Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта


ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Шифман Е. М., Ермилов Ю. Н.

Республиканский перинатальный центр, г. Петрозаводск
Московский областной перинатальный центр, г. Балашиха

Российский вестник акушера-гинеколога 2'2006 Том 6


Искусству ведения родов много сотен лет. Наука обезболивания родов относительно нова. С середины девятнадцатого столетия многое изменилось как в профессиональном, так и в социальном отношении к обезболиванию родов. Опросы, проводимые среди родильниц, показывают, что в череде самых важных факторов, определяющих удовлетворенность женщины медицинской помощью, называются хорошее обезболивание и внимательное отношение персонала.

Термины «анестезия» и «анальгезия» часто путают. В данной публикации анальгезия - это обезболивание в общем смысле слова, анестезия – это обезболивание хирургических вмешательств. Анестезия достигается введением в эпидуральное пространство растворов местных анестетиков высокой концентрации с адъювантами или без. В то время как анальгезия достигается с помощью введения адъювантов с большим объемом раствора местного анестетика низкой концентрации. Терминологическая путаница приводит не только к ложной оценке результатов обезболивания, но и к неправильному применению методик эпидуральной анальгезии (ЭА), способных увеличивать продолжительность родов, частоту наложения акушерских щипцов и частоту операций кесарева сечения.

Несмотря на довольно длительную историю применения ЭА для обезболивания родов, точки зрения на влияние этого метода на продолжительность родового акта остаются противоречивыми. Основное «яблоко раздора» – удлиняет или нет ЭА первый период физиологических родов.

Как акушеры, так и анестезиологи пока еще очень мало знают о силах, которые моделируют активность миометрия во время родов. Двигательные нервы, иннервирующие матку, выходят из спинного мозга выше шестого грудного сегмента. Следовательно, при обычной эпидуральной блокаде, которая производится для обезболивания родов, такое широкое распространение растворов местных анестетиков практически никогда не происходит. Более того, нет подтверждения тому, что эти нервы действительно оказывают какое-либо существенное влияние на возникновение и течение родовой деятельности. Предположение о том, что блокада чувствительных нервов матки способна прервать дугу какого-либо рефлекса, отвечающего за сократительные свойства миометрия, может быть красиво изложено на страницах руководств и на лекциях студентам, однако является скорее иллюзией, чем действительностью. Подтверждение этому - роды у пациенток с параплегией и высоким спинальным блоком.

Если основными факторами, индуцирующими и регулирующими родовую деятельность, являются все-таки гуморальные, исходящие либо из фетоплацентарного комплекса, либо из эндокринной системы, тем более очень трудно поверить в то, что на их синтез как-то влияет ЭА.

Необходимо обратить внимание на большое количество лекарственных препаратов, которые женщина получает до и во время родов. Прежде всего, эти препараты изменяют сосудистый тонус. Вазопрессоры и препараты, стимулирующие миокард, увеличивают и активность беременной матки (следовательно, так же действуют и лекарственные препараты, применяющиеся для коррекции артериальной гипотонии во время ЭА). Вазодилататоры и препараты, угнетающие сократительную активность миометрия, приводят к уменьшению частоты и продолжительности схваток. Между сократительной активностью матки и кровотоком через миометрий существует прямая связь. Тонус матки и ее сократительная активность угнетаются, если у матери быстро развивается тяжелая артериальная гипотония.

Однако не только артериальная гипотония угнетает сократительную активность матки. Довольно серьезное влияние оказывает и местное снижение давления в сосудах матки, которое не всегда может сопровождаться артериальной гипотонией. Чаще всего это происходит при нераспознанном синдроме аортокавальной компрессии. Другим фактором является венозный застой в сосудистом бассейне миометрия. Полнокровие вен миометрия, вызванное сдавлением нижней полой вены, приводит к повышению фонового внутриматочного давления и соответственно к уменьшению сократительной активности миометрия. Это одна из многих причин, которая объясняет необходимость обязательного выявления перед проведением нейроаксиальных методов обезболивания субклинических форм синдрома аортокавальной компрессии.

В течение первых десяти лет активного применения ЭА в родах появилось широко распространенное мнение о том, что этот метод обезболивания «неизбежно» замедляет течение родов в результате уменьшения сократительной активности миометрия. Этот вывод патриархов акушерской анестезиологии без изменений перекочевал и на страницы современных руководств. При этом совершенно игнорируется тот факт, что сегодня применение растворов местных анестетиков низкой концентрации, многочисленных лекарственных препаратов, добавляемых к этим растворам и значительно уменьшающих их дозу, позволило свести этот побочный эффект к минимуму, а во многих случаях и полностью его избежать. Слово «неизбежно» появилось в этот период также потому, что практически никто не уделял внимания выявлению и ликвидации в родах синдрома аортокавальной компрессии - многие женщины после выполнения обезболивания лежат на спине, что практически всегда приводит к аортокавальной компрессии без существенного снижения показателей артериального давления. По мере исследования воздействия ЭА на сократительную активность матки и течение родов выявлено, что в тех случаях, когда женщина в родах соблюдает соответствующую позу и при этом проводится адекватная инфузионная терапия, не отмечается снижение артериального давления или угнетение сократительной активности миометрия. Довольно неплохие результаты достигнуты при использовании ропивакаина.

В последнее время ропивакаин рассматривается в качестве потенциально полезной альтернативы бупивакаину. При этом активно обсуждаются такие преимущества ропивакаина, как большая избирательность блокады и меньшая степень потенциальной кардиотоксичности. Что касается последнего фактора, использование современных методик эпидуральной анальгезии в родах (например, фракционное введение небольших доз растворов местных анестетиков / опиоидов) практически сводят на нет риск проявлений токсических реакций. Избирательная блокада, и соответственно меньшая степень двигательной блокады, благотворно сказывается на течении родового процесса и позволяет женщине активно переживать роды. В последнее время уделяется большое внимание проблеме разрешения свободно передвигаться роженицам, получающим нейроаксиальную анальгезию в родах. Описано сохранение способности к самостоятельному передвижению у 70% рожениц, которым проводится эпидуральная анальгезия растворами местных анестетиков низкой концентрации, а при применении ропивакаина этот процент еще выше.

Идея сохранения возможности передвижения в родах была вначале встречена с неохотой в связи с беспокойством за безопасность матери (риск развития артериальной гипотонии или получения травм по причине чувствительных и двигательных нарушений) и благополучие плода (трудность проведения мониторинга состояния плода у передвигающейся роженицы). Подавляющее большинство рожениц могут передвигаться без проявлений атаксии. Тем не менее, необходимы осведомленность анестезиолога, акушера-гинеколога, медсестер и роженицы о правилах безопасности, а также проведение соответствующего гемодинамического и неврологического обследования и оценки состояния плода перед тем, как разрешить роженице ходить. Рекомендуются различные критерии, включающие отсутствие противопоказаний для активного передвижения, нормальную мышечную силу в ногах, отсутствие ортостатической артериальной гипотонии, способность частично сгибать ноги в коленях в положении стоя. Роженицы не должны ходить без сопровождения. Мониторинг ЧСС плода может быть периодически прерван. Мы настоятельно рекомендуем руководствоваться вышеописанными критериями при принятии решения о дозволении роженице ходить.

В некоторых случаях при использовании ЭА роды даже ускоряются. Особенно наглядный пример – дискоординированная родовая деятельность, когда ЭА является не только обезболиванием, но и терапевтическим мероприятием. Хотя консенсуса по данному вопросу нет, мы считаем, что крайне болезненные схватки являются признаком дискоординации родовой деятельности, которая приводит к увеличению частоты операций кесарева сечения. Поскольку при таких болезненных схватках назначают ЭА, то создается впечатление, что при ней чаще делают кесарево сечение.

Относительно действия ЭА на второй период родов существует гораздо меньше споров и противоречий. Продолжительность второго периода родов действительно может несколько удлиняться, но это не приводит к изменению сократительной активности миометрия. Продолжительность увеличивается в результате блокады чувствительных нервов тазового дна и нижней части живота. Блокада чувствительных корешков на протяжении от SII до SIV приводит к угасанию рефлексов, идущих от мышц тазового дна, что в свою очередь может угнетать желание женщины тужиться. Кроме того, при ЭА (особенно когда используются растворы местных анестетиков) происходит частичная блокада двигательных нервов, которые иннервируют мышцы нижней части живота. Сопутствующее снижение тонуса мышц тазового дна приводит к замедлению поворота предлежащей части и соответственно к удлинению второго периода родов. Однако в таких случаях при возникающем ухудшении состояния дожидаться самостоятельного окончания родов невозможно. И поэтому акушеры вынуждены накладывать выходные акушерские щипцы.

Таким образом, необходимо использовать растворы местных анестетиков низкой концентрации в сочетании с различными адъювантами для того, чтобы уменьшить количество вводимых местных анестетиков, которые главным образом ответственны за развитие этих побочных эффектов. Итак, будущее за местными анестетиками, обладающими избирательным действием в отношении двигательных нервов.

Индивидуальная потребность в анальгетиках очень вариабельна и зависит от паритета степени раскрытия шейки матки, частоты схваток, количества окситоцина, наличия дискоординации родовой деятельности, характера пациентки и ее ожиданий. Таким образом, к каждой роженице необходим индивидуальный, тщательно продуманный подход. Несмотря на то что высокие концентрации местных анестетиков могут обеспечить полную анальгезию всем пациенткам на всем протяжении родов при отсутствии необходимости в дополнительном введении препаратов, подобный подход часто сопровождается возникновением неприемлемых побочных эффектов (полный сенсорный и моторный блоки). Роженицы нуждаются в эффективной анальгезии, а не в возникновении сенсорного и моторного блоков, тошноты или зуда.

К счастью, современные методы нейроаксиального обезболивания обеспечивают полную анальгезию при минимальных побочных эффектах у большинства рожениц. Индивидуальный, тщательно обдуманный подход требует от анестезиолога большого умения и профессионализма. Опыт показывает, что роженицы и акушеры-гинекологи чрезвычайно благодарны за прилагаемые анестезиологами усилия по его разработке и использованию.


Анестезиология

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта