Материнская смертность в Российской Федерации в 2004 г. (по данным Минздравсоцразвития России)

Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности является одним из важнейших направлений деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Несмотря на то, что в структуре общей смертности населения материнская смертность ( МС ) составляет, по данным Росстата 2004 г., незначительный удельный вес - 0,015%, эта цифра является интегрированным показателем работы не только службы охраны материнства и детства и системы здравоохранения в целом, но и социального благополучия общества .

Мероприятия по снижению материнской смертности в последние годы осуществляются в комплексе мер, определенных законодательными и ведомственными нормативно-правовыми актами в части охраны материнства и детства, развития и модернизации системы здравоохранения в стране .

Благодаря совместной работе органов и учреждений здравоохранения как на федеральном, так и на региональном уровнях, показатель материнской смертности в последние годы имеет стойкую тенденцию к снижению.

Этому факту также способствовал ряд принятых организационных мер, например создание Комиссии Минздрава России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни (с 2002 г . - Координационный совет Минздравсоцразвития России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни). Аналогичные Комиссии созданы во всех субъектах Российской Федерации.

Основной задачей Координационного совета является анализ деятельности территорий по указанной проблеме и совместная разработка конкретных мер по снижению материнской и младенческой смертности с привлечением внимания органов исполнительной власти на местах к решению проблем охраны материнства и детства . За время работы Координационного совета за период до января 2006 г. проведены 33 заседания Совета, заслушаны отчеты представителей 65 территорий, которым оказана практическая помощь в повышении квалификации специалистов, улучшении организации работы по внедрению современных перинатальных технологий, повышению доступности и качества медицинской помощи матерям и детям .

В целях повышения эффективности работы в области охраны материнства и детства, оказания организационно-методической и практической помощи регионам совместным приказом Минздрава России и РАМН от 04.06.01 № 205/51 федеральные округа и территории РФ закреплены за научно-исследовательскими институтами и профильными кафедрами медицинских вузов акушерско-гинекологического и педиатрического профилей .

Приказами Минздравсоцразвития России от 26.11.04 № 283 и от 29.07.05 № 488 утверждены номенклатура, положение и список главных внештатных специалистов - экспертов Минздравсоцразвития России, в т. ч. по педиатрии, акушерству и гинекологии, определены конкретные задачи и направления их деятельности. Главной задачей при этом является оказание методической и практической помощи органам и учреждениям здравоохранения в повышении доступности и качества медицинской помощи женщинам и детям, рациональном использовании ресурсов службы родовспоможения и детства, снижении материнской и детской заболеваемости и смертности.

Важной составляющей мер по снижению материнской и перинатальной смертности в стране является развитие сети учреждений высокой степени риска, в т. ч. перинатальных центров, оснащенных современным оборудованием и позволяющих решать задачи сохранения жизни и здоровья беременным женщинам из групп высокого риска, вынашивания и выхаживания новорожденных с неудовлетворительным прогнозом здоровья .

Чрезвычайно значимой государственной мерой при этом также является выделение дополнительных инвестиций на цели родовспомо­жения в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, в т. ч. реализация программы родового сертификата и ряд важных мер по поддержке службы родовспоможения, определенных Посланием Президента Российской Федерации Федеральному Собра­ нию Российской Федерации от 10.05.06.

Вместе с тем ежегодный анализ материнской смертности свидетельствует о неиспользованных резервах в снижении данного показателя . По данным экспертной оценки, ежегодно около 70% случаев материнской смерти относятся к предотвратимым и условно предотвратимым, что свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и недостаточной работе органов управления и учреждений здравоохранения по профилактике и снижению материнской смертности в стране.

Представленный анализ случаев материнской смерти за 2004 г. основан на информации главных акушеров - гинекологов субъектов РФ ( пояснительная записка на все случаи МС, независимо от места смерти - в стационаре или вне его), направляемой в Минздравсоцразвития

России в соответствии с ежегодным приказом о предоставлении годовых статистических отчетов.

Анализ случаев материнской смерти, основанный на данных пояснительных записок, позволяет дополнить и в ряде случаев уточнить сведения Росстата по данному вопросу, а именно:

• выявить объективный показатель МС;
• уточнить основные причины материнской смерти;
• уточнить структуру случаев материнской смерти (число смертей после внематочной беременности, после абортов, у беременных, рожениц и родильниц) и получить дополнительные сведения, не отражаемые в данных Росстата ( например, основные причины смерти при внематочной беременности и после абортов и др.).

За последние 10 лет показатель материнской смертности, рассчитанный по вышеуказанной информации главных акушеров - гинекологов субъектов РФ ( т. е. по данным Минздравсоцразвития России 1 ), уменьшился почти в 2 раза, т. е. с 58,1 в 1995 г. до 29,3 в 2004 г. на 100 000 родившихся живыми. А абсолютное число случаев материнской смерти уменьшилось в 1,8 раза (с 792 сл. в 1995 г. до 440 сл. в 2004 г.), в т. ч. за последние 3 года (2004 г. по сравнению с 2002 г.) число умерших сократилось на 16,8% (на 89 сл.), а показатель МС - на 12,7%, т. е. 37,9 и 29,3 соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Материнская смертность ( система Минздравсоцразвития России )

*2004 г. - данные с учетом Чеченской Республики

В 2004 г . зарегистрированы 440 случаев материнской смерти, из них 403 (91,6%) в стационаре и 37 случаев (8,4%) вне стационара ; по­ казатель МС составил 29,3 на 100 000 родившихся живыми.

Положительным моментом является опережающее снижение показателя МС среди женщин, проживающих в сельской местности, и приближение этого показателя к МС среди жительниц городских поселений.

Так, по данным Росстата, за последние 5 лет показатель МС среди жительниц села снизился более чем в 2 раза - с 51,6 в 2000 г. до 25,7 в 2004 г. на 100 000 родившихся живыми, в то время как среди женщин, проживающих в городах, он снизился в 1,5 раза (с 34,6 до 22,5 соответственно). Если в 2000 г . показатель МС среди сельских жительниц превышал аналогичный показатель среди жительниц городов на 33%, то в 2004 г. - всего на 12,5% и составил 25,7 и 22,5 соответственно (суммарный показатель по РФ - 23,4, по данным Росстата ).

По данным Росстата, из числа умерших в 2004 г . в возрасте 15-19 лет умерли 27 человек (7,7%), в том числе в возрасте до 17 лет включительно - 7 (2,0%) и 18-19 лет - 20 человек (5,7%), в 2003 г . эти показатели составили 34 (7,3%), 12 (2,6%) и 22 человека (4,7%) соот­ ветственно . Каждая третья женщина из 27 умерших в 2004 г . в возрасте 15-19 лет умерла от токсикоза беременности (8 сл. - 29,6%); каждая четвертая - после аборта (7 сл. - 25,9%), в том числе 5 человек - в результате аборта, начавшегося вне лечебного учреждения .

Показатель МС в 2004 г . по данным Минздравсоцразвития России имеет существенные различия по федеральным округам ( на 100 000 родившихся живыми ):

• Северо - Западный - 34 случая, 25,8;
• Уральский - 41 случай, 29,3;
• Сибирский - 68 случаев, 29,5;
• Центральный - 100 случаев, 29,6;
• Южный - 90 случаев, 33,3;
• Приволжский - 80 случаев, 25,4;
• Дальневосточный - 27 случаев, 34,4.

• в 13 субъектах РФ (в Чувашской Республике и Республике Алтай, алининградской и Магаданской областях, в Еврейской автономной области и в 8 автономных округах с малым числом родов в них) случаи МС вообще не зарегистрированы ;
• в 16 субъектах РФ показатель МС ниже 20,0 на 100 000 родив­ шихся живыми (республики Карелия и Бурятия; Белгородская, Мурманская, Новосибирская области и др.), из них в 3 территориях - 10,0 и ниже ( Пермская, Ростовская, Тамбовская области);
• в 35 субъектах РФ показатель МС выше среднероссийского, из них в 3 территориях - свыше 80,0 (Республика Адыгея - 107,6, Томская область - 86,1, Ульяновская - 81,6).

По субъектам РФ показатель МС колеблется от 9,5 в Пермской и 9,7 в Ростовской областях до 107,6 в Республике Адыгея .

Структура материнской смертности в Российской Федерации за последние годы практически не изменилась ( табл . 2).

Таблица 2. Структура материнской смерти в системе Минздравсоцразвития России
в 2004 г. (с учетом умерших вне стационара)

Так, если в 2001 г . смертность беременных ( все сроки гестации ), рожениц и родильниц составила 362 случая (67,3%), после аборта погибли 149 (27,7%), внематочной беременности - 27 женщин (5,0%), то в 2004 г . смертность беременных ( все сроки гестации ), рожениц и родильниц составила 318 случаев (72,3%) и в структуре МС по-прежнему занимает первое место, после аборта погибли 99 (22,5%, 2- е место в структуре МС ), внематочной беременности - 23 женщины (5,2%, 3- е место).

По-прежнему более 3/4 всех материнских потерь определяются четырьмя причинами : кровотечением, токсикозами беременности, септическими осложнениями, экстрагенитальными заболеваниями (табл . 3, 4).

Таблица 3. Основные причины материнской смертности в 2004 г.
с учетом умерших вне стационара (чел.)

Таблица 4. Причины смерти беременных (с 28 нед. беременности ),
рожениц и родильниц в 2004 г. (с учетом умерших вне стационара)

Так, в 2004 г .:

• каждая четвертая женщина умерла от кровотечения - 113 человек (25,7%), в том числе в родах и послеродовом периоде - 77 человек (68,1 %), от внематочной беременности - 20 из 23 женщин (17,7% от числа всех погибших от кровотечения );
• от септических осложнений умерла почти каждая пятая женщина (81 из 440 чел . - 18,4%). В 2/3 случаев смерть была обусловлена септическим состоянием после аборта (52 из 81 чел . - 64,2%) и в 1/3 случаев - после родов (29 чел . - 35,8%). В структуре смертности после аборта на долю септических состояний приходится более половины всех случаев смерти (52 из 99 сл . - 52,5%);
• как и в предыдущие годы, каждая седьмая - восьмая женщина, относящаяся к категории материнской смертности, умерла от токсикоза беременности (58 сл . - 13,2%), из них в 6 случаях (более 10%) - в сроке до 28 нед . беременности;
• от декомпенсации экстрагенитального заболевания ( ЭГЗ ) умерла каждая пятая женщина . Этот показатель составляет 95 случаев (21,6%), в том числе 76 (80,0% от числа всех умерших от ЭГЗ ) - в период беременности ( все сроки беременности ) и после родов и каждая пятая - 19 человек - после прерывания беременности в сроке до 28 нед . беременности .

Результаты анализа случаев смерти женщин, погибших от ЭГЗ, свидетельствуют, что более чем половине женщин беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния женщины недооценивали или вопрос о целесообразности пролонгации беременности не рассматривали (рис. 1).

Рис. 1. Причины материнской смертности в 2004 г . - 440 случаев (данные Минздравсоцразвития России)

Доля умерших беременных (срок беременности 28 нед . и выше), рожениц и родильниц составляет более 60% в структуре всех материнских потерь.

В 2004 г. умерли 300 беременных в сроке свыше 28 нед., рожениц и родильниц, в том числе каждая четвертая - 77 женщин (25,7%) - от кровотечения, каждая пятая - 59 (19,3) - от экстрагенитального заболевания, каждая шестая - 52 (17,3) - от токсикоза беременност, каждая десятая - 29 (9,7%) - от гнойно-септического процесса.

