Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


Регионарная анестезия: реалии и перспективы.

ОВЕЧКИН А. М., ФЕДОРОВСКИЙ Н. М.

ММА им. И. М.Сеченова, г. Москва

Статья опубликована в сборнике материалов конгресса
анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа

Состояние проблемы. Регионарная анестезия (РА) является высокоэффективным методом защиты организма от хирургической травмы, оптимальным способом послеоперационного обезболивания, выгодна с экономических позиций. В настоящее время признано, что РА превосходит общую анестезию (ОА) по следующим критериям: положительному воздействию на хирургический стресс-ответ, свертывающую систему, интенсивность послеоперационной боли, пластичность центральной нервной системы, кровопотерю, послеоперационную тошноту и рвоту, частоту осложнений анестезии в целом.

Положительное влияние РА на исход хирургического лечения. В настоящее время РА рассматривается не только как метод анестезии во время операции и анальгезии послеоперационного периода, но и как фактор, оказывающий мощное влияние на исход хирургического лечения. В частности, по данным мультицентрового исследования H.Kehlet, частота послеоперационных респираторных осложнений в торакальной хирургии на фоне длительной эпидуральной анальгезии местными анестетиками (ЭА) составляет 14,6%, а без таковой – 31,1%, в абдоминальной хирургии – 10,4% и 16,7% соответственно. Мета-анализ выявил существенное снижение частоты послеоперационных инфарктов миокарда на фоне высокой (Тh 4-5 ) эпидуральной анальгезии (Beattie,2001). В сосудистой хирургии РА позволила существенно снизить частоту тромбоза шунтов и повторных операций.

Установлено, что применение РА позволило на 50% снизить летальность при операциях на тазобедренном суставе (Sharrock,1995, Parker,2001). Согласно базе данных Cochrane, летальность при операциях на бедре на фоне ЭА ниже, чем при ОА на 25–50% (Urwin,2000).

В акушерской практике спинальная анестезия стала доминирующей методикой, потеснив эпидуральную. В США за период 1988–1990 гг. связанная с анестезией материнская смертность снизилась с 4,3 на 1.000.000 родов до 1,7. Среди пациенток, оперированных в условиях общей анестезии, этот показатель не изменился. В Великобритании частота летальных осложнений ОА при кесаревом сечении увеличилась с 20:1.000.000 в 1979–1984 гг. до 32:1.000.000 в 1985–1990 гг., за тот же период частота летальных осложнений РА снизилась с 8,6 до 1,9:1.000.000 ( Inbasegaran ,2002)

Основные достижения РА последнего десятилетия включают в себя: а) разработку и совершенствование метода комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СЭА), б) разработку мультипортовых эпидуральных катетеров (имеющих несколько боковых отверстий), в) спинальных игл типа «pencil-point» , г) внедрение в клиническую практику ропивакаина, д) внедрение метода длительной послеоперационной инфузии местных анестетиков.

Экспансия методов РА . Осознание положительного влияния РА на патофизиологию хирургической травмы привело к существенному увеличению доли РА в общей структуре анестезиологических пособий на протяжении последних 10 лет. В настоящее время частота применения методов РА в развитых странах Европы и Северной Америки составляет 35–40%. Европейское мультицентровое исследование, охватившее 17 стран и 105 клиник, выявило, что в условиях РА выполняется около 40% всех амбулаторных операций, а в Скандинавии – до 85% амбулаторных операций (Rawal,1995, 2001). В педиатрической анестезиологии в начале 80-х годов методы РА практически не применялись, а к середине 90-х в Европе доля РА в педиатрии достигла почти 30%. В странах Центральной Африки частота использования РА к концу XX-го века достигла 22,5% (Carpentier,2001). В Москве в 2001 г доля РА составляла 12,4%, в регионах России 4–6%.

Факторы, ограничивающие использование методов РА. В последние годы растет популярность методов РА не только среди врачей, но и среди пациентов. Известно, что 95% больных, ранее перенесших хирургические вмешательства в условиях РА, повторно делают выбор в пользу РА. Не столь однозначно отношение к РА анестезиологов различных стран, в частности, среди канадских коллег лишь 68% избрали бы данный метод анестезии для себя, в Австралии данный показатель выше – достигает 94% (Schug,2002). Очевидно, основным сдерживающим фактором является безопасность РА и опасение возможных осложнений.

Безопасность РА . По данным литературы, частота инфекционных осложнений РА, на протяжении многих лет являвшихся основным фактором, сдерживающим их применение, в настоящее время крайне редка. Так, в одном из крупных исследований частота эпидуральных абсцессов оценивалась как 1:60.000 ЭА, а менингитов – 1:40.000 СА (Moen,2000), в другом исследовании не было выявлено ни одного инфекционного осложнения на 50.000 ЭА (Horlocker,2002). Частота серьезных неврологических осложнений не превышает 0,3–0,5% (Auroy,1997), постпункционной головной боли –1–2% в общехирургической практике и 5–6% в акушерстве. Основой безопасности является соблюдение правил асептики, соответствующих расходных материалов (одноразовые наборы, спинальные иглы типа «pencil-point» диаметром не более 25G), исключение препаратов, не предназначенных для РА.

Проблемы РА, требующие решения. Фундаментальные вопросы, требующие немедленного решения, касаются проблем: 1) включения местных анестетиков и одноразовых расходных материалов для РА в больничные формуляры, 2) специальной подготовки специалистов по регионарной анестезии, 3) дальнейшей популяризации методов РА.


Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта