Pressure in Pregnancy // Proc. R. Soc. Med. – 1913. – Vol. 6. – P. 291–334.
  14. Pooabalan A.S., Aucott L.S., Gurung T. et al. Obesity as an independent risk factor for elective emergency caesarean delivery in nulliparous women – systematic review and meta-analysis of cohort studies // Obes. Rev. – 2009. – Vol. 10. – P. 28–35.
  15. Richter C.E., Saber S., Thung S.F. Eclampsia complicated by abdominal compartment syndrome // Am. J. Perinatol. – 2009. – Vol. 26, № 10. – P. 751–753.
  16. Saggi B.H., Sugerman H.J., Ivatury R.R., Bloomfield G.L. Acute abdominal compartment syndrome in the critically ill // J. Int. Care Med. – 1999. –Vol. 14, № 5. – P. 207–219.
  17. Schatz. Die Factoren, welche die Griisse des intra-abdominaler Druckes bedingen // Arch. f. Gynz. – 1872. – Vol. 4, № 46. – P. 437.
  18. Tellez Becerril G.E., Briones Vega C.G., Meneses Calderon J. et al. Presion intraabdominal en preeclampsia // Rev. Asoc. Mex. Med. Crit. y Ter. Int. – 2009. – Vol. 23, № 2. – P. 76–83.
  19. Varela J.E., Hinojosa M., Nguyen N. Correlations between intra-abdominal pressure and obesity-related co-morbidities // Surg. Obes. Rel. Dis. – 2009. – Vol. 5. – P. 524–528.

Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта