Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Practical management of the parturient with congenital heart disease

Практическое ведение беременных
с врожденными заболеваниями сердца

D.P. Dob, S.M. Yentis

Отделение анестезии, интенсивного ухода и лечения боли,
госпиталь Челси и Вестминстера, Лондон,
Соединенное Королевство

Статья опубликована в журнале
International Journal of Obstetric Anesthesia (2006) 15, 137-144

Абстракт. Заболевания сердца становятся более частыми у женщин, поступающих в родильные дома, и являются основной причиной материнской смертность в Соединенном Королевстве. Мы представляем обзор ведения беременных с врожденными заболеваниями сердца, фокусируя свое внимание на практических аспектах и проблемах, которые можно ожидать.

ВВЕДЕНИЕ

Поскольку разработка искусственного кровообращения в 1950-х годах сделала возможной неонатальную и педиатрическую операцию на сердце, отмечается рост нового поколения женщин с корригированными врожденными заболеваниями сердца. Все больше и больше из них хотят рискнуть, что поднимает перед нами проблему: беременность и деторождение при заболеваниях сердца. К сожалению, в Соединенном Королевстве, заболевания сердца являются основной причиной смерти матери, от которой погибает больше женщин, чем от кровотечения и артериальной гипертензиии вместе взятых [1, 3]. Примерно 25% материнских смертей от сердечных патологий за последние 30 лет были следствием врожденных заболеваний сердца [4], которые в большей степени стали обычными в родильных отделениях. Министерство здравоохранения прогнозирует 5% рост числа детей, рожденных с врожденными заболеваниями сердца в Соединенном Королевстве в последующие 10-15 лет, и увеличение на 25% числа взрослых, пораженных этим заболеванием [5]. Возросшая выживаемость девочек с врожденными болезнями сердца до детородного возраста отражается изменением возраста, при котором регистрируется смерть в этой группе в течение первых нескольких лет после родов [6].

В этом обзоре мы представляем практическое руководство для ведения беременной женщины с врожденными заболеваниями сердца, основываясь на опубликованной литературе и нашем собственном опыте за последние 10 лет в данном отделении, которое является третичным центром для женщин с заболеванием сердца. Вместо фокусировки на каждом специфическом повреждении в деталях, мы рассматриваем общий подход, основанный на потенциальных проблемах и их ведении.

ПЕРЕД ЗАЧАТИЕМ

Очень важно обсудить с женщиной, имеющей заболевание сердца, ее желание пополнить семью и возможность его реализовать. Многие из этих женщин пытаются «занизить» свои симптомы, чтобы получить «одобрение» от кардиолога. Некоторые женщины, которых мы осматривали, подтверждали, что многие клиницисты находят затруднительным подробное обсуждение с пациенткой возможного риска, и особенно риска смертельного исхода.

Некоторые женщины, особенно подростки, могут не знать о влиянии беременности на их врожденную патологию сердца, и поэтому избегают обращения к педиатрам и/или кардиологам. Хотя никогда нельзя определить точный риск для конкретной пациентки, однако можно классифицировать отдельные поражения по категориям риска - низкий, умеренный или высокий риск (таблица 1) [7], и выявить определенный фактор риска (таблица 2) [8]. Повышенный риск заболевания сердца у плода также должен принят в рассмотрение (таблица 3). Эти риски следует объяснять женщине и ее партнеру, чтобы они могли сделать информированный выбор, насколько это возможно. Особенно полезно мультидисциплинарное обсуждение, так как при этом могут быть приняты во внимание различные особенности специфических методов ведения пациентки, таких как анестезия, которые могут влиять на указанный риск. Точная регистрация этих обсуждений является важной, так как они могут забываться в течение последующих событий.

Таблица 1. Риск смерти или тяжелой заболеваемости при беременности,
обусловленный определенными повреждениями сердца [7].

Низкий риск (смертность
0,1-1,0%)
Большинство восстановленных повреждений
Неосложненные шунты слева на право
Пролапс митрального клапана; бикуспидальный аортальный клапан; аортальная регургитация; митральная регургитация ; легочный стеноз; легочная регургитация
Средний риск (смертность
1-5%)
Замена клапанов
Единственные желудочки
Системный правый желудочек; процедура замены
Неоперированные синие пороки
Митральный стеноз; незначительный/умеренный аортальный стеноз; выраженный легочный стеноз
Высокий риск (смертность
5-30%)
КБС Н-Й* III или IV
Тяжелая системная дисфункция желудочков
Тяжелый аортальный стеноз
Синдром Марфана с повреждением аортального клапана или аортальной дилатацией
Легочная гипертензия (смертность 30-50%)
* Классификация болезней сердца Ассоциации Сердца Нью-Йорка.

Таблица 2. Факторы риска осложнений (отек легких, аритмия,
требующая лечения, инфаркт, остановка сердца или смерть)
из Канадского исследования [8].

Факторы риска Предшествующие сердечные осложнения или аритмия
КБС Н-Й* III / IV или цианоз
Обструкция левых отделов сердца
Дисфункция левого желудочка
Возможность сердечного осложнения 0 факторов риска : 5%
1 фактор риска : 27%
2 фактора риска : 75%
* Классификация болезней сердца Ассоциации Сердца Нью-Йорка.

Таблица 3. Риск заболевания сердца у новорожденного,
если, по крайней мере, один из родителей
имеет врожденное заболевание сердца [7]

Тетрада Фалло 2-3%
Персистирующий артериальный проток; коарктация аорты 4%
Дефект межпредсердной перегородки 5-11%
Легочный стеноз 6-7%
Дефект межжелудочковой перегородки или предсердно-желудочковой перегородки 10-16%
Аортальный стеноз 15-18%
Синдром Марфана / Ди Георга 50%

Планирование до зачатия должно также включать оптимизацию сердечно-сосудистой системы при подготовке к беременности. Например, баллонная вальвулотомия может улучшать стенотическое повреждение клапанов, а в некоторых случаях даже может быть показана открытая операция. Режимы препаратов могут также быть изменены на этой стадии, например, заместительная терапия с неблагоприятными эффектами на плода, такими как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента на другие с лучшим профилем безопасности. Женщинам, принимающим антикоагулянты, требуются консультации, касающиеся действия гепарина и варфарина [9]. И, наконец, также может быть дан совет по общей подготовке, хорошему уходу за зубами, по питанию (включая регулирование фолатов).

ДО РОДОВ

Проблемы

Первые 20 недель беременности представляют большие проблемы для женщины с серьезным заболеванием сердца. К 20 неделям сердечный выброс повышается примерно до 40% от нормального уровня, объём крови повышается примерно до 50% от нормы. Эти изменения становятся дополнительной нагрузкой на уже перегруженное сердце. Системное сосудистое сопротивление (ССС) падает, поддерживая шунт справа налево, если имеются соответствующие условия для его развития, например, дефект межжелудочковой перегородки с повышенным давлением на легочной артерии). Потребности матери и плода в кислороде увеличиваются в то время, как функциональная дыхательная емкость у матери снижается, усугубляя гипоксемию.

Повышенная утомляемость, неспособность справиться с нормальной жизненной активностью и укорочение дыхания могут указывать на системную желудочковую недостаточность, хотя эти же симптомы сопровождают и обычную слабость, связанную с беременностью, что обуславливает сложность дифференцированного диагноза. Аритмии обычны при беременности, но они также могут означать сердечную декомпенсацию. Сердцебиение и подтвержденные аритмии могут быть ранними настораживающими признаками, указывающими на то, что баланс снабжения миокарда кислородом и потребность в нем падает, на что следует обратить очень серьезное внимание. Другие осложнения со стороны сердца, такие как тромбоэмболия и бактериальный эндокардит также должны быть приняты во внимание.

И наконец, женщины с заболеванием сердца могут также страдать обычными осложнениями беременности, в частности, преэклампсией, которая может оказать дестабилизирующий эффект на уже подорванную сердечно-сосудистую систему.

Ведение

Важно рассматривать природу повреждения и возможные проблемы, связанные с ней, на всех стадиях (таблица 4). Ключевым моментом при уходе за такими женщинами является регулярная оценка их состояния в течение всей беременности одной и той же командой или, в идеале, одним и тем же специалистом. Не имеет значения, кто будет этим специалистом, при условии, что клиницист понимает состояние и может организовать исследование и поступление в стационар. Иногда, поступление является оправданным даже при неопределенных симптомах, или, по крайней мере, до того как состояние матери может быть объективно оценено. Большинство пациентов признают, что чувствуют себя лучше, когда мы принимаем решение удалить их из обычного окружения и ограничить их активность до минимума. В тяжелых случаях длительная назальная подача кислорода обычно хорошо переносится и может улучшать симптомы, а также артериальную сатурацию кислорода. Необходимо также всегда рассматривать вопрос о профилактике тромбоэмболии, если поддерживается постельный режим.

Таблица 4. Суммарно вероятные проблемы,
связанные с различными типами нарушения работы сердца* .

Повреждение Связанные с ним проблемы
Все нарушения Связанные с препаратами
Тромбоэмболия
Бактериальный эндокардит
Аритмии
Низкая толерантность к кровотечению/перегрузка жидкостью
Сердечная недостаточность / ишемия
Не-шунтирующие нарушения
Обструктивные нарушения, например: клапанный стеноз, коарктация, ГОК **
Желудочковая недостаточность / ишемия
Фиксированный сердечный выброс с тяжелой гипотонией, если ССС а падает
Клапанная регургитация Желудочковая недостаточность
(Падение ССС обычно хорошо переносится)
Врожденное снижение работы желудочков (например, системный правый желудочек, кардиомиопатия) Желудочковая недостаточность
Фиксированный сердечный выброс с тяжелой гипотонией, если ССС а падает
Повышенная сосудистая «ранимость» (например, оперированная коарктация, синдром Марфана) Дилатация/аневризма основных артерий
Аритмии Острое начало / ухудшение
Ишемия миокарда Желудочковая недостаточность
Инфаркт миокарда
Легочная гипертензия (без шунта) Острое ухудшение легочной гипертензии/право-желудочковая недостаточность
Гипоксемия
Шунтирующие нарушения
Слева направо
Справа налево
Желудочковая недостаточность
Острое ухудшение легочной гипертензии/право-желудочковая недостаточность
Усиление шунтирования и гипоксемия
а ССС: системное сосудистое сопротивление.
*Несколько могут сочетаться у одного и того же пациента.
**ГОК: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.

Если медицинское ведение не может обеспечить улучшения состояния матери или состояние плода дает причину для беспокойства, может потребоваться хирургическое вмешательство (например, баллонная дилатация) или прерывание беременности. Если плод жизнеспособный, то в зависимости от срока гестации, акушерского анамнеза матери и ее возможности, может потребоваться индукция родов или кесарево сечение . Редко, при очень тяжелых заболеваниях матери, осуществляется родоразрешение после открытой операции на сердце. Общение между пациенткой и ее партнером, акушерами, кардиологами, анестезиологами, интенсивистами, кардио-хирургом и акушерками является необходимым, чтобы принять правильное решение для успешного исхода. Планы должны быть приняты при мультидисциплинарном обсуждении, необходимо рассмотреть различные сценарии, такие как плановое и срочное родоразрешение. Мы часто обнаруживаем, что при таком обсуждении возникают некоторые полезные факты или мнения.

В РОДАХ

Проблемы

Любые проблемы, которые могут происходить антенатально, конечно , могут происходить и в родах . Т ем не менее, следующие проблемы могут встречаться с наибольшей вероятностью:

Кровопотеря

Кровотечение может происходить в результате нарушения свертывания на фоне антикоагулянтной терапии или в результате полицитемии, или вследствие маточной атонии вторичной после отказа от применения стимулирующих препаратов (смотри ниже). Есть также акушерские причины кровотечения, такие как разрыв шейки и влагалища, или кровотечение, связанное с оперативным родоразрешением.

Кровопотеря особенно важна у пациентов с заболеваниями сердца по двум причинам. Во-первых, они могут иметь сниженную емкость для компенсации гиповолемии, например, если сердечный выброс относительно неизмен, как при стенозе аорты, или зависит от венозного возврата, как при циркуляции Fontan . Компенсаторное повышение частоты сердечных сокращений может притупляться препаратами, таким как ?-блокаторы, или предотвращаться аномалиями сердечной проводимости. Во-вторых, избыточная инфузия внутривенных растворов может приводить к отеку легких (смотри ниже). По этим причинам, важно обеспечить адекватное мониторирование и ведение родов и родоразрешения, а также быструю диагностику и лечение кровотечения. Родоразрешение в таких случаях не является рутинным и должно выполняться наиболее опытным персоналом.

Утеротонические препараты

Побочные эффекты стандартных доз окситоцина на сердечно-сосудистую систему известны уже более 30 лет (снижение среднего артериального давления приблизительно на 30% и системного сосудистого сопротивления приблизительно на 50%; увеличение сердечного выброса примерно на 50%, ЧСС и ударныго объема примерно на 20-30%) [10], но до настоящего времени их возможные негативные последствия у женщин с заболеваниями сердца менее широко известны [2, 11]. Акцентирование внимания на этой опасности в текущем сообщении по конфиденциальному опросу по материнской смертности привело к резким изменениям в практике [12]. Однако это создало дилемму, так как отказ от применения окситоцина может привести к кровотечению, которое также может быть опасными у этих пациентов (смотри выше). Остается ряд альтернатив, они представлены в таблице 5.

Таблица 5. Альтернатива для профилактики или лечения атонии матки
у родильниц с заболеванием сердца.

Окситоцин Может быть связан с выраженной тахикардией и гипотонией, даже после внутривенного болюса нескольких единиц. Следовательно, лучше вводить инфузией, например, 5 единиц на 20 мл солевого раствора в течение 5-10 мин, с последующим введением 40 единиц на 500 мл солевого раствора в течение 4-5 часов. В случаях повышенного риска сердечно-сосудистых побочных эффектов, лучше не применять.
Эргометрин Часто рассматривается как более сильный утеротонический препарат, чем окситоцин, но связан с тошнотой, рвотой и – особенно важно при заболеваниях сердца - легочный вазоспазм и гипертензия. Следовательно, эргометрин может быть допустим при тяжелом аортальном стенозе, если вводится внимательно (например, 250 мкг растворены на 20 мл солевого раствора в течение 5-10 мин), но не при наличии легочной гипертензии. Можно вводить внутримышечно с Syntocinon® ( Syntometrine®; эргометрин 500 мкг с Syntocinon 5 Ед) с меньшим числом побочных эффектов, например, после влагалищного родоразрешения, даже у женщин с заболеваниями сердца, за исключением тяжелых.
Мизопростол В большей степени исследован и используется для профилактики и лечения послеродового кровотечения, но не у женщин с заболеваниями сердца. Пероральные, сублингвальные, вагинальные, ректальные и внитриматочные пути введения описаны в дозах 200-800 мкг, основной предполагаемый побочный эффект – дрожь и повышение температуры.
Карбопрост (простагландин F2a) Связан с хорошо известными побочными эффектами, таким как тошнота, рвота, диарея, бронхоспазм и менее часто гипертензия, сердечно - сосудистый коллапс и отек легких . Важность последних эффектов у женщины с заболеваниями сердца делает карбопрост неподходящим в большинстве случаев.
Массаж матки Может обеспечить временное улучшение, но редко сам по себе адекватен. Кроме того, если регионарная аналгезия/анестезия не идеальна, он может вызывать дискомфорт.
Внутриматочный баллон Хотя первым описанием внутриматочной тампонады баллоном была тампонада с помощью самодельного оборудования, мочеточникового катетера или (желудочных) баллонов Sengstaken - Blakemore, сейчас есть особые внутриматочные баллоны. Они могут вводиться после влагалищного родоразрешения или после кесарева сечения/лапаротомии; если в последнем случае, расположение баллона можно удерживать со стороны брюшной полости и сочетать с компрессионным швом, при необходимости (смотри ниже). Баллон может быть удален через 1-2 дня .
Компрессия матки/ фиксирующий шов (шов Линча) Названный в честь акушера, впервые описавшего шов, метод изменялся много раз. Кетгутовый шов делается через и вокруг матки, затягивается для получения плотной компрессии. Он может быть сделан по выбору, чтобы избежать необходимости введения утеротонических средств.
Другие Внутренняя подвздошная баллонная катетеризация, эмболизация или лиирование, а также может потребоваться гистерэктомия, внутрисосудистый метод зависит от местного опыта и ресурсов.

Отек легких

Отек легких может происходить в результате сочетания задержки жидкости, связанной с беременностью, изменения кровотока во время родоразрешения, сердечной недостаточности и/или преэклампсии, а также чрезмерного внутривенного введения растворов. Во время длительных родов, общий объем парентерального введения может легко увеличиваться, когда внутривенные препараты, такие как антибиотики и окситоцин принимаются в расчет. У женщин с тяжелыми заболеваниями должны применяться растворы двух- или четырехкратной концентрации, следует проводить тщательный почасовой расчет на основе водного баланса. Во время операции кесарева сечения, когда перераспределение жидкости более выражено, мы часто разрешаем введение дозы фуросемида 5 мг во время родоразрешения для расчета эффекта аутотрансфузии крови из сократившейся матки, хотя мы знаем, что эта эффективность и безопасность этого метода не была строго доказана.

Аритмии

Все беременные женщины склонны к тахикардии и аритмиям; у женщин с предшествующим заболеванием сердца они могут снижать заполнение сердца, сердечный выброс и коронарную перфузию. Применение препаратов, которые, как известно, вызывают тахикардию (такие как окситоцин [смотри выше] и эфедрин), следует по возможности избегать. Если показаны вазоконстрикторы при регионарной анестезии, фенилэфрин всегда является препаратом выбора. Если развивается аритмия, на выбор лечения влияет имеющееся нарушение, опыт работы с любыми предшествующими препаратами у таких пациентов, точность родоразрешения и степень сердечно-сосудистого нарушения. Всегда следует держать в уме риск аортокавальной компрессии и аспирации кислого содержимого желудка (если сознание нарушено или требуется электроимпульсная терапия постоянным током).

Снижение системного сосудистого сопротивления

Снижение ССС может быть опасным при заболеваниях сердца по двум причинам. Во-первых, оно может приводить к гипотонии, которая может быть выраженной, и которую уже скомпрометированная сердечно-сосудистая система не может компенсировать. Это особенно вероятно, если сердечный выброс фиксирован, например, при левостороннем стенозе/обструктивных нарушениях. Во-вторых, сниженное ССС может повышать шунтирование справа налево, если такой шунт (или возможность для такого шунта) существует, снижая в дальнейшем легочный кровоток. Это в свою очередь может приводить к ухудшению гипоксемии, приводя к легочному сосудистому спазму и еще к большей гипоксемии, с потенциально пагубными последствиями. Препаратов, которые вызывают вазодилатацию (такие как окситоцин; смотри выше), по возможности следует избегать; обычно это касается и регионарных методов [13], хотя сейчас существует большой опыт позволяющий предположить, что спинальные и эпидуральные методы могут быть использованы при таких состояниях [14-16].

Острая легочная гипертензия

Внезапное повышение давления в легочной артерии (легочный гипертензионный криз) может приводить к право-желудочковой недостаточности и ишемии; кроме того, это может быть внезапным и катастрофическим. Опасность хорошо распознается в известных случаях тяжелой первичной или вторичной легочной гипертензии, но, как сейчас известно, возможность таких кризов имеется и при относительно нетяжелых заболеваниях.

Врожденные пороки сердца, прооперированные в детском возрасте, могут иногда оставлять остаточные дефекты перегородки, которые не вызывают проблем. Однако беременность может быстро ухудшать легочную гипертензию и вызывать смерть. В последнем сообщении по конфиденциальному опросу по материнской смертности, описан случай дефекта межжелудочковой перегородки, оперированный в детском возрасте, при котором эхокардиография показала нормальные легочные артерии до беременности, а аутопсия показала явные изменения, обусловленные легочной гипертензией. В сообщении было рекомендовано у женщин с риском развития легочной гипертензии повторять эхокардиографические исследования в течение всей беременности, даже если все показатели являются нормальными или почти нормальными [3].

Эмболия

Женщины с заболеваниями сердца имеют повышенный риск развития тромбозов, и эмболия может происходить во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Особенный риск у женщин с шунтом справа налево (или возможностью для одного) составляет системный эмбол, который обходит легкие и вызывает ишемию или инфаркт в жизненно-важных органах, таких как сердце, мозг или почки. Такие женщины также имеют риск воздушной эмболии; таким образом, меньшее количество воздуха, которое может фильтроваться в легких, будет вызывать катастрофические системные эффекты, такие как инсульт или инфаркт миокарда. Особенный уход должен, таким образом, быть принят для исключения воздуха из всех внутривенных систем.

Бактериальный эндокардит

Легко предусмотреть простую антибактериальную профилактику при врожденном заболевании сердца. Важно гарантировать, что профилактика антибиотиками, такими как амоксициллин и гентамицин проводится с помощью стандартных режимов.

Ведение родов и родоразрешения

Общая цель – снизить стресс для матери и для ее сердца, с сохранением сердечного выброса и плацентарного и плодового кровотока. Чтобы этого достичь, матери требуется эффективное обезболивание и минимальное возможное влияние на ее сердечно-сосудистую систему. Этого можно достичь, во-первых, путем тщательного клинического мониторинга, во-вторых, путем предотвращения по мере возможности внезапных изменений и проведения ухода, включающего такие вмешательства как регионарная анестезия и, в-третьих, пристального внимания к акушерским осложнениям, которые могут происходить, в частности преэклампсии и кровотечению. Хорошее взаимопонимание и терпение могут потребоваться от всех членов команды, и, если требуется вмешательство, акушеры должны дать анестезиологу достаточно информации. Всегда следует избегать аорто-кавальную компрессию .

В отличие от «традиционного» акушерского ведения, когда матерям с заболеванием сердца рутинно проводится плановое кесарево сечение [17], принятый в нашем отделении подход – это подход по возможности с минимальными хирургическими вмешательствами, с тем, чтобы избежать осложнений, таких как инфекция, кровотечение, тромбоз глубоких вен и нестабильность, связанная с анестезией [18, 19].

Мониторинг

Использование пульсоксиметрии и электрокардиографии следует рассматривать для всех, в том числе и в случае более умеренного состояния, даже если мать могут раздражать лишние провода. Пульсоксиметрия обязательна при пороках синего типа, как индикатор степени шунтирования , хотя в случае риска развития отека легких, она может показать ранние стадии до проявления клинических признаков.

Вообще, мы разработали расширенную шкалу для инвазивного мониторинга в зависимости от природы и тяжести имеющегося состояния, тяжести симптомов и вероятности акушерского вмешательства или осложнений. Женщинам, находящимся в состояниях, связанных с более высоким риском смертности (таблица 1), или в состояниях, при которых степень повреждения и/или симптомы со стороны матери являются тяжелыми, требуется рутинно проводить инвазивный артериальный мониторинг, как и тем, у которых развилась преэклампсия или женщинам, считающиеся группой высокого риска по развитию кровотечения. В таких ситуациях, обеспечение информацией удар-за-ударом является неоценимой для предупреждения персонала об опасности и проблемах, а руководства - по вазоконстрикторам или инотропной терапии. Несмотря на опыт некоторых других авторов, мы нашли, что наблюдение и веление артериальной системы в родовых палатах не доставляет много проблем, если штат акушерок адекватно поддерживается анестезиологическим и техническим персоналом.

Центральную венозную систему мы устанавливаем менее часто, и эта практика отражает практику других отделений в Соединенном Королевстве [15, 16]. Центральная венозная система особенно полезна для введения вазоактивных препаратов, и позволяет осуществлять центральный венозный мониторинг у больных с риском перегрузки жидкостью, таких как больные с уже имеющейся сердечной недостаточностью или больные, особенно чувствительные к гиповолемии, например, больные с клапанными стенозами. Однако, не всегда ясно, что действительно измеряется при сложных заболеваниях сердца, и центральные системы не лишены риска. Кроме того, больным в конце беременности, особенно женщинам с заболеваниями сердца, трудно лежать прямо, а рост мягких тканей и задержка жидкости при беременности может сделать катетеризацию трудной. Когда установка центральной линии считается необходимой, мы обычно предпочитаем периферический доступ, через локтевую ямку, если возможно. Такое же предостережение применяется при использовании катетеров легочной артерии, хотя их осложнения (аритмия, разрыв легочной артерии) могут быть даже более опасными. По этой причине, несмотря на то, что катетеры легочной артерии могут обеспечить косвенные данные о состоянии левого желудочка и позволяют проводить инфузии препаратов в легочном кровотоке [20], мы редко их используем.

Были описаны Транспищеводная эхокардиография [21], допплерометрическая кардиография и другие методы для измерения сердечного выброса[22], но их ценность неопределена, особенно во время кесарева сечения, когда мало места или времени для большого оборудования, и больной может быть в сознании и неспособен переносить пищеводный датчик.

Роды и влагалищное родоразрешение

Мы сейчас рекомендовали бы использовать в родах эпидуральную анальгезию низкими дозами практически для всех женщин с заболеваниями сердца, исключение составляют женщины, получающие антикоагуляционную терапию, хотя преимущество регионарной анальгезии обычно перевешивает относительно небольшой риск эпидуральной гематомы при применении гепарина в профилактических целях. Растворы, содержащие бупивакаин ≤ 0,1% с фентанилом 2-5 мкг/мл, обеспечивает хорошую стабильную гемодинамику, даже у женщин с постоянным состоянием выброса [19, 23], и мы не нашли никаких преимуществ инфузии перед болюсами в объеме 5-15 мл. Было описано интратекальное введение опиоидов без местных анестетиков в качестве однократной инъекции или как первоначальный этап при комбинированной или продленной спинальной блокаде [21, 23] Хотя у нас нет опыта применения этих методов, опубликованные данные свидетельствуют том, что эта категория беременных адекватно переносит эпидуральные режимы. Так как женщины с тяжелыми заболеваниями обычно поступают в стационар в третьем триместре, обычно есть время для проведения эпидурального метода либо в начале родов, либо перед родами, поэтому они имеют минимальный дискомфорт во время его проведения. Два ключевых аспекта при составлении плана ведения родов у этой категории женщин включают

во-первых: соответствующее мониторирование (смотри выше);

во-вторых: снижение или выключение потуг, что позволяет во втором периоде родов ограничить или избежать эффектов маневра Вальсальвы.

Кесарево сечение

При заболеваниях сердца для проведения операции кесарева сечения применяется как регионарная, так и общая анестезия. На выбор метода могут влиять следующие факторы:

( i ) Вероятность осложнений и соответствующая терапия, например: при осложнении с высоким риском аритмий может потребоваться электроимпульсная терапия постоянным током, что легче выполнить во время общей анестезии.

( ii ) Потенциальный риск выраженного падения ССС, вызыванного регионарной анестезией, сравнивается с риском отрицательных инотропных эффектов общей анестезии. У больных с синдромом Эйзенменгера и большим дефектом межжелудочковой перегородки, например, падение ССС может вызывать катастрофическое снижение легочного кровотока, хотя эта опасность может быть меньше других рисков, обусловленных особенностями конкретного случая. В определенных ситуациях общая анестезия будет предпочтительней. С другой стороны, тщательно контролируемая регионарная анестезия может сохранить сердечную функцию и быть предпочтительной в случаях, где есть заметно нарушенная сократимость сердца.

(iii) Наличие легочной гипертензии . Риск развития острого легочного гипертензивного криза вследствие интубации трахеи, неадекватного нейромышечного блока, кашля и т. д, необходимо сравнить с возможностью применения общей анестезией с подачей 100% кислорода с тем, чтобы избежать риска неадекватной (недостаточной) регионарной блокады.

( iv ) Потенциальный риск тромбоэмболии и необходимость профилактической или терапевтической антикоагуляции, а также проблемы вокруг последней.

( v ) Вероятность смерти матери и поведения матери. Если прогноз для матери или для плода неблагоприятный, женщина может посмотреть и подержать ее ребенка, по крайней мере, однократно во время операции. В этом случае регионарная анестезия будет предпочтительнее. С другой стороны, если, например, у женщины развивается тяжелый цианоз и/или легочный гипертензивный криз при беспокойстве, то лучше избежать этого стресса во время операции, выбрав общую анестезию.

( vi ) Возможная необходимость послеоперационной контролируемой вентиляции и/или дальнейшего инвазивного лечения, включая процедуры на сердце.

( vii ) Вероятность пролонгированной/осложненной операции, например, если есть связанные внутри-брюшные врожденные аномалии.

( ix ) Наличие любых аномалий, поражающих дыхательные пути.

( x ) Предпочтение анестезиолога.

Общий подход мы уже обсуждали выше. Целью является последовательное и тщательное проведение общей или регионарной анестезии, с особым вниманием к уже рассмотренным проблемам. Если требуется срочное кесарево сечение, мы ставим целью продолжить предшествующий регионарный блок, если позволяет время или, если нет, рассматриваем вопрос о проведении общей анестезии. Выбор препаратов для последней является таким же, как у небеременных женщин и зависит от предпочтения анестезиолога и физикального статуса матери, влияние на плод становится вторичной проблемой.

ПОСЛЕ РОДОВ

Все проблемы, освященные выше, могут также происходить после родов и родоразрешения. Это особенно важное время, так как есть тенденция к коагуляции и дистрессу. Тщательный мониторинг в палате, оснащенной соответствующим образом, позволяет обеспечить уход за больной на должном уровне. Баланс жидкости является особенно важным аспектом мониторинга, если продолжается кровотечение, которое может быть результатом отказа от применения окситоцина. Также необходимо приниматься во внимание вероятность развития преэклампсии или других акушерских осложнений. Снижение насыщения кислородом может свидетельствовать об увеличении легочного шунта или наличии отека легких, но может также указывать и на обычную причину - ателектазы, аспирацию и т.д. Важным аспектом является адекватная послеоперационная анальгезия; особенно эффективный метод - нейроаксиальное введение опиоидов. В послеоперационном периоде необходимо начать профилактику глубоких венозных тромбозов, а также, как можно раньше, лечение инфекций генитального тракта или раны. Необходимо обеспечить соответствующий уход за пациенткой. Трудно прогнозировать, как долго потребуется тщательное наблюдение за пациенткой в послеоперационном периоде; мы разработали подход принимающий во внимание как сердечную патологию конкретной больной, так и наш собственный опыт ведения осложнений, которые могут развиться через несколько дней после родов. Например, при синдроме Эйзенменгера, внезапная смерть обычно происходит через 1-2 недели после родов, и возможной причиной ее является множественная эмболия легких, легочное кровотечение, или и то, и другое вместе.

ССЫЛКИ

  1. Why Mothers Die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1994-1996. London : TSO, 1998.
  2. Why Mothers Die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1997-1999. London : RCOG Press, 2001.
  3. Why Mothers Die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 2002-2004. London : RCOG Press; 2004.
  4. Malhotra S., Yentis S. M. Reports on Confidential Enquiries into Maternal Deaths: a secondary analysis of cardiac deaths. Int J Obstet Anesth 2005; 14: 58.
  5. Report of the Paediatric and Congenital Cardiac Services Review Group, December 2003 http://www.advisorybodies.doh.gov.uk/ childcardiac/pccsreptdec03.pdf (accessed 13th April 2005).
  6. Somerville J. Near misses and disasters in the treatment of grown­ up congenital heart patients. J R Soc Med 1997; 90: 124-127.
  7. Lupton M., Oteng-Ntim E., Ayida G., Steer P. J. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 137-143.
  8. Siu S. C., Sermer M., Colman J. M., et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104: 515-521.
  9. Bates S. M., Greer I. A., Hirsh J., Ginsberg J. S. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126   (Suppl 3): 627S-644S.
  10. Weis F.R., Markello R., Mo B., Bochiechio P. Cardiovascular effects of oxytocin. Obstet Gynecol 1975; 46: 211-214.
  11. Yentis S. M., Dob D. Anaesthesia for Caesarean section in patients with aortic stenosis. Anaesthesia 1998; 53: 606-607.
  12. Bolton T., Randall K., Yentis S. M. Effect of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use of Syntocinon® at caesarean section in the UK. Anaesthesia 2003; 58: 277-279.
  13. Whitfield A., Holdcroft A. Anaesthesia for caesarean section in patients with aortic stenosis: the case for general anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53: 109-112.
  14. Boyle R. K. Anaesthesia in parturients with heart disease: a five year review in an Australian tertiary hospital. Int J Obstet Anesth 2003; 12: 173-177.
  15. Dob D. P., Yentis S. M. UK Registry of high-risk obstetric anaesthesia: report on cardiorespiratory disease. Int J Obstet Anesth 2001; 10: 267-272.
  16. Lewis N., Dob D. P., Yentis S. M. UK Registry of high-risk obstetric anaesthesia: arrhythmias, cardiomyopathy, aortic stenosis, transposition of the great arteries and Marfan's syndrome. Int J Obstet Anesth 2003; 12: 28-34.
  17. Oakley C. Management of labour and delivery in the high risk patient. In: Oakley C . , ed. Heart disease in pregnancy. London : BMJ Publishing Group, 1997: 375-379.
  18. Yentis S., Gatzoulis M. A., Steer P. Pregnancy and coarctation of the aorta. J R Soc Med 2003; 96: 471.
  19. Suntharalingam G., Dob D., Yentis S. M. Obstetric epidural analgesia in aortic stenosis: a low-dose technique for labour and instrumental delivery. Int J Obstet Anesth 2001; 10: 129-134.
  20. O'Hare R., McLoughlin C., Milligan K., McNamee D., Sidhu H. Anaesthesia for caesarean section in the presence of severe primary pulmonary hypertension. Br J Anaesth 1998; 81: 790-792.
  21. Palmer C. M., DiNardo J. A., Hays R. L., Van Mareri G. A. Use of transesophageal echocardiography for delivery of a parturient with severe pulmonary hypertension. Int J Obstet Anesth 2002; 11: 48-51.
  22. Kee W. D., Shen J., Chiu A. T., Lok I., Khaw K. S. Combined spinal­-epidural analgesia in the management of labouring parturients with mural stenosis. Anaesth Intensive Care 1999; 27: 523-526.
  23. Van de Velde M., Budts W., Vandermeersch E., Spitz B. Continuous spinal analgesia for labor pain in a parturient with aortic stenosis. Int J Obstet Anesth 2003; 12: 51-54.

Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта