Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Материнская смертность в Российской Федерации в 2004 г. (по данным Минздравсоцразвития России)

О.В. ШАРАПОВА, д-р мед. наук, профессор, директор Департамента,
Н.Г. БАКЛАЕНКО, Л.П. КОРОЛЕВА,

Департамент медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России, г. Москва

 

Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности является одним из важнейших направлений деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Несмотря на то, что в структуре общей смертности населения материнская смертность ( МС ) составляет, по данным Росстата 2004 г., незначительный удельный вес - 0,015%, эта цифра является интегрированным показателем работы не только службы охраны материнства и детства и системы здравоохранения в целом, но и социального благополучия общества .

Мероприятия по снижению материнской смертности в последние годы осуществляются в комплексе мер, определенных законодательными и ведомственными нормативно-правовыми актами в части охраны материнства и детства, развития и модернизации системы здравоохранения в стране .

Благодаря совместной работе органов и учреждений здравоохранения как на федеральном, так и на региональном уровнях, показатель материнской смертности в последние годы имеет стойкую тенденцию к снижению.

Этому факту также способствовал ряд принятых организационных мер, например создание Комиссии Минздрава России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни (с 2002 г . - Координационный совет Минздравсоцразвития России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни). Аналогичные Комиссии созданы во всех субъектах Российской Федерации.

Основной задачей Координационного совета является анализ деятельности территорий по указанной проблеме и совместная разработка конкретных мер по снижению материнской и младенческой смертности с привлечением внимания органов исполнительной власти на местах к решению проблем охраны материнства и детства . За время работы Координационного совета за период до января 2006 г. проведены 33 заседания Совета, заслушаны отчеты представителей 65 территорий, которым оказана практическая помощь в повышении квалификации специалистов, улучшении организации работы по внедрению современных перинатальных технологий, повышению доступности и качества медицинской помощи матерям и детям .

В целях повышения эффективности работы в области охраны материнства и детства, оказания организационно-методической и практической помощи регионам совместным приказом Минздрава России и РАМН от 04.06.01 № 205/51 федеральные округа и территории РФ закреплены за научно-исследовательскими институтами и профильными кафедрами медицинских вузов акушерско-гинекологического и педиатрического профилей .

Приказами Минздравсоцразвития России от 26.11.04 № 283 и от 29.07.05 № 488 утверждены номенклатура, положение и список главных внештатных специалистов - экспертов Минздравсоцразвития России, в т. ч. по педиатрии, акушерству и гинекологии, определены конкретные задачи и направления их деятельности. Главной задачей при этом является оказание методической и практической помощи органам и учреждениям здравоохранения в повышении доступности и качества медицинской помощи женщинам и детям, рациональном использовании ресурсов службы родовспоможения и детства, снижении материнской и детской заболеваемости и смертности.

Важной составляющей мер по снижению материнской и перинатальной смертности в стране является развитие сети учреждений высокой степени риска, в т. ч. перинатальных центров, оснащенных современным оборудованием и позволяющих решать задачи сохранения жизни и здоровья беременным женщинам из групп высокого риска, вынашивания и выхаживания новорожденных с неудовлетворительным прогнозом здоровья .

Чрезвычайно значимой государственной мерой при этом также является выделение дополнительных инвестиций на цели родовспомо­жения в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, в т. ч. реализация программы родового сертификата и ряд важных мер по поддержке службы родовспоможения, определенных Посланием Президента Российской Федерации Федеральному Собра­ нию Российской Федерации от 10.05.06.

Вместе с тем ежегодный анализ материнской смертности свидетельствует о неиспользованных резервах в снижении данного показателя . По данным экспертной оценки, ежегодно около 70% случаев материнской смерти относятся к предотвратимым и условно предотвратимым, что свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и недостаточной работе органов управления и учреждений здравоохранения по профилактике и снижению материнской смертности в стране.

Представленный анализ случаев материнской смерти за 2004 г. основан на информации главных акушеров - гинекологов субъектов РФ ( пояснительная записка на все случаи МС, независимо от места смерти - в стационаре или вне его), направляемой в Минздравсоцразвития

России в соответствии с ежегодным приказом о предоставлении годовых статистических отчетов.

Анализ случаев материнской смерти, основанный на данных пояснительных записок, позволяет дополнить и в ряде случаев уточнить сведения Росстата по данному вопросу, а именно:

  • выявить объективный показатель МС;
  • уточнить основные причины материнской смерти;
  • уточнить структуру случаев материнской смерти (число смертей после внематочной беременности, после абортов, у беременных, рожениц и родильниц) и получить дополнительные сведения, не отражаемые в данных Росстата ( например, основные причины смерти при внематочной беременности и после абортов и др.).

За последние 10 лет показатель материнской смертности, рассчитанный по вышеуказанной информации главных акушеров - гинекологов субъектов РФ ( т. е. по данным Минздравсоцразвития России 1 ), уменьшился почти в 2 раза, т. е. с 58,1 в 1995 г. до 29,3 в 2004 г. на 100 000 родившихся живыми. А абсолютное число случаев материнской смерти уменьшилось в 1,8 раза (с 792 сл. в 1995 г. до 440 сл. в 2004 г.), в т. ч. за последние 3 года (2004 г. по сравнению с 2002 г.) число умерших сократилось на 16,8% (на 89 сл.), а показатель МС - на 12,7%, т. е. 37,9 и 29,3 соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Материнская смертность ( система Минздравсоцразвития России )

Год Всего В стационаре Вне стационара Показатель на 100 000 родившихся живыми ( с учетом умерших вне стационара
абс. число абс. число % абс . число %
1995 792 722 91,2 70 8,8 58,1
1996 715 657 91,9 58 8,1 54,8
1997 690 630 91,3 60 8,7 54,8
1998 640 577 90,2 63 9,8 49,9
1999 587 536 91,3 51 8,7 48,3
2000 572 523 91,4 49 8,6 45,2
2001 538 495 92,0 43 8,0 41,0
2002 529 485 91,7 44 8,3 37,9
2003 493 455 92,3 38 7,7 34,0
2004* 440 403 91,6 37 8,4 29,3

*2004 г. - данные с учетом Чеченской Республики

В 2004 г . зарегистрированы 440 случаев материнской смерти, из них 403 (91,6%) в стационаре и 37 случаев (8,4%) вне стационара ; по­ казатель МС составил 29,3 на 100 000 родившихся живыми.

Положительным моментом является опережающее снижение показателя МС среди женщин, проживающих в сельской местности, и приближение этого показателя к МС среди жительниц городских поселений.

Так, по данным Росстата, за последние 5 лет показатель МС среди жительниц села снизился более чем в 2 раза - с 51,6 в 2000 г. до 25,7 в 2004 г. на 100 000 родившихся живыми, в то время как среди женщин, проживающих в городах, он снизился в 1,5 раза (с 34,6 до 22,5 соответственно). Если в 2000 г . показатель МС среди сельских жительниц превышал аналогичный показатель среди жительниц городов на 33%, то в 2004 г. - всего на 12,5% и составил 25,7 и 22,5 соответственно (суммарный показатель по РФ - 23,4, по данным Росстата ).

По данным Росстата, из числа умерших в 2004 г . в возрасте 15-19 лет умерли 27 человек (7,7%), в том числе в возрасте до 17 лет включительно - 7 (2,0%) и 18-19 лет - 20 человек (5,7%), в 2003 г . эти показатели составили 34 (7,3%), 12 (2,6%) и 22 человека (4,7%) соот­ ветственно . Каждая третья женщина из 27 умерших в 2004 г . в возрасте 15-19 лет умерла от токсикоза беременности (8 сл. - 29,6%); каждая четвертая - после аборта (7 сл. - 25,9%), в том числе 5 человек - в результате аборта, начавшегося вне лечебного учреждения .

Показатель МС в 2004 г . по данным Минздравсоцразвития России имеет существенные различия по федеральным округам ( на 100 000 родившихся живыми ):

  • Северо - Западный - 34 случая, 25,8;
  • Уральский - 41 случай, 29,3;
  • Сибирский - 68 случаев, 29,5;
  • Центральный - 100 случаев, 29,6;
  • Южный - 90 случаев, 33,3;
  • Приволжский - 80 случаев, 25,4;
  • Дальневосточный - 27 случаев, 34,4.
Распределение показателя МС по субъектам РФ в 2004 г .:

  • в 13 субъектах РФ (в Чувашской Республике и Республике Алтай, алининградской и Магаданской областях, в Еврейской автономной области и в 8 автономных округах с малым числом родов в них) случаи МС вообще не зарегистрированы ;
  • в 16 субъектах РФ показатель МС ниже 20,0 на 100 000 родив­ шихся живыми (республики Карелия и Бурятия; Белгородская, Мурманская, Новосибирская области и др.), из них в 3 территориях - 10,0 и ниже ( Пермская, Ростовская, Тамбовская области);
  • в 35 субъектах РФ показатель МС выше среднероссийского, из них в 3 территориях - свыше 80,0 (Республика Адыгея - 107,6, Томская область - 86,1, Ульяновская - 81,6).

По субъектам РФ показатель МС колеблется от 9,5 в Пермской и 9,7 в Ростовской областях до 107,6 в Республике Адыгея .

Структура материнской смертности в Российской Федерации за последние годы практически не изменилась ( табл . 2).

Таблица 2. Структура материнской смерти в системе Минздравсоцразвития России
в 2004 г. (с учетом умерших вне стационара)

Причины материнской смерти 2004 г . 2003 г .
вне стацио­ нара в стацио-наре всего % от общего числа умер­ ших всего % от общего числа умер­ ших
Умерли ВСЕГО 37 (8,4%) 403 (91,6%) 440 100,0 493 100,0
В том числе : внематочная беременность 2 21 23 5,2 22 4,5
после аборта 9 90 99 22,5 124 25,2
беременные до 28 нед. 3 15 18 4,1 13 2,6
беременные ( с 28 нед. гес- тации), роженицы и родиль­ ницы 23 277 300 68,2 334 67,7

Так, если в 2001 г . смертность беременных ( все сроки гестации ), рожениц и родильниц составила 362 случая (67,3%), после аборта погибли 149 (27,7%), внематочной беременности - 27 женщин (5,0%), то в 2004 г . смертность беременных ( все сроки гестации ), рожениц и родильниц составила 318 случаев (72,3%) и в структуре МС по-прежнему занимает первое место, после аборта погибли 99 (22,5%, 2- е место в структуре МС ), внематочной беременности - 23 женщины (5,2%, 3- е место).

По-прежнему более 3/4 всех материнских потерь определяются четырьмя причинами : кровотечением, токсикозами беременности, септическими осложнениями, экстрагенитальными заболеваниями (табл . 3, 4).

Таблица 3. Основные причины материнской смертности в 2004 г.
с учетом умерших вне стационара (чел.)

Причины МС Внематоч­ ная бере­ менность После прерыва­ ния беременности в сроке до 28 нед. (после аборта) Беремен­ ные в сроке до 28 нед. беремен­ ности Беременные в сроке с 28 нед. беременности, роженицы и родильницы Итого 2004 г.
абс. %
Умерли ВСЕГО 23 99 18 300 440 100,0
В том числе : токсикоз бере­ менности - 6 - 52 58 13,2
кровотечение 20 16 - 77 113 25,7
осложнения анестезии 1 1 - 22 24 5,5
септические осложнения - 52 - 29 81 18,4
ЭОВ - 1 - 22 23 5,2
ТЭЛА 2 4 1 13 20 4,5
разрывы матки - - - 17 17 3,9
прочие акушер­ ские причины - - - 9 9 2,0
непрямые при­ чины ( ЭГЗ ) - 19 17 59 95 21,6

 

Таблица 4. Причины смерти беременных (с 28 нед. беременности ),
рожениц и родильниц в 2004 г. (с учетом умерших вне стационара)

Причины смерти 2004 г . 2003 г .
в стационаре вне стационара всего всего
абс . число % абс. число % абс. число % абс. число %
Умерли ВСЕГО 277 100,0 23 100,0 300 100,0 334 100,0
В том числе : токсикоз бере­ менности 70 25,4 7 30,5 77 25,7 96 28,6
кровотечение 50 18,0 2 8,7 52 17,3 53 15,9
осложнения анестезии 27 9,7 2 8,7 29 9,7 35 10,5
септические осложнения 16 5,8 1 4,3 17 5,7 14 4,2
ЭОВ 22 7,9 - - 22 7,3 29 8,7
ТЭЛА 22 7,9 - - 22 7,3 24 7,2
разрывы матки 11 4,0 2 8,7 13 4,3 20 6,0
прочие акушерские причины 8 2,9 1 4,3 9 3,0 12 3,6
непрямые причины ( ЭГЗ ) 51 18,4 8 34,8 59 19,7 51 15,3