Почти половина женщин, погибших от декомпенсации экстрагенитального заболевания, умерли от патологии сердечно-сосудистой системы (26 чел. из 59-47,2%).

Выявляемость экстрагенитальной патологии среди беременных в различных территориях варьирует в широких пределах, что требует углубленного анализа в каждой территории. Так, выявляемость анемии среди беременных (в процентах от числа закончивших беременность в истекшем году) колеблется от 28,6% в Магаданской области до 70,9 в Республике Дагестан и почти 100% - в Республике Ингушетия (в России - 41,7%), болезней мочеполовой системы - от 9,4% в Курганской области и 10,9 в Республике Дагестан до 56,1% в Удмуртской Республике ( в России - 20,3%), болезней системы кровообращения - от 1,3% в Курганской области до 27,9% в Алтайском крае (в России - 10,4%).

В целом в акушерских стационарах страны лишь каждые третьи роды являются нормальными ( в 2000 г . - 31,1%, в 2004 г . - 32,9%).

В трех субъектах Российской Федерации доля нормальных родов не превышает 20,0%, а в шести территориях она составляет более 50,0%.

По федеральным округам в 2004 г . доля нормальных родов колеблется от 28,8% в Уральском ФО до 36,5% в Северо - Западном ФО, а по субъектам РФ - от 15,4 в Волгоградской области ( в 2003 г . - 16,5) до 81,5% в Эвенкийском АО и 51,9% в Пермской области .

Роды, осложнившиеся разрывом матки и кровотечением, обусловленным преждевременной отслойкой плаценты, относятся к состояниям, угрожаемым материнской смертью. За истекшие 5 лет показатель кровотечения в связи с преждевременной отслойкой плаценты остался на прежнем уровне . Часто кровотечение в связи с отслойкой пла­ центы возникает как следствие стимуляции родовой деятельности, назначаемой в ряде случаев без обоснованных показаний, и принятия в течение длительного времени и (или) большими дозами окситотических средств . Поскольку использование утеротоников может как спасти жизнь женщины и ребенка, так и причинить вред здоровью при их неадекват­ном использовании, в субъектах РФ рекомендуется провести выборочный анализ использования окситотических средств в отдельных родовспомогательных учреждениях, особенно при регистрации в них большого числа кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты.

Положительным моментом является снижение доли кровотечения в последовом и послеродовом периодах за последние 5 лет на 33% ( с 24,3 на 1000 родов в 2000 г . до 16,3 в 2004 г.). В территориях с высокими показателями кровотечения в родах следует уделить более пристальное внимание бережному ведению родов и профилактике кровотечения в третьем периоде родов .

За этот же период почти в 2 раза снизилась частота перитонита после операции кесарева сечения .

Частота разрыва матки остается практически на прежнем уровне (0,14 в 2004 г . против 0,16 в 2000 г.). Имеют место разрывы матки с летальным исходом после длительной стимуляции родовой деятельности (Ленинградская область и др.), наложения акушерских щипцов ( Москва, Санкт - Петербург и др.), в ряде случаев диагноз разрыва матки устанавливается только при аутопсии (Ульяновская область ).

Роды, закончившиеся экстирпацией матки, относятся к критическим ситуациям по материнской смерти .

Положительным моментом является снижение этого показателя за последние 5 лет более чем на 25% - с 2,02 в 2000 г . (2497 сл.) до 1,48 в 2004 г. (2168 сл.). Однако по сравнению с 2003 г . снижения показателя в 2004 г . не отмечено, а абсолютное число случаев экстирпации матки увеличилось за истекший год на 72 случая .

Учитывая, что операция экстирпации матки в родах проводится в критических ситуациях ( тяжелое осложнение, опасное для жизни ) и лишает женщину дальнейшей детородной функции, необходимо эти случаи, как и случаи материнской смерти, разбирать на заседаниях комиссии по родовспоможению ( клинико - экспертных комиссиях и др .) органов управления здравоохранением субъектов РФ.

В 2004 г. летальность после операции экстирпации матки в родах и после них превышает летальность после операции кесарева сечения в 60 раз (2,40 и 0,04 соответственно ).

По - прежнему доля родильниц, погибших от послеродовых гнойно - септических осложнений, остается высокой (29 сл. - 9,7%). В этой связи остается актуальным вопрос их профилактики и своевременной диагностики. Необходим также строгий контроль за выполнением приказа Минздрава России от 26.11.97 № 345 " О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах " в части обязательного проведения послеродового патронажа на дому и его эффективности . Ключевая роль в этом процессе должна быть возложена на акушерок . В то же время остается актуальным вопрос недостоверности учета и регистрации родового сепсиса и развитых послеродовых инфекций в акушерских стационарах ( в России - 1,53 на 1000 родов в 2004 г.), что затрудняет анализ эпидемиологической ситуации в этих учреждениях .

Доля умерших беременными при сроке до 28 нед. осталась на прежнем уровне и составила в 2004 г. 4,3% - 18 случаев (15 в стационаре и 3 - вне стационара) против 2,6% - 13 случаев в 2003 г. От экстрагенитальных заболеваний умерли 17 женщин (в т. ч. 2 чел. - от врожденного порока сердца, 4 - от гипертонической болезни и мальформации сосудов головного мозга ) и 1 - от ТЭЛА, развившейся на фоне заболеваний венозной системы . Обращает на себя внимание, что 6 женщин (каждая третья) умерли от септических осложнений экстрагенитальных заболеваний, из них 4 - от уросепсиса, по 1 женщине - от флегмоны шеи и гидраденита .

Таким образом, общее число умерших беременных ( все сроки гестации ), рожениц и родильниц в 2004 г . составило 318 случаев (300 - в стационаре и 18 - вне стационара ), т . е . 72,3% от общего числа умерших .

По данным Минздравсоцразвития России, за 5 лет абсолютное число умерших после аборта сократилось более чем на 1/3 - со 155 в 2000 г . до 99 случаев в 2004 г . (рис. 2).

Рис. 2. Материнская смертность после аборта в России (чел.) (данные Минздравсоцразвития России)

Увеличивается число субъектов РФ, в которых смертность после абортов не зарегистрирована вообще (в 2004 г . - 42 субъекта РФ против 33 в 2001 г.).

Несмотря на значительное снижение абсолютного числа умерших после аборта, этот показатель в структуре МС остается высоким и со­ ставляет 22,5% случаев (в 2000 г . - 27,1%). Таким образом, в 2004 г . в России после аборта умерла каждая четвертая - пятая женщина, а в ряде территорий - более половины . Так, в Свердловской области после аборта из 15 погибли 8 женщин (53,3%), в том числе 5 - после внебольничного неуточненного аборта; а в Красноярском крае из 13 женщин - 8 (61,5%). По федеральным округам доля умерших после аборта в 2004 г . колебалась от 11,1 % в Дальневосточном ФО до 36,6% в Уральском ФО .

Каждая третья умершая погибла в результате прерывания беременности в сроке 22-28 нед . (31 сл . из 99); летальность после абортов в эти сроки превышает общую летальность после абортов в 30 раз (0,18 и 0,006 соответственно ). Такая же доля приходится на женщин, погибших в результате прерывания беременности в сроке 18-22 нед . (30 сл. из 99).

В каждом пятом случае смерти после аборта имело место криминальное вмешательство, почти в каждом третьем случае причина аборта не уточнена (неуточненный аборт). Таким образом, половина всех случаев материнской смерти после аборта (50 сл . из 99) приходится на эти категории абортов.

Почти 1/3 случаев МС после аборта приходится на прерывание беременности по медицинским показаниям (30 сл. - 30,3%), из них в 1/3 случаев беременность прервана в сроки, граничащие с родами (26-27 нед. гестации ). Из числа абортов по медицинским показаниям более половины беременностей (16 из 30 сл.) прерваны путем операции малого кесарева сечения .

Летальность после прерывания беременности по медицинским показаниям превышает общую летальность после абортов более чем в 10 раз (0,063 и 0,006% соответственно), а после криминальных абортов - почти в 250 раз (1,49 против 0,006% соответственно ).

Более половины из числа умерших после аборта - 53,5% ( в 2001 г . - 55,0%) погибают в результате развившегося септического процесса, каждая шестая - седьмая - от кровотечения (15,2%), каждая пятая - от декомпенсации экстрагенитального заболевания (19,2%).

Женщины, у которых в результате криминального или внебольничного аборта возникли септические осложнения, должны госпитализироваться в высококвалифицированные стационары, имеющие реанима­ ционные отделения, т. к. на благоприятный исход можно рассчитывать только в случаях проведения интенсивной и реанимационной терапии и применения эфферентных методов лечения .

Абсолютное число умерших после внематочной беременности в структуре материнской смертности в последние годы нестабильно . В 2004 г . их доля составила 5,2% (23 сл ., из них 2 - вне стационара ) против 6,6% (38 сл .) в 2000 г . Как и прежде, подавляющее количество женщин погибли от кровотечения (20 из 23 сл .), одна - от осложнений наркоза ( неоднократная попытка интубации ), в двух случаях имела место тромбоэмболия легочной артерии .

По данным отраслевой отчетности (ф . № 30), в последние годы отмечается тенденция к увеличению доли поступивших в стационар по поводу внематочной беременности позже 24 ч от начала заболевания (29,3% в 2004 г . против 26,6% в 2001 г .). Как и в прежние годы, летальность в этой группе пациенток в 1,8 раза выше, чем в среднем после внематочной беременности (0,065 и 0,036 соответственно в 2004 г .), что требует усиления внимания к вопросам диагностики и организации экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях . Так, в сельской ЦРБ Республики Адыгея в дневное время умерла больная М . 33 лет, находившаяся в момент разрыва трубы в стационаре . Операция была задержана ("анестезиологи поднимали АД "), смерть наступила на операционном столе; во Владимирской области больная М. 27 лет находилась в хирургическом отделении ЦРБ с диагнозом " внутреннее кровотечение " в течение 2 ч. Пациентка, которой проводили реанимационные мероприятия, умерла неоперированной, диагноз нарушенной внематочной беременности установлен при аутопсии.

Каждая шестнадцатая женщина (25 сл. - 6,2%), относящаяся к категории МС, умерла в стационаре от осложнений, возникших в результате оказания анестезиолого-реанимационного пособия. В 2001 г. эти осложнения явились причиной смерти 26 женщин (5,2%); в 1997 г. - 45 женщин (7,1%). Более чем в половине случаев - в 14 из 25 - это осложнения эндотрахеального наркоза, еще в 2 случаях - спинномозговой анестезии; в 6 случаях (24%) имели место осложнения при катетеризации подключичных вен.

Путем операции кесарева сечения родоразрешались 19 из 22 женщин, умерших от анестезиолого - реанимационных осложнений при сроке беременности 28 нед. и более. Этот факт требует совершенствования системы предоперационной подготовки и оказания анестезиологического пособия .

В 2004 г ., как и в предыдущие годы, вне стационара умерла каждая двенадцатая женщина, относящаяся в категории МС, - 37 случаев (8,4%); их доля в структуре МС остается практически на прежнем уровне (в 2000 г. - 49 сл., т. е. 8,6%), что требует особого внимания организаторов здравоохранения и практикующих врачей.

Каждая третья умершая вне стационара женщина погибла от кровотечения, еще каждая третья - от декомпенсации экстрагенитального заболевания, каждая четвертая - от септического процесса (9 сл., из них 7 - после аборта ). Таким образом, от вышеперечисленных трех причин в 2004 г. погибли более 80% из числа всех умерших вне стационара.

Своевременные диагностика и госпитализация при осложнениях беременности и декомпенсации соматических заболеваний, обеспечение доступности медицинской помощи, а также уменьшение числа криминальных вмешательств являются основными путями снижения случаев материнской смерти вне стационара .

По-прежнему в ряде территорий не уделяют должного внимания полноте учета случаев материнской смерти.

Лишь в 53 из 89 субъектов Российской Федерации данные органов управления здравоохранением о случаях материнской смерти соответствуют данным областных ( краевых, республиканских ) статистических управлений.

Ежегодно отмечалась разница в случаях материнской смерти ме­ жду данными Росстата и Минздравсоцразвития России, но эта разница постоянно уменьшалась: с 12,1% в 2000 г . до 6,1% в 2003 г . Однако в 2004 г. объем неучтенных данных резко возрос, составив 88 случаев (20,0% от числа умерших). Таким образом, в органах государственной статистики не учтен каждый пятый случай смерти, относящийся к категории материнской (в 2001 г. не учтен каждый девятый случай).

В 2004 г. случаи неполного учета МС имели место в 30 субъектах РФ, в 5 территориях число умерших по данным Росстата превышало число умерших по данным Минздравсоцразвития России за счет умерших в ЛПУ других ведомств.

Наибольшее число случаев неполного учета имело место в следующих территориях :

• в Чеченской Республике по данным Росстата зарегистрировано всего 2 случая материнской смерти, в то время как по данным Минздравсоцразвития России - 19 случаев ;
• в Московской области -13 и 25;
• в Республике Дагестан - 8 и 16;
• в Курганской области - 1 и 6;
• в Томской области - 5 и 10 случаев соответственно и т . д .

По федеральным округам в 2004 г . наибольшее число случаев не­ доучета имело место в Южном ФО - 34 случая, что составило почти 40% от всех случаев недоучета МС в целом по РФ (34 сл. из 88), в ЦФО - 22 случая (25% от недоучета в РФ ), а наименьшее число случаев недо­ учета отмечено в Приволжском ФО - 3 случая .

Следует отметить, что в соответствии с приказом Минздрава России от 04.12.96 № 398 "О кодировании ( шифровке ) причин смерти в медицинской документации" функции по кодированию причин смерти с 01.01.97 были сняты с Госкомстата России (сейчас - Росстат) и переданы территориальным органам управления здравоохранением . Фактически лечебно-профилактические учреждения перешли к кодированию причин смерти по МКБ -10 с 1999 г. Таким образом, в настоящее время кодирование смерти по основной причине осуществляет врач, который заполняет врачебное свидетельство о смерти.

Разницу в случаях материнской смерти между данными Минздравсоцразвития России и Росстата можно объяснить ошибками врачей при кодировании основной причины смерти ( в 2004 г. в Курганской области из-за неправильной кодировки причины смерти врачом - патологоанатомом к материнской смерти отнесен лишь 1 из 6 случаев ).

С целью повышения достоверности структуры и причин МС в 2001 г . Минздрав России издал и направил в субъекты РФ методические указания "Принципы построения заключительного клинического и патолого - анатомического диагнозов при материнской смерти". Учитывая вышеизложенное, в субъектах РФ необходимо регулярно повторно прорабатывать с врачами акушерами - гинекологами, патологоанатомами и судмедэкспертами вышеназванные методические указания .

Это особенно актуально в связи с тем, что снижается число врачебных свидетельств о смерти, выданных врачами - патологоанатомами. Так, по данным Росстата, в 2004 г. в случаях материнской смерти специалисты выдали их всего в 79,3% случаев МС, и, следовательно, в 20% случаях МС свидетельство о смерти выдавали лечащие врачи. В территориях, где патологоанатомическая служба не развита, врачебное свидетельство о смерти в 100% случаев выдают лечащие врачи учреждения здравоохранения.

Следует отметить, что имеет место расхождение не только в абсолютных числах, но и в структуре и причинах материнской смертности.

Расхождение в причинах материнской смерти часто можно объяснить тем, что основные причины МС в Росстате классифицируются по свидетельству о смерти, выданному непосредственно после аутопсии ( если она проводилась ) и в ряде случаев носит предварительный характер. Нередко для окончательного установления основной причины смерти необходимо провести дополнительные исследования (гистологическое и иное исследование органов и тканей), а также учесть заключение клинико - экспертной комиссии (комиссии по родовспоможению и др.).

Таким образом, основная причина МС, указанная в пояснительной записке, более достоверна и носит окончательный характер.

Существенные различия по причинам смерти отмечены по послеродовому сепсису (29 случаев по данным Минздравсоцразвития России против 14 случаев по данным Росстата ) и осложнениям анестезии (22 и 12 соответственно ).

Однако ежегодно наибольший недоучет случаев материнской смертности отмечается за счет умерших после аборта. Так, в 2001 г. в 48 из 59 недоучтенных случаев МС смерть наступила после аборта (80%), в 2000 г . - в 31 из 69 случаев (45%), в 2004 г . - в 36 из 88 случаев (40%).

Таким образом, анализ материнской смертности, проведенный по пояснительным запискам главных акушеров - гинекологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (данные отраслевой статистики и отраслевой отчетности), является наиболее полным и достоверным (табл. 3).

Для более полного соответствия отраслевой и государственной статистики материнской смертности необходима совместная работа и четкое взаимодействие территориальных органов управления здра­ воохранением и органов государственной статистики на местах.

Достоверная и полная информация обо всех случаях материнской смерти будет способствовать принятию своевременных и эффективных мер по профилактике и снижению материнской смертности как на региональном, так и федеральном уровнях.

В целом, учитывая структуру причин материнской смертности, мероприятия по ее профилактике и снижению должны быть направлены на совершенствование организационного обеспечения службы родовспоможения и повышение доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам за счет:

• укрепления материально - технической базы учреждений родовспоможения, их приоритетного финансирования, оснащения современным оборудованием и лекарственного обеспечения ;
• развития сети перинатальных центров;
• обеспечения достоверности учета, мониторинга и анализа случаев материнской смерти, в т. ч. контингентов (групп) социального риска, с принятием конкретных мер по их предотвращению;
• внедрения современных организационных, перинатальных и стационарозамещающих технологий;
• развития и совершенствования выездных форм неотложной помощи женщинам;
• расширения объемов оказания медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и высокотехнологичных видов помощи;
• совершенствования подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;
• обеспечения доступности и качества первичной медико-санитарной помощи беременным, роженицам и родильницам в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, диспансерного наблюдения беременных, в т. ч. выделения групп высокого акушерского и перинатального риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;
• обеспечения доступности специализированной, в т. ч. дорогостоящей, медицинской помощи в областных, краевых, республиканских лечебно - профилактических учреждениях, а также в профильных федеральных научно - исследовательских учреждениях и центрах;
• обеспечения оказания методической и практической помощи профильными НИИ и кафедрами медицинских вузов органам управления здравоохранением и лечебно - профилактическим учреждениям родовспоможения и детства;
• профилактики и снижения числа абортов и материнской смертности после абортов.

В целом для решения сложных проблем профилактики и снижения материнской смертности в стране необходимо обеспечение реализации всего комплекса мер по поддержке на всех уровнях службы охраны материнства и детства в соответствии с современными законодательными актами, ведомственными нормативными правовыми документами в сфере здравоохранения, национальным приоритетным проектом " Здоровье ", а также Посланием Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 10 мая 2006 г.