Чего хотят матери?
(К вопросу об удовлетворенности родильниц)

Как долго будет продолжаться этот абсурд?
…Пусть станет ясно, что я не критикую
оправданное применение анестезии.
Но я привлекаю внимание к неправильному
употреблению методик… и лекарств.

Грантли Дик-Рид. Естественные роды, 1933

Определение качества здравоохранения включает в себя удовлетворенность пациентов [16]. Все больше работ в акушерской и анестезиологической научной литературе, которые включают удовлетворенность матери как часть результата исследования адекватности оказания медицинской помощи в родах. Анестезиологи-реаниматологи стремятся оценить удовлетворение, чтобы доказать, что та или иная тактика обезболивания наиболее приемлема для рожениц. Интересным этот вопрос представляется и для акушеров-гинекологов. Однако существует очень хрупкая преемственность между исследованиями относительно того, из чего фактически формируется удовлетворенность матери [13]. Этот вопрос сродни реплике «Чего хочет женщина?».

Даже в других областях анестезиологии, в которых далеко не всегда доминируют женщины в качестве пациентов, адекватность анестезии во время вмешательства и удовлетворенность пациента обезболиванием почти не связаны между собой [2]. При исследовании этого вопроса относительно родов, часть авторов обнаруживают связь удовлетворения с качеством анальгезии, другие авторы указывают, что анальгезия по существу оказывает небольшое влияние на мнение матерей.

Цель исследования: изучить факторы, влияющие на удовлетворенность матери качеством оказания медицинской помощи в родах; оценить влияние различных методов обезболивания на степень удовлетворенности родильниц.

Материал и методы исследования

Исследование проведено на базе Республиканского перинатального центра г. Петрозаводска по результатам анализа анкет, разработанных для родильниц. После получения устного согласия анкетирование проведено у 181 родильницы, роды у которых произошли при доношенном сроке гестации, через естественные родовые пути, и были обезболены различными методами (эпидуральная анальгезия, промедол, трамадол). С целью исключения временного фактора все анкеты заполнялись на 2-е сутки послеродового периода. Для исключения личностных отношений в исследование были включены родильницы, которым в родах оказывалась помощь разными акушерскими бригадами. Анкеты для родильниц содержали 25 вопросов с вариантами ответов, которые предлагалось выбрать. Все родильницы были предупреждены об анонимности исследования. Было выделено 3 группы, в зависимости от используемых во время родов методов обезболивания. 1-я группа - 69 родильниц, роды у которых были обезболены методом эпидуральной анальгезии (ЭА); 2-я группа - 50 родильниц, обезболенных трамадолом (Тр.); 3-я группа – 53 родильницы, в качестве обезболивания у которых был выбран промедол (Пр.). Распределение родильниц по возрасту и структура паритета принципиально не отличались во всех группах (табл. 1 и рис. 1).

Таблица 1. Возраст родильниц в исследуемых группах

Рис. 1. Структура паритета в исследуемых группах

Тем не менее повторнородящих во 2-й группе было в два раза больше по сравнению с 1-й и 3-й группами (43,3% против 11,6 и 24,5% соответственно).

Анализ семейного положения показал, что большая часть женщин состояли в браке или имели постоянного партнера. Одинокие женщины составили 3 (4,3%), 8 (26,7%), 6 (11,3%) соответственно в каждой группе. Существенных различий в уровне образования между исследуемыми группами не было (табл. 2).

Таблица 2. Уровень образования родильниц в исследуемых группах

Беременность планировали 50 женщин 1-й группы (72,5%), 28 (56,7%) - 2-й и 41 женщина (77,4%) 3-й группы.

Результаты и их обсуждение

Женщинам был задан вопрос о чувствах, с какими они ожидали роды, и предложены пять вариантов ответов. Полученные результаты представлены на рис. 2.

Рис. 2. Ожидание родов

Волнение перед родами испытывали 65,2% женщин 1-й группы, 70% беременных 2-й группы, 71,7% женщин 3-й группы. Около 25% женщин ожидали боль в родах (24,6; 30 и 20,8% соответственно). Чувство страха перед предстоящими родами испытывали 27,5% женщин 1-й группы, 20,8% женщин 3-й группы по сравнению с 13,3% 2-й группы. Это подтверждают данные литературы, согласно которым страх, связанный с ожиданием боли, имеется у 1 / 3 женщин перед родами [1]. Лишь небольшая часть женщин не имела представления о родах: 2,9% в 1-й группе, 3,7% в 3-й группе. Во 2-й группе все женщины имели представление о родах, полученное из различных источников.

Основными источниками информации о родах женщины называли знания, полученные от знакомых и родных, из литературы, на занятиях по подготовке к родам. Известно, что занятия по подготовке к родам являются основным путем для получения беременной особых знаний, без которых невозможны выработка у женщины сознательного отношения к беременности и родам, достижение наиболее рационального поведения и активного участия в родах. Практически все женщины, посещавшие занятия, отметили их необходимость и помощь в родах. Варианты ответов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Источники информации о родах

Родильницам был задан вопрос, что, по их мнению, необходимо для ощущения комфорта в родах. Под чувством комфорта понимается удовлетворение потребности и желания в трех областях: тело, мнение, дух [11]. Существенных отличий в ответах не было. Большинство женщин отметило необходимость присутствия поддерживающего лица, адекватное обезболивание, информированность о происходящем в родах и предстоящих манипуляциях. Лишь 2 человека (3,7%) в 3-й группе отметили, что ни при каких условиях комфорт в родах невозможен. Варианты ответов представлены в табл. 4.

Таблица 4. Факторы, необходимые для ощущения комфорта в родах

В настоящее время достаточно широко практикуются партнерские роды. Партнерские роды подразумевают присутствие при родах женщины ее мужа, мамы, сестры, подруги или другого близкого ей человека. Присутствие партнера в родах может оказать неоценимую помощь роженице: психологическую и физическую, при условии, если партнер подготовлен к родам соответствующим образом. При анализе анкет выяснилось, что в 1-й группе с поддерживающим лицом (муж, родственники, медицинский работник) рожали 25 женщин (36,1%), во 2-й группе партнеры присутствовали в 18 случаях (16,6%), в 3-й группе 10 женщин (18,9%) рожали с поддержкой. При этом все женщины отметили помощь партнера в родах.

Для оценки интенсивности болевого синдрома до и после обезболивания нами были использованы такие термины, как непереносимая боль, выраженная, умеренная, легкая, отсутствие боли, то есть те параметры, которые оцениваются при использовании визуально-аналоговой шкалы и болевой анкеты Mc .  Gill [4]. Интенсивность болевого синдрома при исследуемых методах обезболивания представлена на диаграммах (рис. 3, 4, 5).

Рис. 3.. Интенсивность боли при обезболивании методом ЭА

Рис. 4. Интенсивность боли при обезболивании трамадолом

Рис. 5. Интенсивность боли при обезболивании промедолом

Среди женщин 1-й группы до обезболивания около 80% отмечали наличие непереносимой боли, 20,2% характеризовали боль как выраженную (сильную). Полученные нами данные сопоставимы с результатами P .  J .  Steer , согласно которым 56% женщин считали боль в родах невыносимой, а 37,5% - тяжелой [19]. Даже энтузиасты «естественного деторождения» не называют роды положительным опытом.

После обезболивания лишь у 6 женщин (8,7%) оставался выраженный болевой синдром, остальные отмечали значительное облегчение и даже отсутствие боли. При этом 63 роженицы (91,4%) отметили, что уменьшение интенсивности боли наблюдалось через 15–30 мин после введения препарата в эпидуральное пространство, остальные 6 (8,6%) почувствовали облегчение сразу.

Среди рожениц, обезболенных трамадолом, непереносимую боль до обезболивания испытывали 23 женщины (46,6%), выраженную - 25 (50%) и лишь две женщины (3,3%) характеризовали боль как умеренную. После обезболивания интенсивный болевой синдром сохранялся у 26 женщин (53,4%), из них 8 человек (16,7%) оценивали боль как непереносимую, 18 (36,7%) - как сильную. Другая половина отмечала уменьшение болевого синдрома, из них 4 роженицы (6,7%) указывали на отсутствие боли после обезболивания. При этом 29 женщин (56,7%) отмечали облегчение состояния через 30 мин после введения препарата, 21 женщина (43,3%) не почувствовала облегчения после обезболивания.

Среди рожениц, обезболенных промедолом, 30 человек (56,6%) характеризовали боль до обезболивания как непереносимую, 20 (37,7%) - как выраженную, 3 женщины (5,7%) отмечали умеренную боль. Уменьшение интенсивности боли после обезболивания наблюдалось у 34 рожениц (64,2%), остальные 19 (35,8%) продолжали характеризовать боль как непереносимую и сильную, 2 роженицы (3,8%) отмечали полное отсутствие боли после обезболивания. При этом у 43 женщин (81,1%) болевой синдром был купирован сразу или в течение 30 мин после введения анальгетика.

Промедол продолжает широко использоваться акушерами в отечественной практике для обезболивания родов. Попытки найти в литературе последних лет результаты широкомасштабных рандомизированных исследований эффективности препарата не увенчались успехом. Тем не менее интересно рандомизированное контролируемое исследование из Монтевидео (Уругвай), в котором оценили - снижается ли продолжительность родов при назначении меперидина у женщин с диагнозом дистоция или у женщин, которым требуется активное ведение первого периода родов. Клинической конечной точкой исследования стала продолжительность родов; также были оценены неблагоприятные эффекты для матери и плода [18]. Были сделаны выводы, что меперидин не приводит к улучшению маточных сокращений в первом периоде родов, но ведет к неблагоприятным эффектам в отношении матери и плода. Группа меперидина требует повышенного применения родостимуляции. Авторы предостерегают против применения обезболивания меперидином у женщин с дистоцией или у женщин с активным ведением первого периода родов.

Среди опрошенных женщин около 11,6% отмечало необходимость для ощущения комфорта в родах сохранения возможности активного поведения. При этом влияние обезболивания на подвижность отметили 42 (60,9%) женщины 1-й группы по сравнению с 18 (36,7%) и 21 (39,6%) роженицей 2-й и 3-й группы соответственно. Иммобилизация в родах вызывает значительно меньшее удовлетворение рожениц по сравнению с возможностью активного поведения. По-видимому, это имеет не только психологическое, но и медицинское значение. Активное поведение рожениц при эпидуральной анальгезии уменьшает длительность родов. Была произвольно отобрана 221 беременная с доношенным сроком, получавшая периодические эпидуральные введения 0,1% ропивакаина с 0,6 мкг/мл суфентанила. Хождение уменьшало продолжительность родов (173±110 мин против 236±131 мин; p=0,001) [9].

Практически 90% женщин каждой группы до перевода в послеродовое отделение находились в родильном зале вместе с новорожденным. Ребенок приложен к груди в родильном зале у 58 (84,1%) женщин 1-й группы, у 47 (93,3%) родильниц 2-й группы, у 50 (94,3%) женщин 3-й группы. Примерно 90% женщин каждой группы отметили, что информация, полученная от медицинского персонала в родильном отделении о состоянии новорожденного и самой родильницы, была достаточной.

Существенных различий в ответах на вопрос об удовлетворенности родами не было. Примерно 80% женщин в каждой группе были удовлетворены родами (82,6; 80; 79,2% соответственно). Однако в ответах на вопрос о чувствах, с какими женщины будут ожидать следующие роды, имелись отличия. Во 2-й группе 17 женщин (33,4%) отметили, что следующие роды они будут ожидать со страхом, ожиданием боли. В 3-й группе данные чувства описали 11 родильниц (20,7%). В 1-й группе 85,5% женщин отметили, что следующие роды они будут ожидать без страха, с верой в благополучный исход для себя и ребенка, у 10 женщин (13,1%) ожидание родов будет сопровождаться чувством страха, 1 женщина (1,4%) затруднялась ответить на вопрос. Результаты ответов представлены на диаграмме (рис. 6). Эпидуральная анальгезия, по-видимому, способствует не только повышению удовлетворенности женщин ведением родов, но во многом нивелирует те следовые негативные реакции, которые может оставить после себя неадекватно купированный болевой синдром. С этим многие страховые компании связывают растущую популярность эпидуральной анальгезии родов. В недавно проведенном в США анализе «страхования качества обезболивания родов» было отмечено, что частота нейроаксиального обезболивания родов повышается ежегодно от 69 до 83% [15].

Рис. 6. Удовлетворенность родами

Удовлетворение - многомерный психологический результат, который не может быть легко оценен, определен и измерен. Однако существует ряд факторов, играющих положительную роль в течение родов. Взаимоотношения между персоналом и пациентом, участие в процессе принятия решений, материнское чувство контроля ситуации тесно коррелируют с удовлетворением. Исследования S .  Brown и соавт., проведенные на 790 австралийских женщинах, не нашли никакой связи между удовлетворением и возрастом матери, семейным положением, уровнем дохода, стране рождения, уровнем здоровья и образования [5]. Такие факторы, как личное отношение пациента к врачу, желание угодить и понравиться ему или, наоборот, неприязненное отношение к доктору, могут изменять реакцию на вопрос. Влияет на оценку и временной фактор. Установлено, что ретроспективные исследования могут быть ненадежными, связанными с субъективными воспоминаниями о госпитализации и процессе родов. Однако до сих пор не определено идеальное время для исследования удовлетворения. Отмечено, что женщины с более длительными родами, инструментальными родоразрешениями, частыми акушерскими вмешательствами имеют тенденцию быть менее удовлетворенными [10].

Удовлетворенность матери - это сложная психологическая реакция на рождаемость. Удовлетворение отражает не только объективные характеристики работы, но также и субъективное женское восприятие этого. Технические аспекты менее важны для удовлетворения, чем психологические факторы. Положительными индикаторами удовлетворения являются общение между пациентом и медицинским персоналом, посещение занятий по подготовке к родам, запланированная беременность, информированность о происходящем в родах и возможность активного участия в принятии решений, присутствие поддерживающего лица на родах, адекватное обезболивание, совместное пребывание с новорожденным и раннее прикладывание к груди. Нехватка информации связана с более низким уровнем удовлетворения. Здоровые роженицы требуют большей вовлеченности в процесс принятия решений в случае их родов.

Женщина не должна чувствовать себя неполноценной, если ей требуется обезболивание, и некоторые акушеры делают ошибку, убеждая ее в обратном. Разговоры о том, что «все терпели - и ты должна терпеть», здесь просто неуместны, так же как и мученические крики в родильных залах, слегка вуалируемые промедолом. Женщины получают информацию об обезболивании родов из самых разных источников: от друзей, родственников, врачей и публикаций, которые не всегда носят научный и успокоительный характер. Поэтому крайне важно, чтобы эти источники несли доброжелательную и объективную информацию, и некоторые занятия в цикле дородовой подготовки должен вести анестезиолог. Выбор женщиной того или иного метода обезболивания в родах – прямое следствие ее информированности, и он, конечно же, зависит от местных акушерских традиций. Акушеры не всегда стремятся разъяснить будущей матери достоинства и возможности эпидуральной анальгезии родов. Может быть, потому, что некоторые акушеры сами недостаточно знакомы с сущностью метода, не доверяют ему, остерегаясь опасных последствий, реальных или мнимых. Отчасти это обусловлено тем, что, к сожалению, пока еще не все анестезиологи-реаниматологи в совершенстве владеют регионарными методами вообще и эпидуральной анальгезией родов в частности. Свое отношение к этой проблеме мы высказали в другой нашей работе [3].

Традиционно предполагалось, что хорошая анальгезия – предпосылка для удовлетворения, но это представление было рассеяно исследованиями, проведенными B .  M .  Morgan и соавт. Они представили обзор, включающий исследование 1000 матерей, рожавших в Больнице Королевы Шарлотты. Этот обзор показал, что матери с более болезненными родами имели и более высокую степень удовлетворения [12].

Эпидуральная анальгезия традиционно расценивается как лучшая форма анальгезии. Это мнение поддерживают многочисленные рандомизированные клинические исследования. Мультицентровое контролируемое рандомизированное исследование 242 пациенток сравнивало частоту кесарева сечения между пациентками, получающими контролируемую внутривенную анальгезию опиоидами, и женщинами, которым проводилась контролируемая эпидуральная анальгезия. Удовлетворенность матери была выше при ЭА, чем при введении наркотических анальгетиков, из-за снижения тошноты и сонливости, а также лучшего качества обезболивания [6]. Новые методы эпидуральной анальгезии родов, такие как использование низких концентраций современных растворов местных анестетиков (ропивакаин), практически лишенные моторного блока, улучшили качество обезболивания и увеличили безопасность, что позволило повысить удовлетворение матерей качеством оказания медицинской помощи в родах.

Традиционно ЭА расценивается как лучшая форма анальгезии. Это подтверждает и наше исследование. Однако метод анальгезии по сути оказывает небольшое влияние на мнение матерей. В нашем исследовании не было существенных отличий в уровне удовлетворенности при использовании различных методов обезболивания. Несмотря на отсутствие различий в уровне удовлетворенности, при анализе анкет отмечена разница в ответах на вопрос о чувствах, с которыми женщины будут ожидать следующие роды. Следует помнить, что память о боли может быть разрушительнее, чем первичный случай [14]. Родильницы могут постоянно вспоминать родовую боль, что вызывает острое беспокойство, кошмары и, как результат, проблемы в семейной жизни, более длительный период адаптации к уходу за ребенком [8]. Боязнь последующих родов нарушает психологические и сексуальные отношения с мужем. Согласно данным литературы, эти психологические проблемы увеличивают количество абортов и оперативных вмешательств при последующих родах. По данным S .  Halpern , 30% женщин, которые просили кесарево сечение по личным причинам, ссылались на опасения повтора мучительной боли. Эти женщины представляют более высокий риск в родах из-за наличия травмирующего отрицательного опыта [6, 7]. По этой причине благоразумно помочь роженице в выборе метода обезболивания и позволить ей решать, какой метод будет для нее наиболее эффективен.

Чего же хотят матери? Точнее, чего они хотят от родов? Наши опросы выявили огромное разнообразие ответов: здорового малыша; мальчика; «естественных» родов; музыку; чтобы отец ребенка был как можно дальше от родильного дома или, напротив, присутствовал при рождении ребенка; родов в воде; сна на протяжении всех родов; эпидуральной анальгезии; избежать перинеотомии; планового кесаревого сечения; родоразрешения в домашних условиях; шоколада. Даже в одном перинатальном центре, в одном городе, в одной стране невозможно выработать консенсус относительно того, чего хочет большинство женщин. К примеру, в Швейцарии потребности женщин варьируют в зависимости от географического региона. Во франкоговорящей части страны частота эпидуральной анальгезии в четырех из пяти родильных отделений превысила 20%; в немецкоговорящих кантонах этот показатель в десяти отделениях был меньше 1%, а в италоговорящих регионах – данный вид обезболивания не применялся ни в одном родильном отделении. Во Франции частота эпидуральной анальгезии в местных госпиталях считается одним из факторов классификации городов в зависимости от «дружелюбного отношения к женщине» – большая частота свидетельствует о высоком балле. В Соединенном Королевстве принята противоположная точка зрения: многие группы специалистов рассматривают высокую частоту эпидуральной анальгезии в родах как показатель дефицита хорошей акушерской помощи.

Итак, чего же хотят женщины? Они хотят, чтобы медицинские работники, которые оказывают им поддержку во время родов, обеспечивали их точной, соответствующей современным требованиям, полной, своевременной и непротиворечивой информацией, чтобы они могли проанализировать информацию не спеша, и в комфортных условиях, чтобы они принимали свои решения на основе данной информации и чтобы эти решения уважались и выполнялись.

Чего не хотят матери? Они не хотят, чтобы мы их рассматривали как одну группу сходно мыслящих людей с одинаковыми целями и желаниями. Они не хотят, чтобы их выбор ограничивался финансовыми рамками или человеческим фактором. Они не хотят получать информацию в сложной и непонятной форме в то время, когда не способны адекватно воспринять ее, поскольку испытывают боль или находятся в состоянии стресса. Они не хотят, чтобы их вели, утаивая информацию из-за того, что она может напугать или расстроить их. Они не хотят получать противоречивые советы от разных специалистов с различными программами действий. Большинство из них не хотят, чтобы мы говорили им, чего они хотят, или пытались принять решение от их имени; попытки сделать это нарушают независимость женщины и приводят к неприятным судебным разбирательствам.

Заключение

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что выбор родов без боли необратим как с гуманитарных, так и медицинских позиций. Если мы не пойдем по этому пути, нас ожидает еще больший всплеск частоты операции кесарева сечения, обусловленный выбором будущей матери.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко В. В. Современные методы подготовки беременных к родам. СПб., 1991. - 255 с.
2. Мусабаев А. Н., Карапетян А. Ю., Субботин М. Б., Сывороткин М. В. Удовлетворенность пациентов анестезией при перкутанных операциях на почках // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - N 3. - С. 13-14.
3. Шифман Е. М., Ермилов Ю. Н. Влияние эпидуральной анальгезии на течение родов // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6. - N 2. - С. 44-46.
4. Штрибель Х. В. Терапия хронической боли: Практическое руководство / под. ред. Н. А. Осиповой, В. В. Осиповой, А. Б. Данилова; пер. с нем. В. Ю. Халатова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С . 84.
5. Brown S., Lumley J. Satisfaction with care in labor and birth: a survey of 790 Australian women // Birth. - 1994. - Vol. 21. - P. 4-13.
6. Halpern S. H., Breen T., Campbell D. C., Barren J., Liston R., Blanchard J. W. A Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Patient-Controlled Epidural with Intravenous analgesia for pain relief in labor // Anesthesia & Analgesia. - 2004. - Vol. 99. - P. 1532-1538.
7. Halpern S., Leighton B. Misconceptions about neuroxial analgesia // Anesthesiology Clin. N. Am. - 2003. - Vol. 21. - P. 59-70.
8. Kabeyama K., Miyoshi M. Longitudinal study if the intensity of memorized labour pain // International Journal if Nursing Practice. - 2001. - Vol. 7 - P. 46-53.
9. Karraz M. A. Ambulatory epidural anesthesia and the duration of labor // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2003. - Vol. 80. - P. 117-122.
10. Linder-Petz S. Towards a theory of patient satisfaction // Soc. Sci Med. - 1982. - Vol. 16. - P. 577-582.
11. Lowe N. The nature of labor pain // J. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 186. - P. 816-824.
12. Morgan B. M., Bulpitt C. J., Clifton P., Lewis P. J. Analgesia and satisfaction in childbirth ( the Queen Charlotte's 1000 mother survey) // Lancet. - 1982. - P. 808-810.
13. Morgan P. J., Halpern S., Lo J. The development of a maternal satisfaction scale for caesarean section // International Journal of Obstetric Anesthesia. - 1999. - Vol. 8. - P. 165-170.
14. Niven C., Murphy-Blaek T. Memory tor labor Pain: a review of the literature // BIUTH - 2000. -Vol. 27. - P. 46-64.
15. Pan P. H., Bogard T. D., Owen M. D. Incidence and Characteristics of Failure in Obstetric Neuraxial Analgesia and Anesthesia: A Retrospective Analysis of 19, 259 Deliveries // International Journal of Obstetric Anesthesia. - 2004. - Vol. 13. - P. 227-233.
16. Robinson P. N., Salmon P., Yentis S. M. Maternal satisfaction // International Journal of Obstetric Anesthesia. - 1998. - Vol. 7. - P. 32-37.
17. Schneider M. A survey of current obstetric anaesthesia practice in Switzerland // International Journal of Obstetric Anesthesia. - 1995. - Vol. 4. - P. 207–213.
18. Sosa C. G., Balaguer E., Alonso J. G., Panizza R., Laborde A., Berrondo C. Meperidine for Dystocia during the First Stage of Labor: A Randomized Controlled Trial // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2004. - Vol. 191. - P. 1212-1218.
19. Steer P. J. The availability of pain relief / Steer P. J., Wraight A., Chamberlain G., eds. Pain and its relief in Childbirth, Eddinburgh: Churchill Livingstone. 1993.