Так, в 2004 г .:

  • каждая четвертая женщина умерла от кровотечения - 113 человек (25,7%), в том числе в родах и послеродовом периоде - 77 человек (68,1 %), от внематочной беременности - 20 из 23 женщин (17,7% от числа всех погибших от кровотечения );
  • от септических осложнений умерла почти каждая пятая женщина (81 из 440 чел . - 18,4%). В 2/3 случаев смерть была обусловлена септическим состоянием после аборта (52 из 81 чел . - 64,2%) и в 1/3 случаев - после родов (29 чел . - 35,8%). В структуре смертности после аборта на долю септических состояний приходится более половины всех случаев смерти (52 из 99 сл . - 52,5%);
  • как и в предыдущие годы, каждая седьмая - восьмая женщина, относящаяся к категории материнской смертности, умерла от токсикоза беременности (58 сл . - 13,2%), из них в 6 случаях (более 10%) - в сроке до 28 нед . беременности;
  • от декомпенсации экстрагенитального заболевания ( ЭГЗ ) умерла каждая пятая женщина . Этот показатель составляет 95 случаев (21,6%), в том числе 76 (80,0% от числа всех умерших от ЭГЗ ) - в период беременности ( все сроки беременности ) и после родов и каждая пятая - 19 человек - после прерывания беременности в сроке до 28 нед . беременности .

Результаты анализа случаев смерти женщин, погибших от ЭГЗ, свидетельствуют, что более чем половине женщин беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния женщины недооценивали или вопрос о целесообразности пролонгации беременности не рассматривали (рис. 1).

Рис. 1. Причины материнской смертности в 2004 г . - 440 случаев (данные Минздравсоцразвития России)

Доля умерших беременных (срок беременности 28 нед . и выше), рожениц и родильниц составляет более 60% в структуре всех материнских потерь.

В 2004 г. умерли 300 беременных в сроке свыше 28 нед., рожениц и родильниц, в том числе каждая четвертая - 77 женщин (25,7%) - от кровотечения, каждая пятая - 59 (19,3) - от экстрагенитального заболевания, каждая шестая - 52 (17,3) - от токсикоза беременност, каждая десятая - 29 (9,7%) - от гнойно-септического процесса.

Почти половина женщин, погибших от декомпенсации экстрагенитального заболевания, умерли от патологии сердечно-сосудистой системы (26 чел. из 59-47,2%).

Выявляемость экстрагенитальной патологии среди беременных в различных территориях варьирует в широких пределах, что требует углубленного анализа в каждой территории. Так, выявляемость анемии среди беременных (в процентах от числа закончивших беременность в истекшем году) колеблется от 28,6% в Магаданской области до 70,9 в Республике Дагестан и почти 100% - в Республике Ингушетия (в России - 41,7%), болезней мочеполовой системы - от 9,4% в Курганской области и 10,9 в Республике Дагестан до 56,1% в Удмуртской Республике ( в России - 20,3%), болезней системы кровообращения - от 1,3% в Курганской области до 27,9% в Алтайском крае (в России - 10,4%).

В целом в акушерских стационарах страны лишь каждые третьи роды являются нормальными ( в 2000 г . - 31,1%, в 2004 г . - 32,9%).

В трех субъектах Российской Федерации доля нормальных родов не превышает 20,0%, а в шести территориях она составляет более 50,0%.

По федеральным округам в 2004 г . доля нормальных родов колеблется от 28,8% в Уральском ФО до 36,5% в Северо - Западном ФО, а по субъектам РФ - от 15,4 в Волгоградской области ( в 2003 г . - 16,5) до 81,5% в Эвенкийском АО и 51,9% в Пермской области .

Роды, осложнившиеся разрывом матки и кровотечением, обусловленным преждевременной отслойкой плаценты, относятся к состояниям, угрожаемым материнской смертью. За истекшие 5 лет показатель кровотечения в связи с преждевременной отслойкой плаценты остался на прежнем уровне . Часто кровотечение в связи с отслойкой пла­ центы возникает как следствие стимуляции родовой деятельности, назначаемой в ряде случаев без обоснованных показаний, и принятия в течение длительного времени и (или) большими дозами окситотических средств . Поскольку использование утеротоников может как спасти жизнь женщины и ребенка, так и причинить вред здоровью при их неадекват­ном использовании, в субъектах РФ рекомендуется провести выборочный анализ использования окситотических средств в отдельных родовспомогательных учреждениях, особенно при регистрации в них большого числа кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты.

Положительным моментом является снижение доли кровотечения в последовом и послеродовом периодах за последние 5 лет на 33% ( с 24,3 на 1000 родов в 2000 г . до 16,3 в 2004 г.). В территориях с высокими показателями кровотечения в родах следует уделить более пристальное внимание бережному ведению родов и профилактике кровотечения в третьем периоде родов .

За этот же период почти в 2 раза снизилась частота перитонита после операции кесарева сечения .

Частота разрыва матки остается практически на прежнем уровне (0,14 в 2004 г . против 0,16 в 2000 г.). Имеют место разрывы матки с летальным исходом после длительной стимуляции родовой деятельности (Ленинградская область и др.), наложения акушерских щипцов ( Москва, Санкт - Петербург и др.), в ряде случаев диагноз разрыва матки устанавливается только при аутопсии (Ульяновская область ).

Роды, закончившиеся экстирпацией матки, относятся к критическим ситуациям по материнской смерти .

Положительным моментом является снижение этого показателя за последние 5 лет более чем на 25% - с 2,02 в 2000 г . (2497 сл.) до 1,48 в 2004 г. (2168 сл.). Однако по сравнению с 2003 г . снижения показателя в 2004 г . не отмечено, а абсолютное число случаев экстирпации матки увеличилось за истекший год на 72 случая .

Учитывая, что операция экстирпации матки в родах проводится в критических ситуациях ( тяжелое осложнение, опасное для жизни ) и лишает женщину дальнейшей детородной функции, необходимо эти случаи, как и случаи материнской смерти, разбирать на заседаниях комиссии по родовспоможению ( клинико - экспертных комиссиях и др .) органов управления здравоохранением субъектов РФ.

В 2004 г. летальность после операции экстирпации матки в родах и после них превышает летальность после операции кесарева сечения в 60 раз (2,40 и 0,04 соответственно ).

По - прежнему доля родильниц, погибших от послеродовых гнойно - септических осложнений, остается высокой (29 сл. - 9,7%). В этой связи остается актуальным вопрос их профилактики и своевременной диагностики. Необходим также строгий контроль за выполнением приказа Минздрава России от 26.11.97 № 345 " О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах " в части обязательного проведения послеродового патронажа на дому и его эффективности . Ключевая роль в этом процессе должна быть возложена на акушерок . В то же время остается актуальным вопрос недостоверности учета и регистрации родового сепсиса и развитых послеродовых инфекций в акушерских стационарах ( в России - 1,53 на 1000 родов в 2004 г.), что затрудняет анализ эпидемиологической ситуации в этих учреждениях .

Доля умерших беременными при сроке до 28 нед. осталась на прежнем уровне и составила в 2004 г. 4,3% - 18 случаев (15 в стационаре и 3 - вне стационара) против 2,6% - 13 случаев в 2003 г. От экстрагенитальных заболеваний умерли 17 женщин (в т. ч. 2 чел. - от врожденного порока сердца, 4 - от гипертонической болезни и мальформации сосудов головного мозга ) и 1 - от ТЭЛА, развившейся на фоне заболеваний венозной системы . Обращает на себя внимание, что 6 женщин (каждая третья) умерли от септических осложнений экстрагенитальных заболеваний, из них 4 - от уросепсиса, по 1 женщине - от флегмоны шеи и гидраденита .

Таким образом, общее число умерших беременных ( все сроки гестации ), рожениц и родильниц в 2004 г . составило 318 случаев (300 - в стационаре и 18 - вне стационара ), т . е . 72,3% от общего числа умерших .

По данным Минздравсоцразвития России, за 5 лет абсолютное число умерших после аборта сократилось более чем на 1/3 - со 155 в 2000 г . до 99 случаев в 2004 г . (рис. 2).

Рис. 2. Материнская смертность после аборта в России (чел.) (данные Минздравсоцразвития России)

Увеличивается число субъектов РФ, в которых смертность после абортов не зарегистрирована вообще (в 2004 г . - 42 субъекта РФ против 33 в 2001 г.).

Несмотря на значительное снижение абсолютного числа умерших после аборта, этот показатель в структуре МС остается высоким и со­ ставляет 22,5% случаев (в 2000 г . - 27,1%). Таким образом, в 2004 г . в России после аборта умерла каждая четвертая - пятая женщина, а в ряде территорий - более половины . Так, в Свердловской области после аборта из 15 погибли 8 женщин (53,3%), в том числе 5 - после внебольничного неуточненного аборта; а в Красноярском крае из 13 женщин - 8 (61,5%). По федеральным округам доля умерших после аборта в 2004 г . колебалась от 11,1 % в Дальневосточном ФО до 36,6% в Уральском ФО .

Каждая третья умершая погибла в результате прерывания беременности в сроке 22-28 нед . (31 сл . из 99); летальность после абортов в эти сроки превышает общую летальность после абортов в 30 раз (0,18 и 0,006 соответственно ). Такая же доля приходится на женщин, погибших в результате прерывания беременности в сроке 18-22 нед . (30 сл. из 99).

В каждом пятом случае смерти после аборта имело место криминальное вмешательство, почти в каждом третьем случае причина аборта не уточнена (неуточненный аборт). Таким образом, половина всех случаев материнской смерти после аборта (50 сл . из 99) приходится на эти категории абортов.

Почти 1/3 случаев МС после аборта приходится на прерывание беременности по медицинским показаниям (30 сл. - 30,3%), из них в 1/3 случаев беременность прервана в сроки, граничащие с родами (26-27 нед. гестации ). Из числа абортов по медицинским показаниям более половины беременностей (16 из 30 сл.) прерваны путем операции малого кесарева сечения .

Летальность после прерывания беременности по медицинским показаниям превышает общую летальность после абортов более чем в 10 раз (0,063 и 0,006% соответственно), а после криминальных абортов - почти в 250 раз (1,49 против 0,006% соответственно ).

Более половины из числа умерших после аборта - 53,5% ( в 2001 г . - 55,0%) погибают в результате развившегося септического процесса, каждая шестая - седьмая - от кровотечения (15,2%), каждая пятая - от декомпенсации экстрагенитального заболевания (19,2%).

Женщины, у которых в результате криминального или внебольничного аборта возникли септические осложнения, должны госпитализироваться в высококвалифицированные стационары, имеющие реанима­ ционные отделения, т. к. на благоприятный исход можно рассчитывать только в случаях проведения интенсивной и реанимационной терапии и применения эфферентных методов лечения .

Абсолютное число умерших после внематочной беременности в структуре материнской смертности в последние годы нестабильно . В 2004 г . их доля составила 5,2% (23 сл ., из них 2 - вне стационара ) против 6,6% (38 сл .) в 2000 г . Как и прежде, подавляющее количество женщин погибли от кровотечения (20 из 23 сл .), одна - от осложнений наркоза ( неоднократная попытка интубации ), в двух случаях имела место тромбоэмболия легочной артерии .

По данным отраслевой отчетности (ф . № 30), в последние годы отмечается тенденция к увеличению доли поступивших в стационар по поводу внематочной беременности позже 24 ч от начала заболевания (29,3% в 2004 г . против 26,6% в 2001 г .). Как и в прежние годы, летальность в этой группе пациенток в 1,8 раза выше, чем в среднем после внематочной беременности (0,065 и 0,036 соответственно в 2004 г .), что требует усиления внимания к вопросам диагностики и организации экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях . Так, в сельской ЦРБ Республики Адыгея в дневное время умерла больная М . 33 лет, находившаяся в момент разрыва трубы в стационаре . Операция была задержана ("анестезиологи поднимали АД "), смерть наступила на операционном столе; во Владимирской области больная М. 27 лет находилась в хирургическом отделении ЦРБ с диагнозом " внутреннее кровотечение " в течение 2 ч. Пациентка, которой проводили реанимационные мероприятия, умерла неоперированной, диагноз нарушенной внематочной беременности установлен при аутопсии.

Каждая шестнадцатая женщина (25 сл. - 6,2%), относящаяся к категории МС, умерла в стационаре от осложнений, возникших в результате оказания анестезиолого-реанимационного пособия. В 2001 г. эти осложнения явились причиной смерти 26 женщин (5,2%); в 1997 г. - 45 женщин (7,1%). Более чем в половине случаев - в 14 из 25 - это осложнения эндотрахеального наркоза, еще в 2 случаях - спинномозговой анестезии; в 6 случаях (24%) имели место осложнения при катетеризации подключичных вен.

Путем операции кесарева сечения родоразрешались 19 из 22 женщин, умерших от анестезиолого - реанимационных осложнений при сроке беременности 28 нед. и более. Этот факт требует совершенствования системы предоперационной подготовки и оказания анестезиологического пособия .

В 2004 г ., как и в предыдущие годы, вне стационара умерла каждая двенадцатая женщина, относящаяся в категории МС, - 37 случаев (8,4%); их доля в структуре МС остается практически на прежнем уровне (в 2000 г. - 49 сл., т. е. 8,6%), что требует особого внимания организаторов здравоохранения и практикующих врачей.

Каждая третья умершая вне стационара женщина погибла от кровотечения, еще каждая третья - от декомпенсации экстрагенитального заболевания, каждая четвертая - от септического процесса (9 сл., из них 7 - после аборта ). Таким образом, от вышеперечисленных трех причин в 2004 г. погибли более 80% из числа всех умерших вне стационара.

Своевременные диагностика и госпитализация при осложнениях беременности и декомпенсации соматических заболеваний, обеспечение доступности медицинской помощи, а также уменьшение числа криминальных вмешательств являются основными путями снижения случаев материнской смерти вне стационара .

По-прежнему в ряде территорий не уделяют должного внимания полноте учета случаев материнской смерти.

Лишь в 53 из 89 субъектов Российской Федерации данные органов управления здравоохранением о случаях материнской смерти соответствуют данным областных ( краевых, республиканских ) статистических управлений.

Ежегодно отмечалась разница в случаях материнской смерти ме­ жду данными Росстата и Минздравсоцразвития России, но эта разница постоянно уменьшалась: с 12,1% в 2000 г . до 6,1% в 2003 г . Однако в 2004 г. объем неучтенных данных резко возрос, составив 88 случаев (20,0% от числа умерших). Таким образом, в органах государственной статистики не учтен каждый пятый случай смерти, относящийся к категории материнской (в 2001 г. не учтен каждый девятый случай).

В 2004 г. случаи неполного учета МС имели место в 30 субъектах РФ, в 5 территориях число умерших по данным Росстата превышало число умерших по данным Минздравсоцразвития России за счет умерших в ЛПУ других ведомств.

Наибольшее число случаев неполного учета имело место в следующих территориях :

  • в Чеченской Республике по данным Росстата зарегистрировано всего 2 случая материнской смерти, в то время как по данным Минздравсоцразвития России - 19 случаев ;
  • в Московской области -13 и 25;
  • в Республике Дагестан - 8 и 16;
  • в Курганской области - 1 и 6;
  • в Томской области - 5 и 10 случаев соответственно и т . д .

По федеральным округам в 2004 г . наибольшее число случаев не­ доучета имело место в Южном ФО - 34 случая, что составило почти 40% от всех случаев недоучета МС в целом по РФ (34 сл. из 88), в ЦФО - 22 случая (25% от недоучета в РФ ), а наименьшее число случаев недо­ учета отмечено в Приволжском ФО - 3 случая .

Следует отметить, что в соответствии с приказом Минздрава России от 04.12.96 № 398 "О кодировании ( шифровке ) причин смерти в медицинской документации" функции по кодированию причин смерти с 01.01.97 были сняты с Госкомстата России (сейчас - Росстат) и переданы территориальным органам управления здравоохранением . Фактически лечебно-профилактические учреждения перешли к кодированию причин смерти по МКБ -10 с 1999 г. Таким образом, в настоящее время кодирование смерти по основной причине осуществляет врач, который заполняет врачебное свидетельство о смерти.

Разницу в случаях материнской смерти между данными Минздравсоцразвития России и Росстата можно объяснить ошибками врачей при кодировании основной причины смерти ( в 2004 г. в Курганской области из-за неправильной кодировки причины смерти врачом - патологоанатомом к материнской смерти отнесен лишь 1 из 6 случаев ).

С целью повышения достоверности структуры и причин МС в 2001 г . Минздрав России издал и направил в субъекты РФ методические указания "Принципы построения заключительного клинического и патолого - анатомического диагнозов при материнской смерти". Учитывая вышеизложенное, в субъектах РФ необходимо регулярно повторно прорабатывать с врачами акушерами - гинекологами, патологоанатомами и судмедэкспертами вышеназванные методические указания .

Это особенно актуально в связи с тем, что снижается число врачебных свидетельств о смерти, выданных врачами - патологоанатомами. Так, по данным Росстата, в 2004 г. в случаях материнской смерти специалисты выдали их всего в 79,3% случаев МС, и, следовательно, в 20% случаях МС свидетельство о смерти выдавали лечащие врачи. В территориях, где патологоанатомическая служба не развита, врачебное свидетельство о смерти в 100% случаев выдают лечащие врачи учреждения здравоохранения.

Следует отметить, что имеет место расхождение не только в абсолютных числах, но и в структуре и причинах материнской смертности.

Расхождение в причинах материнской смерти часто можно объяснить тем, что основные причины МС в Росстате классифицируются по свидетельству о смерти, выданному непосредственно после аутопсии ( если она проводилась ) и в ряде случаев носит предварительный характер. Нередко для окончательного установления основной причины смерти необходимо провести дополнительные исследования (гистологическое и иное исследование органов и тканей), а также учесть заключение клинико - экспертной комиссии (комиссии по родовспоможению и др.).

Таким образом, основная причина МС, указанная в пояснительной записке, более достоверна и носит окончательный характер.

Существенные различия по причинам смерти отмечены по послеродовому сепсису (29 случаев по данным Минздравсоцразвития России против 14 случаев по данным Росстата ) и осложнениям анестезии (22 и 12 соответственно ).

Однако ежегодно наибольший недоучет случаев материнской смертности отмечается за счет умерших после аборта. Так, в 2001 г. в 48 из 59 недоучтенных случаев МС смерть наступила после аборта (80%), в 2000 г . - в 31 из 69 случаев (45%), в 2004 г . - в 36 из 88 случаев (40%).

Таким образом, анализ материнской смертности, проведенный по пояснительным запискам главных акушеров - гинекологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (данные отраслевой статистики и отраслевой отчетности), является наиболее полным и достоверным (табл. 3).

Для более полного соответствия отраслевой и государственной статистики материнской смертности необходима совместная работа и четкое взаимодействие территориальных органов управления здра­ воохранением и органов государственной статистики на местах.

Достоверная и полная информация обо всех случаях материнской смерти будет способствовать принятию своевременных и эффективных мер по профилактике и снижению материнской смертности как на региональном, так и федеральном уровнях.

В целом, учитывая структуру причин материнской смертности, мероприятия по ее профилактике и снижению должны быть направлены на совершенствование организационного обеспечения службы родовспоможения и повышение доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам за счет:

  • укрепления материально - технической базы учреждений родовспоможения, их приоритетного финансирования, оснащения современным оборудованием и лекарственного обеспечения ;
  • развития сети перинатальных центров;
  • обеспечения достоверности учета, мониторинга и анализа случаев материнской смерти, в т. ч. контингентов (групп) социального риска, с принятием конкретных мер по их предотвращению;
  • внедрения современных организационных, перинатальных и стационарозамещающих технологий;
  • развития и совершенствования выездных форм неотложной помощи женщинам;
  • расширения объемов оказания медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и высокотехнологичных видов помощи;
  • совершенствования подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;
  • обеспечения доступности и качества первичной медико-санитарной помощи беременным, роженицам и родильницам в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, диспансерного наблюдения беременных, в т. ч. выделения групп высокого акушерского и перинатального риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;
  • обеспечения доступности специализированной, в т. ч. дорогостоящей, медицинской помощи в областных, краевых, республиканских лечебно - профилактических учреждениях, а также в профильных федеральных научно - исследовательских учреждениях и центрах;
  • обеспечения оказания методической и практической помощи профильными НИИ и кафедрами медицинских вузов органам управления здравоохранением и лечебно - профилактическим учреждениям родовспоможения и детства;
  • профилактики и снижения числа абортов и материнской смертности после абортов.

В целом для решения сложных проблем профилактики и снижения материнской смертности в стране необходимо обеспечение реализации всего комплекса мер по поддержке на всех уровнях службы охраны материнства и детства в соответствии с современными законодательными актами, ведомственными нормативными правовыми документами в сфере здравоохранения, национальным приоритетным проектом " Здоровье ", а также Посланием Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 10 мая 2006 г.


Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта