Постуральные реакции мозгового кровотока
у беременных с тяжелой преэклампсией

Преэклампсию отличает крайняя вариабельность форм клинических проявлений [2, 4]. Даже известная классическая триада симптомов не является достоверным прогностическим критерием [6]. В связи с этим продолжает оставаться актуальным поиск неинвазивных методов диагностики, обладающих достаточной воспроизводимостью для их выполнения в условиях скрининговых исследований и позволяющих установить критерии тяжести преэклампсии [1, 5]. Определенное диагностическое значение для доклинической диагностики риска развития преэклампсии имеет постуральный тест [3, 6].

Ранее с использованием транскраниальной допплерографии (ТДГ) нами показано, что у беременных с преэклампсией изменяется мозговой кровоток, причем нарушения имеют характер ишемически реперфузионного повреждения вследствие несостоятельности системы цереброваскулярной ауторегуляции [7, 8].

Цель исследования состояла в определении ауторегуляторных сосудистых реакций мозгового кровотока во время постурального теста у здоровых беременных и беременных с тяжелой преэклампсией.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 73 женщины в возрасте от 17 до 35 лет (средний возраст 25,5±4,3 года) с тяжелой преэклампсией. Группу сравнения составили 90 условноздоровых беременных женщин в возрасте от 19 до 34 лет (средний возраст 25,9±4,2 года) в III триместре беременности. Алгоритм распределения в исследуемых группах представлен на рисунке. Средний срок беременности в обеих группах составлял 34±3 нед. В клинически тяжелых случаях детальное обследование осуществляли после начала терапии.

Алгоритм распределения пациенток в исследунмых группах. * – протокол информированного согласия пациентки на обследование; ** – критерием включения в группу был диагноз преэклампсии, верифицированный на основании международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. Степень тяжести преэклампсии оценивалась по шкале Goecke в модификации Г. М. Савельевой; *** – из наблюдения были исключены пациентки, имеющие пороки сердца, нарушения сердечного ритма, ишемическую болезнь сердца, хроническую артериальную гипертензию, кардиомиопатию, грубые нарушения гемореологических показателей, сахарный диабет, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы и эпизоды синкопальных состояний в анамнезе.

Методика проведения постурального теста: женщина спокойно лежит на левом боку в течение 5 мин. Доступным способом измеряется АД на правом плече. После регистрации результата измерения манжету манометра оставляют на правой руке. Пациентка переворачивается на спину, и АД немедленно измеряют снова. Если диастолическое АД при повторном измерении увеличено более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным, это указывает на высокий риск развития преэклампсии.

АД измеряли автоматическим сфигмоманометром монитора Cardiocap II фирмы "DATEX". Церебральную гемодинамику изучали с помощью ТДГ. Исследование выполняли на ультразвуковом сканере "Aloka SSD-4000". С целью исключения патологии с потенциальным воздействием на показатели церебрального кровотока проведено цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и артерий вертебробазилярного бассейна.

При ТДГ транстемпоральным доступом с обеих сторон измерены количественные параметры кровотока в Ml-сегменте средней мозговой артерии: пиковая систолическая скорость кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV), усредненная по времени средняя скорость (TAV), индекс стабильности потока (SFI), систолодиастолическое отношение (S/D), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI). Перечисленные величины подсчитаны автоматически встроенной программой ультразвукового сканера. Поскольку данные линейные характеристики допплеровского спектра не позволяли составить объективного представления об объеме перфузии мозга, были подсчитаны показатели, помогающие уточнить состояние церебральной гемодинамики: индекс мозгового кровотока (ИМК), церебральное перфузионное давление (ЦПД), внутричерепное давление (ВЧД), индекс гидродинамического сопротивления (ИГС), коэффициент овершунта (КО).

Достоверность различий средних значений установлена методом сравнения средних значений двух выборочных совокупностей с определением t-критерия Стьюдента и уровня значимости (p). Статистическая значимость результата (р) представляет собой вероятность ошибки, связанной с распространением наблюдаемого результата на всю популяцию. Выборка однородная, распределение нормальное, подтверждено тестом Колмогорова-Смирнова. Равенство дисперсий в группах проверено при помощи критерия Левена. Для определения меры зависимости между переменными применена простая линейная корреляция Пирсона (г). Необходимые вычисления проводили с использованием пакета программ Statistica 7.0.

Результаты исследования

Во время постурального теста нами определены показатели мозгового кровотока у женщин с нормально протекающей беременностью и с тяжелой преэклампсией и установлена у них достоверность различий средних значений. На основании данных ТДГ средней мозговой артерии установлено, что у беременных основной группы наблюдается достоверное, симметричное с обеих сторон, снижение линейных показателей допплеровского спектра по сравнению с аналогичными показателями у беременных группы сравнения (см. таблицу). У беременных с тяжелой преэклампсией отмечено снижение линейной скорости кровотока преимущественно за счет пиковой систолической скорости (73,76 см/с против 104,83 см/с в группе сравнения; р < 0,0001). Выявлено статистически достоверное изменение уровня цереброваскулярного сопротивления на основании снижения RI у женщин с преэклампсией (0,51 против 0,54 в группе сравнения; р < 0,0001) и RI (0,73 против 0,84 в группе сравнения; р < 0,0001). Систолодиастолическое отношение, отражающее состояние сосудистой стенки, снизилось у беременных с тяжелой преэклампсией (1,91 против 2,05 в группе сравнения; р < 0,0001). Отмечено достоверное статистическое различие в ряде величин, отражающих церебральное перфузионное и внутричерепное давление, гидродинамическое сопротивление и цереброваскулярную реактивность, в сравнении с аналогичными показателями у здоровых беременных в III триместре. На основании изменения КО (1,38 против 1,06 в группе сравнения; р < 0,05) отмечено изменение цереброваскулярной реактивности за счет вазодилататорного резерва. Постуральный тест у беременных с преэклампсией характеризовался существенным повышением ИГС (2,34 мм рт.ст/см *c^-1 против 1,29 мм рт. ст/см *c^-1 в группе сравнения; р < 0,0001 ) и внутричерепного давления (13,19 мм рт. ст. против 10,69 мм рт. ст. в группе сравнения; р< 0,0005), тогда как ЦПД ( 47,25 мм рт. ст. против 49,57 мм рт. ст. в группе сравнения; р< 0,01), ИМК (22,15 против 40,20 в группе сравнения; р < 0,0001) и индекс стабильности потока (0,59 против 0,69 в группе сравнения; р < 0,0001) были достоверно снижены.

Следующим этапом нашего исследования являлся корреляционный анализ между параметрами мозгового кровотока и показателями АД. Обнаружена средняя обратная зависимость между показателями мозгового кровотока и средним АД (PSV и АД_ср : г = -0,41; EDV и АД_ср : r = -0,43; TAV и АД_ср : r = -0,44), что, вероятно, объясняется наличием собственной системы ауторегуляции кровообращения в головном мозге, блокирующей колебания АД в определенных рамках регуляции.

Обсуждение

Наблюдаемые изменения церебральной гемодинамики, выявленные у беременных с преэклампсией, характерны для сосудистых сегментов, находящихся в состоянии вазодилатации. Нарушение перфузии мозга следует считать симметричным, поскольку мы не выявили достоверных различий между аналогичными величинами, измеренными с обеих сторон. Постуральный тест вызывает изменения системного кровотока. Поворот с левого бока на спину приводит к увеличению АД как у здоровых беременных, так и у беременных с преэклампсией, однако у последних степень повышения давления выше. Подобное изменение гемодинамики во время постурального теста у беременных основной группы привело к ауторегуляторной вазодилатации престенотических сегментов артерий и вазоконстрикции сосудов сопротивления (артериол) для поддержания постоянства мозгового кровотока. Возможно, изменение тока крови указывает на пассивное расширение в области Ml-сегмента средней мозговой артерии, что может отмечаться при комбинации повышенного АД и сбоя в системе ауторегуляции. Очевидно, мозговая ауторегуляция у беременных с преэклампсией оказывается несостоятельной, поскольку не соблюдается закономерность реакции мозговой гемодинамики, состоящей в повышении скорости кровотока по магистральным артериям мозга в ответ на увеличение АД_ср. Повышение КО подтверждает предположение о предельно напряженном резерве вазодилатации. Полученные результаты следует интерпретировать как сбой компенсаторного механизма регуляции тонуса интракраниальных сосудов у беременных с тяжелой преэклампсией.

По-видимому, нарушения мозгового кровотока при постуральном тесте связаны с аортокавальной компрессией. Нам представляется, что в указанный процесс включаются и механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения, вызывая дилатацию мозговых артерий для поддержания адекватной перфузии мозга на фоне низкого сердечного выброса. Вместе с тем предельно напряженный резерв вазодилатации, свидетельствующий о сбое системы ауторегуляции мозгового кровообращения у беременных с преэклампсией, не способен компенсировать указанные нарушения, что приводит к расстройствам мозгового кровообращения.

По нашему мнению, при прогрессировании преэклампсии указанные процессы ведут к увеличению внутричерепного давления, развитию вазогенного отека и формированию гипертонической энцефалопатии. Между тем пассивному расширению артериол сопутствует снижение ЦПД. На фоне очерченных патологических процессов формируется феномен Кохера-Кушинга, направленный на восстановление ЦПД, за которым предположительно должно последовать дальнейшее прогрессивное повышение АД_ср , усугубление артериальной гипертензии и формирование порочного круга. В том случае, когда внутричерепная гипертензия превышает компенсаторные возможности системы кровообращения, уровень мозгового кровотока и объем кровенаполнения головного мозга резко снижаются, развиваются гипоксия и ишемия головного мозга, ауторегуляция нарушается или полностью утрачивается.

Таким образом, у пациенток с преэклампсией для достижения компенсации мозгового кровотока необходимо более сильное напряжение ауторегуляторных реакций периферического кровообращения. По-видимому, это может служить одним из объяснений биологической целесообразности периферической вазоконстрикции у беременных с тяжелой формой преэклампсии, так как существующие объяснения роста общего периферического сопротивления сосудов в зависимости только от волемического статуса представляются механистическими. Достоверные различия показателей мозгового кровотока у беременных с тяжелой преэклампсией и здоровых беременных при проведении постурального теста указывают на его важное значение для диагностики преэклампсии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Венцковский Б. М. Гестозы. -М., 2005.
2. Гестоз. // Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под ред. В. И. Кулакова. - М., 2005.- С. 136-171.
3. Репина М. А. Преэклампсия и материнская смертность. — СПб., 2005.
4. Савельева Г. М., Кулаков В. И., Серов В. Н. и др. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2001.-Т.1, № 3. — С. 66—72.
5. Серов В. Н., Шифман Е. М., Молчанов И. В. // Материалы Всероссийской междисциплинарной конф. - М., 2002. - С. 71-84.
6. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. - Петрозаводск, 2003.
7. Шифман Е. М., Гуменюк Е. Г., Ивишн А. А. // Акуш. и гин. - 2004. - № 6.- С. 6-8.
8. Шифман Е. М., Гуменюк Е. Г., Ившин А. А. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2005. - № 1. - С. 4-8.