Практический опыт применения эпидуральной анестезии при лапароскопических вмешательствах в гинекологии
Плугарь
А.Л., Банару Т.Б.
Стремительный прогресс лапароскопической
хирургии в значительной мере меняет
классические представления об операционном
риске и травматичности хирургических
вмешательств. Такое состояние дел требует
пересмотра и тактики анестезиологического
пособия при лапароскопических операциях (ЛО), тем
более, что в некоторых областях, в частности, в
гинекологии, ЛО приближаются к так называемой
хирургии одного дня.
НИИ охраны здоровья
матери и ребёнка, г. Кишинёв, Республика Молдова
В статье представлен накопленный нами опыт
использования эпидуральной анестезии при 420
хирургических лапароскопиях.
Спектр эндоскопических вмешательств был
весьма широк: от пластических, традиционных при
различных формах бесплодия до радикальных
(тубэктомия, удаление миоматозных узлов и т.п.).
В подавляющем большинстве случаев для
выполнения ЭА применялся одномоментный метод
введения расчетной дозы анестетика.
Катетеризация проводилась лишь по особым
показаниям, как-то: при внематочной беременности,
ввиду вероятной последующей лапаротомии,
миомэктомии – из-за длительности самой операции.
Уровень пункции ЭП выбирался с учетом
блокировки иннервации и верхнего этажа брюшной
полости для исключения неприятных ощущений при
наложении пневмоперитониума (обычноT12-L1, реже
T11-T10 – в зависимости от конституциональных
особенностей). Использовались иглы малого
диаметра от NN 22 до 19. Прегидратация не
производилась, традиционно использовались
противорвотные средства, по индивидуальным
показаниям – эфедрин 0,5-0,25 мг. Хирургические
манипуляции начинались через 20 мин после
использования анальгетиков (лидокаина 2% + морфин
и (или) фентанил) с адреналином и через 12-15 мин. – в
случае без добавления вазопрессора. Опускание
головного конца, в среднем на 15-20є, производилось
не ранее чем через 5 мин, после достаточной
"фиксации" анестетика. Как правило, у
большинства пациенток в первые 30 мин сохранялся
достаточный тонус мышц брюшной стенки для
создания в случае необходимости дополнительного
сопротивления при первом проколе ее иглой
Вереша, а впоследствии и троакаром. По данным
манометрии давление газа в брюшной полости не
превышало 10-12 мм.рт.ст. на начальной стадии
лапароскопии и в среднем 7-10 мм.рт.ст. по ходу
операции.
Учитывая особый интерес к изменениям
гемодинамики и дыхания у данной категории
больных, мы мониторировали некоторые показатели
ЦГД (на основе двумерной ЭХО-экг) у 32 пациенток,
пульсоксиметрия использовалась рутинно. Этапы
исследования ЦГД: I-непосредственно перед
выполнением анестезии; II-в момент наложения
пневмоперитониума; III-по ходу лапароскопии
(примерно через 45 мин после выполнения ЭА);
IV-через 2-3 мин после выпуска газа из брюшной
полости.
При поступлении в операционную у пациенток
превалировал умеренно гипердинамический режим
кровообращения вследствие умеренной тахикардии
(ЧСС>90 мин-1), остальные параметры не выходили за
рамки общепринятых. На высоте нагнетания газа
(СО2) отмечался прирост КДО (на 12-15 %) с достоверным
приростом и КСО (13-17 %) без значительных сдвигов
ФИ. Это можно интерпретировать как результат
снижения постнагрузки - ОПСС (в среднем на 23 %) с
одновременным "выдавливанием"
дополнительного объема крови из крупных
венозных емкостей брюшной полости. Не последнюю
роль сыграло здесь и положение Тренделенбурга,
хотя в данном вопросе мнения авторов не
единодушны [1]. Тем не менее, АД не претерпевало
существенных сдвигов, что вполне приемлемо для
данного этапа. Что интересно: пациентки не
ощущали сколь-нибудь существенного "прилива
крови к голове". После стабилизации
внутрибрюшного давления на рабочих цифрах (II
этап) наблюдалось относительное урежение ЧСС, а в
30 % случаев (относительно всей группы
оперируемых) – брадикардия (55-60 мин-1), по причине
чего добавлялся атропин 0,3-0,5 мг в/в. Другими
словами, наблюдалась парасимпатическая
активация, обусловленная не только с высокой
симпатической блокадой, но и механическим
раздражением "вагозаинтересованных"
органов манипуляциями хирурга.
Артериальное давление по ходу операции
оставалось достаточно стабильным в пределах
110/60-100/50 мм.рт.ст. Параметры насосной функции
сердца не менялись, наблюдалось лишь умеренное
снижение ОПСС, в целом необходимости какой-либо
коррекции гемодинамики не возникало.
Ситуация менялась на последнем этапе: после
нормализации внутрибрюшного давления (выпуск
газа) отмечалось временное снижение
диастолического наполнения до 20% при неизменных
цифрах конечно-систолического объема,
выражавшееся в уменьшении ФИ и артериального
давления. Длительность гемодинамических
нарушений зависела и от степени выраженности
моторного блока. При быстром удалении газа могла
отмечаться кратковременная гипотония до 80/50
мм.рт.ст. Клинически это сопровождалось
умеренной слабостью, иногда тошнотой. В данном
контексте мы старались избегать добавления
вазопрессоров в анестетик при кратковременных
операциях (хирургическая стерилизация,
диагностическая лапароскопия и др.), с другой
стороны, плавное, в течение 1-2 минут, снижение
давления газа в брюшной полости не вызывало
вышеуказанных изменений.
С точки зрения контроля параметров внешнего
дыхания, наши технические возможности
лимитировались только пульсоксиметрией. В целом
не было отмечено серьезных сдвигов SiO2. Так, при
дыхании воздушной смесью (FiO2= 21 %), насыщение
гемоглобина удерживалось на уровне 97-98 %, с
кратковременным снижением на I этапе до 95-96 %.
Однако тенденция к гиповентиляции отчетливо
проявлялась в случае применения фентанила или
других анальгетиков в/в и требовала повышения
концентрации кислорода в дыхательной смеси до
30-40%.
После окончания оперативного вмешательства,
пациентки находились в операционной еще 20-30 мин
до исчезновения моторной блокады, затем
переводились в послеоперационную палату. Период
реабилитации протекал легко. Больным
разрешалось вставать уже через 3-4 часа после
операции, необходимости инфузионной терапии не
возникало. Выписка происходила на следующий
день.
Субъективная оценка качества анестезии.
Исходя из нашего опыта, а также анализа
литературы, можно сделать вывод о том, что именно
ЭА при лапароскопических вмешательствах в
гинекологии обладает наименьшим негативным
влиянием на сердечно-сосудистую систему и
мозговой кровоток, при условии если
внутрибрюшное давление газа не превышает 15
мм.рт.ст. [2]. Что касается вопросов качества
обезболивания, с точки зрения самих пациентов –
здесь мнения различных авторов весьма
противоречивы.
Обычно большинство пациенток пугает
перспектива предстоящей операции, которая будет
проведена «без наркоза». Необходимость укола в
спину все еще настраивает больных весьма
негативно к ЭА, несмотря на заверения
медперсоналом поликлиники, и в первую очередь
хирурга, о полной безопасности и эффективности
данного вида обезболивания. Однако все сомнения
и страхи проходят, если в палате уже находятся
женщины перенесшие ЭА. В таком случае новые
пациентки, оценивая состояние последних, чаще
сами предпочитают регионарную анестезии общему
обезболиванию. К сожалению, осведомленность
населения о методах анестезии пока еще крайне
низка, и даже доскональная лекция о
преимуществах ЭА не может конкурировать по
эффективности снятия предоперационного стресса
с «первым методом».
Сама пункция ЭП (выполняемая максимально
атравматично и оперативно) переносится
пациенткой «значительно легче, чем ожидалось»,
правда чувство «замораживания» тела иногда
пугает, ввиду чего врачу приходится объяснять,
что «это не навсегда». Нагнетание газа в брюшную
полость не сопровождается болевыми ощущениями,
но давлением на диафрагму и грудную клетку в
целом, умеренным, если не форсируется скорость
нагнетания. В данном контексте, появление резких
болей в груди или по месту проекции
диафрагмальных нервов, иногда затруднения
дыхания, может служить сигналом ошибочного
введения иглы в подкожную клетчатку или
надапоневротическое пространство, и
распространением газа на медиастинум. В случае
общей анестезии это нередко приводило к
формированию сдавливающей эмфиземы (наблюдали 4
случая), при сохранении сознания пациентки,
указанных осложнений удавалось вовремя
избежать. Тем не менее, именно пневмоперитонеум
доставляет наибольшее беспокойство пациентам на
начальной стадии вмешательства, поэтому для
смягчения дискомфорта (чаще при недостаточной
высоте блокирования) применялись наркотические
средства (фентанил, промедол, кетамин в анальгетической
дозировке).
Течение лапароскопии и качество
обезболивания субъективно оценили как «хорошее»
(у 56% опрошенных), «удовлетворительное» (у 18%),
«вполне переносимое» (12%). Примерно у 10% больных ЭА
была не вполне адекватна с точки зрения
пациенток, что требовало использования в/в
анальгетиков и гипнотиков по ходу оперативного
вмешательства, однако их минимальная дозировка
позволяла сохранить контроль за дыханием и
рефлексами гортани.
Наиболее показательным в плане преимуществ
ЭА было течение раннего послеоперационного
периода. Относительно малая травматичность
хирургического вмешательства, применение
опиатов эпидурально, минимизировало болевой
синдром до уровня «вполне переносимых легких
болей» при напряжении мышц живота, а в случае
использования анальгина (иногда кетанова) боль в
месте проколов практически не ощущалась. Большее
беспокойство доставляли болезненные ощущения в
плечевой, надлопаточной области, ввиду чего и
применялись ненаркотические анальгетики.
Следует, однако, отметить, что отсутствие
наркотика в эпидуральном пространстве весьма
негативно сказывалось на общем самочувствии
пациенток после исчезновения действия местного
анестетика. Таким больным приходилось рутинно
применять наркотики (промедол, морфин) в первые 2-6
часов после окончания операции.
Осложнения и неудачи.
1. Прокол dura mater (4 случая, 0,9 %). Учитывая малый диаметр игл - ознаменовался умеренной головной болью на второй день послеоперационного периода лишь у одной пациентки.
2. Недостаточность анестезии: в 11 % наблюдалась легкая асимметрия, чаще наблюдалась при ЭА на чистом местном анестетике без вазопрессора.
3. Рвота - крайне редко в операционной (учет не велся), в первые 6 часов после лапароскопии примерно у каждой 5-6 женщины отмечались кратковременные (5-10 мин.) позывы на рвоту.
4. Боль и неприятные ощущения в месте вкола иглы наблюдали в одном случае. Больная обратилась к невропатологу примерно через 1 месяц после выписки из стационара, и была переправлена к анестезиологу. Учитывая возможные осложнения, проводилась компьютерная томография, ничего обнаружено не было, боль исчезла самостоятельно через неделю.
Выводы:
1. Эпидуральная анестезия при лапароскопических операциях в гинекологии является достаточно эффективным и надежным методом обезболивания.
2. Данный метод анестезии не лишен определенных недостатков (побочных эффектов), присущих ЭА вообще, что требует иногда дополнительных мер коррекции дискомфорта пациенток, связанных с особенностями техники ЛО.
3. Добавление наркотических анальгетиков (морфина, фентанила) паратекально существенно улучшает течение раннего послеоперационного периода и способствует быстрой реабилитации пациенток.
Литература
1. Paul Marino. The ICU Book // Baltimor, 1998.-P. 148
2. Schoefler, J.E. Bazin // Anaesthesiology. Current Opinion in Obstetrics
and Gynecology, 1995, N.7.-P.262-264