Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Гемодинамика и оксигенация – основа единой технологической линии
лечения заболеваний и повреждений головного мозга.

Царенко С.В., Евдокимов А.А., Крылов В.В., Гутников А.В.

Кафедра неотложной медицины РМАПО, НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, Москва.

Статья опубликована в сборнике материалов конгресса
анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа

Доказательными исследованиями 1 класса доказано, что наличие гипотонии и гипоксемии на догоспитальном этапе у пациентов с черепно-мозговой травмой увеличивает летальность в 1,5-3 раза. Наши собственные работы, основанные на проведении многокомпонентного нейромониторинга у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, показали, что обеспечение адекватной перфузии и оксигенации головного мозга способствует повышению уровня бодрствования, уменьшению выраженности стволовой и дислокационной симптоматики, повышению церебрального перфузионного давления (ЦПД), снижению внутричерепного давления (ВЧД), нормализации церебральной артерио-венозной разницы по кислороду. Эти исследования, которые относятся к доказательным работам 2 класса, позволяют рекомендовать следующий алгоритм поддержания оптимальной перфузии и оксигенации головного мозга.

Всем больным с нарушением сознания до сопора и комы проводится интубация трахеи и вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ), вне зависимости от наличия и отсутствия нарушений дыхания. ВИВЛ может проводиться в любых режимах, которые предупреждают несинхронность больного и респиратора, развитие баро- и волютравмы и обеспечивают содержание кислорода во вдыхаемой смеси не менее 40%.

Для поддержания гемодинамики используются гипер- и нормоосмоляльные растворы в дозе 30-50 мл/кг/сут. При проведении инфузионной терапии соблюдается принцип «4 норм» - осмоляльности крови, гликемии, натриемии и калиемии. Предпочтение отдается кристаллоидам из-за доказанного снижения летальности при травматических повреждениях по сравнению с использованием коллоидов. Целью является поддержание ЦПД не менее 70 мм рт.ст. При возможности мониторинга ВЧД этот показатель рассчитывается по формуле ЦПД = АД ср . – ВЧД. При невозможности измерения ВЧД, оно принимается равным не менее 30-40 мм рт.ст. у больных, находящихся в сопоре и коме. Соответственно, АД ср должно составлять не менее 110-110 мм рт. ст. При невозможности экстренно повысить АД ср при использовании только инфузионной нагрузки, дополнительно используются симпатомиметики и их сочетания. Дозы симпатомиметиков следующие: допамин - 5 - 20 мкг/кг/мин, адреналин - 0,1 - 0,5 мкг/кг/мин, норадреналин - 0,3 - 0,8 мкг/кг/мин. В отличие от известных принципов общей реаниматологии, симпатомиметики часто используются не после купирования гиповолемии инфузионными средствами, а одновременно с ними. Данное положение объясняется необходимостью экстренного восстановления и поддержания ЦПД. Избыточные потери жидкости с мочой из-за применения симпатомиметиков компенсируются увеличением темпа инфузии до 80- 100 мл/кг/сут.

При повышении ВЧД более 25 мм рт.ст. и нарастании дислокационной симптоматики используются гиперосмоляльные средства – 3-10% растворы хлорида натрия и маннитол. Салуретики и диакарб используют только при нарушении ликворооттока из полости черепа. Следует отметить, что при развитии обструкции ликворных путей применение мочегонных средств является временной и, как правило, малоэффективной мерой. Методом выбора является хирургическое лечение. При отсутствии возможности проведения КТ, мониторинга ВЧД и точной топической диагностики дислокации мозга от использования гиперосмоляльных и мочегонных препаратов лучше воздержаться из-за возможных побочных эффектов, в частности гиповолемии и гипотонии. Они также не применяются профилактически.

Для профилактики ишемии мозга показано ограничение использования препаратов, обладающих гипотензивными свойствами, в частности ряда седативных средств и миорелаксантов. Нами установлено, что гипотензивные средства не снижают ВЧД, тогда как снижение системного АД ср приводит к уменьшению ЦПД.

Указанные принципы должны соблюдаться на всех этапах лечения пострадавших с ЧМТ – при транспортировке в стационар, в отделении реанимации, при проведении анестезиологического пособия, при выполнении диагностических процедур. Единые подходы ко всей технологической цепочке лечения больного – реальный способ улучшить выживаемость и функциональные исходы при тяжелых заболеваниях и повреждениях мозга.


Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта