Ожирение как фактор риска акушерских и перинатальных осложнений: анализ с позиций доказательной медицины

И. А. Салов¹, Д. В. Маршалов¹, А. П. Петренко¹, Е. М. Шифман², Д. Т. Ташухожаева¹
1-Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов, Россия;
2-Российский университет дружбы народов, г. Москва, Россия

Реферат

Для оценки связи ожирения с неблагоприятными акушерскими и перинатальными исходами проанализированы 23 метаанализа. Выявленные противоречия позволили усомниться в категоричности заключения о негативном влиянии ожирения на исходы беременности и родов. Отсутствуют достоверные данные, подтверждающие, что ожирение является независимым фактором риска неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.

Ключевые слова: ожирение, беременность, осложнения, доказательная медицина

Первая попытка определения связи между частотой акушерских осложнений и ожирением беременных женщин была сделана в 1938 г.
H. Matthews и M. Der Brucke [1], которые показали, что беременность и роды при ожирении в 75% случаев протекают с осложнениями. По современным данным, осложнения гестационного процесса у женщин с ожирением отмечаются в 45–85% случаев, при этом беременные с ожирением подвергаются повышенному риску выкидыша, гестационного диабета, преэклампсии, венозной тромбоэмболии, индуцированных родов, кесарева сечения, послеродовой инфекции, нарушения лактации, мертворождения, врожденных аномалий у плода, недоношенности, макросомии и перинатальной смертности [2–4].
Ожирение, казалось бы, является хорошо доказанным фактором риска осложненного течения беременности. Но возникает вопрос, всегда ли акушерскую патологию у тучных можно связать только с ожирением как таковым, игнорируя другие факторы: сопутствующие ожирению заболевания, погрешности диагностики, ятрогению.
По ключевым словам: беременность, роды, кесарево сечение, послеродовой период, перинатальные исходы, ожирение, избыточная масса тела и индекс массы тела (ИМТ) в базах данных MEDLINE, EMBASE, CINAHL, MEDION, BIOSIS, Web of Science, The Cochrane Collaboration нами был проведен информационный поиск в период с января 2000 г. по декабрь 2012 г. Всего было получено 81 400 ссылок. Дальнейшая стратегия поиска включала создание методологических фильтров, позволяющих отбирать только исследования, отвечающие требованиям доказательной медицины. При этом мы использовали преимущественно данные метаанализов и систематических обзоров.
Зависимость риска невынашивания беременности от наличия ожирения у беременных женщин определялась в систематическом обзоре, который включал 6 когортных исследований 28 538 беременных, из них 3800 страдали ожирением [5]. Авторы выявили более высокую частоту невынашивания беременности при ожирении – 13,6% против 10,7% в группе беременных с нормальной массой тела (n = 17 146) (относительный риск (OR) 1,31; 95% доверительный интервал (CI) 1,18–1,46). Несмотря на малую когорту, авторы сделали вывод о большей вероятности привычного невынашивания у тучных женщин (0,4% против 0,1%; OR 3,51; 95% CI 1,03–12,01). Однако в заключение авторы говорят о необходимости проведения дополнительных исследований для проверки полученных ими результатов.
Метаанализ оценки риска увеличения частоты выкидыша у женщин с ИМТ ≥ 25 кг/м2 в зависимости от способа зачатия показал, что частота выкидыша при ожирении возрастает по сравнению с таковой при нормальной массе тела независимо от способа зачатия – OR 1,67 (95% CI 1,25–2,25), при вспомогательных репродуктивных технологиях риск выкидыша также увеличивается, достигая максимума при индукции овуляции – OR 5,11 (95% CI 1,76–14,83) [6].
Вместе с тем авторы отмечают, что однозначные выводы по поводу влияния ИМТ на частоту выкидыша после использования репродуктивных технологий делать преждевременно [6]. Нужно учитывать также, что женщины, которые обращаются к репродуктивным технологиям, относятся к старшей возрастной группе, что само по себе усугубляет акушерские риски, непосредственно не связанные с ожирением.
Более крупный метаанализ (n = 47967) также выявил негативное влияние ожирения на частоту неблагоприятных исходов при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [7]. Однако риск выкидыша у женщин с избыточной массой тела составил 1,24, а при ожирении – 1,31. Необходимо отметить, что у таких больных нередки нарушения менструального цикла, а визуализация плодного яйца и сердцебиений плода при ультразвуковой диагностике (УЗД) затруднена [8], поэтому при постановке диагноза «выкидыш» у женщин с ожирением до 8 нед аменореи рекомендуется соблюдать особую осторожность [4]. Так, при наличии подтвержденной сердечной деятельности плода в I триместре беременности при УЗД частота данного осложнения у беременных с нормальной массой тела и женщин, ИМТ которых превышает 29,9 кг/м2, не различалась [9].
Метаанализ «Материнское ожирение и риск дефекта нервной трубки» показал, что относительный риск дефекта нервной трубки для беременных женщин с избыточной массой тела соответствовал 1,22 (95% CI 0,99–1,49), для ожирения – 1,70 (95% CI 1,34–2,15) и для морбидного ожирения – 3,11 (95% CI 1,75–5,46) по сравнению с таковым у женщин с нормальной массой тела.
Установлен также риск других врожденных аномалий в зависимости от ИМТ матери до беременности по сравнению с таковым у женщин с нормальным ИМТ – при ожирении увеличивался риск дефекта нервной трубки (OR 1,87; 95% CI 1,62–2,15), spina bifida (OR 2,24; 95% CI 1,86–2,69), сердечно-сосудистых аномалий (OR 1,30; 95% CI 1,12–1,51), аномалий развития сердца (OR 1,20; 95% CI 1,09–1,31), волчьей пасти (OR 1,23; 95% CI 1,03–1,47), расщелины губы и неба (OR 1,20; 95% CI 1,03–1,40), атрезии ануса (OR 1,48; 95% CI 1,12–1,97), гидроцефалии (OR 1,68; 95% CI 1,19–2,36) и аномалии конечностей (OR 1,34; 95% CI 1,03–1,73). Риск гастрошизиса у плода среди тучных матерей был значительно ниже (OR 0,17; 95% CI 0,10–0,30). При этом авторы отмечают, что для определения риска этих аномалий у женщин с избыточной массой тела необходимы дополнительные исследования и, вероятно, абсолютный риск будет низким [11].
Анализ зависимости риска гестационного диабета от ИМТ, проведенный с участием 671 945 женщин показал, что для нормального ИМТ OR для развития гестационного диабета был 0,75 (95% CI 0,69–0,82), при избыточной массе тела – 1,97 (95% CI 1,77–2,19), при умеренном ожирении – 3,01 (95% CI 2,34–3,87) и 5,55 (95% CI 4,27–7,21) при ИМТ > 35 кг/м2. Следовательно, при увеличение ИМТ на каждый 1 кг/м2 частота гестационного диабета увеличилась на 0,92% (95% CI 0,73–1,10) [12]. Еще более тесная связь ИМТ с гестационным диабетом была показана в более позднем исследовании: OR гестационного диабета при избыточной массе тела составлял 2,14, при ожирении – 3,56 и при морбидном ожирении – 8,56 [13].
Высокий риск развития гестационного диабета при ожирении был показан китайскими исследователями [14]. Анализ включал 24 исследования, опубликованных в китайской базе в период с 1980 по 2010 г. Риск гестационного диабета составил 2,64 (95% CI 2,24– 3,13). Также была выявлена сильная связь ожирения с рисками макросомии – 3,08 (95% CI 2,58–3,69) и гестационной гипертензии – 2,54 (95% CI 2,11–3,05).
Оценка влияния ожирения на риск преждевременных родов и низкой массы плода при рождении по данным метаанализа, включающего 78 исследований и 1 025 794 женщин, показала, что ожирение повышает риск преждевременных родов (менее 37 нед) и низкой массы плода (менее 2500 г). Риск спонтанных преждевременных родов составил 1,32 (95% CI 1,10–1,57), риск индуцированных преждевременных родов был несколько ниже – OR 1,21 (95% CI 1,07– 1,36). Риск низкой массы плода соответствовал 1,64 (95% CI 1,38–1,94). При этом было отмечено, что в развитых странах общий риск преждевременных родов был выше, чем в развивающихся, – 1,22 (95% CI 1,15–1,30) против 0,99 (95% CI 0,67–1,45). Вместе с тем риск рождения маловесных младенцев был выше в странах с низким экономическим уровнем – 1,52 (95% CI 1,25–1,85) и 1,48 (95% CI 1,29–1,68) соответственно [15].
Однако данные другого метаанализа, включающего 84 исследования (64 когортных и 20 исследований случай-контроль), где ретроспективно анализировались исходы беременности 1 095 834 женщин, были прямо противовположными. При наличии сопоставимого общего риска преждевременных родов во всех группах (с нормальной, избыточной массой тела и с ожирением) при избыточной массе тела и ожирении возрастал риск индуцированных преждевременных родов (OR 1,30; 95% CI 1,23–1,37). Риск рождения плода с низкой массой тела при увеличении ИМТ достоверно не возрастал (OR 0,95; 95% CI 0,85–1,07) [16, 17].
Наряду с этим было показано, что при повышенном риске индуцированных преждевременных родов у тучных пациенток риск спонтанных преждевременных родов снижается. Для ожирения OR равен 0,98 (95% CI 0,80–1,20), для ожирения тяжелой степени OR соответствовал 0,85 (95% CI 0,55–7.31). Авторы заключили, что ожирение повышает риск преждевременных родов по медицинским показаниям [18].
Метаанализ влияния ожирения на риск оперативного родоразрешения показал, что риск кесарева сечения увеличивался с ростом ИМТ. Для избыточной массы тела OR 1,46 (95% CI 1,34–1,60), для ожирения OR 2,05 (95% CI 1,86–2,27) и для морбидного ожирения – 2,89 (95% CI 2,28–3,79) по сравнению с таковым при нормальной массе тела [19]. Риск мертворождения, так же как и риск кесарева сечения, возрастал с увеличением ИМТ. Так, при избыточной массе ОR мертворождения составлял 1,47 (95% CI 1,08–1,94), а при ожирении – 2,07 (95% CI 1,59–2,74) по сравнению с таковым при нормальной массе тела.
Анализ ожирения как независимого фактора планового и экстренного кесарева сечения у нерожавших женщин показал, что по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела (ИМТ 20–25 кг/м2), риск кесарева сечения у беременных с ИМТ 25–30 кг/м2, при ожирении (ИМТ 30–35 кг/м2) и морбидном ожирении (ИМТ > 35 кг/м2) был значимо выше – OR 1,53 (95% CI 1,48–1,58), 2,26 (95% CI 2,04–2,51) и 3,38 (95% CI 2,49–4,57) соответственно. Риски экстренного кесарева сечения составили 1,64 (95% CI 1,55–1,73) при избыточной массе тела и 2,23 (95% CI 2,07–2,42) при ожирении. Очевидно, что риск кесарева сечения при избыточной массе тела увеличивался на 50% и более чем удваивался при ожирении по сравнению с таковым у женщин, имеющих нормальный ИМТ [20].
При изучении этих метаанализов было отмечено отсутствие данных о показаниях к индуцированию родов и оперативному родоразрешению, таких как наличие фетоплацентарной недостаточности, задержка внутриутробного развития плода, гипоксия плода, преэклампсия; для экстренного кесарева сечения поводом могут служить дистресс-синдром плода, тяжелая преэклампсия/эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Одну из причин – задержку внутриутробного развития плода – исключает ряд метаанализов [15, 17]. Данные о нарушениях фетоплацентарного кровотока и гипоксии плода при ожирении часто сомнительны из-за затрудненной диагностики [8].
Риск ПОНРП при ожирении низкий. Несмотря на то что часто встречающиеся при ожирении гестационный диабет, хроническая гипертензия, преэклампсия, макросомия, старший возраст беременных, являются факторами риска инфарктов и преждевременной отслойки плаценты, корреляция частоты ПОНРП с ИМТ отрицательная[21–23]. Было установлено, что частота ПОНРП уменьшается с увеличением ИМТ [23]. Относительный риск ПОНРП при ожирении составил 0,84 (95% CI 0,77–0,92). По другим данным, OR для ПОНРП при ожирении составил 0,81 (95% CI 0,75–0,8) [22]. Авторы отмечают, что при отсутствии факторов риска вероятность ПОНРП может свестись к нулю [23]. Такая закономерность сохранялась и при многоплодной беременности [21]. После исключения из анализа пациенток, имеющих диабет, хроническую артериальную гипертензию и преэклампсию, вероятность отслойки плаценты была ниже, чем у беременных с нормальной массой тела (OR 0,58; 95% CI 0,38–0,87).
Оценка ожирения как фактора риска преэклампсии выявила, что риск преэклампсии удваивается с каждыми 5–7 кг/м2 ИМТ [24]. Однако в другом исследовании авторы выявили отсутствие непосредственного влияния величины ИМТ на частоту развития преэклампсии [25]. Следует отметить, что и высокую частоту выявляемой гестационной гипертензии при ожирении можно подвергнуть сомнению из-за гипердиагностики артериальной гипертензии у беременных с ожирением [26–28].
В когортном исследовании «Нормальное и повышенное артериальное давление, но не индекс массы тела являются факторами риска для последующего развития преэклампсии и гестационной гипертензии» [29] определялся риск развития указанных осложнений в зависимости от уровня артериального давления (АД) во II триместре беременности и исходного ИМТ. В результате были выявлены отношения шансов развития преэклампсии – 5,1 (95% CI 2,2–12,0) для нормального артериального давления (САД 120–129 мм рт. ст. и ДАД 80–84 мм рт. ст.); 8,3 (95% CI 3,1–22,0) для повышенного АД; 16 (95% CI 5,0–50) для гипертензии и 2,0 (95% CI 0,67–5,9) для ИМТ. Для развития гестационной гипертензии отношения шансов распределились схожим образом – 7,0 (95% CI 2,6–19,0), 7,4 (95% CI 2,1–25,0), 22 (95% CI 6,1–83,0) и 1,3 (95% CI 0,33–4,8) соответственно. На основании полученных данных авторы делают вывод о том, что ИМТ не является независимым фактором риска преэклампсии и гестационной гипертензии [29].
В 36 исследованиях с анализом течения беременности у 1 699 073 женщин, у 60 584 из которых развилась преэклампсия, было показано, что ИМТ является довольно слабым предиктором преэклампсии [30].
Оценка зависимости частоты геморрагических и инфекционных осложнений от ИМТ беременной была проведена лишь в одном метаанализе [3]. Всего в анализ включено 49 исследований с наблюдением 1 616 210 женщин, из них с ожирением было 172 718 (10,7%). Для определения риска акушерских кровотечений было проанализировано 5 исследований (n = 642 228), причем в двух из них рассматривали частоту данного осложнения при морбидном ожирении.
При этом было выявлено, что ожирение увеличивало риск акушерских кровотечений незначительно – OR 1,24 (95% CI 1,20–1,28). При ожирении вероятность развития послеродовых инфекционных осложнений была выше по сравнению с таковой у женщин, имеющих нормальную массу тела, более чем в 3 раза – OR 3,34 (95% CI 2,74–4,06). Проанализировав исследования, вошедшие в анализ, можно отметить высокий риск систематической ошибки публикаций. Так, например, в исследование J. Konje и соавт. [31] риск инфекционных послеродовых осложнений достигал 8,35 с размахом 95% CI 2,05–73,38, а в исследовании А. Giuliani и соавт. [32] OR 1,71 (95% CI 1,27–2,31), при этом в общем объеме выборки пациентки J. Konje составили 1,2%, а выборка А. Giuliani – 43,5%.
Согласно результатам данного метаанализа, ожирение увеличивало также риск удлинения периода пребывания в стационаре – OR 2,84 (95% CI 2,77–2,91).
Риски инструментальных родов – OR 1,17 (95% CI 1,13–1,21), планового кесарева сечения – OR 1,24 (95% CI 0,90–1,71), экстренного кесарева сечения – OR 1,63 (95% CI 1,40–1,89), интенсивной терапии новорожденных – OR 1,35 (95% CI 1,22–1,49) и дистоции плечиков плода – OR 1,04 (95% CI 0,97–1,12) представлялись незначительными.
Вместе с тем нами не найдено ни одного метаанализа, посвященного изучению зависимости частоты тромботических и тромбоэмболических осложнений от ожирения. Поскольку тромбоэмболия легочной артерии является ведущей причиной материнской смертности в развитых странах мира, изучение проблемы венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) при ожирении является весьма актуальной задачей, при том что в исследовании “Offspring Framington” увеличение ИМТ было связано с повышением риска ВТЭ у небеременных женщин [33]. Информации о зависимости риска ВТЭ от ИМТ во время беременности на сегодняшний момент недостаточно, а заключения противоречивы. G. Bourjeily и соавт. [34], анализируя частоту тромбоэмболических осложнений у беременных, установили, что при ИМТ женщины более 29,9 кг/м2 OR для ВТЭ в дородовом и послеродовом периодах составляет 1,8 (95% CI 1,3–2,4) [34]. В исследовании E. Simpson и соавт. [35], включавшем 395 335 беременных, ожирение матери не было связано с повышенным риском дородового ВТЭ, но было связано с небольшим увеличением риска (OR 1,7;
95% CI 1,1–2,6) ВТЭ в послеродовом периоде. При наличии ожирения у беременной риск ВТЭ достигал 4,5 и возрастал до 51,8 при сопутствующей тромбофилии [36]. Однако, согласно мнению ирландских специалистов, связь между ожирением и материнским ВТЭ является слабой [4]. Авторы пишут, что если риск ВТЭ при ожирении и повышается, то пока нет данных, на каком уровне или категории ИМТ это происходит. Невыясненным также является, может ли ожирение быть независимым фактором риска или же этот риск связан с сопутствующими ожирению заболеваниями либо с оперативным родоразрешением. Если учесть, что кесарево сечение повышает риск развития ВТЭ в 2 раза, а экстренная операция – в 4 раза, не являлось ли это ведущей причиной более частой регистрации ВТЭ при ожирении в приведенных выше источниках. A. Jacobsen и соавт. [37] утверждают, что связь ожирения и риска ВТЭ сильно зависит от иммобилизации.
Оценивая риск акушерских и перинатальных осложнений при ожирении, следует отметить, что качество большинства указанных метаанализов трудно признать соответствующим критериям доказательной медицины. Во-первых, включенные в анализ исследования зачастую не имеют стандартного определения нормальной массы тела, избыточной массы тела и ожирения, что делает суммирование результатов таких исследований в одном метаанализе некорректным.
Так, в большинстве исследований критерием ожирения является превышение ИМТ более 29,9 кг/м2, однако существует значительное количество работ, в которых за ожирение принимают ИМТ ≥ 29, 28,5, 27, 26 кг/м2, поскольку в некоторых странах пересмотрены критерии ожирения, например, в Японии ожирение определяют как превышение ИМТ более 25 кг/ м2 [38], в Китае – более 28 кг/м2 [39]. Более того в метаанализе N. Heslehurst и соавт. [3] сравниваются исследования, отличающиеся по самому критерию ожирения. В других метаанализах встречается сопоставление исследований, в которых ожирение наряду с ИМТ диагностировалось на основании превышения окружности талии более 80 см, увеличения соотношения окружности талии и окружности бедер более 0,8 и только факта превышения массы тела более 90 кг. За морбидное ожирение в равной степени принимают ИМТ ≥ 40 кг/м2 и ИМТ ≥ 35 кг/м2. Необходимо отметить, что морбидным ожирение при ИМТ ≥ 35 кг/м2 можно считать только при наличии связанных с ожирением серьезных осложнений [40]. При включении в анализ таких пациенток происходит подмена сути исследуемого предмета – ожирения, характеризующегося избыточным отложением жира в организме и представляющего риск для здоровья [41], другие авторы, определяют ожирение как хроническое нарушение метаболизма, характеризующееся гипертонией, сердечно-сосудистой и дыхательной патологией, синдромом апноэ во сне, диабетом, циррозом печени и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При этом авторы утверждают, что частота осложнений растет в зависимости от увеличения ИМТ.
Во-вторых, влияние ИМТ на риск осложнений подтверждалось в основном в некрупных исследованиях, в то время как крупные исследования не продемонстрировали его существенного влияния на увеличение частоты осложнений.
В-третьих, во всех хорошо спланированных исследованиях указывается на изменчивость частоты осложненных исходов в зависимости от расы. При этом наибольшее количество осложнений отмечается у темнокожих эмигрантов. Можно полагать, что низкий социальный уровень, безработица, нелегальность могли повлиять на качество медицинского сопровождения и помощи этим пациенткам. Высокая частота осложнений прежде всего регистрируется в странах с большим процентом нелегальных эмигрантов: США, Франции. Это заключение можно подкрепить существующими за рубежом различиями вариантов ведения пациентов в плане доступных ресурсов. Так, в практических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации варианты ведения пациентов в зависимости от доступных ресурсов делятся на 3 категории: высокие/богатые, средние/нормальные и низкие/отсутствуют [42].
При этом указывается, что протокол лечения, соответствующий низкому уровню доступных ресурсов, является малоэффективным. Также прослеживается зависимость частоты акушерских и перинатальных осложнений от социально-экономического уровня страны, в которой проводилось исследование. Высокий процент неблагоприятных исходов регистрируется в странах Ближнего Востока, наименьший – в странах Центральной Европы.
В-четвертых, для большинства метаанализов использовались данные, собранные более чем за 40 лет, в течение которых было несколько изменений в акушерских протоколах, особенно в отношении индукции родов и кесарева сечения, и это, возможно, повлияло на представленные данные. Высокая частота осложнений отмечается в более ранних исследованиях, а по результатам большинства исследований, выполненных после 2005 г., осложнения при ожирении встречаются не чаще, чем у беременных с нормальной массой тела. Возможно, это обусловлено внедрением новых медицинских технологий и отказом от старых, не имеющих доказанной эффективности и подтвержденных доказательной медициной негативными последствиями.
Обсуждая высокую частоту осложнений при ожирении нельзя не учитывать существенное влияние ятрогении на статистику неблагоприятных исходов у данной категории пациенток. Устоявшееся мнение о негативном влиянии ожирения заставляет врачей идти на меры, которые, по их мнению, должны снизить вероятность возможных осложнений, зачастую с ошибочными, научно не обоснованными подходами, которые в большинстве случаев можно расценить как проявления акушерской агрессии: лечебно-диагностические ошибки, нерациональная тактика ведения родов, осложнения при выполнении оперативных вмешательств и анестезиологических пособий.
По определению В. Е. Радзинского [43], акушерская агрессия это ятрогенные, научно не обоснованные действия, якобы направленные на пользу, а в результате приносящие матери и плоду только вред.
В приведенных метаанализах не рассматриваются причинно-следственные отношения между самими осложнениями. Одни осложнения, вполне вероятно, могут быть следствием других. Так, особенно часто ятрогенией сопровождаются преждевременные роды, в настоящее время определяющие не только перинатальную, но и всю детскую смертность в мире.
Как выполнение индуцирования родов и кесарева сечения без обоснованных показаний, так и бездействие, иногда связанное с отсутствием своевременной диагностики, приводят к высокой перинатальной смертности, заболеваемости, росту числа «аппаратных» детей с нередким неблагоприятным исходом.
Риск смерти недоношенных детей в 25–35 раз выше, чем доношенных. В связи с этим показатель перинатальной смертности анализируется для доношенных и недоношенных детей отдельно. В изученных метаанализах эта информация не отражена.
Говоря о высокой частоте оперативного родоразрешения при ожирении, не следует забывать, что важную роль в структуре неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов играет анестезиологическое обеспечение. Трудная интубация, гипоксия, высокий спинальный блок, гемодинамический коллапс – несомненно, доминирующие причины не только осложнений, но и материнской смертности [44]. В условиях скомпрометированного плода на перинатальные исходы также влияет продолжительность периода от принятия решения до родов (decision and delivery interval), который не должен превышать 15–30 мин [45, 46]. Поэтому отсутствие и неполноценность мер профилактики возможных анестезиологических осложнений, неправильный выбор метода анестезии, некорректный расчет доз местных и общих анестетиков, неадекватный режим искусственной вентиляции легких могут являться непосредственной причиной неблагоприятных исходов, роль ожирения в которых можно признать лишь второстепенной.
Представление об ожирении как причинном факторе неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов настолько распространено, что познакомиться с иным взглядом на проблему стало едва возможным. В иностранных клинических руководствах (clinical practice guideline) «Ожирение и беременность» [26–28] практикующему врачу даются рекомендации: женщины в предгравидарном периоде должны иметь ИМТ < 30 кг/м2, а в идеале < 25 кг/м2 (III B степень ожирения); ИМТ должен быть вычислен по росту и массе тела до беременности.
Женщины с исходным ИМТ > 30 кг/м2 признаются больными ожирением. Эта информация может быть полезной при беседе с женщинами о рисках осложнений беременности, связанных с ожирением (II B);
Беременные с ожирением должны получить информацию о допустимой прибавке массы тела и рекомендации по диете (II B); Женщинам с ожирением нужно сообщать, что они входят в группу высокого риска по развитию сердечно-легочной патологии, гестационной гипертензии, гестационного диабета и синдрома апноэ во сне; Женщин с ожирением нужно предупреждать, что у них имеется высокий риск врожденных аномалий плода, для выявления которых должно быть выполнено ультразвуковое исследование (II B), информативное в 20–22 нед гестации (II B);
Таким образом, создается впечатление, что ожирение для беременной является «приговором», а врачу, кроме констатации факта ожирения и проведения разъяснительных бесед о возможности возникновения осложнений, больше делать ничего не остается. В отношении питания беременных с ожирением однозначных рекомендаций нет. Результаты применения низкокалорийной диеты с пониженным содержанием белка для беременных, имеющих избыточную массу тела и ожирение, противоречивы. По результатам метаанализов, опубликованных в систематическом обзоре S. Thangaratinam и соавт. [47], применение диеты позволило добиться завидных, но при этом трудно объяснимых результатов: снижение риска развития преэклампсии – OR 0,67 (95% CI 0,53–0,85), гестационной гипертензии – OR 0,30 (95% CI 0,10–0,88), преждевременных родов – OR 0,68 (95% CI 0,48– 0,96), развития гестационного диабета – OR 0,52 (95% CI 0,27–1,03) и дистоции плечиков – OR 0,39 (95% CI 0,22–0,70) [47]. Такое значимое уменьшение частоты осложнений произошло на фоне снижения массы тела беременных на 0,97 кг (среднее качество доказательств: 95% CI от -1,60 до -0,34 кг), что вызывает определенные сомнения, к тому же сами авторы обзора отмечают, что все доступные для анализа исследования были низкого и среднего качества. При этом в 29,5% исследований, вошедших в метаанализ, сообщалось о негативном влиянии диеты на исход беременности и родов.
По результатам опубликованного в этом же году метаанализа E. Oteng-Ntim и соавт. [48], соблюдение диеты привело лишь к сдерживанию патологической прибавки массы тела: -2,21 кг (95% CI 1,59–2,86) и к снижению распространенности гестационного диабета – OR 0,80 (95% CI 0,58–1,10). Влияния диеты на снижение частоты других осложнений выявлено не было.
Назначая беременной диету, нужно помнить, что «ест женщина не только за себя, но и за ребенка».
Известно, что дефицит белка приводит к развитию анемии, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода. Данные метаанализов в отношении влияния диеты при ожирении на перинатальные исходы также неоднозначны. В обзоре Кокрановской базы данных говорится о негативном влиянии диеты на перинатальные исходы у беременных с высокими показателями массы тела [49]. В метаанализе J. Quinlivan и соавт. [50] указывается на отсутствие негативного влияния диеты на плод.
Таким образом, в настоящее время не только эффективность, но и безопасность диеты для беременных с ожирением является еще нерешенным вопросом. Для уточнения этого вопроса необходимы данные о дифференциальных эффектах диетотерапии в различных группах беременных в зависимости не только от индекса массы тела, но и возраста, паритета, социально-экономического статуса беременной, наличия хронических болезней и патологического течения беременности.
Заключая, можно признать наличие связей между материнским ожирением и частотой развития гестационного диабета, а также врожденных аномалий плода. В отношении других осложнений, связанных с ожирением, выявленные в метаанализах противоречия позволяют усомниться в негативном влиянии ожирения на исходы беременности и родов, так как отсутствуют достоверные данные, подтверждающие, что ожирение является независимым фактором риска акушерских и перинатальных осложнений.

Литература

Matthews H. B., Der Brucke M. G. "Normal expectancy" in the extremely obese pregnant women. JAMA. 1938; 110 (8): 554–9.
Chu S. Y., Kim S. Y., Lau J., Schmid C. H., Dietz P. M., Callaghan W. M. et al. Maternal obesity and risk of stillbirth: a meta-analysis. Am.
J. Obstet. Gynecol. 2007; 197 (3): 223–8.
Heslehurst N., Simpson H., Ells L. J., Rankin J., Wilkinson J., Lang R. et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a metaanalysis. Obes. Rev. 2008; 9 (6): 635–83.
Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland and Clinical Strategy and Programmes Directorate, Health Service Executive obesity and pregnancy clinical practice guideline. Guideline. 2011. No. 2.
Boots C., Stephenson M. D. Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review. Semin.
Reprod. Med. 2011; 29 (6): 507–13.
Metwally M., Ong K. J., Ledger W. L., Li T. C. Does high body mass index increase the risk of miscarriage after spontaneous and assisted conception? A meta-analysis of the evidence. Fertil. Steril. 2008; 90: 714–26.
Rittenberg V., Seshadri S., Sunkara S. K., Sobaleva S., Oteng-Ntim E., El-Toukhy T. Effect of body mass index on IVF treatment outcome:
an updated systematic review and meta-analysis. Reprod. Biomed. Online. 2011; 23 (4): 421–39.
Paladini D. Sonography in obese and overweight pregnant women: clinical, medicolegal and technical issues. Ultrasound Obstet.
Gynecol. 2009; 33: 720–9.
Turner M. J., Fattah C., O’Connor N., Farah N., Kennelly M. M., Stuart B. Body Mass Index and spontaneous miscarriage. Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 151: 168–70.
Rasmussen S. A., Chu S. Y., Kim S. Y., Schmid C. H., Lau J. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a meta-analysis. Am. J.
Obstet. Gynecol. 2008; 198: 611–9.
Stothard K. J., Tennant P. W., Bell R., Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009; 301 (6): 636–50.
Torloni M. R., Betrán A. P., Horta B. L., Nakamura M. U., Atallah A. N., Moron A. F. et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes. Rev. 2009; 10 (2): 194–203.
Chu S. Y., Kim S. Y., Lau J. Re: Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with metaanalysis.
Obes. Rev. 2009; 10 (4): 487–8.
Zhao Y., Chen S. The Meta-analysis for relationship between prepregnancy obesity and adverse. Chin. J. Clin. 2011; 5 (19): 150–200.
Han Z., Mulla S., Beyene J., Liao G., McDonald S. D. Maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analyses. Int. J. Epidemiol. 2011; 40 (1): 65–101.
McDonald S. D., Han Z., Mulla S., Beyene J. Overweight and obesity in mothers and risk of preterm birth and low birth weight infants:
systematic review and meta-analyses. Br. Med. J. 2010; 20: 341–2.
McDonald S. D., Han Z., Mulla S., Lutsiv O., Lee T., Beyene J. High gestational weight gain and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analysis. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2011; 33 (12): 1223–33.
Kanadys W. M., Leszczynska-Gorzelak B., Jedrych M., Oleszczuk J. Maternal pre-pregnancy obesity and the risk of preterm birth: a systematic overview of cohort studies with meta-analysis. Ginekol. Pol. 2012; 83 (4): 270–9.
Chu S. Y., Kim S. Y., Schmid C. H., Dietz P. M., Callaghan W. M., Lau J. et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a metaanalysis.
Obes. Rev. 2007; 8 (5): 385–94.
Poobalan A. S., Aucott L. S., Gurung T., Smith W. C., Bhattacharya S. Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women – systematic review and meta-analysis of cohort studies. Obes. Rev. 2009; 10 (1): 28–35.
Aliyu M. H., Alio A. P., Lynch O., Mbah A., Salihu H. M. Maternal pre-gravid body weight and risk for placental abruption among twin pregnancies. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2009; 22 (9): 745–50.
Becker T., Vermeulen M. J., Wyatt P. R., Meier C., Ray J. G. Maternal obesity and the risk of placental vascular disease. J. Obstet. Gynaecol.
Can. 2008; 30 (12): 1132–6.
Salihu H. M., Lynch O., Alio A. P. Extreme obesity and risk of placental abruption. Hum. Reprod. 2009; 24 (2): 438–44.
O'Brien T. E., Ray J. G., Chan W. S. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic overview. Epedemiology.
2003; 14: 368–74.
Bodnar L. M., Kaufman J. S. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia [letter]. Epidemiology. 2004; 15 (2): 252–3.
ACOG Committee. Obesity in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2005; 106: 671–5.
CMACE/RCOG Joint Guideline Management of women with obesity in pregnancy. 2010.
Davies G. A., Maxwell C., Mcleod L., Gagnon R., Basso M., Bos H. et al. Society of Obstetricians and Gynaecoloqists of Canada. Obesity in pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2011; 32 (2): 165–73.
Ohkuchi A., Iwasaki R., Suzuki H., Hirashima C., Takahashi K., Usui R. et al. Normal and high-normal blood pressures, but not body mass index, are risk factors for the subsequent occurrence of both preeclampsia and gestational hypertension: a retrospective cohort study. Hypertens. Res. 2006; 29 (3): 161–7.
Cnossen J. S., Leeflang M. M., de Haan E. E., Mol B. W., van der Post J. A., Khan K. S. et al. Accuracy of body mass index in predicting pre-eclampsia: bivariate meta-analysis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2007; 114 (12): 1477–85.
Konje J. C., Imrie A., Hay D. M. Pregnancy in obese women. J. Obstet. Gynaecol. 1993; 13: 413–8.
Giuliani A., Tamussino K., Basver A., Haas J., Petru E. The impact of body mass index and weight gain during pregnancy on puerperal complications after spontaneous vaginal delivery. Wien. klin. Wochenschr. 2002; 114: 383–6.
Rosito G. A., D’Agostino R. B., Massaro J. Association between obesity and the prothrombotic state: the Framington Offspring Study.
Thromb. Haemost. 2004; 91: 683–9.
Bourjeily G., Paidas M., Khail H., Rosene-Montella K., Rodger M. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet. 2010; 375: 500–12.
Simpson E. L., Lawrenson R. A., Nightingale A. L., Farmer R. D. T. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium:
incidence and additional risk factors from a London perinatal database. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001; 108: 56–60.
James A. H., Jamison M. G., Brancazio L. R., Myers E. R. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period:
Incidence, risk factors and mortality. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 194: 1311–5.
Jacobsen A. F., Skjeldestads F. E., Sandset P. M. Ante- and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital-based case-control study. J. Thromb. Haemost. 2008; 6: 905–12.
Kanazawa M., Yoshiike N., Osaka T., Numba Y., Zimmet P., Inoue S. Criteria and classification of obesity in Japan and Asia-Oceania. Asia Pac. J. Clin Nutr. 2002; 11 (8): 732–7.
Bei-Fan Z. Cooperative Meta-Analysis Group of Working Group on Obesity in China. Predictive values of body mass index and waist circumference for risk factors of certain related diseases in Chinese adults: study on optimal cut-off points of body mass index and waist circumference in Chinese adults. Asia Pac. J. Clin Nutr. 2002; 8: 685–93.
The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute NIH Publication No. 00– 4084. October, 2000.
WHO. 1998. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva: World Health Organisation; 1998.
World Gastroenterology Organisation (WGO). World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Obesity. Munich (Germany):
World Gastroenterology Organisation (WGO); 2009: 29.
Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: Медиабюро Статус презенс; 2011.
Saravanakumar K., Rao S. G., Cooper G. M. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesiology. 2006; 61 (1): 36–48.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology. 2007; 106: 843–63.
Rabinerson D., Glezerman M. The "30 minutes rule" – always applicable? Harefuah. 2011; 150 (4): 346–8.
Thangaratinam S., Rogozinska E., Jolly K., Ginkowski S. Interventions to reduce or prevent obesity in pregnant women: a systematic review. Health Technol. Assess. 2012; 16 (31): 1–191.
Oteng-Ntim E., Varma R., Croker H., Poston L., Doyle P. Lifestyle interventions for overweight and obese pregnant women to improve pregnancy outcome: systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2012; 10 (1): 47.
Kramer M. S., Kakyma R. Energy and protein intake in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 4: CD000032. DOI:
10.1002/14651858. CD000032.
Quinlivan J. A., Julania S., Lam L. Antenatal dietary interventions in obese pregnant women to restrict gestational weight gain to institute of medicine recommendations: a meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2011; 118 (6): 1395–401.

РОССИЙСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 3-2013